Фбгоу впо ульяновский государственный университет Институт медицины, экологии и физической культуры

Вид материала

Содержание

Тактика хирурга при хронической критической ишемии конечностей
ГОУ ВПО Ульяновский государственный университет. Россия, Ульяновск
Некоторые остеографические показатели стопы
Ульяновск, Россия
Цель работы
Материалы и методы.
Результаты исследования и их обсуждения
Нейроаксиальные методы послеоперационной анальгезии при экстренных операциях на брюшной полости
Специфика работы эндоскопической службы при оказании помощи больным с осложнённой язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной
Материал и методы исследования.

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 22

ТАКТИКА ХИРУРГА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ КОНЕЧНОСТЕЙ

Максин А.А., Гумеров И.И., Смолькина А.В., Пайзе О.Н., Шабаев Р.М.

ГУЗ областная клиническая больница. Россия, Ульяновск

ГОУ ВПО Ульяновский государственный университет. Россия, Ульяновск

Одной из проблем сосудистой хирургии остаётся лечение больных с сочетанным атеросклеротическим поражением бедренно-подколенного и тибиального сегментов при критической ишемии конечности. Этим больным, из-за окклюзии артерий голени и стопы, прямые реконструктивные операции на сосудах выполнить не представляется возможным. Частота ампутаций в этой группе больных остаётся высокой [7].

Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей больше распространены среди мужчин среднего и пожилого возраста и составляют 5% [5]. При этом, у более чем 5% пациентов патологический процесс неуклонно прогрессирует до стадии критической ишемии. Качество диагностических и лечебных мероприятий, по-прежнему, зависит от профиля лечебного учреждения, субъективного отношению врачей, их знаний и опыта в этой области [2]. Хроническая критическая ишемия конечностей (облитерирующий атеросклероз, сахарный диабет, тромбангиит) остается одной из самых сложных и актуальных проблем хирургии, особенно при поражении дистального артериального русла, когда невозможно выполнить прямую артериальную реконструктивную операцию. Течение заболевания характеризуется прогрессированием ишемических проявлений, консервативная терапия при этом становиться неэффективной, а ампутация конечностей будет неизбежной приблизительно у 37% больных [3]. Все это побуждает к поиску новых методов ведения и лечения, больных с данной категорией заболеваний.

Термин "критическая ишемия конечности" (КИК) был введен Bell и соавт. для принципиального выделения группы больных с болями покоя, язвами и дистальными некрозами тканей конечности [6]. Они предположили, что у данной группы больных имеется такая степень хронической ишемии (КИК), которая в результате существенного улучшения кровообращения на конечности перейдет в субкомпенсированную (III-IV ст. по Фонтейну-Покровскому). Для решения данной проблемы была предложена операция артериализации венозного кровотока стопы. Принципы данного хирургического вмешательства были разработаны и внедрены в практику А.В. Покровским и соавт. [4]. В дальнейшем, был предложен метод артериализации не только поверхностной венозной системы стопы, но и глубокой венозной системы пораженной нижней конечности [1].

Цель исследования - оценка результатов лечения больных с критической ишемией конечностей.

Всего за последние 10 лет обследовано 528 пациентов с диагнозом хроническая критическая ишемия конечностей, находящихся на лечении в сосудистом отделении Областной клинической больницы. Средний возраст больных составил 59,2+4,4 лет. Из них консервативно было пролечено 181 (34,36%) пациентов, и 347 (65,7%) больным выполнено оперативное лечение. Преобладала хроническая ишемия нижних конечностей. По этиологии данного заболевания выделены следующие нозологические формы ЗПА: облитерирующий атеросклероз – 82%; периферическая форма артериита – 10,4%; диабетическая ангиопатия – 6%; болезнь Рейно – 0,4%; иные микроангиопатии – 1,2%.

При исследовании выявлено, что неизменные факторы риска критической ишемии конечностей является: наследственность, преклонный возраст (по литературным данным, заболеваемость у мужчин в возрасте 30—39 лет на 1000 человек составляет 0,76, в возрасте 40—49 лет — 2,13, в возрасте 50-59 лет — 5,81, в возрасте 60-64 года — 17,2), мужской пол. До 65 лет атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей в 3 раза чаще заболевают мужчины.

По нашим данным, среди больных облитерирующим атеросклерозом количество мужчин достигает 90%. Также мужчины чаще болеют ИБС, у них чаще возникают инфаркты миокарда. Соотношение заболевших мужчин и женщин в возрасте от 41 года до 50 лет составляет 5:1, а в возрасте от 51 года до 60 лет - 2:1.

Все больные предъявляли жалобы на боли в покое, перемежающую хромоту – 24%, трофические изменения дистальных отделов конечности – 87%. При пальпации определяли отсутствие или ослабление артериальной пульсации на нижних конечностях и аускультативно выявляли систолический шум артерий нижних конечностей. Диагноз подтверждали инструментальными методами исследования: УЗДС, ангиография, МР-ангиография.

Основные принципы лечения ХКИК: Консервативная терапия необходима абсолютно всем больным независимо от стадии заболевания.Лечение, проводимое в стационаре, в том числе хирургическое, является лишь одним из этапов терапии. Консервативная терапия больных должна быть непрерывной и пожизненной. Больные должны быть информированы о сути своего заболевания, принципах лечения и контроля своего состояния.

Из 347 больных, которым выполнялось оперативное лечение были сделаны следующие операции: Реконструктивные операции на аортобедренной зоне – 61 (17,5%). Профундопластика – 45 (12,9%). Шунтирующие операции на артериях ниже паховой складки- 99 (28,5%). Реваскуляризирующая остеотрепанация в сочетании с поясничной симпатэктомии- 21 (6,1%). Артериализация – 39 (11,2%). Эндоваскулярные операции – 28 (8,2%). Ампутация конечности - 54 (15,6%). Все операции выполнялись по стандарной, принятой в России, методике. Нами разработан метод артериализации венозного русла нижних конечностей: Для артериализации была использована поверхностная венозная сеть стопы у 38 больных и 1 пациенту выполнена артериализация поверхностной венозной системы кисти. У части больных трансплантат аутовены использовали по методике «in situ». Разрушение клапанов в большой подкожной вене выполняли с помощью вальвулотома через отдельное венотомическое отверстие на уровне медиальной лодыжки. 10 больным оперативное пособие выполнялось реверсированной аутовеной, дистальный анастомоз которой формировали с поверхностной венозной системой путем «конец в конец», с предварительным разрушением дистально расположенных клапанов вен на стопе или кисти. Проксимальный анастомоз накладывали «конец в бок» с подколенной или плечевой артерией. И реваскуляризирующая остеотрепанация в сочетании с поясничной симпатэктомии на стороне поражения выполнена 28 (8,2%) больным.

Основными клиническими критериями эффективности артериализации венозного кровотока, явилось сохранение функционирующей конечности, увеличение проходимого больным расстояния без боли, эпителизация язв, отсутствие боли в покое.

Сроки наблюдения составили до 5 лет. 2-м больным была выполнена ампутация нижних конечностей на уровне верхней трети бедра, при этом у одного больного функционировал артериовенозный шунт до стопы. Одному больному была выполнена ампутация на уровне верхней трети голени через полгода, в связи с окклюзией артериовенозного шунта и нарастанием критической ишемии конечностей. У 1 больного развилась венозная недостаточность, в виде отека, трофической язвы в нижней трети голени. Через год после перевязки трансплантанта язва эпителизировалась, критическая ишемия, при этом, не наступила.

