Фбгоу впо ульяновский государственный университет Институт медицины, экологии и физической культуры

Вид материала

Диплом

Содержание Результаты и их обсуждение Контрольные точки 2 (после 1 сеанса) 3 (после 3 сеанса) 4 (после 5 сеанса) 2 (Длительность импульсов 4 мс) 4 (Длительность импульсов 15 мс) Науки о здоровье и современная медицина Психология здоровья Тактика хирурга при лечении Мурманская областная клиническая больница им П.А. Баяндина. Острое повреждение почек у больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности Хирургическая коррекция полной формы предсердно-желудочкового канала у детей раннего возраста Материал и методы Хирургическая техника Послеоперационное обследование Особенности хирургической коррекции недостаточности митрального клапана при неполной форме предсердножелудочкового канала Материал и методы

Подобный материал:

• Ульяновский Государственный Университет Институт медицины, экологии и физической культуры, 2193.36kb.
• «Российский государственный университет физической культуры, спорта и туризма», 575.16kb.
• Педагогическая система профильной подготовки школьников в области физической культуры, 729.36kb.
• Технология формирования культуры безопасности профессиональной деятельности у студентов, 467.41kb.
• Программно-целевой принцип управления развитием персонала в муниципальной системе физической, 503.66kb.
• Развитие физической культуры и спорта в современных условиях Материалы межрегиональной, 5260.81kb.
• Возрастные изменения кардиореспираторной системы и физической работоспособности спортсменов-пловцов, 478.12kb.
• М. К. Аммосова Институт физической культуры и спорта рабочая программа, 320.92kb.
• М. Ю. Щенникова, Е. Ф. Орехов фгоу впо санкт-Петербургский государственный университет, 45.44kb.
• Воспитание эмоциональной устойчивости юных спортсменов в области пулевой стрельбы 13., 411.6kb.

Рис. 1. Пациент во время сеанса КЭАП. Видны подключенные к акупунктурным иглам провода связи с прибором.

В начале лечения пациенты самостоятельно выбирали исходную амплитуду стимуляции каждой БАТ (режим адаптации), а затем изменяли ее on-line в ходе лечения с помощью пульта управления, ориентируясь на формулу «стимуляция должна быть наиболее сильной, но не болезненной». БАТ в ходе сеанса стимулировались поочередно. Число повторов схемы за сеанс (от 1-го к 5-му сеансу): 3-5-7-5-3.

Перед началом первого и после окончания каждого сеанса у пациентов, с помощью Комплекса «Валента+» (производство НПП «НЕО», г. Санкт-Петербург), определяли следующие параметры внешнего дыхания: объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), индекс Тиффно (ИТ). Исследуемые параметры являются общепризнанным показателями бронхиальной обструкции [2].

Проводили анализ динамики показателей ФВД и их изменений (приростов, в % от исходного уровня) у пациентов вышеописанных групп.

Анализ данных осуществляли с помощью системы Statistica 6.0 (t-test для связанных и несвязанных случаев). Данные в таблицах представлены в виде среднего арифметического ± стандартной ошибки. Различия считали достоверными при р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Статистически значимое увеличение ОФВ1 зарегистрировано при применении длительности импульсов стимуляции 4 и 10 мс, а также у больных в лечении которых использовали стандартную схему сеанса КЭАП (табл. 4). Применение длительности импульсов 15 и 20 мс не привело к значимым изменениям показателя.

Контрольные точки	Группы пациентов
	1 (стандартная схема)	2 (τ=4 мс)	3 (τ=10 мс)	4 (τ=15 мс)	5 (τ=20 мс)
1 (исходный фон)	71,9±4,3	68,1±6,3	64,4±5,1	65,1±6,0	70,3±5,6
2 (после 1 сеанса)	84,5±5,0*	76,7±5,4	68,8±6,1	63,2±6,7	72,7±6,5
3 (после 3 сеанса)	88,8±5,1*	80,9±5,5*	74,5±5,2*	66,0±7,9	70,6±5,4
4 (после 5 сеанса)	86,7±5,7*	79,2±6,0*	76,0±6,3*	67,4±6,8	69,3±7,9

^* – различия с исходным фоном достоверны (p<0,05 по t-тесту для связанных случаев).

На рис. 6 приведены графики динамики ОФВ1 групп 2-5 в сравнении с применением стандартной схемы (группа 1). Из графического представления данных видно, что стандартная схема более значимо увеличивает ОФВ1, по сравнению с любым из режимов, примененных в группах 11-14. Наиболее близкими к ней оказались режимы стимуляции всех БАТ током с длительностью импульсов 4 мс и 10 мс.




Рис. 6. Динамика средних величин ОФВ1 пациентов групп 1-5.

В табл. 15 представлен анализ приростов показателей ФВД, полученных в результате пятидневного лечебного вмешательства посредством КЭАП.

Табл. 15. Влияние продолжительности стимулирующих импульсов на показатели ФВД у пациентов, находившихся под наблюдением (приросты показателей после 5-дневного курса КЭАП, %).

Группа №	ΔОФВ1	ΔФЖЕЛ	Δ Индекса Тиффно
1 (стандартная схема)	16,5±4,7	9,0±4,0	14,7±4,5
2 (Длительность импульсов 4 мс)	12,8±6,9	9,2±6,1	9,6±6,4
3 (Длительность импульсов 10 мс)	8,7±6,4	7,2±6,7	8,0±6,8
4 (Длительность импульсов 15 мс)	1,5±7,5	-1,3±6,2	0,1±5,3
5 (Длительность импульсов 20 мс)	-1,0±6,0	0,4±7,6	0±6,0

Наиболее высокие приросты ОФВ1, ФЖЕЛ и ИТ у больных БА за пять сеансов КЭАП имели место в группах больных с длительностью импульсов 4 и 10 мс (табл. 15). Приросты показателей ФВД в группах с примененной длительностью импульса 15 и 20 мс были статистически незначимыми.

Выводы

Применение одинаковых по длительности импульсов во всех БАТ протестированной схемы КЭАП-терапии оказывает меньшее влияние на показатели ФВД, по сравнению со стандартной схемой.

В ряду длительностей импульсов {4, 10, 15, 20 } мс наиболее эффективными в отношении бронходилатационного ответа являются длительности 4 мс и 10 мс; длительности импульсов 15 и 20 мс не оказывают существенного влияния на показатели ФВД.

Таким образом, применение стандартной, эмпирически подобранной схемы режима стимуляции позволяет добиться более значимого бронходилятационного эффекта КЭАП у больных БА.

Литература:

1. Болезни органов дыхания / Под ред. Н.Р. Палеева. – М.: Медицина, 2000. – 728 с.
   
2. Доказательная медицина. Ежегодный справочник: Пер. с англ. – М., 2003. – 7т.
   
3. Емельянов А.В., Елизарова Т.Е. Оценка эффективности и безопасности комбинированной ингаляционной терапии у больных бронхиальной астмой. // Пульмонология. – 2003. – №1. – С.63-66.
   
4. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ./ под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова – М., 2003. – 1248 с.
   
5. Песиков Л.С., Рыбалко С.Я. Атлас клинической аурикулотерапии. – М.: Медицина, 1990.
   
6. Песков А.Б., Маевский Е.И., О Хан До, Хохлов М.П. Продолжительность последействия некоторых эффектов компьютерной электроакупунктуры при лечении бронхиальной астмы // Рефлексотерапия. – 2006. - №2. – С.44-47.
   
7. Песков А.Б., Маевский Е.И., Учитель М.Л. Оценка эффективности «малых воздействий» в клинике внутренних болезней. – Ульяновск: УлГУ, 2005. – 198 с.
   
