Рекомендации по терапии больных псориазом
| Вид материала | Документы |
- Трансфер фактор в комплексной терапии больных псориазом, 259.81kb.
- Лечение псориаза к. Суворова К. Suvorova, 56.94kb.
- Изучение влияния клинико-социальных факторов на психические расстройства у больных, 464.61kb.
- Глюкокортикоидные гормоны в лечении больных бронхиальной астмой, 35.3kb.
- Иммуногематологическая оценка методов гемокомпонентной терапии у онкологических больных, 340.82kb.
- Пува-ванны в лечении больных псориазом, 293.45kb.
- Общие принципы терапии больных с синдромом зависимости от алкоголя щие принципы терапии, 86.25kb.
- Нейрофизиологическое исследование механизмов квч терапии гипертонической болезни, 57.4kb.
- «Оценка эффективности и безопасности структурно-резонансной терапии у больных варикозной, 174.61kb.
- Экспериментальные и клинические исследования, 89.43kb.
Федеральное Государственное учреждение
"Государственный научный центр дерматовенерологии Росмедтехнологий"
Рекомендации по терапии
больных псориазом
(проект)
Москва
2008
Уважаемые коллеги!
Настоящие клинические рекомендации разработаны на основании анализа данных различных клинических исследований, отечественного и международного клинического опыта. Рекомендации предназначены для врачей дерматовенерологов и врачей общей практики.
В составлении клинических рекомендаций участвовал совет экспертов, в который вошли ведущие дерматовенерологи Российской Федерации, представляющие федеральные специализированные медицинские учреждения, кафедры кожных и венерических болезней медицинских ВУЗов и территориальные специализированные медицинские учреждения.
В рекомендациях содержится подробная информация о средствах наружного лечения псориаза, препаратах системной терапии, методах фототерапии, в том числе, практических аспектах их применения, переносимости и безопасности.
Рекомендации помогут обеспечить оптимальное использование различных методов лечения в клинической практике и способствовать улучшению качества оказания специализированной медицинской помощи.
- Введение
Псориаз относится к числу наиболее распространенных заболеваний кожи и встречается в среднем у 2% жителей развитых стран. Несмотря на значительное число исследовательских работ и появление новых лекарственных средств, проблема эффективной и рациональной терапии больных псориазом остается одной из наиболее актуальных в современной дерматологии. При изучении качества жизни больных псориазом было показано, что это заболевание приводит к значительной инвалидизации и психосоциальной дезадаптации, причем выраженность этих расстройств зависит от тяжести псориаза. Результаты опросов свидетельствуют о том, что степень снижения качества жизни у больных псориазом сопоставима с таковой у пациентов сахарным диабетом 2 типа и хроническими заболеваниями системы органов дыхания, ИБС и раком. При этом, только 25% пациентов псориазом полностью удовлетворены результатами лечения, в то время как 50% больных отмечают среднюю степень удовлетворенности, а 20% - низкую.
Псориаз нередко сочетается с некоторыми другими заболеваниями, включая метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа, ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертонию, патологию гепатобилиарной системы. Одна из тяжелых форм псориаза – псориатический артрит, распространенность которого достигает от 7 до 40% среди больных псориазом. Псориатический артрит ассоциируется со значительными нарушениями функциональных возможностей больных и ухудшением качества их жизни. Факторами неблагоприятного прогноза считают повышение СОЭ более 20 мм/ч, наличие рентгенологических признаков деструкции суставных поверхностей, HLA B27 антигена, а также позднее (после возникновения первых симптомов артрита) обращение к специалисту и, как следствие – позднее начало терапии.
2. Патогенез
Псориаз является иммуноассоциированным заболеванием, в развитии которого важное значение имеют наследственные факторы, изменение деятельности эндокринной, нервной систем, неблагоприятное воздействие факторов внешней среды и др.
Описан ряд генов (PSORS), которые предрасполагают к развитию псориаза. В частности, у больных псориазом чаще выявляют антигены HLA-Cw6 и HLA-DR7. Триггерные факторы индуцируют развитие псориаза у восприимчивых людей. К числу таких факторов относят стресс, стрептококковые инфекции, злоупотребление алкоголем, лекарственные средства (литий, бета-адреноблокаторы и хлорохин/гидроксихлорохин и др.).
