Фбгоу впо ульяновский государственный университет Институт медицины, экологии и физической культуры
| Вид материала | Диплом |
СодержаниеТаблица 1. Спектр сопутствующих аномалий сердца Количество больных (%) Хирургическая техника Способы коррекции митральной недостаточности РЕЗУЛЬТАТЫ и обсуждение Смертность (%) |
- Ульяновский Государственный Университет Институт медицины, экологии и физической культуры, 2193.36kb.
- «Российский государственный университет физической культуры, спорта и туризма», 575.16kb.
- Педагогическая система профильной подготовки школьников в области физической культуры, 729.36kb.
- Технология формирования культуры безопасности профессиональной деятельности у студентов, 467.41kb.
- Программно-целевой принцип управления развитием персонала в муниципальной системе физической, 503.66kb.
- Развитие физической культуры и спорта в современных условиях Материалы межрегиональной, 5260.81kb.
- Возрастные изменения кардиореспираторной системы и физической работоспособности спортсменов-пловцов, 478.12kb.
- М. К. Аммосова Институт физической культуры и спорта рабочая программа, 320.92kb.
- М. Ю. Щенникова, Е. Ф. Орехов фгоу впо санкт-Петербургский государственный университет, 45.44kb.
- Воспитание эмоциональной устойчивости юных спортсменов в области пулевой стрельбы 13., 411.6kb.
Таблица 1.
Спектр сопутствующих аномалий сердца
Сопутствующие пороки | Количество больных (%) |
| Общее предсердие | 5 (3,3%) |
| Вторичный ДМПП | 19 (12,5%) |
| Открытый артериальный проток | 5 (3,3%) |
| ДМЖП (мышечный) | 10 (6,6%) |
| Клапанный стеноз легочной артерии | 9 (6 %) |
| Клапанный стеноз аорты | 3 (4,6%) |
У 28 (18,5%) больных с АВК сочетался с синдромом Дауна. Спектр сопутствующих пороков представлен в таблице 1.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
Все операции выполнены в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии. Во всех случаях радикальная коррекция заключалась в пластике первичного ДМПП и пластике МК. Пластику первичного ДМПП производили аутоперикардиальной (57,1%) или ксеноперикардиальной (42,9%) заплатой. Перемещение коронарного синуса в левое предсердие было выполнено в 95% случаев.
Методы, использованные при реконструкции МК, представлены в таблице 2. Расщепление передней створки митрального клапана (ПСМК) у большинства больных было выполнено отдельными “Z”- образными швами. Возможность образования послеоперационного стеноза МК (двойной МК, дисплазия створок, единственная папиллярная мышца в левом желудочке) была выявлена у 34 пациентов. Во избежание стенозирования МК у 30 больных решено было провести пластику клапана лишь только у основания расщепленной ПСМК. У двух других пациентов из-за наличия парашютообразного МК пластика расщепленной створки не производилась. В двух случаях, у больных, у которых был выявлен двойной МК, имела место недостаточность добавочного отверстия, которое было ушито без стенозирования основного отверстия. У 11 (7,3%) больных было выявлено добавочное отверстие в области передней комиссуры МК, а у 3 больных она была обнаружена в области задней комиссуры МК.
Таблица 2.
Способы коррекции митральной недостаточности
Методы коррекции МК | Количество (%) |
| Полное ушивание расщепленной ПСМК | 78 (51,7) |
| Частичное ушивание ПСМК | 30 (19,9) |
| Пластика расщепленной ПСМК | 6 (3,9) |
| Коррекция без ушивания ПСМК | 2 (1,3) |
| Анулопластика в области передней комиссуры МК | 10 (6,6) |
| Аннулопластика в области задней комиссуры МК | 12 (7,9) |
| Аннулопластика в области обеих комиссур МК | 4 (2,6) |
| Ушивание дополнительного расщепления створок МК | 5 (3,3) |
| Ушивание дополнительного отверстия МК | 2 (1,3) |
| Протезирование МК | 2 (1,3) |
При наличии широкого диастаза в области расщепления ПСМК выполнена его пластика заплатой из ксеноперикарда или путем транслокации рудиментарной септальной створки трехстворчатого клапана. При сохраняющейся недостаточности МК после пластики клапана 26 больным коррекция была дополнена шовной аннулопластикой.
В 5 (3,3%) наблюдениях были выявлены дополнительные расщепления створочной ткани с недостаточностью клапана в этой области. Подобные расщепления находились в теле ПСМК в 3 случаях, задней – в 1 и еще в 1 случае - в теле муральной створки. Дополнительные расщепления были ушиты отдельными "Z"-образными швами.