8. Совместный доклад Национального института «Сердце, Легкие, Кровь» (США) и Всемирной организации здравоохранения. «Бронхиальная астма. Глобальная инициатива». // Пульмонология. – 1996. – Приложение. – С. 1–165.
   
9. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. // М.: Издательский дом «Русский врач», 2001. – Приложение к журналу «Врач». – 144 с.
   
10. Peskov A., Stuchebnikov V.. Objective Measurement of Pain Intensity by Electrostimulation of Biological Active Points // MeMeA 2007 – 2^nd International Workshop on Medical Measurement And Applications. – Warsaw, Poland. – 2007. – P. 37–40.
    
11. Saito Y.A., Schoenfeld P., Locke G.R.I. The epidemiology of irritable bowel syndrome in North America: a systemic review. Am J Gastroenterol 2002;-97:1910–1915.
    

НАУКИ О ЗДОРОВЬЕ И СОВРЕМЕННАЯ МЕДИЦИНА

Прохоров В.Н.

Уральская государственная медицинская академия

Россия, Екатеринбург


Основа устойчивого благополучия и успешного развития страны - здоровое и активное население, которое способно надежно обеспечить экономические и социальные основы общества, развитие его духовного потенциала и культуры, сохранность среды обитания. По этой причине показатели здоровья и его потенциала у россиян в начале XXI века являются наиважнейшими в медицинском и социальном аспектах и имеют общегосударственное стратегическое значение. Итоговые показатели состояния здоровья населения, включая заболеваемость и смертность в различных возрастных группах, включая новорожденных, детей, подростков, лиц молодого и зрелого, то есть репродуктивного возраста, являются высокими, значительно превышая подобные показатели развитых индустриальных стран. Подавляющее большинство жителей России, подходя к пенсионному возрасту, страдают различными, нередко весьма тяжелыми, заболеваниями, а средний возраст жизни мужчин уже на протяжении ряда лет оказывается ниже пенсионного. В целом же продолжительность жизни россиян на 10-15 лет меньше, чем в Японии, США, странах Западной Европы.

Происходящие в настоящее время процессы, характеризующие здоровье и воспроизводство населения нашей страны в течение последних лет укладываются в понятие “депопуляция”. Сложившаяся ситуация настоятельно требует серьезной оценки и принятия безотлагательных мер по ее радикальному исправлению. В данном случае основополагающая роль по исправлению сложившейся ситуации должна принадлежать медицинской науке. Современная наука должна всесторонне, строго и объективно проанализировать данную ситуацию, определить ее истинные причины и дать ответ о конкретных и эффективных путях решения возникших проблем и оптимизации состояния здоровья и репродуктивного потенциала населения.

Известно, что здоровье – это необходимое условие активной и нормальной жизнедеятельности человека. Серьезные нарушения в этой сфере влекут за собой изменения в собственных ощущениях и в привычном образе жизни, сложившейся практике отношений с окружающим миром, возможную утрату профессиональной дееспособности, а в целом – отсутствие возможности достижения благополучия и счастья в жизни. Здоровье – это сложный, системный по своей сущности феномен. Он имеет свою специфику проявлений на физическом, психологическом и социальном уровнях рассмотрения. Поэтому проблема здоровья носит выраженный комплексный характер.

По определению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) – “Здоровье – это отсутствие психических, физических дефектов, а также полное физическое, душевное и социальное благополучие”. Взяв за основу определение ВОЗ, Г.Л.Билич и Л.В.Назаров (2000 г.) расширяют его и дают свою формулировку: “Здоровье – это состояние полного физического, душевного, сексуального и социального благополучия и способность приспосабливаться к постоянно меняющимся условиям внешней и внутренней среды и естественному процессу старения, а также отсутствие болезней и физических дефектов” [12].

В глубокой древности существовали принципы сохранения здоровья, выработанные эмпирическим путем и передаваемые из поколения в поколение. Это были установки определенных морально-этических норм, способствующие сохранению психического здоровья, определенные установки по питанию, физической активности, гигиене тела. Хотя эти установки были различными у представителей разных народов и стран и могли меняться на протяжении веков, в целом они выполняли функции поддержания физического и психического здоровья и способствовали сохранению и увеличению популяции.


МЕДИЦИНА

Рассматривая исторический путь развития наук о здоровье, следует особо подчеркнуть значение древнегреческой медицины, которая, взяв на вооружение многие принципы восточной медицины (особенно из индийской Аюрведы – науки жизни), сумела развить их и сформировать особую науку и практику, в дальнейшем ставшей основанием для возникновения современной западной медицины. Огромный, буквально неоценимый вклад в развитие медицины внес греческий врач Гиппократ (460 г. – 377 г. до н.э.), который рассматривал организм, как единое целое, и указывал на связи и взаимное влияние различных органов, частей тела, тканей. Гиппократ явился основоположником естественнонаучного подхода в медицине, а его представления о враче и медицине и главные принципы врачевания сохраняют свое значение до настоящего времени: “Медицина поистине есть самое благородное из всех искусств”, “Врач – философ, ведь нет большой разницы между мудростью и медициной”, “Не вреди (больному)”, “Лечит болезни врач, но излечивает природа”, “Жизнь коротка, путь искусства долог, удобный случай скоропреходящ, опыт обманчив, суждение трудно. Поэтому не только сам врач должен употреблять в дело все, что необходимо, но и сам больной, и окружающие, и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу в его деятельности”.

Последние три столетия считаются периодом ускоренного развития медицины. В ХХ веке это проявилось особенно значимо и в самых широких масштабах. Медицина достигла огромных успехов в ликвидации эпидемий и профилактике многих инфекционных и неинфекционных заболеваний, в диагностике и лечении разнообразных видов патологии, которые раньше считались фатальными в таких областях, как терапия, хирургия, акушерство и гинекология, педиатрия, онкология, неврология и многие другие. Методы коррекции жизненных функций человека, терапевтические и хирургические методики лечения сердечно-сосудистых заболеваний, патологии дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной, репродуктивной и эндокринной систем, патологии органов чувств и опорно-двигательного аппарата, которые сейчас являются стандартными, 40-50 лет назад назвали бы невероятными. Активно используются тонкие биохимические, морфологические, иммунологические, генетические, аппаратные (ультразвуковые методики, компьютерная томография и другие) методы диагностики, эндоскопические технологии, макро- и микрохирургические органосохраняющие операции и т.д. За последние десятилетия произошло реальное повышение продолжительности жизни, которая в передовых странах Западной Европы и Японии достигла 70-78 лет и продолжает увеличиваться.

В настоящее время в медицине является преобладающей так называемая биомедицинская модель здоровья, когда внимание акцентируется на природно-биологической сущности человека, подчеркивается доминирующее значение биологических закономерностей в жизнедеятельности человека и его здоровье. Здоровье рассматривается как отсутствие у человека органических и функциональных нарушений и субъективных ощущений нездоровья. В биомедицинской модели здоровья психическим, личностным и социальным аспектам не придается основополагающего значения в возникновении и характере протекания болезни, хотя указанные факторы декларируются как весьма важные [9].

Следует подчеркнуть, что в рамках биомедицинской модели медицина достигла больших успехов в диагностике и лечении различных заболеваний, хотя в настоящее время возникают новые серьезные проблемы, касающиеся здоровья населения. К этим проблемам относятся: возникновение так называемых “болезней цивилизации” и прогрессивное ухудшение состояния здоровья лиц зрелого, молодого (детородного) возраста, подростков и детей, “омоложение” различных видов заболеваний, включая сердечно-сосудистые, онкологические и другие, рост числа генетических, иммунологических и аллергических заболеваний, появление новых видов инфекционных заболеваний (вирус иммунодефицита человека, “свиной” грипп и т.д.).

