Geum.ru

«Ижевская государственная медицинская академия»

Вид материалаАвтореферат

Содержание


ГАГ имели, преимущественно, схожие с больными ГБ I стадии типы геометрии ЛЖ. У женщин с симптомами гестоза
Толщина интимы-медии
Таблица 4. Показатели кардиоренального континуума
Икаг– иааг
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8


Примечание: АГ – артериальная гипертензия, ГБ I, II ст. – гипертоническая болезнь I, II стадий, здоров. – контрольная группа здоровых беременных, ГАГ – гестационная АГ, соч. гес. – сочетанный гестоз, ЛЖ – левый желудочек, НГ – нормальная геометрия, ЭР – эксцентрическое ремоделирование, ЭГ – эксцентрическая гипертрофия, КР – концентрическое ремоделирование, КГ – концентрическая гипертрофия, ДД – диастолическая дисфункция, ВЭД – вазомоторная эндотелиальная дисфункция, ТИМ >0,9 – толщина интимы-медии > 0,9 мм, МПФК – маточно-плацентарно-фетальный кровоток

Во II половине гестации были сформированы три новые клинические подгруппы наблюдения (табл. 3). Беременные с ГАГ имели, преимущественно, схожие с больными ГБ I стадии типы геометрии ЛЖ. У женщин с симптомами гестоза без сопутствующей экстрагенитальной патологии или с признаками гестоза на фоне ГБ ремоделирование сердца проходило, в основном по менее благоприятному, концентрическому типу. При гестозе, характеризующимся значительным повышением ОПСС и гиповолемией [Макаров О.В. и др., 2006], констатировано симметричное утолщение стенок ЛЖ без его дилатации (концентрическая геометрия) и некоторое уменьшение размеров правых отделов сердца. Увеличение ИММЛЖ сопровождалось снижением сократительной способности миокарда ЛЖ, нарастанием меридионального миокардиального стресса в диастолу (МСд) и тяжести ДД (бессимптомной систолической и диастолической дисфункцией), что свидетельствовало о дизадаптивном характере ГЛЖ при гестозе. Следует отметить, что в группах больных ГБ и ГАГ связь между возрастом и ИММЛЖ была значительно сильнее (r=0,44; р<0,01), чем у женщин с гестозом (r=0,35; р<0,05). Выраженность ГЛЖ зависела от срока беременности (r=0,51; р<0,001), длительности ГБ (r=0,38; р<0,01), степени АГ (r=0,29; р<0,01) и ИМТ (r=0,18; р<0,05).

Систолическая перегрузка левого предсердия и нарушение активной релаксации ЛЖ у больных ГБ привели к нарушениям диастолы ЛЖ в виде изменения скоростных показателей трансмитрального кровотока (снижение пика Е и повышение пика А) при I стадии ГБ (по сравнению с группой контроля) и в виде одновременного увеличения временных параметров (DTE, IVRT), то есть замедленного расслабления ЛЖ, – при II стадии. Отношение Е/А слабо коррелировало с ЧСС (r=-0,22; р<0,05), степенью АГ (r=-0,24; р<0,05), длительностью течения ГБ (r=-0,28; р<0,05), ИММЛЖ (r=-0,29; р<0,05) и возрастом женщин (r=-0,30; р<0,01). ДД встречалась при различных типах геометрии ЛЖ, в том числе у практически здоровых беременных (возможно, из-за повышения ЧСС), однако нарушения диастолической функции были значительнее выражены у больных с ЭГ. Регресс ГЛЖ на фоне АГТ с достоверным уменьшением параметров ДД свидетельствует об общности и обратимости этих патологических процессов. Развитие гестоза, особенно на фоне сопутствующей ГБ, сопровождалось более выраженными изменениями ДД, связанными, по-видимому, с увеличением ригидности стенки ЛЖ и ослаблением силы эластической отдачи миокарда.

ЭЗВД (по приросту dПА) в группе практически здоровых беременных в I триместре была существенно выше 19,2±0,8%, чем у больных ГБ I (12,1±0,5%; p<0,001) и ГБ II стадии (9,5±0,5%; p<0,001). Увеличение стадии болезни сопровождалось четким ростом ВЭД (pI-II <0,01). Доля больных ГАГ с ВЭД была существенно выше, чем в группе контроля (р<0,05); ВЭД, таким образом, может играть важную роль в развитии АГ во время беременности за счет нарушения эндотелийзависимой ауторегуляции сосудистого тонуса. Значительная ВЭД при гестозе (табл. 3) подтверждает концепцию эндотелиоза как одного из основных его патогенетических звеньев [Шалина Р.И., 2007; Roberts J.M. 1998]. По данным О.Н. Ткачевой и А.В. Барабашкиной (2006), ЭЗВД <8,0 % ассоциируется с неблагоприятным течением и исходами беременности и родов.