В основе морфологических изменений в коже больных псориазом лежит ускоренная пролиферация, нарушение дифференцировки эпидермальных кератиноцитов и развитие воспаления в коже, в происхождении которых ведущую роль играют активированные Т-лимфоциты и макрофаги. Активированные макрофаги, синтезирующие широкий спектр провоспалительных медиаторов, в первую очередь цитокины, такие как ФНО-α и ИЛ-1, запускают цитокиновый каскад. ФНО-α индуцирует синтез различных цитокинов, включая интерлейкин 8, интерлейкин 6, интерферон-γ. Кроме того, он способствует накоплению воспалительных клеток в тканях путем индукции экспрессии молекул внутриклеточной адгезии-1 (ICAM-1) и повышает продукцию сосудистого фактора роста (VEGF), что приводит к активации вазопролиферативных процессов.
По результатам иммуногистохимических исследований, проведенных в коже больных псориазом было показано, что инфильтрация Т-клетками предшествует клиническим проявлениям на коже. В клеточных инфильтратах кожи при этом регистрируют повышенное содержание CD4+ и CD8+ лимфоцитами с преобладанием последних. Активированные Т-лимфоциты и антигенпрезентирующие клетки - клетки Лангерганса продуцируют цитокины и хемокины. У больных псориазом доминирует цитокиновый профиль Th1-типа и отмечается его преобладание как в крови, так и в коже. Цитокины этого профиля IL-1α , IL-2, IL-6, IL-8, INF-γ, TNF-α обладают провоспалительной активностью. При этом ключевую роль как провоспалительного цитокина играет фактор некроза опухоли альфа (TNF-α).
3. Клиническая картина
Вульгарный псориаз.
Эта форма характеризуется наличием папулезных элементов розово-красного цвета с четкими границами, склонными к слиянию в бляшки. различных форм и очертаний, с шелушением на поверхности. Бляшки располагаются преимущественно на типичных участках кожи (волосистая часть головы, разгибательная поверхность локтевых, коленных суставов, область поясницы, крестца и др.), однако, элементы могут локализоваться на любых участках кожного покрова. Они могут быть стабильными в течение многих лет или распространяться на другие участки кожного покрова. Субьективные ощущения могут отсутствовать, либо наблюдается зуд различной интенсивности. Обострения псориаза могут быть вызваны экзогенными факторами, такими как инфекции, стресс или прием лекарственных средств.
Каплевидный псориаз
Острая форма псориаза, характеризующаяся появлением многочисленных каплевидных папул ярко-красного цвета с небольшим шелушением. Часто возникает в детском или подростковом возрасте и начинается после инфекций, прежде всего, стрептококковых. Может трансформироваться в псориаз бляшечного типа.
Генерализованный пустулезный псориаз
Характеризуется множественными сливающимися пустулезными высыпаниями на фоне яркой эритемы. Пустулезный псориаз является наиболее тяжелой формой псориаза, часто сопровождается лихорадкой, ознобом, признаками интоксикации и лимфоаденопатией.
Ладонно-подошвенный пустулезный псориаз
Высыпания располагаются на коже ладоней и подошв либо на эритематозном фоне, либо на неизмененной коже и представлены глубоко-расположенными мелкими (2-3 мм в диаметре) пустулами желтоватого цвета/ На месте пустул в дальнейшем образуются корки.
Псориатическая эритродермия
Одна из наиболее тяжелых форм заболевания. Характеризуется диффузным поражением всего кожного покрова в виде яркой эритемы, инфильтрации, шелушения, сопровождается зудом, чувством жжения, стягивания кожи и нарушением общего состояния.
Псориаз артропатический
Поражение суставов может развиваться у больных с уже существующим поражением кожи, одновременно с псориатическими проявлениями на коже или предшествовать им. В дальнейшем может наблюдаться синхронность в развитии обострений псориатического артрита и поражения кожи.
Заболевание может сопровождаться выраженными экссудативными явлениями в пораженных суставах, максимальной активностью воспалительного процесса, быстро прогрессирующим течением с развитием стойкой функциональной недостаточности опорно–двигательного аппарата уже в течение первых лет заболевания, что в дальнейшем приводит к снижению качества жизни больных и ранней инвалидизации.