Таким образом, в послеоперационном периоде удалось спасти от ампутации 84,2%, исходно находившихся в состоянии критической ишемии и обречённых на ампутацию.

Летальность всех оперированных больных составила через год – 17,5% и через 5 лет - 48%, в сравнении с данными Российской Федерации – 20-24% и 60-62% соответственно.

Выводы.

1. Раннее выявление больных с заболевания периферических артерий, не допуская перехода в стадию ХКИК.

2. Пожизненная терапия сосудистыми средствами

3. Отказ от курения

4. Регулярные физические упражнения

5. Гигиена нижних конечностей

6. Развитие высокотехнологических операций (эндоваскулярное, гибридное вмешательство).

7. Оптимальный выбор реконструктивных оперативных вмешательств на артериях конечностей достоверно улучшает результаты хирургического лечения и позволяет сохранить конечности.

8. У больных с неудовлетворительным состоянием дистального артериального русла показана артериализация вен стопы или кисти.

Литература:

1. Гавриленко А.В., Скрылев С.И., Кузубова Е.А. Артезиализация поверхностного венозного кровотока голени и стопы как альтернатива ампутации при критической ишемии нижних конечностей и несостоятельности дистального сосудистого русла// Ангиология и сосудистая хирургия, 2001.-№ 1.-С. 49-53.

2. Исмаилов Н.Б., Веснин А.В. Тактика хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей IV степени у больных в возрасте 70 и более лет// Ангиология и сосудистая хирургия, 2008.-№ 2.-С. 123-127.

3. Каримов З.З. Хирургия окклюзий бедренно-подколенно-берцового сегмента при критической ишемии// Ангиология и сосудистая хирургия, 2001.-№ 2.-С. 88-92.

4. Клиническая ангиология: руководство под ред. А. В. Покровского / в двух томах. Т.2. — М.: ОАО изд-во «Медицина»., 2004. — 888 с.

5. Ларионов М.В., Чуенков О.В. Опыт применения артериализации венозного кровотока стопы у пациентов с критической ишемией нижних конечностей// ссылка скрыта.-С. 12-15.

НЕКОТОРЫЕ ОСТЕОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ СТОПЫ

КАК АУКСОЛОГИЧЕСКИЙ КРИТЕРИЙ

Мельников А.А., Байрошевская М.В., Никифоров Р.В, Шиканов А.Н.

Ульяновский государственный университет,

Ульяновск, Россия

Изменение основных остеометрических показателей с течением возраста является основой подавляющего большинства методов определения биологического возраста [Павловский, 1987 и др.]. Важное научно-практическое значение имеет определение точного биологического возраста по естественным и материальным останкам человека. Оно широко используется в антропологии, криминалистике, судебной медицине и других смежных научных дисциплинах [Baccino et al., 1999]. Анатомические методы основаны на использовании морфометрических и морфологических особенностей отдельных костей и костной ткани под влиянием инволютивных и регрессивных процессов с возрастом человека. Для биологического определения возраста используются морфологические проявления возрастной изменчивости в эпифизах длинных трубчатых костей бедренной и плечевой кости, так же в костях черепа, зубов. Большое значение придается локальным структурным изменениям и форме дистальных концов и средних фаланг кисти [Неклюдов, 1997]. Наиболее изученными являются кости стопы, на которые ложится определенная гравитационная нагрузка и связанные с ней морфологические изменения. Продолжительное время к возрастным изменениям относили только атрофию, однако, по мнению Д.Г. Рохлина, “в старости, не сопровождающейся тяжелой болезнью и связанной с ней бездеятельностью, атрофия костей, вопреки распространенному мнению, слабо выражена” [Рохлин, 1950]. С возрастом наблюдаются локальные разрастания костной ткани (остеофиты) и разрастания головок дистальных фаланг (апиостозы), узлы Рохлина, Эбердена и Бушара, экзостозы, как разрастания в местах прикрепления сухожилий и узлы в основании проксимальных фаланг, компенсирующие снижение прочности кости вследствие общего остеопороза, под которым подразумевается частичная резорбция костных балок и коркового слоя и очаги локальной атрофии костного вещества. В настоящее время с развитием технического прогресса малоподвижный образ жизни привёл к снижению физической нагрузки на опорно-двигательный аппарат в целом, и, в частности, на кости стопы. Это, несомненно, способствует также развитию атрофических и инволютивных процессов в костях. С.А. Буров и Резников Б. Д. еще в 1972 г. указывали, что у современных людей окостенение скелета наступает раньше, чем в начале 20 века [Буров, Резников 1972]. Исследования основных возрастных морфологических изменений костей стопы проводились в начале и середине 20 века [Джанелидзе, 1955; Рохлин, 1936; 1950]. Проведенные данными авторами исследования, носили ориентировочный характер, так как они касались измерений преимущественно у молодых людей и не носили системного характер. В этих трудах высказываются мнения о возрастных изменениях только в первой плюсневой кости. В последние годы уделяется внимание системному подходу к изучения влияния возрастных изменений на трубчатые кости. В частности, возрастные изменения дистальных фаланг стопы были исследованы в работе М.А. Ряховского [Ряховский, 2009]. Им получены данные о возрастной динамике изменений дистальных фаланг, однако автор указывает о невозможности преодоления статистических погрешностей при исследовании дистальных фаланг стопы методом ренгеноостеометрии. Этот принципиальный факт свидетельствует о том, что изображением дистальных фаланг на рентгеновской пленке было искажено как пространственным положением фаланг, так и их положением относительно пленки и центрального луча рентгеновского аппарата. В значительной степени это зависело от индивидуальных особенностей строения стопы в целом и различных форм пальцев. В настоящем исследовании основное значение придавалось непосредственным остеометрическим и остеографическим измерениям дистальных фаланг пальцев стопы. Материалом исследования послужили средние фаланги 26 стоп невостребованных трупов 16 мужчин и 12 женщин в возрасте от 20 до 90 лет, разделенные на три основные возрастные группы. 1-ю группу до 30 лет составили 5 случаев, 2-ю группу 30-50 лет - 13 случаев и 3-ю группу, старше 50 лет составили 7 случаев. Кроме того в исследование были включены фрагменты нижних конечностей после травматических ампутаций, определённых на утилизацию в Ульяновское областное бюро судебно-медицинской экспертизы. Все костные препараты средних фаланг были измерены стандартным штангенциркулем с точностью 0,1 мм. Измерения фаланг проводились по стандартной методике Алексеева В.П. [Алексеев, 1966] в собственной модификации. Нами определялась степень увеличения широтных размеров тел средних фаланг пальцев стопы, изменения высоты остеофитов, изменение формы суставных поверхностей, величина разрастания костной ткани в различных возрастных группах. Результаты исследования показали, что у 80,1% фаланг форма суставных поверхностей основания 2-го пальца напоминает форму фигурной скобки в группе случаев до 30 лет. Уплощённая форма суставных поверхностей у возрастной группы от 30 до 50 и старше 50 лет составила 90,0% наблюдений. Остеофиты выявляются на средних фалангах 2-х пальцев в 92,4% случаях из общего числа исследованных костей. Суставная длина средних фаланг женских стоп составила 8,3±3,4 мм, мужских стоп 11,3±2,7 мм. Ширина диафиза средних фаланг женских стоп составила 5,2±2,3 мм, мужских стоп 6,3±2,6 мм. Таким образом, возрастные различия средних фаланг стопы, согласно полученным результатам, определяются в большей степени распределением форм суставных поверхностей и развитием остеофитов, нежели чем конкретными остеометрическими параметрами. Проведённое нами пилотное исследование продемонстрировало определённые возможности использования качественных остеографических параметров средних фаланг пальцев стопы в качестве возможного достоверного ауксологического критерия для определения частных и общих возрастных изменений опорно-двигательного аппарата.

