Оявлятися у формі гострої недостатності (І-IV стадії за Killipp) І як різке загострення хронічної серцевої недостатності (хсн, І-ІІІ стадії, І-IV класи по nyha)

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 46

NSAID – RELATED GASTROINTESTINAL BLEEDING

Jawad Zaman, Amazu Obinna, st. of 3-nd course

Supervisor – doc. Shevtchenko V.P.

SumSU, medical instituty, department of general surgery

NSAIDs are among the most commonly used pharmaceutical agents in the United States. Some investigators have estimated that 5% to 10% of the adult US population, or 15 million to 25 million people, use an NSAID on a regular basis. Among the elderly--a group at higher risk of NSAID-induced gastrointestinal complications--the prevalence of NSAID use is as high as 15%. Gastrointestinal side effects associated with NSAID use are common. NSAID-associated dyspepsia occurs in up to 50% of patients who use these drugs, and heartburn, nausea, vomiting, and abdominal pain can also be observed (1). More important, however, is the link between NSAID use, gastrointestinal mucosal injury, and associated complications. Up to 100% of patients taking nonselective NSAIDs will demonstrate subepithelial hemorrhage, about 50% will have erosions (small, shallow breaks in the gastrointestinal mucosa), and 20% or more will have ulceration (injury extending through the muscular mucosa). There is no relationship, however, between NSAID-associated dyspeptic symptoms and the presence of erosions or ulceration. Some experts have estimated that NSAID-induced gastrointestinal complications result in as many as 16,500 deaths and more than 100,000 hospitalizations, with costs exceeding $1.5 billion annually. Nonselective NSAIDs predictably cause gastrointestinal mucosal injury because they inhibit production of prostaglandins in local tissue (4). Mechanisms that protect the mucosa include the presence of a mucous layer, production of epithelial bicarbonate, cellular integrity or restitution, and mucosal blood flow. All of these factors are dependent in part on local production of prostaglandins. In surgical during 2002-2007yy department were admitted - patients with gastrointestinal bleeding caused by nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID). Age of such patients was more than 60 years. Mainly of patients resaved only conservative haemostatic and antysecretory treatment. Were operated – 12. Were died after operation – 3. The optimal method for prevention of NSAID-induced gastrointestinal injury is to avoid the use of these agents in the first place. Prophylactic therapy may be warranted in patients at increased risk for gastrointestinal injury or in those who would be at significant risk for morbidity if a complication developed. Higher doses of H2 receptor antagonists may further decrease the risk of gastric ulceration.

GYNECOMASTIA IN ADULTS

Ibanga Ifrece, Dienye Nteiman, st. of 3-nd course

Supervisor – doc. Shevtchenko V.P.

SumSU, medical instituty, department of general surgery

Gynecomastia is the growth of glandular tissue in male breasts. The term comes from the Greek words gyne and mastos, meaning female and breasts (feminine form), respectively, and roughly translating to femalelike breasts. It is a benign condition that accounts for more than 65% of male breast abnormalities. Galen introduced the term gynecomastia in the second century AD. Several medical and surgical treatments of gynecomastia were described in the 1800s. The surgical technique of subcutaneous mastectomy for the treatment of the gynecomastia was first developed by Thorek and then later by Webster. Subcutaneous mastectomy was the treatment of choice until the early 1980s. Teimourian and Pearlman introduced liposuction-assisted mastectomy in 1984, and ultrasonic liposuction was developed in the late 1990s. It can occur in persons of any age, but 40% of cases occur in adolescent boys aged 14-15.5 years. Approximately 40% of healthy men and up to 70% of hospitalized men have palpable breast tissue. The prevalence rate increases to more than 60% in those in the seventh decade of life. Pathologic gynecomastia is due to testosterone deficiency, increased estrogen production, or increased conversion of androgens to estrogens. The pathological conditions associated with gynecomastia include congenital anorchia, Klinefelter syndrome, testicular feminization, hermaphroditism, adrenal carcinoma, liver disorders, and malnutrition. Many pharmacological agents can cause gynecomastia. These drugs can be categorized by their mechanisms of action. The first type is drugs that act exactly like estrogens, such as diethylstilbestrol, birth control pills, digitalis, and estrogen-containing cosmetics. The second type is drugs that enhance endogenous estrogen formation, such as gonadotropins and clomiphene. The third type is drugs that inhibit testosterone synthesis and action, such as ketoconazole, metronidazole, and cimetidine. The final type is drugs that act by unknown mechanisms, such as isoniazid, methyldopa, captopril, tricyclic antidepressants, diazepam, and heroin. The objectives of surgical management for breast gynecomastia are (1) to restore the normal male breast contour and (2) to correct deformity of the breast, nipple, or areola. In surgical department were admitted and operated 10 men during 2005-2007y. Was performed subcutaneous mastectomy. The most common approach was the intra-areolar incision, or Webster incision. The Webster incision extends along the circumference of the areola, and the length of the incision varies. Compression garments are applied for at least 2 weeks. Postoperative complications were absent.Regardless of the etiology of gynecomastia, the prognosis is excellent. Studies have shown that 90% of physiological gynecomastia involutes spontaneously within 2 years. In pathological-induced gynecomastia, medical or surgical treatment of the cause regresses gynecomastia, in most cases.