В последние годы продолжает сохраняться высокий уровень абортов, отмечается рост гинекологической заболеваемости (нарушения менструальной функции, нейро-эндокринные синдромы, воспалительные заболевания органов малого таза, бесплодие и другие), что снижает репродуктивный потенциал женского населения. Многочисленные публикации отражают весьма тревожную ситуацию с состоянием соматического здоровья женщин, их репродуктивной функции, что ведет к ухудшению условий для зачатия, частым осложнениям при беременности и родам, рождению ослабленных и больных детей. Все это требует безотлагательной разработки конкретных мер по совершенствованию системы охраны репродуктивного здоровья женщин [5].

Характерной особенностью развития современной медицины является достаточно четко формирующаяся концепция здоровья с приоритетами профилактической направленности и индивидуального подхода к здоровому и к больному человеку. Крупный теоретик медицины И.В. Давыдовский считает, что объектом глубоких медицинских исследований, помимо больного, должен быть здоровый человек. Академик К.В. Судаков, один из выдающихся специалистов в области физиологии центральной нервной системы, полагает, что медицина должна быть переориентирована в сторону практически здорового человека, направлена на изучение механизмов здоровья. Следует помнить, что о профилактической направленности медицины говорил выдающийся русский врач и хирург Н.И. Пирогов, который подчеркивал: “Будущее принадлежит “предохранительной” медицине”. Таким образом, перед медициной стоят новые, сложные, приоритетные задачи, которые она должна решать последовательно и эффективно.

ГИГИЕНА

В греческой мифологии богиней здоровья была Гигиея (от греческого hygienos – здоровый), дочь Асклепия. Отсюда произошло слово “гигиена”. Асклепий – в греческой мифологии бог врачевания, даже воскрешавший мертвых. Ему соответствует римский Эскулап. Гигиена – это самостоятельный раздел медицины, в котором тема здоровья является определяющей. Гигиена изучает влияние условий жизни и труда на здоровье человека и разрабатывает меры профилактики заболеваний, обеспечения оптимальных условий существования, сохранения здоровья и продления жизни. Относится к наиболее древним отраслям медицинских знаний. Еще в Древнем Риме вопросы гигиены были в центре внимания властей и принципы гигиены систематически использовались населением. С распадом Римской империи многовековой опыт гигиенических знаний был во многом утрачен, а возврат к ним относится в Европе лишь в середине XVIII века.

Большое значение для формирования основ здорового образа жизни имело учение макробиотики, создателем которого в конце XVIII являлся немецкий врач Христофор Гуфеланд. Его монография была практически первой серьезной работой по гигиене, образу жизни и психологии долголетия. Главной целью макробиотики, по мнению ее автора, является обеспечение условий для высокой продолжительности жизни. Данное учение утверждает один из своих важнейших принципов: “В сохранении и продлении жизни определяющая роль принадлежит единству в человеке телесного (физического) и нравственного, духовного”.

Научная гигиена стремительно развивается со второй половины XIX века. Ее основоположником считается немецкий ученый Макс Петтенкофер, а в России у ее истоков стояли А.П. Доброславин и Ф.Ф.Эрисман. Общая гигиена начинает развиваться как экспериментальная наука только в конце XIX – начале XX веков. В 1871 г. в Петербургской военно-медицинской академии была открыта первая в России кафедра гигиены, а в 1875 г. профессором Н.Скворцовым было начато преподавание курса гигиены в Казанском университете. В 1881 г. Н.Скворцов издал монографию “Основы здравоохранения общественного и личного”, в которой он выносит определение гигиены как науки “о здоровье и счастье человека”.

Известный в свое время швейцарский врач А.Форель (1913 г.) в своей книге “Гигиена нервов и духа” указывает, что гигиена не составляет конкуренции медицине и что в случае болезни требуется грамотный доктор, однако при многих заболеваниях гигиенические подходы дополняют чисто медицинские рекомендации и в целом создают условия, при которых человек длительно сохраняет свое здоровье и не нуждается в обращении к врачам. По его мнению, средства гигиены можно использовать на протяжении всей жизни от момента рождения до глубокой старости и это способствует долголетию [16].

В настоящее время предметом гигиены являются закономерности влияния факторов среды (природных и социальных) на здоровье населения (отдельных групп людей и целых популяций). Для изучения санитарного состояния внешней среды и влияния ее факторов на организм человека гигиена использует физические, химические, физиологические, токсикологические, микробиологические, эпидемиологические, клинико-статистические и другие методы. Гигиена включает ряд отдельных направлений: коммунальная гигиена, гигиена труда, гигиена детей и подростков, гигиена питания, военная гигиена, радиационная гигиена и другие.

Объектом изучения является окружающая среда и человек (население), а основной целью гигиены как науки и практики является охрана здоровья людей с помощью оптимизации окружающей среды и ее приспособления к физиологическим возможностям человека. При этом гигиена не выделяет “индивидуальное здоровье человека” в отдельную категорию [3].

В настоящее время среда обитания, особенно в крупных городах, становится все менее благоприятной для человека, а производственные условия нередко являются вредными и даже опасными для здоровья. Негативные экологические и профессиональные особенности современной жизни и производственной деятельности особенно остро отражаются на половой сфере и в первую очередь от этого страдают женщины и их репродуктивная функция [13].

ВАЛЕОЛОГИЯ

В последние годы для обозначения науки о здоровье здорового человека используется термин “валеология” (от латинского valeo - здравствовать, быть здоровым). Данный термин предложил профессор И.И. Брехман в 1980 г., который считает его наиболее приемлемым, поскольку медицина занимается лечением болезней и является преимущественно наукой о диагностике и лечении болезней, а не наукой о здоровье. По мнению основоположника валеологии, эта наука является комплексной и логически соединяет методы и интересы целого ряда наук: биологии, медицины, психологии, гигиены, экологии, этнографии, антропологии и других. В основе валеологии лежит концепция о здоровом человеке. В эту концепцию входят понятия соматического и психического здоровья, оценка факторов, способствующих и препятствующих формированию, сохранению и развитию здоровья, адаптационных резервов организма, а также вопросы долгожительства и качества жизни. В сферу действия валеологии входит не только здоровый человек, но и человек, имеющий те или иные отклонения в состоянии здоровья. При этом конечной целью валеологического подхода является полное соматическое и психическое здоровье индивидуума с высоким уровнем качества жизни и социальной адаптации [4].

Влияние факторов образа жизни на организм человека, в том числе на репродуктивную систему женщины, достаточно широко освещается в научной литературе. При этом разнообразные факторы, например, психические и физические нагрузки, особенности питания, закаливающие факторы, вредные бытовые привычки (курение, алкоголь), имея различный характер и силу воздействия, могут оказывать различное влияние на женский организм. В частности, физические нагрузки чрезмерной интенсивности могут тормозить выработку половых гормонов яичниками, подавлять общий и местный иммунитет, вызывать дисбаланс в вегетативной нервной системе, а регулярные умеренные нагрузки физиологического характера оказывают положительный, оптимизирующий эффект и даже могут быть рекомендованы, например, в качестве оздоровительного фактора в системе подготовки беременной к родам [2].

Основными задачами валеологии являются: 1)разработка и формирование представлений о сущности здоровья; 2)выявление факторов, влияющих на здоровье; 3)разработка методов количественной оценки, диагностики и прогнозирования состояния здоровья; 4)мониторинг состояния здоровья индивида; 5)разработка и оценка эффективности индивидуальных оздоровительных программ для лиц различных возрастных групп и другие.