У больных при наличии суставного процесса отмечается покраснение кожи над пораженными суставами, отечность, болезненность, ограничение подвижности, наличие утренней скованности, наблюдаются деформации суставов, анкилозы, энтезиты (воспаление сухожилий в области их прикрепления к костям), дактилиты.
Клинико-анатомический вариант поражения суставов устанавливается по преобладанию того или иного симптомокомплекса в клинической картине заболевания.
Легкое, среднетяжелое и тяжелое течение заболевания определяется на основании комплексной оценки темпов прогрессирования заболевания с учетом выраженности деструктивного процесса в суставах, наличия анкилозирующего спондилоартрита, функциональной способности, выраженности системных проявлений.
4. Диагностика
Псориаз, как правило, диагностируют на основании клинической картины. Помимо наличия типичных морфологических элементов диагностическое значение имеет выявление псориатической триады симптомов, заключающейся в последовательном возникновении характерных феноменов: стеаринового пятна (при легком поскабливании папулы наблюдается усиление шелушения, придающего поверхности папул сходство с растертой каплей стеарина; терминальной пленки (появляется после удаления чешуек в виде влажной тонкой блестящей, просвечивающей поверхности элементов); точечного кровотечения (возникает после осторожного соскабливания терминальной пленки в виде точечных, не сливающихся капелек крови (феномен Ауспитца).
Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями кожи: себорейным дерматитом, вторичным сифилисом, красным плоским лишаем, розовым лишаем Жибера, хронической экземой, красным волосяным лишаем Девержи, парапсориазом, грибовидным микозом.
5. Объективная оценка тяжести
Оценить распространенность и степень выраженности кожных проявлений псориаза позволяет индекс PASI – показатель степени тяжести и распространенности псориаза.
Каждый симптом (эритема, инфильтрация, шелушение) оценивается по 5 бальной шкале от 0 (отсутствие симптома) до 4 (максимальная выраженность симптома) отдельно для оценки поражений области головы, туловища, верхних и нижних конечностей (строки 1-3) (см. приложение №1). Далее баллы суммируются (строка 4).
Определяется площадь поражения кожи, затем сумма баллов, указанных в 4 строке умножается на площадь поражения каждой области, выраженной в баллах от 0 (0%) до 6 (от 90 до 100%) (строки 5, 6, 7).
Кожа голова составляет 10% от всей поверхности кожного покрова, туловища – 30%, верхние конечности -20%, нижние конечности 40% (см. приложение №2). Для определения площади пораженной кожи используется правило ладони. Площадь ладони человека составляет примерно 1% от всей поверхности кожи. Соответственно 1 ладонь составляет 10% кожи головы, 3,3% туловища, 5% верхних конечностей, 2,5% нижних конечностей. Количество ладоней, соответствующих поражению кожи определенной области, указывается в таблице приложения.
Для того чтобы подсчитать площадь поражения в баллах необходимо процент поражения каждой области, полученный при расчете площади поражения в % (BSA), умножить на процент, которому соответствует ладонь пораженной области, и полученный процент соотнести представленным баллам в строке 5 и указать соответствующий балл в строке 6.
Далее показатель в строке 7 умножается на коэффициент, соответствующий определенной области кожи (для головы – 0,1, для верхних конечностей – 0,2, для туловища – 0,3, для нижних конечностей – 0,4).
Значения в строке 9 суммируются и получается общее значение PASI, которое варьирует от 0 (полное отсутствие высыпаний) до 72 (наибольшая степень выраженности псориатического процесса).
Значение PASI в пределах 10 баллов характеризует относительно легкое течение заболевания, от 10 до 30 баллов – среднюю тяжесть процесса, а индекс PASI более 30 свидетельствует о тяжелой форме псориатического процесса.
Dermatology Life Quality Index (DLQI) – дерматологический индекс качества жизни позволяет оценить психосоциальные и физические ограничения, связанные с псориазом. Это специальная анкета, разработанная A.Finlay (Университет Уэльса, Великобритания). DLQI применяется дерматологами для оценки степени негативного влияния заболевания кожи на различные аспекты жизни больного, характеризующие в целом его качество жизни. DLQI может быть использован как критерий оценки тяжести состояния больного с одной стороны и эффективности проводимой терапии - с другой.