опыт применения длительной ретроплевральной инфузии ропивакаина

в комплексной терапии острого панкреатита

у больных пожилого и старческого возраста

Мидленко В.И., Лонская С.К., Маракаев Д.Х.,

Зайцев А.В., Зубарев А.П., Зайцева О.Б.

ГОУ ВПО Ульяновский государственный университет, кафедра госпитальной хирургии. Россия, Ульяновск

Введение. Актуальность проблемы острого панкреатита (ОП) у лиц пожилого и старческого возраста обусловлена сложившейся демографической ситуацией в нашем обществе - ростом числа пожилых людей. Росту заболеваемости острым панкреатитом способствует общее ухудшение здоровья населения из-за экологически неблагоприятной ситуации, злоупотребления алкоголя, наркомании и ухудшения качества жизни.

Несмотря на большие возможности современной хирургии и новых медицинских технологий общая летальность остаётся на прежнем уровне 3-7 %, достигая при осложнённых деструктивных формах 20-35 % [2]. У лиц пожилого и старческого возраста на фоне тяжелых сопутствующих системных расстройств гомеостаза, осложнений основного заболевания, а так же развития синдрома взаимного отягощения, общая летальность достигает 30-80 %, а при тяжёлых деструктивных формах заболевания достигает 100 % [1].

Важным компонентом комплексной терапии является послеоперационное обезболивание и борьба послеоперационным илеусом. Для решения этой проблемы рекомендуется использование в протоколе интенсивной терапии ОП применение регионарной анальгезии в сроках от 3 до 56 суток [4,5,15].

В настоящее время, доказано, что регионарная анальгезия более полноценно блокирует болевые импульсы из послеоперационной раны, так как воздействует на периферические звенья ноцицепции. Продлённая регионарная аналгезия, в различных модификациях в её «упреждающем» варианте обеспечивает постоянную плазменную концентрацию, имеет преимущество перед болюсной, так как последняя носит пикообразный характер. Методика постоянной инфузии местного анестетика способна нивелировать недостатки болюсного введения местного анестетика в виде тахифилаксии, быстрой регрессией сенсорного блока, укорочения интервалов между инъекциями препарата, моторной блокады, а также, в условиях неизбежного волемического дисбаланса, влияния на системную гемодинамику. Ропивакаин в концентрации 0,2 % вызывает глубокую сенсорную блокаду, при сохранённой моторной функции, что выгодно отличает его от других анестетиков и способствует ранней активации пациентов. Отправной точкой исследования послужила возможность использования постоянной инфузии 0,2 % раствора ропивакаина в ретроплевральное пространство для проведения регионарной аналгезии.

Цель работы: оценить возможности применения ретроплевральной и эпидуральной аналгезии методом непрерывной инфузии 0,2 % раствора ропивакаина в комплексной терапии острого панкреатита у пациентов старшей возрастной группы.

Материалы и методы. В основу проспективного, рандомизированного исследования положен клинический анализ комплексной терапии и хирургического лечения 138 пациентов с отёчной формой острого панкреатита в возрасте от 63 до 84 лет, находившихся на лечении в двух хирургических и реанимационном отделениях Ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи, клинической базы кафедры госпитальной хирургии Ульяновского государственного университета (УлГУ), в реанимационном отделении Ульяновской областной клинической больницы за период 2004 -2009 гг. Средний возраст 69 лет.

Критерии включения: больные старше 60 лет, поступившие в клинику с диагнозом острый панкреатит.

Критерии исключения: пациенты моложе 60 лет, с диагностированным билиарным панкреатитом, первичными деструктивными формами, онкопроцесссом, хроническими формами острого панкреатита, инфарктом миокарда.

В зависимости от аналгетической составляющей комплексной терапии все больные были разделены на клинически сопоставимые 3 группы. 1-ю группу 58 пациентов (42,03 %) составили больные, аналгетическая составляющая интенсивной терапии острого панкреатита которых обеспечивалась рутинным использованием наркотических аналгетиков «по требованию». Возраст пациентов 1-й группы 60 – 84 года. Средний возраст 71,1 год. Мужчин 20 (34,5 %), женщин 38 (65,5 %). Время от начала заболевания до поступления в стационар от 4 часов до 1 суток. Хирургическое лечение по клиническим показаниям выполнено у 12 (20,7 %) пациентов, у 3-х (5,2 %) из которых наступило выздоровление. Летальный исход у 9 (15,5 %) пациентов: 4- на фоне тотального панкреонекроза, прогрессирующей мультисистемной недостаточности, сепсиса, 2 - от тромбоэмболии легочной артерии, 3-острый инфаркт миокарда.

Анальгетическая составляющая комплексной терапии ОП у 50 пациентов (36,23 %) 2-ой группы была представлена длительной ретроплевральной аналгезией (ДРА) методом постоянной инфузии 0,2 % раствора ропивакаина аппаратом ДШВ-1 «Утес» со скоростью 6-8 мл/час с катетеризацией левого ретроплеврального пространства, которая выполнялась в асептических условиях на уровне Th_VII_-Th_VIII катетером диаметром 0,8-1,0 мм. Периферический конец катетера выводился на левое наплечье. Возраст пациентов 2-й группы 60-76 лет. Средний возраст – 69 лет. Мужчин 18 (36 %), женщин 32 (64 %). Время от начала заболевания до поступления в стационар от 6 часов до 1 суток. Хирургическое лечение было выполнено у 5 (10 %) пациентов. Выздоровление у 2-х (4 %) пациентов. Летальный исход у 3 (6,0 %) пациентов: 2- на фоне тотального панкреонекроза, прогрессирующей мультисистемной недостаточности, сепсиса, 1 - от тромбоэмболии легочной артерии.

Анальгетическая составляющая комплексной терапии острого панкреатита 30 пациентов (21,74 %) 3-ей группы была представлена длительной эпидуральной аналгезией (ДЭА) методом непрерывной инфузии 0,2 % раствора ропивакаина аппаратом ДШВ-1 «Утес» со скоростью 6-10 мл/час. Катетеризация эпидурального пространства выполнялась по стандартной методике Туохи катетером 16-18G на уровне Th _X_-_XI_,катетер проводился краниально. Периферический конец катетера выводился на левое наплечье. Возраст пациентов этой группы 60-76 лет. Средний возраст 66,5 лет. Мужчин 12 (40,0 %), женщин 18 (60 %). Время от начала заболевания до поступления в стационар от 8 часов до 1суток. Хирургическое лечение было выполнено у 4 (13,3 %) пациентов, выздоровление у 2(6,7 %) пациентов. Летальный исход у 2 (6,7 %) пациентов на фоне продолженной эскалации процесса, прогрессирующей мультисистемной недостаточности.