В зарубежной литературе термин “валеология” не используется, однако близкими к нему по значению можно считать термины “health promotion” или “health education”. Последние 10-15 лет можно считать периодом активного развития валеологии. За рубежом и в России проходят съезды и конференции, посвященные проблемам валеологии и здоровья, выходят монографии и учебники, в ряде российских университетов открыты кафедры валеологии. С другой стороны, валеология как наука и как практическая дисциплина не оформилась окончательно, валеология не выделена как специальность, но это – естественные проблемы роста и развития новой науки. К большому сожалению, пока отсутствуют возможности для полноценного преподавания валеологии в медицинских вузах и на этапах постдипломного образования врачей различных специальностей.

ПСИХОЛОГИЯ ЗДОРОВЬЯ

За рубежом и в нашей стране в последние годы формируется новое направление – “психология здоровья”, которая представляет собой своеобразный синтез психологии и валеологии, однако является самостоятельным направлением в изучении здоровья. Психология здоровья – это наука о психологических основаниях здоровья, о методах и средствах его сохранения, укрепления, восстановления и развития. Уже определены предмет, цели, задачи, методы этой новой науки, хотя они продолжают уточняться. Понятно, что психология здоровья - это более глобальное понятие, чем “психогигиена” или “психопрофилактика”, задачами которых является предупреждение возникновения нервно-психических расстройств и заболеваний [1]. Главной задачей психологии здоровья является “улучшение состояния всех физиологических, психических, физических и социальных функций вполне здорового человека”. Параллельной задачей является сохранение, укрепление и целостное развитие духовной, психической, социальной и соматической составляющих здоровья.

Тесная взаимосвязь между психическим и соматическим состоянием человека известна давно. Эта связь, в частности, проявляется в виде четкой зависимости между состоянием репродуктивной системы и психоэмоциональным состоянием женщины в виде влияния стрессовых факторов на течение физиологических и патологических процессов в половой сфере [6]. Примером сказанному могут служить данные о том, что радикальные операции на гениталиях (гистер- и/или овариэктомия) с высокой частотой сопровождаются депрессивными расстройствами, а развившаяся депрессия не только ухудшает течение специфических функций женского организма, но и ассоциируется с увеличением шансов развития сердечно-сосудистых катастроф, влияет на трудоспособность пациентки, продолжительность и качество жизни [8].

К особенностям жизни и деятельности современного человека относится все возрастающий список серьезных проблем. К ним относятся стрессы, гиподинамия и монотония, психическая напряженность и утомление, часто хронического характера, информационные перегрузки, ощущение внутреннего одиночества, недостаток позитивных эмоциональных контактов, взаимное непонимание, недостаток в самовыражении и самореализации, неумение получать положительные эмоции в процессе жизни и отсутствие реальных позитивных механизмов психологической защиты.

В последние годы крайне актуальной становится проблема “профессионального самовыгорания”, который рассматривается как явление личной психической деформации профессионала под влиянием профессиональных стрессов. Эмоциональное “выгорание” имеет выраженные негативные последствия, в результате чего данный феномен относится к одной из самых критических областей стресса в современном индустриальном обществе. При “выгорании” отдельным людям, семьям, производственному процессу и бизнесу наносится значительный урон.

“Выгорание” проявляется, с одной стороны, в душевном неблагополучии (дискомфорте), в неудовлетворенности качеством личной жизни, а также в физическом недомогании. С другой стороны, оно отрицательно сказывается на продуктивности трудовой деятельности сотрудников. По этим причинам “выгорание” как феномен попадает в поле зрения не только психологов, психотерапевтов, врачей, но и работодателей, которые заинтересованы в наличии здоровых, энергичных, эффективных работниках. Данная проблема также входит в сферу интересов психологии здоровья.

Анализ отечественной и зарубежной литературы за последние два десятилетия показывает широкий круг вопросов, относящихся к компетенции психологии здоровья:

1)исследование критериев психического, соматического и социального здоровья и методы их оценки и самооценки; 2)разработка научно обоснованных, простых и доступных тестов по определению состояния здоровья и начальных стадий заболеваний; 3)определение факторов здорового образа жизни; 4)изучение факторов, влияющих на отношение к здоровью, и формирование оптимального отношения к своему здоровью; 5)психологические механизмы здорового поведения и формирование внутренней картины здоровья; 6)профилактика психических (пограничных) и психосоматических заболеваний; 7)разработка концепции здоровой личности; 8)определение путей и условий для самореализации, раскрытия творческого и духовного потенциала личности; 9)психологические механизмы стрессоустойчивости; 10)социально-психологические факторы здоровья (семья, общение, организация досуга и отдыха, социальная адаптация); 11)гендерные аспекты психического и социального здоровья; 12)разработка индивидуально ориентированных оздоровительных программ; 13)детская и подростковая психология здоровья; 14)психологическое обеспечение профессионального здоровья; 15)психология долголетия; 16)психологическая помощь при завершении жизненного пути. Без преувеличения можно сказать, что психология здоровья сегодня – это перспективная, быстро развивающаяся область знаний, которая имеет большое практическое значение и предполагает специальную подготовку психологов для профессиональной работы в этом направлении.

Следует признать, что в настоящее время перед медициной стоят серьезные задачи по улучшению состояния здоровья всех возрастных групп населения, увеличению общей продолжительности жизни и высокой профессиональной активности не только в молодом и зрелом, но и в пожилом возрасте. Отдельно следует указать на необходимость оптимизации репродуктивной функции женщин и мужчин, что позволит обеспечить успех демографических процессов в нашей стране. При этом существует настоятельная потребность активной, целенаправленной и содружественной работы представителей медицинской науки и практического здравоохранения с представителями других научных направлений, занимающихся проблемами здоровья, в интересах благополучия наших пациентов и всех россиян. Выполнение указанных задач является полностью реальным. При грамотном, профессиональном использовании указанных принципов можно уверенно надеяться на положительные сдвиги в состоянии здоровья населения в ближайшем обозримом будущем и улучшение демографической ситуации в нашей стране.

Литература:

1. Ананьев В.А. Введение в психологию здоровья: Учебное пособие. – СПб., 1998. – 255 с.

2. Анкина Л.И., Аврамова И.Г. Оздоровительное плавание в дородовом периоде /Акуш. и гинек. – 2007. – N 4. – С. 34-36.

3. Апанасенко Г.Л., Попова Л.А. Медицинская валеология. М., 2000.

4. Брехман И.И. Валеология – наука о здоровье. М., 1999.

5. Довганенко Р.С. Региональные особенности репродуктивного здоровья девушек-подростков Приполярья /Акуш. и гинек. – 2008. – N 1. – С. 53-56.

6. Долецкая Д.В., Ботвин М.А., Побединский Н.М., Кириллова Т.Ю. Оценка качества жизни у больных миомой матки после различных видов хирургического лечения /Акуш. и гинек. – 2006. – N 1. – С. 10-13.

7. Изможерова Н.В., Попов А.А., Андреев А.Н., Акимова А.В. Влияние депрессии на тяжесть климактерических расстройств, состояние сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата у женщин, перенесших хирургическое вмешательство на органах малого таза /Акуш. и гинек. – 2009. – N 3. – С. 52-55.

8. Никифоров Г.С. Психология здоровья. Учебное пособие. – СПб.: Речь, 2002. – 256 с.

9. Основы валеологии (учебник) / Г.Л.Билич, Л.В.Назарова – СПб.: “Издательство Фолиант”, 2000. – 560 с.

10. Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л., Шарапова Г.А., Курченко И.В., Фадеев И.Е. Экологические аспекты репродуктивной медицины: женщины в опасной и вредной профессиональной среде /Акуш. и гинек. –2006. -приложение, С.24-27.

11. Форель А. Гигиена нервов и духа. М., 1913.


ТАКТИКА ХИРУРГА ПРИ ЛЕЧЕНИИ

НЕПАРАЗИТАРНЫХ КИСТ ПЕЧЕНИ

Смолькина А.В., Манучаров А.А.