ЛІКУВАННЯ ТРОФІЧНИХ ВИРАЗОК У ПАЦІЄНТІВ ПОХИЛОГО ВІКУ З ГІПЕРТОНІЧНОЮ ХВОРОБОЮ

Кисляков В.П., Маркін М.О., Сохань Л.В., Майборода А.О.,

Шевченко В.В.

Сумський обласний клінічний госпіталь ІВВ

У людей похілого віку з наявністю серцевої недостатності, гіпертонічної хвороби, ожиріння одним із ускладнень є утворення ішемічних трофічних виразок (синдром Марторелля). Найчастіше клінікою цього захворювання є невеликі, болісні,ціанотичні плями по задній або задньолатеральній поверхні гомілки,на місцях яких вподальшому утворюються інфіковані трофічні дефекти. Спостерігається одно або двобічне ураження гомілок. Довготривалість цих уражень зазвичай від кількох днів до 6-х місяців.

Особливістю ішемічних виразок у геронтологічних паціентів з гіпертонічною хворобою є виражений больовий синдром, інтенсивність якого залежить від локалізації патологічного процесу, наявності набряку гомілки та індуративних змін шкіри.

За період з 2002 по 2007 роки в хірургічному та кардіологічному відділеннях госпіталя нами обстежено та проліковано 42 хворих (18хв. – хірургічне відділення, 24 хв. – кардіологічне відділення) віком від 74 до 86 років.

Поява трофічних розладів напряму залежить від загострення гіпертонічної хвороби (гіпертонічний криз) та її тривалості (5 – 30 років).

Лікування цих хворих проводилося хірургами сумісно з кардіологами та було спрямоване на стабілізацію артеріального тиску, усунення ангіоспазму, покращення магістрального кровотоку, мікроциркуляції та санування трофічних виразок. Санація проводилася згідно виявленої мікрофлори з ділянок ураження та відповідних антибіотикограм. Найчастіше було виявлено такі патогенні агенти :

Staphylococcus aureus, Proteus vulgaris, Eccherichiae coli. Впроваджувалась терапія антибіотиками (цефтріаксон, цефатаксим, ломіфлоксацин, офлоксацин). Місцево застосовувалися водорозчинні мазі, присипки з антибактеріальними препаратами та лазеротерапія, що сприяло найскорішому заживленню виразок.

Часті гіпертонічні кризи, що супроводжуються вираженим больовим синдромом, значно погіршують стан хворих та провокують рецидиви ішемічних виразок.

Паціенти повинні постійно перебувати під спостереженням кардіологів

з метою лікування гіпертонічної хвороби та запобігання виникненню гіпертонічних кризів.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Шевченко В.П., доц; Братушка В.А., Кравец А.В., Шимко В.В.*

Сумская областная клиническая больница*

Активное внедрение в хирургию новых технологий способствовало тому, что лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) стала основным методом оперативного лечения не только хронического но и острого холецистита.

В хирургической клинике выполнено 87 ЛХЭ при остром холецистите. Женщин было 81 (93,1 %), мужчин 6 (6,9 %). Возраст от 20 до 82 лет. У 34 (39,1%) имелись сопутствующие заболевания. Всем пациентам проводили УЗИ органов брюшной полости. Конкременты в желчном пузыре выявлены у 85 (97,7%) человек. До операции проводилась консервативная терапия направленная на уменьшение тяжести воспаления.

Оперативное вмешательство начинали с ревизии брюшной полости. У большинства больных выявлен спаечный процесс. Чаще желчный пузырь был спаян с большим сальником, реже с верхней горизонтальной ветвью двенадцатиперстной кишки. Катаральный ОХ диагностирован у 50 больных, флегмонозный - у 24, гангренозный – у 4. У 7 больных обнаружена эмпиема желчного пузыря, у 2 - деструкция его стенки с образованием парапузырного асбцесса. У 22 больных отмечен воспалительный инфильтрат, что обусловливало технические трудности и повышенную кровоточивость тканей во время выделения желчного пузыря.