Вопросы специальной анкеты DLQI (10 вопросов) адресованы самому больному и ответы должен выбирать сам пациент (см. приложение №3).
6. Принципы терапии
Поскольку псориаз является хроническим заболеванием, лечение направлено на достижение ремиссии или улучшение течения заболевания. Лечение должно назначаться с учетом анамнестических данных, возраста больного и половой принадлежности; должно соответствовать форме, стадии заболевания, распространенности кожного процесса. Также следует учитывать наличие сопутствующих заболеваний, противопоказаний к определенному методу лечения или лекарственному препарату.
Критериями эффективности лечения являются быстрота наступления клинического эффекта, длительность ремиссии, улучшение качества жизни пациента. Не меньшее значение имеет высокий уровень безопасности, переносимости терапии и удобство ее применения.
Ближайшей целью лечения является полный регресс псориатических высыпаний или улучшение кожного процесса (значительное улучшение – регресс более 75% высыпаний, улучшение – регресс от 50% до 75% высыпаний), в некоторых случаях стабилизация кожного процесса (отсутствие появления новых высыпаний).
В тех случаях, когда обострение носит легкий или умеренный характер больные подлежат лечению в амбулаторных условиях с использованием средств и методов наружного лечения. При тяжелых формах заболевания с распространенными высыпаниями проводится лечение с использованием фототерапии и/или системных препаратов.
Госпитализация показана в следующих случаях:
- распространенные формы заболевания, в случае если адекватное лечение в амбулаторных условиях оказалось неэффективным.
- тяжелые формы псориаза, такие как эритродермия и пустулезный псориаз, особенно при наличии системных проявлений.
- необходимость назначения препаратов, требующих постоянного клинико-лабораторного наблюдения.
- наличие сопутствующей патологии, требующей постоянного контроля на фоне системной терапии псориаза.
Псориаз
Топические глюкокортикостероиды
средней и высокой активности,
кальципотриол,
цинк пиритион активированный
Топические глюкокортикостероиды
средней и высокой активности + салициловая кислота
Легкий псориаз (<10% поверхности тела, PASI <10)
Фототерапия
+Климато- и бальнео-терапия
Средне-тяжелый
псориаз
(>10% поверхности тела, PASI >10)
+Наружная терапия
Циклоспорин
Инфликсимаб
Тяжелый псориаз
(>10% поверхности тела, PASI >30)
Системная терапия
Метотрексат
Адалимумаб (при псориатическом артрите)
Ретиноиды
Эфализумаб
Рис.1. Алгоритм лечения псориаза
7. Наружная медикаментозная терапия
При локализованных проявлениях псориаза применяются глюкокортикостероидные препараты для наружного применения, средства, содержащие синтетические аналоги витамина D3, средства, содержащие активированный цинк пиритион. Кроме того в терапии псориаза продолжают использовать мази, содержащие салициловую кислоту, нафталанскую нефть, ихтиол, деготь березовый.
7.1 Глюкокортикостероидные средства для наружного применения
Топические глюкокортикостероидные препараты применяются при любых формах псориаза в комбинации с другими топическими или системными средствами, а также в сочетании с фототерапией. Современные кортикостероиды удобны в применении. Эффективность топических глюкокортикостероидных средств имеет самый высокий уровень доказательств.
Топические глюкокортикостероидные препараты обладают противовоспалительным, противозудным, противоаллергическим и антипролиферативным эффектами. За счет геномных (регуляция экспрессии генов) и негеномных механизмов кортикостероиды регулируют активность различных медиаторов воспаления и тем самым оказывают противовоспалительное и иммуносупрессивное действие, ингибируют синтез ДНК и вызывают вазоконстрикцию. Геномные эффекты стероидов определяют не только противовоспалительную активность, но и такие побочные эффекты как атрофия кожи и телеангиэктазии. Противовоспалительный эффект современных нефторированных топических глюкокортикостероидных препаратов (например, мометазона фуроата) связан, преимущественно, с негеномным механизмом действия – ингибированием ядерного фактора транскрипции с последующим угнетением синтеза провоспалительных цитокинов: 1, 2, 6, ФНО и др. и уменьшением привлечение в очаг воспаления клеток (нейтрофилы, лимфоциты и т.д.). Негеномные механизмы действия мометазона обусловливают как быстрый противовоспалительный эффект препарата, так и его высокий уровень безопасности (атрофогенный эффект сопоставим с 1% гидрокортизоном).