Толщина интимы-медии (ТИМ), определяемая на задней стенке общей сонной артерии, возрастала по мере увеличения степени АГ и достоверно отличалась от показателей группы контроля. Увеличение ТИМ >0,9 мм, являющееся вариантом субклинического поражения органов при АГ [Mancia G. et al., 2007], в нашем исследовании закономерно чаще встречалось при ГБ II стадии и сочетанном с ГБ II стадии гестозе; в 10 случаях обнаружен атеросклероз сосудов. При первом обследовании беременных была отмечена корреляция значений ТИМ с ЭЗВД (r=-0,48; р<0,01); учитывая центральную вазопротекторную роль эндотелия, можно утверждать, что ВЭД вносит свой вклад в развитие макрососудистых поражений при АГ у беременных. Корреляционный анализ выявил также средней силы прямую связь ТИМ с возрастом женщин (как в основных, так и в контрольной группах) и еще более тесную связь – с ИММЛЖ и длительностью ГБ.

Системные гемодинамические изменения, характерные для ГБ, отразились на состоянии саморегулирующегося МПФК в конце II триместра беременности лишь у 11,4% больных при II стадии болезни в виде уменьшения маточно-плацентар­ного кровотока (I А степень). В III триместре гестации, характеризующимся максимальными гемодинамическими нагрузками [Elkayam U., Gleicher N., 1998], срыв адаптационных возможностей кровотока в бассейне МА произошел у 38,1% женщин с ГБ II стадии (рIII-II трим. <0,05), при этом фетоплацентарный кровоток сохранялся интактным (табл. 3). Изолированные нарушения в АП (I Б степень нарушения МПФК) были зафиксированы в III триместре у двух беременных с ГБ I стадии (5,6 %) и у одной – с ГАГ (2,6%; р>0,05). В целом, у больных ГБ I стадии и ГАГ в течение всего периода наблюдения отмечались однонаправленные физиологические изменения МПФК, аналогичные таковым у практически здоровых беременных контрольной группы. Развитие т.н. «чистого» гестоза (а также присоединение гестоза к ГБ) во всех 64 случаях сопровождалось нарушениями МПФК; у 6,2% и 9,4% (р>0,05) беременных соответствующих групп они достигали критических состояний, потребовавших досрочного родоразрешения. Известно, что обнаружение патологических параметров кровообращения в системе «мать–плацента–плод» является прогностическим признаком гестоза и ведущим механизмом становления и прогрессирования фетоплацентарной недостаточности [Сидорова И.С., Макаров И.О., 2000; Медведев М.В. и др., 2005; Onwudiwe N. et al., 2008]. При беременности, осложненной гестозом и задержкой внутриутробного развития (ЗВУР), отмечается или недостаточность физиологического ремоделирования спиральных МА (эластолиз, потеря мышечной оболочки и отложение фибриноида), или их поражение, приводящее к сужению просвета (спазм, острый атероз и тромбоз) [Бычков В.И. и др., 1996; Флейшер А. и др., 2005]. Существенное преобладание I А степени нарушений МПФК в группах беременных с гестозом (56,3% и 68,8%) подтверждает первичность патологических изменений в бассейне МА. Выявлена корреляция индекса резистентности (ИР) МА с ФВ ЛЖ (r=-0,38; р<0,01), ИММЛЖ (r=0,35; р<0,01), ЭЗВД (r=-0,32; р<0,01) и ТИМ (r=0,29; р<0,05). Последнее свидетельствует о возможных единых морфологических особенностях артериальной стенки, обусловливающих развитие гестоза и атеросклероза. Зарегистрирована прямая связь между систоло-диастолическим отношением (СДО) МА и МСд (r=0,42; р<0,01). Наличие изолированного поражения АП у 25,0% женщин с гестозом характеризует, по-видимому, бóльшую вероятность первичных дефектов имплантации и плацентации [Флейшер А. и др., 2005], нежели при сочетании гестоза и ГБ (6,2%; р<0,05). ИР АП коррелировал с ЭЗВД (r=-0,45; р<0,01). Четкая связь ЭЗВД с уменьшением МПФК подтверждает ключевую роль дисфункции эндотелия в цепи патологических процессов при гестозе.