Значительное напряжение стенки пузыря требовало осуществления пункции в области дна и аспирации содержимого. Тупым и острым путем выделяли тело пузыря из сращений максимально близко к стенке желчного пузыря. При выраженном деструктивном процессе в стенке пузыря его удаление осуществляли с помощью контейнера во избежание инфицирования брюшной полости и потери конкрементов. Проводили тщательную санацию подпеченочного, поддиарагмального пространств. Операцию завершали дренированием поддиафрагмального и подпеченочного пространств с помощью полихлорвиниловых дренажей, в отдельных случаях в правом подреберье устанавливали перчаточно-трубчатый дренаж. Троакары удаляли из брюшной полости с обязательным осмотром на предмет возможного кровотечения из участков их введения.

Длительность операции составляла от 45 до 95 мин., в среднем 50 мин.

Конверсия была произведена в 3 (3,4%) случаях: из-за выраженного воспалительно-инфильтративного процесса в воротах печени.

Частота интраоперационных осложнении составила 3 (3,4%). Кровотечение из ложа желчного пузыря наблюдали у 2 больных, из пузырной артерии у - 1. Гемостаз удалось достичь путем прицельной коагуляции шариковым электродом, наложением клипс. У 2 больных наблюдалось послеоперационное желчеистечение из ложа пузыря, которое самостоятельно прекратилось в сроки от 3 до 5 суток. Инфильтрат околопупочной раны был отмечен у 1 больного.

В послеоперационном периоде больным проводили инфузионную, антибактериальную и обезболивающую терапию. Средний срок пребывания больных составил 6,2±2,1. Послеоперационной летальности не было.

Таким образом, ЛХЭ может успешно применяться при остром холецистите. Преимуществами ЛХЭ у больных ОХ по сравнению с открытой операцией являются: малая травматичность операции и отсутствие выраженного болевого синдрома, позволяющие активизировать больных в более ранние сроки для профилактики различных послеоперационных осложнений; сокращение продолжительности лечения больного в стационаре; ранняя трудовая реабилитация, что обусловливают выраженный экономический эффект.

ОПЫТ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ

Братушка В.А.*, Кравец А.В.*; Пятикоп Г.И., ассистент

Сумская областная клиническая больница*

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) с каждым годом находит все больше сторонников. Малая травматичность вмешательства, более легкое течение послеоперационного периода и сокращение сроков лечения с хорошими непосредственными и отдаленными результатами являются основными достоинствами этого вмешательства.

Проанализированы результаты лечения 1143 больных, которым произведена ЛХЭ при хроническом холецистите. Мужчин - 71 (6,2%), женщин - 1072 (93,8%), возраст больных от 18 до 80 лет.

Дооперационное обследование больных включало общеклинические исследования, электрокардиографию, ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, которое позволяло выявить сопутствующую патологию, оценить состояние желчного пузыря. Сопутствующие заболевания выявлены у 247 (21,6%): гипертоническая болезнь - у 76, ожирение - у 188, сахарный диабет - у 9, бронхиальная астма – 3, язвенная болезнь – 5 больных, варикозное расширение вен нижних конечностей – 6 больных.

Операции выполняли по классической методике с соблюдением всех правил наложения карбоксиперитонеума и введения первого троакара. В 7 (0,6%) наблюдениях первый троакар устанавливали с помощью микролапаротомии с последующим наложением пневмоперитонеума у больных, которым ранее была произведена лапаротомия. Осложнений, связанных с наложением пневмоперитонеума или введением троакаров, не отмечено.

У 46 (4,02%) больных обнаружен спаечный процесс различной степени выраженности.

Интраоперационные осложнения возникли у 5 больных: перфорация желчного пузыря - у 3, повреждение общего желчного протока у 1, кровотечение из пузырной артерии - у 2 больных.

Переход на открытую лапаротомию потребовался всвязи с резко выраженным спаечным процессом в области гепатодуоденальной связки у 7 больных, кровотечением из пузырной артерии - 1, повреждением общего желчного протока - 1.Дренирование поддиафрагмального и подпеченочного пространств осуществляли во всех случаях. Дренажи извлекали через 2-3 суток.Ранние послеоперационные осложнения возникли у 4 (0,3%) больных (кровотечение из ложа пузыря -1, послеоперационный панкреатит - у 1, инфильтрат в области прокола - у 2). Продолжительность лечения в стационаре составила 5,7 дней. Послеоперационной летальности не было.