Ульяновский государственный университет. Россия, Ульяновск

Мурманская областная клиническая больница им П.А. Баяндина.

Россия, Мурманск


За последние годы число больных с очаговыми заболеваниями печени и, в частности, с непаразитарными кистами печени заметно увеличилось. Если ранее считали, что кисты печени встречались примерно в 0,8% случаев, а по данным аутопсии частота не выявленных клинически пациентов с этой патологией составляла 1,86%, то за последнее десятилетие структура заболеваемости существенно изменилась. По данным Л.М.Гранова и Л.В.Анфилатова (2004) непаразитарные кисты печени составляют 11,8% от числа всех пациентов с очаговыми заболеваниями печени и сохраняется тенденция к увеличению частоты этого вида патологии. По данным Sancher H. et al., 1991., доброкачественные непаразитарные кисты печени составляют не более 5% от общего числа населения. Рост заболеваемости носит относительный характер и связан в первую очередь с большей выявляемостью этих пациентов благодаря использованию современных методов ультрасонографии, компьютерной томографии, ангиографии и др. Между тем, истинное увеличение числа больных с непаразитарными кистами печени, обращающихся за помощью, ставят эту патологию в ряд актуальных проблем современной хирургии.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с непаразитарными кистами печени путем разработки тактики дифференцированного использования методов традиционной и лапароскопической хирургии, а так же использование миниинвазивных вмешательств.

В основу исследования положен анализ результатов хирургического лечения 63 больных с непаразитарными кистами печени за период с 2000 по 2010 годы, находившиеся в Мурманской областной клинической больнице им П.А. Баяндина. Возраст больных составил от 25 лет до 83 лет, средний возраст 58 лет. Мужчин было 4 (6,3%), женщин 59 (93,7%). По характеру происхождения у 62 больных (98,4%) кисты были истинными серозными. У 1 больного (1,6%) посттравматическая фибринозная киста.

Большинство больных госпитализировались в стационар в плановом порядке 61 (97%), и 2 (3%) в экстренном порядке, в обоих случаях причина экстренной госпитализации клиника абсцедирование кист.

Осложненные кисты наблюдались у 4 (5%) больных. В двух случаях это была огромная нагноившаяся киста и в двух случаях киста с примесью желчи.

Основным методом обследования больных с кистами печени является УЗИ (диагностическая эффективность 88%). КТ и СЦГ помогают подтвердить объем поражения печени и являются вспомогательными в сомнительных случаях, с целью дифференцировать кисты печени между гемангиомами и метастазами в печень.

Спектр операций колебался в зависимости от локализации и выраженности патологического процесса - от воздействия на патологический очаг печени до резекции доли печени. В единичных случаях операции заканчивались диагностической лапароскопией (при поликистозе печени, где кисты были от 0,3 до 1см в диаметре и занимали практически всю печень).

Больные разделены на три группы – 14 (23%) пациентам выполнялись лапаротомные доступы и 23(36%) больным операция выполнялась лапароскопически и 26 (41%) выполнялись лечебно диагностические пункции под контролем УЗИ. С 2004 г. преимущественно выполнялись лапароскопические операции, с 2007г преимущественно стала использоваться методика лечебно-диагностических пункций под контролем УЗИ с установкой дренажа и спиртовой деструкцией полости кисты.

Осложнения наблюдались у 8 (11%) больных, среди которых у оперированных лапароскопически 2 (2.5 %), лапаротомически 4 (6%), после лечебно диагностической пункции у 2 (2.5 %). Послеоперационной летальности в данной группе пациентов не отмечено. Пи сравнении результатов исследования выявлено значительно лучшие показатели средних сроков госпиталиазции, практически в два раза при использовании лапараскопической методике и пункциях под контролем УЗИ.

В результате исследования выявлено, что идиопатические кисты печени малого размера (менее 5 см) не имеют клинической симптоматики. При увеличении размеров кист более 10 см в диаметре появляется болевой синдром у 88% больных, который носит характер тупых ноющих болей в правом подреберье.

Таким образом, критерием выбора тактики оперативного лечения служили размеры кисты, ее локализацию по отношению к воротам печени и краю паренхимы. На настоящий момент основным показанием к лапаратомии служит наличие примеси желчи в полости кисты, в остальных случаях показана лапароскопия либо лечебно-диагностическая пункция под контролем УЗИ. Пункция под контролем УЗИ является операцией выбора при наличие абсцедирования кисты и локализации кисты близко к воротам печени. Лапараскопическая операция предпочтительнее при больших размерах кисты, более 15 см и с ее расположением в доступных сегментах печени и выбуханием непосредственно из паренхимы печени. Оперативное лечение идиопатических кист печени с использованием методов эндовидеохирургии и лечебно диагностической пункции под контролем УЗИ в большинстве случаев позволяет осуществить адекватный объем вмешательства и сопровождается меньшей операционной травмой.


ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ДЕКОМПЕНСАЦИЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Страхов А.А. Шутов А.М. Трошенькина О.В. Мензоров М.В.
Сундукова Е.А.

Ульяновский государственный университет

Центральная городская клиническая больница, г. Ульяновск


Актуальность. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) характеризуется высокой смертностью, высоким риском развития осложнений и госпитализаций. Одним из факторов, усугубляющих тяжесть ХСН, является снижение функции почек. Снижение скорости клубочковой фильтрации является предиктором неблагоприятного прогноза у больных с ХСН, даже более значимым, чем тяжесть ХСН и фракция выброса левого желудочка. В 2004 г. группой экспертов Acute Dialysis Quality Initiative предложено понятие «острое повреждение почек» (ОПП) и создана система стратификации ее тяжести (RIFLE-критерии), в 2007 исследовательской группой Acute Kidney Injury Network (AKIN) представлена модифицированная система критериев диагностики и оценки выраженности ОПП (критерии AKIN). Критерии прошли апробацию в клинической практике более чем на 500 тысяч больных с различной патологией. В доступной литературе мы не встретили использование критериев AKIN у больных с острой декомпенсацией ХСН. Целью настоящего исследования явилось определение частоты и тяжести ОПП у больных с острой декомпенсацией ХСН по критериям AKIN.

Материалы и методы. Обследовано 54 больных госпитализированных в Центральную городскую клиническую больницу г. Ульяновска с острой декомпенсацией ХСН. Мужчин было 42 (78%), женщин – 12 (22%). Средний возраст составлял 63,6+7,8 лет. Больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) было 4 (7,4%), у 42 (77,8%) пациентов наблюдалось сочетание гипертонической болезни и ИБС, у 8 (14,8%) диагностированы пороки сердца. До обострения ХСН 40 больных (74%) имели III функциональный класс (ФК) ХСН, 14 (26%) – IV ФК. В работу включали больных, которые имели на момент поступления II стадию острой сердечной недостаточности по классификации Killip. Диагностику острой декомпенсации ХСН проводили в соответствии с Российскими Национальными рекомендациями ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН 2008 года. Диагностику ХБП проводили в соответствии с рекомендациями Национального почечного фонда США (National Kidney Foundation K/DOQI, Guidelines, 2002 года). Скорость клубочковой фильтрации определяли по сокращенной формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). Наличие ОПП определялось согласно критериям Acute Kidney Injury Network. На момент поступления уровень креатинина у большинства больных был неизвестен. В этой связи базальным считали уровень креатинина, соответствующей скорости клубочковой фильтрации 75 мл/мин/м².