Во всех группах проводилась стандартная комплексная терапия ОП. Показанием к оперативному лечению являлись отсутствие ответа на «агрессивную» комплексную терапию, прогрессирование перитонита (Мангеймский индекс перитонита 27 баллов) и полиорганной недостаточности. Проводился стандартный клинический и лабораторный мониторинг. Адекватность и глубина анальгезии определялась по вербально-аналоговой шкале (ВАШ). Исходная интенсивность болевого синдрома во всех группах до начала ИТ составила 5,9±0,5 балла. Регионарную гемодинамику оценивали с помощью ультразвукового аппарата SIM5000, секторальными датчиками 3,5 МГц в сосудистом режиме. У отображения верхнебрыжеечной артерии оценивали сосудистый рисунок.

Результаты исследования и их обсуждения:

На фоне традиционной аналгетической терапии наркотическими аналгетиками регресс болевого синдрома до уровня субъективного покоя (4,0±0,2 по ВАШ) у пациентов острым панкреатитом первой группы наблюдался к пятым суткам. Умерло 9 пациентов. Летальность – 15,5 %.

У пациентов второй группы на фоне использования непрерывной инфузии в ретроплевральное пространство 0,2 % раствора ропивакаина со скоростью 6-8 мл/час (12-16 мг/час) уменьшение болевого синдрома в покое до целевого уровня субъективного комфорта (3,5 ± 0,1 по ВАШ) наступало ранее, ко вторым суткам. Умерло 3 пациента. Летальность - 6,0 %.

У пациентов третьей группы регресс болевого синдрома до уровня субъективного комфорта в покое (3,6 ± 0,2 по ВАШ) на фоне использования непрерывной инфузии в эпидуральное пространство 0,2 % раствора ропивакаина со скоростью 6-10 мл/час наступил к третьим суткам от момента госпитализации. Умерло 2 пациента. Летальность-6,7 %.

Адекватная аналгезия при движении у возрастных больных обеспечивалась быстрее регионарными методами аналгезии, особенно в группе с длительной эпидуральной аналгезией. Недостаточная эффективность ретроплевральной аналгезии при движении связана с неполной блокировкой симпатических нервных волокон, несущих афферентную болевую импульсацию из соответствующих миотомов.

Таким образом, длительная эпидуральная аналгезия и длительная ретроплевральная аналгезия клинически сопоставимы как нейроаксиальные методы обезболивания.

По данным нашего исследования, у пациентов первой группы, где аналгетический компонент был представлен наркотическими аналгетиками «по требованию», индекс резистентности оставался высоким (ИР=0,80-0,81), так как вазоспазм в бассейне верхнебрыжеечной артерии сохранялся на протяжении всего лечения. Во второй и третьей группе, где аналгетическая составляющая была представлена регионарной аналгезией, в начале исследования наблюдался вазоспазм (ИР=0,80-0,82), который через 30 минут после инфузии 0,2 % раствора ропивакаина сменился вазоплегией (ИР=0,69-0,70), увеличилась скорость кровотока (0,51±0,16 м/сек) и как следствие рост градиента давления. Это свидетельствует о перераспределении крови в сторону её притока в бассейн верхнебрыжеечной артерии, что восстанавливает регионарную гемодинамику. Во второй и третьей группе наблюдался более ранний регресс составляющих мультисистемную недостаточность – разрешение синдрома абдоминального компартмента, нормализация уровня амилазы, уровня билирубинемии, значительное снижение сроков пребывания в ОРИТ, достоверное снижение летальности (табл. 1).

Таблица 1

Влияние аналгетической составляющей комплексной терапии острого панкреатита на течение и исход заболевания

Исследуемый признак		Аналгетическая составляющая комплексной терапии ОП
Исследуемый признак		Наркотики (n=58)	РПА (n=50)	ЭПА (n=30)
Летальность		15,5 %	6,0 %	6,7 %
Койко-день		17,8±1,23^*	13,1±1,12^*	14,7±0,3^*
% осложнений	Стерильный панкреонекроз	20,7 %	10,0 %	13,3 %
% осложнений	Инфицированный панкреонекроз	15,5 %	6,0 %	6,7 %

p < 0,05^*

На наш взгляд, это связано с тем, что длительная блокада группы симпатических ганглиев, участвующих в образовании большого и малого левых чревных нервов, отвечающих за симпатическую иннервацию поджелудочной железы, способствует раннему устранению спазма сфинктера Одди, гипертензии в желчевыводящих путях, подавлению внешней секреции и обеспечению функционального покоя поджелудочной железы, что является основой обрывания многочисленных порочных кругов, запускающих патологический механизм мультисистемной дисфункции. Отсутствие глубокой седации, торможения спонтанного дыхания, гипокинезии, способствует ранней активизации больных, достоверному снижению частоты развития пневмонии.

Выводы:

1. Применение в комплексе терапии острого панкреатита регионарной аналгезии методом непрерывной инфузии ропивакаина в левое ретроплевральное пространство со скоростью 6-8 мл/час у пациентов пожилого и старческого возраста достоверно в 2 раза снижает летальность, на 4 дня сокращает сроки пребывания в стационаре, что позволяет значительно улучшить результаты лечения и прогноза этой тяжёлой патологии.

2. Ретроплевральная аналгезия методом постоянной инфузии 0,2 % раствора ропивакаина со скоростью 6-8 мл/час значительно превосходит по эффективности (целевой уровень аналгезии 3 балла достигается на два дня раньше) стандартную методику применения наркотических аналгетиков «по требованию». По своим клиническим эффектам она сопоставима с инфузией 0,2 % раствора ропивакаина со скоростью 6-10 мл/час в эпидуральное пространство у пациентов с острым панкреатитом и может быть применена при наличии противопоказаний для эпидуральной аналгезии.

3. Ретроплевральная аналгезия методом постоянной инфузии 0,2 % раствора ропивакаина со скоростью 6-8 мл/час значительно улучшает органный кровоток (ИР = 0,69) устраняет спазм сфинктера Одди и протоков железы, увеличивает перфузию поджелудочной железы, тем самым ускоряется нормализация показателей амилазы и билирубина крови.

Литература:

1. Ермолов А.С., Иванов П.А., Гришин А.В. и др. Выбор рациональной тактики лечения острого панкреатита // Материал городского семинара. – 2000.- С.4-9.

2. Миллер М.С. Применение малоинвазивных технологий при лечении панкреонекроза у больных пожилого и старческого возраста: Автореферат на соиск. уч. степ. канд. мед. наук - Красноярск, 2004.

3. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В. и др. Лечение панкреанекроза// Рос. мед. журн.- 2008.- № 1 - С. 3-10.

4. Тарасенко В.С., Александров Д.А., Александрова К.А., Рудской С.С. Оценка качества жизни больных, перенесших панкреонекроз, с учетом сопутствующей патологии // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования. Сб. науч. работ. Под общ. ред. М. С. Громова.- Саратов: Сарат. воен.-мед. ин-т – 2006.- С.85-87.

5. Тарасенко В.С. Качество жизни и отдаленные результаты лечения больных с острым панкреатитом: Автореф. дис. канд. мед. наук.- Саратов, 2007.

6. Тарасенко В.С., Александрова К.А., Самедов И.А. и др. Особенности исследования отдаленных результатов лечения больных с острым панкреатитом// Актуальные вопросы диагностики и лечения хир. инфекции. Сб. науч. работ. Под общ. ред. М. С. Громова.- Саратов: Сарат. воен.-мед. ин-т.- 2007.- С.58-59.

7. Beger H. G., Uhl. W. Severe acute Pancreatitis 11: The surgical approach. Clin. Int Care 1990. Vol 1. P. 223-227.

8. Sigurdsson G.H. Jntensive care management of acute Pancreatitis. Dig Surg 1994. Vol. 11. P. 231-241.

НЕЙРОАКСИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ АНАЛЬГЕЗИИ ПРИ ЭКСТРЕННЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Мидленко В.И., Зайцев А.В., Фадеев Б.М., Зайцева О.Б.,

Мусиенко П.В., Рогова Ю.Ю., Баринов Д.В.