Наш опыт клинического применения ЛХЭ свидетельствует, что этот способ операции является менее травматичным вмешательством по сравнению с аналогичной операцией посредством лапаротомии, что сокращает сроки пребывания пациента в стационаре и восстановления трудоспособности. Частота осложнений при выполнении лапароскопической холецистэктомии может быть существенно уменьшена за счет строгого соблюдения оперирующим хирургом принципа прецизионности проведения всех манипуляций на всех этапах вмешательства.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Мысловский И.А., Кравец А.В., Кобылецкий С.Н.

Сумская областная клиническая больница

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) становится "традиционной" операцией во многих хирургических стационарах. Однако некоторые технологические аспекты ЛХЭ требуют дальнейшей разработки, в частности, возможность ее осуществления и выбор оперативного доступа у пациентов, которым ранее выполнены различные абдоминальные операции.

ЛХЭ произведена 1230 больным в возрасте от 18 до 82 лет. У 62 (5,04%) больных ранее выполнены операции на органах брюшной полости и брюшной стенке: у 38 (61,3%) - аппендэктомия, у 19 (30,6%) - выполнена лапаротомия (у 4 - использован доступ Пфанненштиля, у 13 - нижняя срединная лапаротомия, у 2 - верхняя срединная), у 5 (8,1%) пациентов применены различные виды пластики по поводу пупочной грыжи и грыжи белой линии живота.

У 12 пациентов, ранее оперированных с использованием нижнего срединного лапаротомного доступа, доступа Волковича - Дьяконова, по поводу пупочной грыжи, первый троакар вводили и накладывали пневмоперитонеум в надчревной области как наиболее удаленной от зоны предшествовавшего оперативного вмешательства. После наложения пневмоперитонеума и введения лапароскопа в брюшную полость оценивали распространенность и выраженность спаечного процесса. Затем под визуальным контролем вводили троакар с инструментом и осуществляли рассечение спаек, освобождая пространство для дальнейших манипуляций, с использованием коагуляции. Наиболее мощные спайки предварительно лигировали клипсами, затем пересекали.

У 9 пациентов, у которых ранее применяли средний и нижний либо верхний срединный лапаротомный доступ, применен метод открытой лапароскопии. Вначале производили разрез кожи и подкожной клетчатки выше или ниже пупка. Апоневроз рассекали по белой линии живота, на его края накладывали провизорные швы и вскрывали брюшную полость. Осуществляли пальпаторную ревизию, разъединяя сращения вблизи разреза. Поднимая края апоневроза за нити-держалки, вводили лапароскоп и под визуальным контролем оценивали выраженность спаечного процесса. При наличии свободной от сращений внутренней поверхности передней брюшной стенки отверстие в апоневрозе герметично зашивали на троакаре и накладывали карбоксиперитонеум. Дальнейшие этапы оперативного вмешательства аналогичны общепринятым. У 1 пациента, которому ранее произведена верхняя срединная лапаротомия, из-за массивного спаечного процесса войти в брюшную полость не удалось даже с применением "открытой" лапароскопии, ему произведена открытая холецистэктомия. У остальных пациентов, оперированных с применением данного метода, интра- и послеоперационных осложнений не было.

Таким образом, рациональный выбор и использование различных оперативных доступов при ЛХЭ у пациентов, ранее оперированных на органах брюшной полости и брюшной стенке, позволяет значительно расширить показания к ее применению, а также избежать многих технических трудностей во время выполнения вмешательства.

Секція хірургії 2

ГЕПАТОЄЮНОСТОМІЯ – МЕТОД КОРЕКЦІЇ БІЛІАРНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ

У “НЕОПЕРАБЕЛЬНИХ” ХВОРИХ

Кононенко М.Г., професор; Ситнік О.Л., асистент; Кащенко Л.Г.,

Бугайов В.І. – доценти; Пак В.Я., асистент; Лобода Ю.М., лікар-хірург

СумДУ, кафедра хірургії з дитячою хірургією та курсом онкології

За період 1993 – 2006 рр. в хірургічних відділеннях Сумської міської клінічної лікарні №5 гепатикоєюностомію виконано 11 пацієнтам віком від 56 до 76 років. Чоловіків було 3, жінок - 8.