Результаты. Состояние всех больных расценивалась как тяжелое. Декомпенсация ХСН на фоне артериальной гипертонии была у 21 (38,9%), на фоне артериальной гипотонии у 6 (11,1%) больных. До поступления 26 (48,1%) регулярно принимали иАПФ/АРА, 25 (46,3%) – диуретики. Средний уровень сывороточного креатинина составил 141+97,6 мкмоль/л. ОПП выявлено у 43 (79,6%) больных. I стадия диагностирована у 29 (53,7%). II стадия – у 10 (18,5%). III стадия – у 4 (7,4%) пациентов. За время госпитализации умерло 4 (7,4%) больных. Прослеживалась связь между смертностью больных и степенью тяжести ОПП (р=0,007). Многофакторный регрессионный анализ, в который в качестве независимых переменных были включены: пол, возраст, стадия ОПП, ФК ХСН до острой декомпенсации, а в качестве зависимой переменной – летальность в стационаре, показал, что стадия ОПП и ФК ХСН независимо негативно влияют на исход стационарного лечения.

Выводы. У больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью (III-IV ФК) при госпитализации по поводу острой декомпенсации, частота ОПП составяет 79,6%, преимущественно за счет I стадии по AKIN. Степень тяжести ОПП независимо от тяжести сердечной недостаточности негативно влияет на прогноз больных ХСН.

Хирургическая коррекция полной формы предсердно-желудочкового канала у детей раннего возраста

Хамидов А.В.

Государственное учреждение здравоохранения, Ульяновская областная клиническая больница, кардиохирургическое отделение, Росиия, Ульяновск


В сообщениях о результатах хирургического лечения полной формы атриовентрикулярного канала (АВКпф) за последние 20 лет отмечено неуклонное снижение госпитальной летальности [4,9,13,19]. Вместе с тем госпитальная летальность в настоящее время остается довольно высокой, что во многом определяется широким спектром анатомически возможного строения клапанного и подклапанного аппарата, а также наличий дополнительных аномалий атриовентрикулярных створок. Целью данной работы было определение факторов способствующих снижению непосредственной летальности при хирургической коррекции этого порока.

Материал и методы

Ретроспективный анализ результатов хирургической коррекции порока проведен у 94 пациентов в возрасте от 4.. до 156 мес. (в среднем 22.82,4 мес.), среди которых 42 было мужского и 52 женского пола. В соответствии с классификацией Растелли у 73 больных (85,9 %) был выявлен тип А, у 12 .(14,1 %) – тип С. При хирургической коррекции мы не встретились с анатомическим пороком характерным для типа В. Из анализа были исключены больные с промежуточной формой порока, а также больные со сложным сочетанием врожденных пороков сердца (ВПС) таких, как тетрада Фалло, единственный желудочек и прочие сложные аномалии со стенозом легочной артерии, поскольку эти аномалии меняют физиологию, естественное течение, а также специфику коррекции порока. Синдром Дауна выявлен у 7 больных. Помимо общеклинических методов обследования всем больным рутинно выполнялась трансторакальная эхокардиография. С учетом возможности сопутствующих пороков сердца, а также высокую вероятность легочной гипертензии при этом пороке, у 90,6 % больных была выполнена катетеризация полостей сердца. Сопутствующие пороки сердца представлены в таблице 1.

Таблица 1

Сопутствующие аномалии при полной форме АВК (n=94)

Сопутствующие аномалии	Число больных	%
Открытое овальное окно 12 12,8 Вторичный ДМПП 6 6,4 ОАП 18 19,1 Общее предсердие 7 7,4 Мышечный ДМЖП 10 10,6 Клапанный стеноз ЛА 3 3,2 Дополнительная ВПВ 5 5,3

При оценке данных гемодинамики высокая легочная гипертензия (III группы по классификации Бураковского В.И. с соавт. [1] была выявлена у 31 больных (32.9%).

Недостаточность левого атриовентрикулярного (АВ) клапана была выявлена у 89 больных (94,7 %), при этом ее выраженная степень (3+, 4+) было у 48 больных (51,1 %) (таблица 2).

Таблица 2

Степень недостаточности АВ клапана (n=94)

Степень недостаточности МК	Число больных	%
1+ 4 4,2 2+ 37 39,4 3+ 38 40,4 4+ 10 10,6

Хирургическая техника


Во всех случаях коррекции порока нами был использован срединный доступ. Экстракорпоральное кровообращение проводили в условиях умеренной или глубокой гипотермии (в зависимости от сложности порока и возраста больного) с применением холодового кристаллоидного калиевого кардиоплегического раствора.

У всех больных коррекция порока заключалась в закрытии дефекта межжелудочковой перегородки и первичного дефекта межпредсердной перегородки с ушиванием расщепления передней створки митрального клапана (ПСМК). Коррекция была выполнена с помощью двух заплат у 88 больных (93,6 %), с помощью одной заплаты у остальных 6 больных (6,4.%). С 2002 .года коррекция выполняется исключительно с использованием двух заплат. Пластику ДМЖП и первичного ДМПП производили аутоперикардиальной или ксеноперикардиальной заплатой. В подавляющем большинстве случаев (90,6 %) коронарный синус оставлялся в левом предсердии. Помимо этого был использован ряд дополнительных пластических приемов улучшающих запирательную функцию МК. Методы, использованные при реконструкции МК, представлены в таблице 3.


Таблица 3

Методы коррекции недостаточности МК

Методы	Число больных	%
Полное ушивание расщепленной ПСМК 73 77,7 Частичное ушивание расщепленной ПСМК 11 11,7 Коррекция без ушивания ПСМК 7 7,4 Аннулопластика в области передней Комиссуры МК 4 4,3 Аннулопластика в области задней комиссуры МК 7 7,4 Аннулопластика в области обеих комиссур МК 6 6,4 Ушивание дополнительного отверстия МК 1 1,1

Для коррекции недостаточности АВ клапана у большинства больных ушивание расщепления ПСМК было выполнено отдельными Z-образными швами. Вероятность послеоперационного стеноза МК (двойной МК, единственная папиллярная мышца в левом желудочке) была выявлена у 17 больных. У 10 из них во избежание стенозирования МК расщепление было ушито лишь у основания. У 7 больных ввиду наличия единственной папиллярной мышцы пластику расщепленной ПСМК не производили. Добавочное отверстие МК было выявлено в 9 (9,6%) случаях. У 4 больных добавочное отверстие МК локализовалась в области передней комиссуры, у 3 – в области задней комиссуры и 2 – в теле муральной створки МК. Лишь в одном случае имела место недостаточность добавочного отверстия, которое было ушито без стенозирования основного отверстия. При сохраняющейся недостаточности МК после ушивания расщепления 17 больным выполнена шовная аннулопластика П-образными швами на прокладках (таблица 3 ).


Послеоперационное обследование

Всем больным в ближайшем послеоперационном периоде выполнялась трансторакальная эхокардиография. Критерием эффективности выполненной операции считалось наличие недостаточности АВ клапана не превышающей 2+, без признаков реканализации и выраженной сердечной недостаточности.


Результаты

Выживаемость. В ближайшем послеоперационном периоде погибли 27 больных (28,7 %). Госпитальная летальность во многом зависела от года выполнения операции (таблица 4).

Таблица 4

Летальность в зависимости от времени выполнения операции

Годы	Оперированы	Умерли	%
1986-1989 22 13 59,1 1990-1995 29 9 31,0 1996-1999 43 5 11,6

При этом наибольший процент летальности приходится на группу детей в возрасте до 12 мес. (таблица 5)

Таблица 5

Летальность в разных возрастных группах

Возраст больных	Число больных / умершие	Летальность, %
До 1 года 42 / 14 33,3 От 1 до 3 лет 37 / 10 27,0 Cтарше 3 лет 15 / 3 20,0

Послеоперационное эхокардиографическое исследование проведенное у 74 больных выявило минимальную некомпетентности левого АВ клапана у 34 больных (45.9%), умеренную недостаточность (до 2+) у 30 больного (40,5 %) и выраженную (3+) у 10 больных (13,5 %). Таким образом, только в 13,5 % случаев после операции отмечалась существенная дисфункция левого АВ клапана.