ГОУ ВПО Ульяновский государственный университет, кафедра госпитальной хирургии. Россия, Ульяновск

Оперативное вмешательство на органах брюшной полости, нарушение нейрогуморальных связей, играющих важную роль в координированной саморегуляции органов пищеварения [1,4], - все это приводит к развитию у 10-60% больных, в раннем и отдаленном периодах после операции, выраженных послеоперационных расстройств, которые в значительной степени ухудшают качество жизни, снижают работоспособность, что обусловливает инвалидизацию от 3,8 до 32% оперированных больных [3,6,7,8].

Любые операции на брюшной полости связаны с массивным высвобождением медиаторов воспаления и активацией абдоминальных рефлексов, которые приводят к стойкому угнетению моторики кишечника в послеоперационном периоде. Единственным разумным подходом, позволяющим в наибольшей степени нивелировать негативное влияние стресс-ответа на течение послеоперационного периода и исход хирургического лечения в целом, является система мультимодальной реабилитации. Нейроаксиальные методы послеоперационной анальгезии – одно из ключевых звеньев данной системы.

Цель исследования: улучшить результаты оперативного лечения больных, оперированных на органах брюшной полости в экстренном порядке путём применения нейроаксиальных методов послеоперационной анальгезии.

В нашем исследовании наблюдались 358 пациентов, обследованных на кафедре госпитальной хирургии Ульяновского государственного университета, под по руководством профессора В.И. Мидленко, подвергшихся оперативному лечению в клинике в период с 2005 по 2011 гг. на базе ГУЗ «Ульяновский центр специализированных видов медицинской помощи». Мужчин было 166 (46,4%) и женщин – 192(53,6%).Оперативное лечение выполнялось больным по поводу следующих заболеваний: 38 (10,6%) больных с язвенной болезнью, осложненной перфорацией в свободную брюшную полость; 19 (5,3%) пациентам выполнена резекция желудка по поводу язвенного гастродуоденального кровотечения острая кишечная непроходимость выставлена 86 (24,0%) больным; желчекаменная болезнь, острый холецистит был отмечен у 137 (38,3%) пациентов; острый гангренозно-перфоративный аппендицит имел место у 38 (10,6%) больных, 12 (3,4%) больных оперированы по поводу кист поджелудочной железы, у 5 (1,4%) пациентов операция выполнена по поводу кисты печени, и у 23 (6,4%) пострадавших была закрытая травма живота с повреждением кишечника.

Золотым стандартом эффективного послеоперационного обезболивания является метод длительной инфузии 0,2 % ропивакаина со скоростью 8-12 мл в час в эпидуральное пространство (ДПА) на уровне Th₇-Th₈. Данный метод послеоперационной анальгезии выполнен у 246 (68,7%) больных. Однако, у ряда пациентов - 112 (31,3%) человек - в процессе предоперационной диагностики были выявлены абсолютные и относительные противопоказания для катетеризации эпидурального пространства в виде сочетания нескольких патологий.

У 64 пациентов анамнестически выявлен тромбофлебит вен нижних конечностей, из них 22 пациентов имели клинические признаки тромбофлебита глубоких вен голени, а у 42 (пациентов наличие тромботических масс в венозном бассейне нижних конечностей было выявлено при помощи ультразвуковой доплерографии. Возможная необходимость проведения тромболитической терапии (абсолютное противопоказание для ДПА) при развитии тромбоэмболических осложнений заставила нас отказаться от катетеризации эпидурального пространства. Из 164 пациентов с диагностированной ИБС, 28 больных постоянно принимали антиагреганты, а 5 пациентов дали информированный отказ от проведения длительной перидуральной анальгезии в послеоперационном периоде, связанный с фобическими настроениями в отношении вышеуказанной методики.

Всем пациентам, с абсолютными и относительными противопоказаниями к эпидуральной анальгезии, нейроаксиальный компонент послеоперационного обезболивания был выполнен с использованием методики длительной ретроплевральной инфузии (ДРПИ) 0,2 % раствора ропивакаина с целью химической денервации VI-VII-VIII-IX ганглиев левого грудного симпатического ствола (справка на патент № 2009147156).

При анализе эффективности послеоперационного обезболивания по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в состоянии покоя, статистически значимой разницы между группами с ДПА и ДРПИ получено не было. При этом необходимо отметить, что целевые параметры эффективного обезболивания (3 балла по ВАШ), согласно рекомендациям Общероссийской общественной организации регионарной анестезии и лечения острой боли [7], были достигнуты со вторых суток послеоперационного периода: в группе с ДПА – 2,36±0,17 балла, в группе с ДРПИ – 2,71±0,35 балла. На протяжении всего исследуемого послеоперационного периода данный показатель не превышал рекомендуемого значения.

В группе пациентов с ДРПИ в первые сутки у 27, а на вторые – у 9 (14,5%) человек потребовалось дополнительно обезболивание наркотическими анальгетиками, в то время, как в группе с ДПА в первые сутки послеоперационного периода дополнительное применение наркотических анальгетиков потребовалось 16 пациентам.

Таким образом, метод длительной инфузии 0,2 % раствора ропивакаина в эпидуральное пространство и метод длительной ретроплевральной инфузии этого же препарата, можно считать клинически сопоставимыми нейроаксиальными методами обезболивания пациентов в постоперационном периоде в состоянии покоя. Недостаточная эффективность метода ретроплевральной инфузии, для обеспечения адекватного обезболивания пациентов при движении, связана с недостаточно полным блокированием нервных волокон, несущих афферентную болевую импульсацию из соответствующих дермо- и миотомов.

В настоящее время достаточно хорошо изучено влияние нейроаксиальной анестезии на эндокринно-метаболический компонент хирургического стресс-ответа. Хирургическое вмешательство является мощнейшим активатором секреции адренокортикотропного гормона и кортизола. Кортизол играет наиболее значимую роль в ответе организма на хирургическую травму, и уровень его плазменной концентрации является адекватным отражением реакции организма на хирургический стресс.

Анализ показателей уровня плазменной концентрации кортизола при различных нейроаксиальных методах послеоперационного обезболивания продемонстрировал более высокие показатели в группе с ДРПИ 0,2 % раствора ропивакаина первые трое суток. Тем не менее, необходимо отметить отсутствие статистически значимой разницы по уровню плазменной концентрации кортизола на протяжении всего исследуемого послеоперационного периода. Характерной особенность является тот факт, что показатели плазменной концентрации кортизола в обеих группах не превышали нормальных величин, чего нельзя достигнуть при отсутствии использования нейроаксиальных методов обезболивания [2,5].

При анализе характера нарушений перистальтики кишечника в послеоперационном периоде, в течение первых 7 суток, между группами пациентов, в которых нейроаксиальный компонент послеоперационного обезболивания обеспечивался постоянной инфузией 0,2% раствора ропивакаина в эпидуральное (n = 246) и ретроплевральное (n = 112) пространства не было отмечено статистически достоверной разницы по частоте выявления эхографических признаков гиперпневматоза кишечника и феномена «секвестрации жидкости».

Оценка частоты выявления эхографических признаков нормальной перистальтики кишечника в сравниваемых группах продемонстрировала отсутствие статистически значимой разницы по времени восстановления нормальной интенсивности перистальтики кишечника.