Топические глюкокортикостероидные препараты применяются в виде мазей, кремов или лосьонов, в зависимости от характера и локализации псориатических элементов.
Всасывание топических глюкокортикостероидов варьирует в широких пределах. Оно зависит, с одной стороны, от особенности строения молекулы стероида, а с другой стороны, от основы препарата. Липофильная основа (мазь) способствует более глубокому проникновению стероида и его всасыванию через кожу. Окклюзия пленкой повышает всасывание в 5-10 раз.
Таблица 1. Нефторированные и фторированные глюкокортикостероиды для наружного применения
| Нефторированные | Фторированные |
| Гидрокортизона ацетат (Гидрокортизон) Гидрокортизона бутират (Локоид, Латикорт) Преднизолон (Преднизолон) Метилпреднизолона ацепонат (Адвантан) Мометазона фуроат (Элоком) Алклометазона дипропионат (Афлодерм) | Бетаметазона валерат (Белодерм) Бетаметазона дипропионат (Целестодерм, Акридерм) Клобетазола пропионат(Дермовейт) Триамцинолона ацетонид (Фторокорт, Триакорт) Флуоцинолона ацетонид (Флуцинар, Синафлан, Синодерм) Флуметазона пивалат (Лоринден) Флутиказона пропионат (Кутивейт) |
Таблица 2. Классификация топических глюкокортикостероидов по степени активности
| Международное название | Торговое название |
Слабой степени активности
| Гидрокортизона ацетат Преднизолон | Гидрокортизон Преднизолон |
Умеренной степени активности
| Флуметазона пувалат Триамцинолона ацетонид Алклометазона дипропионат | Лоринден Фторокорт, Триакорт Афлодерм |
Высокой степени активности
| Мометазона фуроат Бетаметазона валерат Бетаметазона дипропионат Флутиказона пропионат Флуоцинолона ацетонид Метилпреднизолона ацепонат Гидрокортизона бутират | Элоком Белодерм Целестодерм, Акридерм Кутивейт Флуцинар, Синафлан, Синодерм Адвантан Локоид |
Очень высокой степени активности
| Клобетазола пропионат | Дермовейт |
Правила использования топических глюкокортикостероидов.
- Следует применять короткими интермиттирующими курсами, избегая длительного применения
- В детском возрасте лечение начинать с топических глюкокортикостероидов слабой или средней степени активности
- Не использовать фторсодержащие глюкокортикостероиды детям первых лет жизни, а также не применять на область лица, шеи и естественных складок
- При наличии проявлений вторичной инфекции использовать топические комбинированные глюкокортикостероиды, содержащие антибактериальные и противогрибковые средства
Наружное лечение современными топическими глюкокортикостероидами обычно хорошо переносится пациентами. Немаловажное значение имеет качество основы используемых препаратов, которая может быть фактором, отличающим оригинальные препараты от генерических копий. Например, отсутствие в основе некоторых препаратов (элоком и целестодерм) парабенов, являющихся фотосенсибилизирующими агентами, обусловливает редкое развитие местных побочных эффектов при их использовании. Наличие в их основе пропиленгликоля обеспечивает хорошую окклюзию и дополнительное увлажняющее действие; РН основы этих кремов приближается к РН нормальной кожи, что имеет значение для контроля бактериальной и грибковой колонизации.