В группе больных с минимальной недостаточностью МК летальных исходов не было. В то время как у больных с недостаточностью более 2+ она достигала 60,0 % (таблица 6).

Таблица 6

Летальность в зависимости от послеоперационной недостаточности МК

Степень недостаточности МК	Число больных	Летальность	%
1+ 30 1 3,3 2+ 34 6 17,6 3+ 10 6 60,0

Таким образом, вероятность летального исхода намного выше у больных с сохраняющейся недостаточностью левого АВ клапана.

Степень остаточной недостаточности левого АВ клапана была существенно ниже у пациентов, которым помимо стандартной реконструкции клапана выполнялось дополнительная шовная аннулопластика. В этой группе больных госпитальная летальность была существенно ниже и составляла 5,9 %.

С другой стороны, степень недостаточности левого АВ клапана и показатель ранней госпитальной летальность не имели достоверного различия после коррекции различных типов порока по Растелли.

Так же на показатель летальности не оказали, какого либо воздействия коррекция сопутствующих пороков сердца или наличие синдрома Дауна.

С другой стороны, в группе больных с ЛГ соответствующей 3 группе по классификации В.И.Бураковского с соавт. [1] госпитальная летальность составила 37.5 % втрое превышала таковую в группе больных с умеренной ЛГ (таблица 7)

Таблица 7.

Летальность в зависимости от степени легочной гипертензии

Степень легочной гипертензии	Число больных / умершие	Летальность.%
I 4. / 0 0 II 22 / 3 13.6 III (А-В) 45 /17 37.5

Дополнительные анатомические особенности порока такие, как добавочные отверстия левого АВ клапана, единственная папиллярная мышца или дополнительные расщепления также не влияли на величину госпитальной летальности, хотя практически во всех случаях при наличии этих аномалий выполнялась дополнительная шовная аннулопластика, а при единственной папиллярной мышце расщепление передней МК или не ушивалась совсем (2 случаях) или было выполнено его частичное ушивание (6 случаях)

В 4 случаях (4,7 %) были выполнены повторные операции без выписки больных из центра. У 1 пациента реоперация была сделана по поводу реканализации дефекта межпредсердной перегородки, Двум пациентам имплантирован ИВР по поводу полной поперечной блокады (ППБ) сердца. Еще 2 больным повторные операции потребовались для дополнительной коррекции сохраняющейся выраженной недостаточности АВ клапана. Причиной сохраняющейся недостаточности левого АВ клапана были следующие анатомические особенности: а) неушитое расщепление передней створки МК, б) гипоплазия задней створки МК, в) широкое кольцо МК, г) короткие хорды.

Ни один больной не нуждался в повторной операции по поводу стенозирования левого АВ отверстия.

Обсуждение

Большинство современных сообщений о хирургии АВК склоняются к возможно более ранней первичной коррекции этого сложного порока [7,10,22]. Наш опыт показывает, что наилучшие результаты можно получить у детей старше 1 года. Объяснения данного обстоятельства может заключаться в том, что с этим пороком, переживающие 2-3 года, как правило имеют менее выраженное нарушение внутрисердечной гемодинамики и лучше поддаются коррекции. С другой стороны в этом возрасте еще нет выраженной миокардиальной недостаточности, а также необратимой легочной гипертензии. Мы также предпочитаем первичную коррекцию порока, позволяющую избежать потенциальных осложнений операции Мюллера, таких как миграция манжеты и деформация легочных артерий [11,14,15]. С другой стороны, более поздняя коррекция может привести к чрезмерной дилятации левых отделов и клапанного кольца, что крайне затруднит реконструктивную операцию

В последнее время госпитальная летальность при коррекции этого порока неуклонно снижается, не превышая 15% [5]. Причем хорошие результаты достигаются, как при использовании одной заплаты, так и двух, а также с ушиванием расщепления передней створки левого АВ клапана [2,18]. На наш взгляд улучшение результатов во многом определяется расширением арсенала и увеличение частоты использования различных приемов пластической реконструкции створок и клапанного кольца. С этой целью мы рутинно используем ушивание расщепления передней створки и различные типы шовной аннулопластики. Наибольшую проблему представляет ситуация, при которой имеет место гипоплазия муральной створки левого АВ клапана, как правило мало подвижная в результате укорочения хорд, а также гипоплазия папиллярных мышц. Все это может привести к сохранению недостаточности клапана после коррекции порока. Наличие подобной ситуации, особенно в сочетании с исходной выраженной недостаточностью клапана должны предопределять показания к первичному протезированию левого АВ клапана во избежание послеоперационных осложнений и неблагоприятного исхода.

Ряд авторов не считают факторами риска возраст, степень исходной недостаточности АВ клапана, а также величину легочно-сосудистого сопротивления [8]. Однако, наш опыт, включающий очень широкий возрастной диапазон пациентов и, как следствие, длительную персистенцию порока, позволяют нам считать наличие легочной гипертензии и выраженной недостаточности левого АВ клапана, как правило, сочетающейся с миокардиальной, факторами риска в хирургии ОАВК. Основную роль в профилактике легочно-гипертонических кризов в настоящее время играет использование различных вазодилятаторов, как для внутривенного использования, так и газообразных (NO).

Несмотря на улучшение результатов операций представленных в последних сериях, реоперации по поводу сохраняющейся некомпетентности клапана до сих пор являются актуальными и практически никому не удается их избежать [16,18,21]. Хотя ряд авторов предлагают сохранение трехстворчатости левого АВ клапана при коррекции [3,20], другие убедительно показывают возрастающую вероятность прогрессирования недостаточности левого АВ клапана при этой технике [18,21]. Мы считаем, что расщепление передней створки левого АВ клапана имеет мало схожего с нормально сформированной комиссурой, откуда и сомнения в ее функции. Это предопределяет наш подход в рутинном его ушивании в большинстве случаев. Хотя мы не имеем возможности статистического сопоставления результатов различного подхода к коррекции расщепления имея небольшое число операций без ушивания расщепления передней створки левого АВ клапана, низкий процент послеоперационной недостаточности левого АВ клапана в нашей серии позволяет нам адвокатировать создание двухстворчатой структуры этого клапана . Кроме того, реоперации по поводу сохраняющейся недостаточности левого АВ клапана, как правило, включают в себя ушивание расщепления и шовную аннулопластику с улучшением результатов, что лишний раз подтверждает обоснованность нашего подхода.

Практически ни у кого не вызывает сомнения, что выраженная недостаточность левого АВ клапана в послеоперационном периоде является одним из значимых факторов риска [17]. Мы также придерживаемся этой точки зрения. Вместе с тем, в отличие от ряда других авторов [6,12] мы видим четкую зависимость остаточной недостаточности от исходной, тем самым, отнеся последнюю также к факторам риска хирургии ОАВК. На наш взгляд такой подход позволяет более четко определить показания к первичному протезированию левого АВ клапана, избежать реопераций и улучшить результаты.

Литература:

1. Бураковский В.И., Бухарин В.А., Плотникова Л.Р.// - М.; Медицина. – 1975. – 248 стр.
   