Эхографическое выявление признаков динамической кишечной непроходимости, а также признаков свидетельствующих об отсутствии восстановления нормальной перистальтики кишечника.

При анализе процентного вклада каждого из отделов пищеварительного тракта в общий частотный спектр, при помощи амплитудной характеристики, было выявлено значительное снижение относительной электрической активности (Pi/Ps) желудка, ДПК и тощей кишки начиная с 1-х суток после операции. Необходимо отметить, что данные изменения в вышеуказанных отделах желудочно-кишечного тракта сохраняются без динамики на протяжении всего раннего послеоперационного периода. В течение первых 7 суток, между группами пациентов, в которых нейроаксиальный компонент послеоперационного обезболивания обеспечивался постоянной инфузией 0,2% раствора ропивакаина в эпидуральное (n = 246) и ретроплевральное (n = 112) пространства не было отмечено статистически значимой разницы по показателям относительной электрической активности различных отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). За исследуемый послеоперационный период отмечено выпадение ритмичных сокращений в области желудка в 1 – 2 сутки и ДПК в первые 5 суток, что привело к снижению коэффициента ритмичности (Кritm), отражающего данную функцию в вышеуказанных отделах. Статистически значимой разницы показателей данного коэффициента в зависимости от нейроаксиального компонента послеоперационного обезболивания получено не было.

Для послеоперационного периода характерна дискоординированность моторики всего желудочно-кишечного тракта, связанного с нарушением генерации межпищеварительного миоэлектрического комплекса (ММК). Поэтому определяющими тяжесть двигательных нарушений ЖКТ являются показатели электрической активности межу отделами тонкой кишки в зонах генерации ММК, а именно: гастродуоденальном, дуоденоеюенальном и илеоцекальном переходах. Выявлено, что в течение исследуемого послеоперационного периода электрическая активность гастродуоденального и дуоденоюенального переходов была снижена, но оставалась в пределах физиологической нормы, в то время, как в области илеоцекального перехода отмечалось повышение электрической активности с достижением нормы ко 2-му- 3-му дню. Таким образом, у больных после операции происходит изменение автономной регуляции моторики тонкой кишки, объективным отражением которого является снижение электрической активности от гастродуоденального до дуоденоеюенального перехода. Статистически значимых снижений электрической активности в вышеуказанных переходах в зависимости он нейроаксиального метода послеоперационного обезболивания не выявлено.

Таким образом, полученные результаты позволяют сделать заключение о том, что по эффективности воздействия на модуляциию хирургического стресс-ответа, послеоперационное обезболивание, создания адекватных условий для восстановления нарушенной в послеоперационном периоде перистальтики кишечника химическая денервация VI-VII-VIII-IX ганглиев левого грудного симпатического ствола методом постоянной ретроплевральной инфузии 0,2 % раствора ропивакаина незначительно уступает длительной эпидуральной анальгезии на уровне Th₇-Th₉, и может быть применена у пациентов, имеющих абсолютные и относительные противопоказания к катетеризации эпидурального пространства.

Вывод: В раннем полеоперационном периоде нейроаксиальный компонент послеоперационной мультимодальной реабилитации у пациентов, имеющих абсолютные и относительные противопоказания к катетеризации эпидурального пространства, может быть выполнен непрерывно сегментарной блокадой ганглиев левого симпатического ствола методом длительной ретроплевральной инфузии 0,2 % раствора ропивакаина.

Литература:

1. Лебедев Н. В., Климов А.Е., Зоренко А.А. Тактика лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. /.// Материалы второго съезда хирургов южного федерального округа. – Пятигорск.- 2009.- С. 87.

2. Любошевский П. А., Артамонова Н.И., Забусов А. В., Денисенко И. А. Эпидуральная анестезия и стресс-ответ системы гемостаза при абдоминальных операциях высокой травматичности // Регионарная анестезия и лечение острой боли. - 2007.- Т. 1, № 4.- С. 31-37.

3. Назаренко П.М., Биличенко В.Б., Слукин В.Д. и др. Качество жизни больных язвенной болезнью после различных способов оперативного лечения // Тез. докл. Всерос. науч.-практ. конференции. – Сочи.- 2006.- С. 43 -44.

4. Наумов В.Ф., Габдраупова СР., Тимошенко P.O. Адекватная коррекция функциональных структур желудка в хирургии язвенной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- 2003.-№ 3. – С. 76-84.

5. Овечкин А.М. Хирургический стресс-ответ, его патофизиологическая значимость и способы модуляции // Регионарная анестезия и лечение острой боли.- 2008. – Т. II, № 2.- С. 23-25.

6. Оноприев В.И., Корочанская Н.В., Клименко Л.И. Перспективы исследования качества жизни в хирургической гастроэнтерологии // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктологии,- 2001.- №5.- С. 19-24.

7. Рудик А.А., Вавринчук С.А., Никонов Е.Л. Сравнительная оценка качества жизни больных после различных видов оперативного лечения по поводу осложненной дуоденальной язвы // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология,- 2004.-№ 3.- С. 54-57.

8. Scholmerich J. Postgastrectomy syndromes-diagnosis and treatment // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol,- 2004,-Т.18, № 5. - Р. 917-933.

СПЕЦИФИКА РАБОТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ ПРИ ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСЛОЖНЁННОЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Платонов С.С., Белоногов Н.И., Мидленко В.И.
Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи», Ульяновский государственный университет, Россия, Ульяновск

Обследование и лечение больных с осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, поступающих в экстренный стационар хирургического профиля, является сложной и окончательно нерешенной проблемой.

Перфоративная язва развивается в 4-10% всех случаев гастродуоденальных язв, чаще это осложнение наблюдается у мужчин в возрасте 20-40 лет с коротким язвенным анамнезом (до 3 лет) и без такового (25%), частота кровотечений из язвы составляет 30 случаев на 100 000 населения. Пилородуоденальный стеноз – еще одно осложнение язвенной болезни, которое возникает вследствие рубцово-язвенной деформации этой зоны. Пенетрация – это распространение язвы за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани и органы.

Пенетрация чаще возникает у больных с длительным язвенным анамнезом и рецидивирующим течением [1].

Основным методом диагностики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также её осложнений является эзофагогастродуоденоскопия [4].

Первое упоминание об эндоскопическом исследовании при кровотечении из пищеварительного тракта принадлежит Killian (1900). Уже в середине 20-х годов XX века некоторые авторы (Jackson, Korbsch и др.) применяли эзофагогастроскопию у больных с желудочно-кишечными кровотечениями. Однако эти наблюдения были немногочисленны из-за несовершенства аппаратуры и отсутствия гибких эндоскопов. Потребовались годы, чтобы метод эндоскопии получил широкое распространение. Наибольшая заслуга в этом принадлежит Palmer, который занимался вопросами эндоскопической диагностики причин желудочно-кишечных кровотечений с 1945 г. Он пропагандировал раннее эндоскопическое исследование, которое называл «энергичным диагностическим методом». Применение экстренной эзофагогастроскопии позволило автору поставить правильный диагноз в 87,1% случаев против 34,9%, когда больные обследовались «классическим» методом.