Всі хворі скаржилися на жовтяницю шкіряних покровів, свербіж шкіри, ахолічний кал. Помірний біль в епігастральній та правій підреберній ділянках відмічали 10 чоловік. У 1 хворого жовтяниця не супроводжувалася больовим синдромом. Тривалість захворювання від появи жовтяниці до звернення за медичною допомогою складала від 1 тижня до 1 місяця. Гіпербілірубінемія була від 210,5 до 772,5 ммоль/л. Всі хворі мали супутню соматичну патологію. З’ясовували причину біліарної гіпертензії під час ультразвукового дослідження черевної порожнини - виражене (до 5 – 9 мм) розширення внутрішньопечінкових жовчних проток при нормальному (7 – 8 мм) діаметрі гепатикохоледоху.

Після підготовки протягом декількох діб хворих оперували. У всіх пацієнтів пухлина (рак підшлункової залози – у 4, рак жовчного міхура – у 2, рак позапечінкових жовчних шляхів – у 2, рак правої долі печінки – у 1, рак тіла шлунка – у 1) та хронічний запально – рубцевий процес (у 1) розпоширювався на ворота печінки. Після біопсії мобілізували ліву долю печінки і проводили її крайову резекцію на протязі 8 – 10 см і глибиною до 4 см. Гемостаз здійснювали обшиванням судин. Виявлені крупні (3 -5 мм) внутрішньопечінкові протоки катетеризували поліхлорвініловою трубкою відповідного діаметру, яку фіксували підшиваючи до стінки протоки. Крізь вікно в mesocolon проводили тонку кишку на довгій петлі і накладали двома рядами швів гепатоєюноанастомоз та міжкишковий анастомоз за Брауном. Замість заглушки, яка надто часто реканалізується, привідну петлю тонкої кишки пересікали, з пери тонізацією обох кукс, біля гепатоєюноанастомозу.

У оперованих хворих вже протягом першого тижня після гепатоєюностомії жовтяниця клінічно зменшувалася, а білірубінемія знижувалася в 2,5 – 3 рази в порівнянні з доопераційним рівнем.

Післяопераційні ускладнення спостерігали у 2 (18,2%) пацієнтів: неспроможність швів гепатоєюноанастомозу – у 1, інфільтрат черевної порожнини - у 1. Померли 3 (27,3%) пацієнти внаслідок декомпенсації тяжкої супутньої патології серцево-судинної системи (1); розпаду пухлини шлунка, ракової інтоксикації (1); гострої печінкової недостатності (1).

Таким чином, гепатоєюностомія є достатньо ефективним оперативним втручанням для усунення біліарної гіпертензії з блоком на рівні воріт печінки, коли виконання інших методик операцій технічно неможливе.

ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ГОСТРІ ПОРУШЕННЯ МЕЗЕНТЕРІАЛЬНОГО КРОВООБІГУ

Даниленко І.А., аспірант

Науковий керівник – д. м.н., проф. Кононенко М.Г .

СумДУ , кафедра хірургії з дитячою хірургією та курсом онкології

Мета: порівняти ефективність різних методів оперативних втручань при гострому порушенні мезентеріального кровообігу (ГПМК).

Проведено ретроспективний аналіз історій хвороб 253 пацієнтів з ГПМК, що лікувалися в двох хірургічних відділеннях МКЛ №5 з 1993 по 2007 роки. Прооперовано 210 (83%) пацієнтів. Діагностично-симптоматичні втручання виконані у 115 (55%), а саме: лапароцентез, як єдине втручання, – у 10, діагностична лапаротомія – у 48, введення в брижу тонкої кишки новокаїн-гепарин-гідрокортизонової суміші – у 57. Померло 88 (77%). В усіх 27 осіб, що вижили, був венозний тромбоз. Радикальні втручання проведені у 95 (45%). Померло 41(43%). Серед радикальних втручань впроваджено найсучасніші - емболектомія з резекцією різної довжини кишечної трубки – у 7 (померло 3) та резекція нежиттєздатної ділянки без накладання анастомозу з подальшою програмованою релапаротомією - у 5 (померло 3). До виконання прийнята тактика “second – look”, що дозволяє зменшити час втручання на фоні важкого стану та відновити безперервність кишечника у більш сприятливих умовах.

Висновки: висока загальна летальність (67%) при ГПМК вимагає активної хірургічної тактики, незважаючи на стан пацієнта та стадію хвороби.

Blog

Оявлятися у формі гострої недостатності (І-IV стадії за Killipp) І як різке загострення хронічної серцевої недостатності (хсн, І-ІІІ стадії, І-IV класи по nyha)

Содержание