2. Alexi-Meskishvili V., Ishino K., Dahnert I. Et al.// Ann.Thorac. surg. – 1996. – 62. – P.519-525.
   
3. Anderson R.H., ZuberBuhler J.R., Penkoske P.A..et al. // J. Thoras. Cardiovasc. Surg. – 1985. – Vol. 90. – P.605-610
   
4. Bando K., Turrentine M. W., Sun K.// J. thoras. Cardiovasc. Surg. – 1995. – Vol. 110. – P.1543-1554
   
5. Baufreton C., Journosis D., Leca F. // J. Thoras. Cardiovasc. Surg. – 1996. – Vol. 112. – P.14-20
   
6. Becker C.L., Mavroudis C., Alboliras E.T. et al. // Ann.Thorac. surg. – 1995. – 60. – P.530-537.
   
7. Bender H.W., Hammon J.W., Hubbard S.G. // J. thoras. Cardiovasc. Surg. – 1982. – Vol.84. – P.515-522.
   
8. Berger T.J., Kirklin J.W., Blackstone E.N. et al. // Am. J. Cardiol. – 1978. – Vol.41. – 906-913.
   
9. Capouya E.R., Laks H., Drinkwater D.C. et al.// J. Thorac Cardiovasc. Surg. – 1992. – Vol. 104. – P.196 – 203.
   
10. Casteneda A.R., Mayer J.E., Jonas R.A. // World J. Surg. – 1985. – Vol.9. – P.590 –597.
    
11. Epstein M.L., Moller J.H., Amplatz K. Et al.// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1979. – Vol. 78. – P.28-31.
    
12. Han L., Kang S.U., Park S.C. et al. //Cardiol. Young. – 1995. – Vol.5. – P.230-237.
    
13. Hanley F.L., Fenton K.N., Jonas R.A. et al.// J. thorac. Cardovasc. Surg. – 1993. – Vol.106. – P. 387 – 397.
    
14. Kirklin J.W., BlackstoneE.H. // J. thoras. Cardiovasc. Surg. – 1979. – Vol.78. – P. 32-34.
    
15. McGoon D.C., McMullen M.H., Mair D.D. et al.// Mayo Clin Proc. – 1073. – Vol.48. – P.769 – 772.
    
16. McGrath L.B., Gonzales-Lavin L.// // J. Thoras. Cardiovasc. Surg. – 1990. – Vol. 94. – P.582-590
    
17. Michielon G., Stellin G., Rizzoli G.et al. // Ann.Thorac.Surg. – 1995. – Vol.. 60 – P.604 – 609.
    
18. Pozzi M., Remig J., Fimmers R. Et al. // J. thoras. Cardiovasc. Surg. – 1991. – Vol. 101. – P.138-142.
    
19. Reddy V.M., McElhinney D.B., Brook M.M. // J. thoras. Cardiovasc. Surg. – 1998. – Vol.115. – P. 1032- 1040.
    
20. .Thiene G., Wenink A.C.G., Frescura C. et al. // J. Thoras. Cardiovasc. Surg. – 1981. – Vol. 82. – P.928-937.
    
21. Urban A.E. //Prog. Pediatr Surg. –1990. – Vol.25.- P.118-122.
    
22. Yamaki S., Yasui H., Kado H. // J. thoras. Cardiovasc. Surg. – 1993. – Vol.106. – P.398-405.
    

Сохранение хордально-папилярного аппарата при протезировании митрального клапана

Хамидов А.В., , Бондаренко Д.М., Абдусалямова Л.И.

Государственное учреждение здравоохранения. Ульяновская областная клиническая больница


К одной из важных причин неудовлетворительных результатов протезирования митрального клапана (МК) в раннем и отдаленном периодах относится удаление клапанного аппарата с подклапанными структурами, функция которых вносит заметный вклад в формировании эффективной систолы левого желудочка.

Цель работы: Обобщить опыт сохранения подклапанных структур митрального клапана (МК) при его протезировании у больных с приобретенными пороками сердца.

Методы исследования: за период с декабря 1998 года по февраль 2010 года в кардиохирургическом отделении Ульяновской областной клинической больницы у 41 больных выполнено протезирование митрального клапана с сохранением его подклапанных структур. Средний возраст больных составил 50 лет (от 33 до 66 лет). Мужчин было 13, женщин - 28. Наиболее частыми причинами заболевания были ревматизм и инфекционный эндокардит. Все больные относились к III-IV классу по NYHA. Недостаточность кровообращения II A стадии было у 36 (87,8 %) больных, II Б – у 5 (12,19 %) больных. Тромбоз левого предсердия выявлен у 4 больных (9,7 %), тромбоз левого и правого предсердий у 1 больного (2,4 %), кальциноз створок митрального клапана – 9,7 % больных, фиброз створок МК у 22 больных (53,6 %), фиброз с кальцинозом у 13 больных (31,7 %). Все операции выполнялись в условиях искусственного кровообращения, умеренной гипотермии и фармокохолодовой кардиоплегии. Доступ к митральному клапану осуществляли через правое предсердие и межпредсердную перегородку в 95,12 % и через двухпредсердны доступ – в 4,88 %. У 40 больных (97,56 %) сохранялся хордо-папилярный аппарат только задней створки митрального клапана и у 1 больного (2,43 %.) Одностворчатые протезы (ЭМИКС) были применены у 2 больных, ЛИКС – у 2 больных, двухстворчатые протезы (МедИнж) – у 37 больных.

Результаты: Ни одного случая ограничения подвижности запирательного элемента протеза подклапанными структурами нами отмечено не было. Не зафиксировано ни одного случая разрыва стенки левого желудочка и дисфункции искусственных клапанов. Средний градиент диастолического давления на протезе в послеоперационном периоде составил в среднем 6,4 мм рт ст. Динамика размера левого предсердия в среднем 55,34 см до операции и 47,8 см после операции. Средние значения морфометрии левого желудочка до операции: КДР- 58,5 мм., КДО- 151 мл., КСР- 37 мм., КСО- 49,1 мл., ФВ- 57,6%. Средние значения морфометрии левого желудочка после операции: КДР- 57,9 мм., КДО- 142мл., КСР- 34 мм., КСО- 46 мл., ФВ- 62,3%. Ни одного случая летального исхода не зафиксировано.

Вывод: Сохраненный хордо-папиллярный аппарат при протезировании митрального клапана обеспечивает сохранность архитектоники левого желудочка, позволяет имплантировать низкопрофильные протезы без риска развития их дисфункции и добиться адекватных внутрисердечных показателей.


ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА ПРИ НЕПОЛНОЙ ФОРМЕ ПРЕДСЕРДНОЖЕЛУДОЧКОВОГО КАНАЛА

Хамидов А.В.

Ульяновский государственный университет, Россия,
г. Ульяновск


Неполная форма атриовентрикулярного канала (АВК) - это врожденный порок сердца, в котором отмечается сочетание первичного дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП) с расщеплением передней створки митрального и/или перегородочной створки трехстворчатого клапана [4, 7, 8, 10]. Наличие дополнительных расщеплений или добавочных отверстий в створках, а также «парашютообразный» тип строения митрального клапана (МК), являются факторами, способствующими сохранению недостаточности клапана в послеоперационном периоде, которые нередко приводят к увеличению хирургической летальности и ухудшают отдаленные результаты операции. В литературе нет общепринятых критериев для выполнения необходимого объема хирургической коррекции порока при различных анатомических вариантах аномалии митрального клапана. В связи с этим остаются нерешенными вопросы оптимальной хирургической тактики у больных со сложной клапанной патологией при этом пороке. Цель данной работы представить опыт хирургической коррекции патологии митрального клапана при неполной форме АВК.

Материал и методы. С 1998 по 2010 гг. оперирован 151 больной с неполной формой АВК. Возраст пациентов варьировал от 3 месяцев до 50 лет. Лиц мужского пола было 63, женского - 78. Из данного сообщения были исключены больные со сложными сочетанными аномалиями сердца. 22 пациента (14,7%) были в возрасте меньше 1 года.