Таблица 3. Топические глюкокортикостероиды
| Рекомендуемый стартовый режим | 1-2 раза в день на площадь не более 20% поверхности тела в суточной дозе не более 15 г. |
| Рекомендуемая поддерживающая доза | 1 раз в сутки с постепенным уменьшением дозы после достижения эффекта |
| Ответ | Через 1-2 недели |
| Частота ответа (примеры) | Применение мометазона фуроата (Элокома) 1 раз в сутки приводит к значительному уменьшению или исчезновению кожных высыпаний уже на 4 сутки у 41% пациентов. Улучшение PASI через 3 недели в среднем в группе на 75%. При псориазе волосистой части головы – полная ремиссия через 3 недели у 31% пациентов, значительное улучшение – у 40%, умеренное улучшение – 18%, легкое улучшение – у 6%. Улучшение PASI в группе на 85% (уровень доказательств 1). Бетаметазона валерат (Целестодерм) два раза в день - значительное уменьшение или исчезновение кожных высыпаний уже на 4 сутки у 33% пациентов. Улучшение PASI через 3 недели в среднем в группе на 50-60%. При псориазе волосистой части головы – полная ремиссия через 3 недели у 17% пациентов, значительное улучшение – у 39%, умеренное улучшение – 23%, легкое улучшение – у 21% Улучшение PASI в группе на 70% (уровень доказательств 1) |
| Противопоказания | Кожные инфекции, розацеа, периоральный дерматит и др. (см. инструкции по применению |
| Возможные нежелательные реакции, особенно при лечении фторированными стероидами | Кожные инфекции, периоральный дерматит, атрофия кожи, гипертрихоз, стрии |
| Взаимодействие с другими препаратами | Отсутствует |
Доза и схема применения
Обычно лечение топическими глюкокортикостероидными препаратами предполагает их ежедневные аппликации 1-2 раза в день в течение 3 – 4 недель. При снижении выраженности симптомов можно сократить кратность применения или назначить лечение другими средствами наружной терапии.
Нежелательные реакции/безопасность
Частота нежелательных лекарственных реакций зависит от места нанесения кортикостероидов, их активности, лекарственной формы и длительности лечения. К топическим глюкококртикостероидам особенно чувствительна кожа лица, паховой области и складок. На этих участках кожи чаще развивается атрофия. В области кожных складок возможно также развитие вторичной инфекции, в то время как нанесение глюкокортикостероидов на кожу лица может привести к развитию розацеа, периорального дерматита и акне.
Возможные нежелательные реакции: жжение, зуд, эритема, фолликулит, угревидные высыпания, потница, вторичные инфекции, гипертрихоз, периоральный дерматит, гипопигментация, стрии, атрофия кожи.
Использование нефторированных топических глюкокортикостероидов, обладающих преимущественно негеномным механизмом действия (мометазона фуроат, Элоком), позволяет уменьшить риск развития местных побочных эффектов.
При длительном применении и нанесении кортикостероидов на большую поверхность кожи возможно всасывание через кожу и подавление функции коры надпочечников. Учитывая необходимость длительного применения топических глюкокортикостероидов при лечении псориаза, предпочтительны препараты с минимальной системной биодоступностью (например, мометазона фуроат обладает минимальной биодоступностью - из крема 0,4%, а из мази – 0,7% нанесенной дозы).
Беременность/тератогенность/кормление грудью
Кортикостероиды не оказывают тератогенного действия. Высоко активные препараты этой группы могут вызывать внутриутробную задержку роста плода, если их наносят на большие участки кожи или в течение длительного срока. В конце беременности существует также угроза подавления коры надпочечников плода. Топические глюкокортикостероиды выводятся с грудным молоком.
Противопоказания/ограничения
Абсолютных противопоказаний нет.
Относительные противопоказания:
- Бактериальные, грибковые, вирусные инфекции кожи.
- Розацеа, периоральный дерматит
- Местные реакции на вакцинацию
Взаимодействие с другими лекарственными препаратами - отсутствует.
Применение топических кортикостероидов с салициловой кислотой.
Использование салициловой кислоты в лечении псориаза связано с ее кератолитическим, противомикробным и кератопластическим эффектами. Комбинированная терапия глюкокортикостероидами в сочетании с салициловой кислотой назначается при выраженном шелушении. Добавление салициловой кислоты способствует значительному повышению эффективности топических глюкокортикостероидных препаратов.
В прогрессирующую стадию псориаза рекомендуется применение наружных средств, содержащих салициловую кислоту в низкой концентрации (2%, например, лосьон Дипросалик). В стационарную и регрессирующую стадии возможно назначение средств с более высокой концентрацией – 3 и 5% (мази Дипросалик, Акридерм СК и Элоком С, соответственно).