Величины АД, полученные в домашних условиях с соблюдением методических основ СКАД, как и показатели СМАД, были ниже значений АД кл. во всех группах наблюдения. Проведение СМАД и СКАД позволило диагностировать у 57 (35,9%) беременных с АГ особые гипертензионные состояния – изолированную клиническую и амбулаторную АГ (ИКАГ, ИААГ). Среди больных со II стадией ГБ не было ни одного случая ИКАГ или ИААГ: повышение АД у них фиксировалось как в клинических, так и в амбулаторных условиях. У беременных с ГАГ и ГБ без поражения органов-мишеней ИКАГ и ИААГ встречались более чем в 57% случаев: при ГАГ примерно с одинаковой частотой, а при ГБ I стадии ИКАГ отмечалась несколько чаще, чем ИААГ (р<0,1). У 40,6% женщин с «чистым» гестозом гипертензионный синдром носил характер ИКАГ или ИААГ, причем изолированное повышение амбулаторного АД фиксировалось у них чаще, чем ИКАГ (р<0,05). У 12,5% больных сочетанным гестозом АГ была также обнаружена изолированно либо в больничных, либо в домашних условиях. Все это подчеркивает практическую важность СМАД и СКАД в выявлении как ГБ в период гестации (19,2% женщин диагноз ГБ был впервые установлен в I половине настоящей беременности), так и в диагностике ГАГ и гестоза тогда, когда нет очевидного повышения АД кл.. Как показали проведенные исследования [Sega R. et al., 2005; Mancia G. et al., 2005; 2006], показатели СМАД и СКАД по сравнению с результатами клинического измерения АД более тесно коррелируют с ФР, признаками поражения органов и долгосрочным прогнозом. Поскольку беременность сопро­вождается физиологическим гестационным кардиоваскулярным ремоделирова­нием и гиперлипидемией, и на показатели ГЛЖ, ТИМ, липидного профиля, МС и др. влияют срок гестации, а также факт развития гестоза, мы сочли методически целесообразным проведение сравнительной оценки кардиоренального континуума в зависимости от способа выявления АГ в группе больных ГАГ во II триместре гестации (табл. 4).

Анализ этих данных позволяет утверждать, что по мере увеличения числа использованных методов измерения АД, фиксирующих его повышение у беременных с ГАГ (клиническое АД при ИКАГ – СМАД и СКАД при ИААГ – АД кл., СМАД и СКАД при АГ), как правило, росли количество и выраженность ФР, а также частота субклинического поражения органов. Общий риск сердечно-сосудистых осложнений при этом в группе больных ИААГ не отличался от такового при «обычной» АГ, что согласуется с данными Т. Ohkubo и соавт. (2005) и T.W. Hansen и соавт. (2006).


Таблица 4. Показатели кардиоренального континуума

при гестационной гипертензии у женщин в конце II триместра беременности

с различными вариантами диагностики АГ



Показатель
Клинические варианты АГ
р

ИКАГ
ИААГ
АГ, диагностиров. тремя методами
ИКАГ– ИААГ
ИКАГ–АГ
ИААГ–АГ

Число больных (%)
13 (31,0)
11 (26,1)
18 (42,9)
нд
нд
нд

Возраст, лет
22,8±0,6
25,3±0,7 2*
27,5±0,5 4*
< 0,1
< 0,01
< 0,1

Анамнез курения, % (n)
0
18,2 (2)
33,3 (6) 2*
нд
< 0,05
нд

ХС, ммоль/л
5,78±0,13
5,91±0,12 2*
6,02±0,12 3*
нд
нд
нд

ХС ЛНП, ммоль/л
3,29±0,08 2*
3,35±0,09 2*
3,50±0,09 3*
нд
нд
нд

ХС ЛВП, ммоль/л
1,62±0,05 *

1,56±0,05 2*
1,48±0,04 3*
нд
< 0,1
нд

ТГ, ммоль/л
1,68±0,06

1,74±0,06 *
1,89±0,05 2*
нд
< 0,1
нд

Апо-В / Апо-АI
0,78±0,03 2*
0,87±0,04 3*
0,92±0,04 4*
нд
< 0,1
нд

Глюкоза, ммоль/л
5,21±0,07 *
5,32±0,11 2*
5,45±0,10 3*
нд
нд
нд

Мочевая к-та, мкмоль/л
294,5±4,4 2*
306,2±4,8 3*
318,3±5,1 3*
нд
< 0,05
нд

Абдом. ожирение, % (n)
0
27,3 (3) 3*
55,5 (10) 3*
< 0,05
< 0,01
< 0,1

Метаб. синдром, % (n)
30,8 (4) 2*
63,6 (7) 3*
100,0 (18) 4*
< 0,1
< 0,05
< 0,1

Наследств. по ССЗ, % (n)
30,8 (4)
63,6 (7) 2*
61,1 (11) 2*
< 0,05
< 0,1
нд

Наследств. по гест., % (n)
0
36,4 (4) 2*
27,8 (5)
< 0,01
< 0,05
нд

ИММЛЖ, г/м2
68,5±2,0
74,8±2,4
87,5±2,4 2*
нд
< 0,001
< 0,05

ТИМ, мм
0,55±0,02
0,59±0,02 2*
0,60±0,01 4*
нд
< 0,1
нд

Креатинин, мкмоль/л
55,3±2,8
58,8±2,4 *
64,8±2,2 2*
нд
< 0,05
нд

СКФ, мл/мин
110,9±3,0 2*
108,4±3,2 2*
100,5±3,5 3*
нд
< 0,1
нд

Альбуминурия, мг/сут
22,8±0,8
24,3±0,9
27,5±0,6 2*
нд
< 0,01
< 0,1

Общий СС-риск
2,63±0,11 4*
2,82±0,12 4*
3,0±0 4*
нд
< 0,05
нд