Широкое внедрение в клиническую практику эндоскопических методов исследования позволило решить вопросы экстренной диагностики локальной причины кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта. Диагностическая ценность ЭГДС при остром кровотечении составляет 75-98% [2]. При установленном диагнозе желудочно-кишечного кровотечения или подозрении на него ЭГДС рекомендуется выполнять в экстренном порядке. Противопоказанием к проведению ЭГДС является агональное состояние больного, когда результаты исследования не могут повлиять на дальнейшую тактику ведения пациента. Исследование выполняют в отделении реанимации или в эндоскопическом кабинете под местной анестезией гастрофиброскопом или видеогастроскопом.

Наряду с диагностикой язвенной болезни, установлением источника и характера кровотечения во время ЭГДС применяются эндоскопические методы гемостаза. Для этих целей современные фиброскопы снабжены приспособлениями для фотографирования и прицельной биопсии, а также для выполнения ряда лечебных манипуляций, остановки кровотечений, удаления полипов. Первые попытки остановки желудочного кровотечения через эндоскоп путем термического воздействия были предприняты C.R. Youmans и соавт. в 1970 г. Начиная с 1971 г. в литературе стали появляться отдельные сообщения о проведении диатермокоагуляции через фиброэндоскоп при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта. Первые отечественные работы по лечебной эндоскопии путем диатермокоагуляции относятся к 1975 г. (Кукош В.И., Корнилов Ю.М., Панченков Р.Т. и др.) (цит. по Панцыреву Ю.М. и соавт., 1984).

Среди различных способов эндоскопического гемостаза инъекционный метод наиболее распространен из-за высокой эффективности и простоты. Остановка кровотечения происходит за счет механического сдавления кровоточащего сосуда, сосудосуживающего эффекта и усиления местного тромбообразования. Для остановки кровотечения с помощью тока высокой частоты могут быть использованы зонды для моноактивного и биактивного способов диатермокоагуляции. Лазерную фотокоагуляцию можно применять при любых источниках кровотечения, за исключением глубоких язв из-за опасности перфорации стенки органа. Эффективность гемостаза колеблется при этом от 70 до 94% [4]. Для выполнения аргоноплазменной коагуляции через биопсийный канал эндоскопа проводят специальный зонд-аппликатор соединенный с источником аргона АРС-300. Применяются также методы клеевой аппликации и орошения язвенного дефекта гемостатическими препаратами.

Метод фиброэндоскопии применяется также в ходе динамического наблюдения за заживлением язвы и для решения вопроса о дальнейшей лечебной тактике. Все это способствует широкому внедрению её в хирургическую и гастроэнтерологическую практику, росту значимости эндоскопической службы. Однако её четкая и эффективная работа невозможна без специально обученного постоянного персонала. Она требует наряду с наличием соответствующего современного оборудования, высокого уровня подготовки как врача-эндоскописта, так и медицинской сестры эндоскопического отделения.

Медицинская сестра, являясь первым и непосредственным помощником врача-эндоскописта, принимает активное участие как в решении организационных вопросов, так и в проведении ряда лечебных и диагностических мероприятий. Для успешной работы в экстренной эндоскопической службе необходимы тесный рабочий контакт между врачом и медицинской сестрой, полное взаимопонимание и доверие. Медицинские сестры знают, как много тревог приносит больным ожидание предстоящих процедур или исследований. К ним первым обращаются больные за советом и разъяснением, что важно для успешного проведения эндоскопического исследования. Медицинская сестра ведет медицинскую документацию, планирует очередность осмотра, проводит беседы с больными, объясняет, в чем заключается исследование, указывает на его безопасность. Хорошо психологически подготовленные пациенты спокойно переносят эндоскопию.

Медицинская сестра до врачебного осмотра следит за правильностью подготовки больного к исследованию, по назначению врача медицинская сестра проводит премедикацию. Работа в экстренном эндоскопическом кабинете должна быть построена так, чтобы на осмотр больного врач и медицинская сестра затрачивали минимум времени и движений. До начала исследования медицинская сестра проверяет комплектность и исправность аппаратуры, записывает в журнале паспортные сведения о больном, предыдущие диагнозы. Главная и наиболее ответственная задача медсестры – это наблюдение и контроль за состоянием больного во время исследования, что требует глубоких знаний и соответствующих практических навыков. Работа медицинской сестры в эндоскопии специфична, связана с применением различной сложной техники, электрического, рентгеновского и другого оборудования. Этот факт свидетельствует о необходимости тщательной подготовки среднего медперсонала и знания ими своей роли в проведении исследований, правил обработки и хранения приборов и инструментов. У медицинской сестры эндоскопического кабинета или отделения функции не менее важные, чем у врача. И первая функция – ассистирующая, т.е. помощь врачу при проведении эндоскопического исследования или эндоскопической операции. От опыта и четкого взаимодействия всего персонала кабинета или отделения во многом зависит качество исследования и выполняемых лечебных процедур.

В заключение следует подчеркнуть, что современные эндоскопические технологии, слаженная работа экстренной эндоскопической службы позволяют в кратчайшие сроки установить правильный диагноз и осуществить у больных осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки своевременное и адекватное лечение.

Литература:

1.Неотложная хирургия органов брюшной полости: учебное пособие / под ред. В.В. Левановича. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 288 с.

2. Стойко Ю.М., Багненко С.Ф. Курыгин А.А. Неотложная хирургическая гастроэнтерология. – Спб.: Питер, 2001. – 568 с.

3. Сотников В.Н., Дубинская Т.К., Разжавина А.А. Эндоскопическая диагностика и эндоскопические методы лечения кровотечений верхних отделов пищеварительного тракта. – М.: РМАПО, 2000. – 48 с.

4. Савельев В.С., Буянов В.М., Лукомский Г.И., Руководство по клинической эндоскопии. – М.: Медицина, 1985. – 543с.

Ценностные ориентации женщин среднего возраста

Овсяник О.А., Давидян Л.Ю.

Ульяновский государственный университет, Россия, Ульяновск

Работа выполнена при поддержки РГНФ, проект 11-16-73001а/В

С возрастом происходят изменения физиологические и социально-психологических особенностей личности женщины. В частности, в этом возрасте отмечается снижение двигательной активности, обусловленный социальными изменениями в жизни женщин. В организме женщины наблюдается постепенная перестройка эндокринной, сердечно-сосудистой, нервной систем и обмена веществ, проявляющаяся в нарушениях ритма сна, повышенной утомляемостью, эмоциональной лабильностью, ухудшением памяти, изменениями в кровеносных сосудах, появлением избыточного веса. Снижаются функциональные и адаптивные возможности по сравнению с молодым организмом [1].

В этом возрасте женщине трудно приспособиться к психофизиологическим изменениям, которые происходят на фонегормональной перестройки организма. Также важно осознать и принять изменившееся психологическое пространство своей семьи (вырастают дети),освоить новые семейные роли, взглянуть назад и переосмыслить пройденное.

Необходимо решить проблему определения своего места в системе социальных отношений (часто женщина этого возраста переживает феномен кухонного бунта, серьезно задумывается о своем профессиональном развитии и карьере). Для женщины - это определенный стресс, негативно влияющий на жизнедеятельность и понижающий ее адаптивность [2].

Однако для российских женщин кроме возрастных и физиологических изменений с девяностых годов 20 века дополнительным фактором изменений является смена общественно-экономической и политической формации.

В качестве маркера изменений социально-психологических особенностей нами были выбраны ценностные ориентации женщин. Система ценностных ориентации определяет содержательную сторону направленности личности и составляет основу ее отношений к окружающему миру, к другим людям, к себе самой, основу мировоззрения и ядро мотивации жизнедеятельности, основу жизненной концепции и "философии жизни" [3].