Применение топических глюкокортикостероидов в комбинации с другими топическими (например, аналогами витамина D3) или системными средствами может способствовать удлинению периода ремиссии псориаза.
7.2 Витамин D3
Аналоги витамина D3 – это препараты выбора при поддерживающей терапии легкого и среднетяжелого бляшечного псориаза.
При среднетяжелом и тяжелом псориазе рекомендуется применение аналогов витамина D3 (кальципотриола) в комбинации с топическими глюкокортикостероидами, УФ фототерапией или системными средствами
Механизм действия
Эффект 1,25-дигидроксивитамина D3 (1,25(ОН)2D3) и его синтетических аналогов опосредуется рецепторами витамина D, которые относятся к суперсемейству ядерных рецепторов (ретиноидных, тиреоидных и стероидных). После активации лигандами они связываются с ДНК и регулируют экспрессию целевых генов. Аналоги витамина D3 подавляют выработку различных провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-8, и индуцируют образование противовоспалительных цитокинов, в том числе, ИЛ-4 и ИЛ-1. Кроме того, витамин D3 оказывает действие на факторы транскрипции, такие как NFAT и FNB, которые имеют важное значение для образования провоспалительных медиаторов при псориазе. Кроме того, витамин D3 оказывает негеномные эффекты, не связанные со взаимодействием с рецепторами. Антипсориатический эффект в значительной степени связан с подавлением пролиферации кератиноцитов и усилением их дифференцировки, а также иммуномодулирующим действием на Т-клетки, клетки Лангерганса и моноциты.
Доза и схема применения
Препарат кальципотриола наносят на пораженные участки кожи два раза в день, а затем один или два раза в день. При длительном лечении кальципотриолом суточная доза не должна превышать 15 г, а еженедельная – 100 г крема или мази (максимум 30% поверхности тела).
Лечение кальципотриолом (по интермиттирующей схеме) продолжают в течение не более 1 года. В первые недели дополнительное применение топических глюкокортикостероидов, обычно II и III классов один или два раза в день, может ускорить достижение клинического эффекта. Комбинированный препарат кальципотриола и кортикостероида бетаметазона дипропионата (мазь Дайвобет) назначают один раз в день на срок не более 4 недель.
Нежелательные реакции/безопасность
Таблица 4. Нежелательные реакции
| Очень частые | - |
| Частые | Зуд, жжение, острая боль, эритема |
| Нечастые | Дерматит, аллергический контактный дерматит |
| Редкие | - |
| Очень редкие | Преходящая фоточувствительность, транзиторная гипо- и гиперпигментация, гиперкальциемия, гиперкальциурия, реакции гиперчувствительности |
В целом препарат хорошо переносится. Основные нежелательные реакции связаны с дискомфортом в месте аппликации препарата. Местные нежелательные реакции чаще возникают в области кожных складок и на лице, однако препарат можно наносить на эти участки кожи. Нежелательные реакции возникают местно и являются преходящими (необходимо снижение дозы на короткий срок). При адекватном применении аналоги витамина D3 не вызывают нарушение метаболизма кальция. Если их назначать в дозах, превышающих максимальные, или на длительный срок, то могут наблюдаться повышение всасывания кальция в кишечнике, резорбция костной ткани, образование мочекислых камней в почках и даже почечная недостаточность. При применении комбинированного препарата, содержащего бетаметазон, могут возникнуть нежелательные реакции, характерные для топических кортикостероидов.
Беременность/тератогенность/кормление грудью
Аналоги витамина D3 не проявляли тератогенность или эмбриотоксичность в опытах на животных. Учитывая отсутствие соответствующего опыта, их не следует назначать беременным женщинам. Сведений о выведении аналогов витамина D3 с грудным молоком нет, поэтому следует избегать их применения во время кормления грудью.
Профилактика и лечение нежелательных реакций
Аналоги витамина D3 не следует наносить на непораженные участки кожи. При возникновении раздражения кожи целесообразно снизить кратность аппликаций или прервать терапию. При наличии выраженного раздражения возможно назначение топических кортикостероидов. В первые 1-2 недели возможна комбинированная терапия с топическими кортикостероидами или использование комбинированного препарата кальципотриола и кортикостероида бетаметазона дипропионата.