У 2 больных протезирование МК было выполнено при первичной его коррекции. Показанием к его протезированию были фиброзные изменения створок, а также дисплазия хордального аппарата МК. У остальных 13 больных протезирование МК было выполнено в отдаленном периоде. У 4 из них по поводу полной поперечной блокады был имплантирован электрокардиостимулятор. У 42% больных результаты пластики МК были оценены интраоперационно непосредственно с помощью чрезпищеводной ЭхоКГ.
РЕЗУЛЬТАТЫ и обсуждение
из 151 оперированного больного 13 (8,6%) погибли в раннем послеоперационном периоде.
У 88 пациентов степень недостаточности митрального клапана не превышали (+2), у остальных 63 больных она была более выраженной. При этом летальность в группе больных с умеренной недостаточностью МК составила 4,5%, в то время как у больных с недостаточностью МК (+3) она выросла до 12%, а у больных с полной дисфункцией клапана достигла 20%.
Полученные данные позволяют нам считать наличие тотальной недостаточности МК фактором риска хирургии неполной формы АВК, что предопределяет поиск решения проблемы
У 27 (17,9%) оперированных больных был выявлен потенциальный стеноз МК (табл. 5). Анатомическими предпосылками к его возникновению было наличие единственной группы папиллярных мышц (в ряде случаев с резко гипоплазированной второй группой) в сочетании с гипоплазированной муральной створкой МК. В этой группе больных ранняя смертность составила 22,2%, что позволяет расценивать эту ситуацию как фактор риска в хирургии АВК. Перечисленные ранее сопутствующие пороки сердца не повышали риск операции.
Отдаленные результаты оценивались в сроки от 6 месяцев до 10 лет после операции у 131 больного. В течение этого периода умерло 4 больных. Причина смерти двух больных нам неизвестна. Двое других больных погибли от острой сердечной недостаточности, развившейся вследствие прогрессирующей митральной недостаточности.
Таблица 5
Результаты коррекции АВК при наличии дополнительных анатомических особенностей
Факторы риска | Количество случаев | Смертность (%) |
| Двойной МК | 17 | 3 (17,6) |
| Дисплазия створок МК | 7 | 2 (28,5) |
| Парашютный МК | 3 | 1 (33,3) |
| Всего: | 27 | 6 (22,2) |
Повторной операции по поводу реканализации ДМПП, а также оставшейся или вновь появившейся недостаточности МК, подверглись 15 пациентов.
Успех радикальной коррекции неполной формы АВК во многом определяется эффективностью устранения недостаточности левого АВ клапана. В имеющейся литературе большинство авторов с этой целью предлагают рутинное ушивание расщепления передней створки «митрального» клапана за исключением редких форм, когда подобное ушивание может привести к стенозированию клапана. Вопрос о необходимости ушивания расщепления передней створки дискутируется с момента появления идеи A. Carpentier о сохранении его трехстворчатой структуры при коррекции [6] .Однако, в последние годы большинство авторов предпочитают выполнять коррекцию порока с ушиванием расщепления передней створки МК, имея неплохие отдаленные результаты [1, 2, 3, 5, 9]. Мы придерживаемся этой точки зрения. Вместе с тем, причина недостаточности МК при этом пороке далеко не всегда обусловлена исключительно характером и степенью расщепления передней створки. В целом ряде работ акцентируется внимание на необходимости индивидуального подхода к устранению недостаточности МК после тщательного интраоперационного анализа анатомии порока. Мы разделяем такой подход, на основании чего в последнее время нами рутинно используется чрезпищеводная ЭхоКГ на операционном столе до- и сразу после коррекции порока. Это позволило нам в 95% случаев верифицировать точную локализацию регургитации и дополнить коррекцию порока пластикой комиссур или ушиванием дополнительных расщеплений в створках МК. Использование подобного подхода привело к улучшению результатов коррекции неполной формы АВК и уменьшению степени недостаточности МК в отдаленном послеоперационном периоде. Небольшая, но сохраняющаяся госпитальная летальность, всецело обусловлена анатомией порока. Наличие тотальной недостаточности клапана, особенно при наличии нескольких мест регургитации, могут привести к неудачной попытке пластической коррекции и необходимости протезирования клапана, что в нашем опыте имело место в 2 (1,3 %) случаях. Излишняя длительность и травматичность операции в обоих случаях привела к летальному исходу (табл. 6). С учетом этого, актуальным нам видится дальнейшая разработка показаний к первичному протезированию клапана при этом пороке, что нами было успешно выполнено у 1 больного.