Для исключения ошибки, которая возможна при использовании метода срезов в определении изменения ценностных ориентаций женщин, находящихся в климактерическом периоде, мы проводили лонгитюдное исследование женщин. Исследование проводилось на базе женской консультации МСЧ УАЗ г. Ульяновска. Первый замер был сделан нами в 1998 году и в нем принимало участие 97 женщин 30-39 лет. Повторное исследование проводилось в 2011 году, в нем приняли участие лишь 87 женщин. Для чистоты исследования мы проводили сравнительный анализ ответов этих 87 женщин в первом и втором замерах при помощи теста ценностных ориентаций М.Рокича.

Методика основана на прямом ранжировании списка ценностей, которые группируются в два класса ценностей:

терминальные – убеждения в том, что конечная цель индивидуального существования стоит того, чтобы к ней стремиться;
инструментальные – убеждения в том, что какой-то образ действий или свойство личности является предпочтительным в любой ситуации.

Это деление соответствует традиционному делению на ценности-цели и ценности-средства.

Анализ инструментальных ценностей показал возрастную динамику (табл.1). В возрасте 30-39 лет для женщин были важны: высокие запросы, терпимость, жизнерадостность, исполнительность, непримиримость к недостаткам в себе и других, то теперь этот список меняется: терпимость, жизнерадостность, рационализм, образование, чуткость. Если в молодом возрасте для женщин менее важно было: эффективность в делах, широта взглядов, твердая воля и чуткость, то во второй половине взрослости для женщины уже не важны: высокие запросы, непримиримость к себе и другим, смелость в отстаивании своих взглядов, честность и исполнительность.

Анализ оценок показывает, что наибольшие изменения произошли в ценностях: высокие запросы (ранг 17.8, прежний - 1.2), непримиримость к себе и другим(ранг 17.2, прежний – 5.4), эффективность в делах (ранг 6.6., прежний 17.7), исполнительность (ранг 13.4, прежний – 4.3), рационализм (ранг 3.8, прежний 2.1) и чуткость(ранг 13.6, прежний -5.7) . Меньше всего изменениям подверглись такие ценности как терпимость (ранг 1.8, прежний – 2.1), самоконтроль (ранг 7.8, прежний – 8.3), жизнерадостность (ранг 2.6, прежний – 3.1) и твердая воля (ранг 12.8, прежний – 15.9).

При анализе терминальных ценностей мы можем видеть, что если раньше для молодых женщин было важно: интересная работа, счастье других, жизненная мудрость и здоровье, то теперь наиболее ценными являются: здоровье, материально обеспеченная жизнь, познание, общественное признание и жизненная мудрость.

Если в молодости не уделялось внимание таким ценностям как материально обеспеченная жизнь, познание и развитие, то в зрелом возрасте уже не важны такие ценности как: удовольствие, свобода и счастье других.

Наибольшие изменения в терминальных ценностях произошли по таким ценностям как материальное обеспечение (ранг 1.9, прежний – 17.6), познание (ранг 2.1 – прежний 16.4), счастье других (ранг 14.2, прежний 2.4) и общественное признание (ранг 3.2, прежний -12.2).

Меньше всего изменилась значимость таких ценностей как продуктивная жизнь (ранг 11.4, прежний 11.2), красота природы и искусства (ранг 16.7, прежний 17.2), развитие (ранг 13.9, прежний 14.6), жизненная мудрость (ранг 4.1, прежний 3.5), счастливая семейная жизнь (ранг 6.9, прежний 7.7) и уверенность в себе (ранг 7.9, прежний 8.7).

В группе ценностей профессиональное саморазвитие не произошло значительного смещения ценностей за исключением ценности «общественное признание» которое стало важны для женщины.

Менее значима для женщин выделенной нами возрастной группы стала и активная деятельная жизнь, произошло изменение направленности вектора развития вовнутрь.

В группе динамика ценностей личной жизни любовь стала цениться меньше удовольствия, меньше стало цениться наличие хороших и верных друзей, а более ценным стала счастливая семейная жизнь.

Таким образом, рассматривая все группы ценностей мы можем видеть что максимальное изменения произошли в группе индивидуальных ценностей, а наименьше изменения в группе ценности общения и абстрактные ценности.

У женщин второго периода взрослости на ведущие позиции вышли конкретные ценности и ценности общения, в отличии от их предпочтений в более молодом возрасте когда важными были ценности профессиональной самореализации и личной жизни. Менее важными с возрастом стали такие группы как абстрактные ценности и ценности дела то время как в молодом возрасте для них не были важны индивидуалистические и этические ценности.

Следовательно, мы можем констатировать возрастные изменения женщин как в смыслосодержащей сфере, так и в сфере ценностей и отношений. Женщина становится мудрее, терпимее, толерантнее, переживает неудачи и обиды слабее и живет скорее в прошлое -настоящем чем в будущем. Для них менее важной становится групповая оценка и групповое признание. В возрасте 40-60 лет женщины более самодостаточны и относятся нейтрально к смене окружающей среды, но тяжело переживают расставания с семьей и родней. Они готовы к увеличению социально-ролевого репертуара, и совмещению работы с семьей, т.к. они не готовы полностью полагаться на супруга в экономическом благополучия семьи.

Литература:

Лихачев О.Е. Лавриненко И.М. Мотивы занятий оздоровительной физической культурой женщин 35-45 лет // Ученые записки», 2008, № 11(45) с.56-59)
Правдивцева Л.Л. Психологическая помощь в актуализации адаптивных возможностей женщин зрелого возраста. Автор…к.псхл.н., Ставрополь, 2006
Психологические тесты. / Под ред. А.А. Карелина. Т.1. М., 2000.

Оценка состояния социально-психологической адаптации женщин в климактерическом периоде

Овсяник О.А., Давидян Л.Ю.

Ульяновский государственный университет, Россия, г. Ульяновск

Актуальность исследования. Изменения, сопровождающие возрастную адаптацию организма, приобретают всё большую значимость для исследователей в медицине и психологии. Наиболее актуальны вопросы возрастной адаптации для женщин 40-60 лет, что связано с тем, что кроме социально-экономической и ролевой адаптации она переходит в период физиологической возрастной адаптации организма.

Известно, что в период от 40-60 лет организм каждой женщины претерпевает определённые физиологические изменения, связанные с угасанием его репродуктивной функции. Это сопровождается физиологическими реакциями, к которым большинство женщин оказывается не готовыми: ухудшение зрения, замедление реакции, снижение физических возможностей, у части женщин присоединяются патологические климактерические нарушения (вегето-сосудистые, обменно-эндокринные, психологические).

В связи с вышеизложенным, важно оценить роль адаптивности в способности эффективного переживания периода, через который проходи каждая женщина – климактерического периода.

Материал и методы исследования. Для оценки социально-психологических изменений у женщин в данный период мы провели диагностику 250 женщин 40-60 лет, из которых 134 (53,6%) женщины были с физиологическим течением климактерия, а 116 (46,7%) с климактерическим синдромом различной степени тяжести. В качестве диагностических методик нами были использованы следующие методики: методика диагностики социально-психологической адаптации К. Роджерса и Р. Даймонда методика Дембо-Рубинштейн, тест Люшера, модифицированный линейкой Юрьева-Филимоненко и авторская методика по определению уровня развития потребностей по классификации А.Маслоу.

Blog

Фбгоу впо ульяновский государственный университет Институт медицины, экологии и физической культуры

Содержание