В очень редких случаях развития гиперкальциемии необходимо прекратить лечение и контролировать сывороточные уровни кальция один раз в неделю до их нормализации.
Противопоказания/ограничения
Абсолютные противопоказания: нет.
Относительные противопоказания:
- Пустулезный псориаз
- Нарушения метаболизма кальция
- Лечение лекарственными средствами, вызывающими гиперкальциемию
- Тяжелые заболевания почек или печени
- Следует избегать применения в возрасте до 6 лет и старше 65 лет, у беременных и в период кормления грудью в связи с отсутствием соответствующего опыта.
Взаимодействие
Одновременное наружное применение препаратов салициловой кислоты приводит к инактивации аналогов витамина D3. Следует избегать сочетанного назначения других лекарственных средств, вызывающих раздражение кожи. Если пациент получает внутрь кальций, витамин D3 или тиазиды, которые способствуют повышению уровня кальция в крови, данную терапию целесообразно контролировать. Взаимодействие с другими препаратами неизвестно.
Дополнительные рекомендации по применению
Не следует назначать перед фототерапией, учитывая возможное снижение эффективности.
7.3 Цинк пиритион активированный
Механизм действия
Цинк пиритион активированный обладает противовоспалительной, антибактериальной и противогрибковой активностью.
При наружном применении цинк пиритион активированный депонируется в эпидермисе и поверхностных слоях дермы.
Доза и схема применения
Препарат в форме аэрозоля распыляют с расстояния около 15 см на пораженные участки кожи 2-3 раза в день до достижения клинического эффекта. Для достижения стойкого эффекта применения препарата рекомендуется продолжить в течение одной недели после исчезновения симптомов. Для обработки лекарственным препаратом волосистой части головы прилагается специальная насадка.
Перед применением шампуня необходимо интенсивно встряхнуть флакон. Нанести небольшое количество шампуня на влажные волосы и помассировать кожу головы. Промыть волосы и повторно нанести шампунь. Оставить шампунь на волосах в течение 5 минут и тщательно промыть большим количеством воды. Применять 2-3 раза в неделю в течение первых двух недель. Курс лечения – 5 недель. В период ремиссии шампунь может использоваться 1-2 раза в неделю в качестве средства профилактики рецидивов.
Крем наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в день. Курс лечения – 1-1,5 месяца.
Нежелательные реакции/безопасность
Аллергические реакции.
Противопоказания/ограничения
Повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Взаимодействие
Клинически значимого взаимодействия препарата цинк пиритиона активированного с другими лекарственными средствами не выявлено.
8. Уход за кожей больных псориазом
Пациентам, страдающим псориазом, рекомендуется проводить частые водные процедуры, после которых, так же, как и после ультрафиолетовых процедур, необходимо использовать смягчающие и увлажняющие средства для восстановления водно-липидной мантии.
9. Фототерапия
Фототерапия является важной составной частью лечения и реабилитации больных псориазом. Для лечения псориаза применяют методы средневолновой ультрафиолетовой терапии (УФВ-терапии) и методы ПУВА-терапии.
К методам УФВ-терапии относят селективную фототерапию с длиной волны 280-320 нм, узкополосную средневолновую ультрафиолетовую терапию с длиной волны 311 нм, облучение ультрафиолетовым эксимерным светом с длиной волны 308 нм. Данные методы не требуют использования фотосенсибилизаторов и могут применяться у детей.
Таблица 5. Методы фототерапии псориаза
| Название метода |
| Методы УФВ-терапии Селективная фототерапия (280-320 нм) Узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия (311 нм) Терапия ультрафиолетовым эксимерным светом (308 нм) Методы ПУВА-терапии ПУВА- терапия с пероральным применением фотосенсибилизаторов ПУВА- терапия с наружным применением фотосенсибилизаторов ПУВА-ванны |
Методы ПУВА-терапии основаны на сочетанном применении фотосенсибилизаторов группы псораленов и длинноволнового ультрафиолетового излучения с длиной волны 320-400 нм и назначаются, главным образом, больным тяжелыми формами псориаза, а также в случаях торпидного течения заболевания или отсутствия эффекта от применения других лечебных средств.
Механизм действия
Фототерапия обладает противовоспалительным, иммуносупрессивным и антипролиферативным действием (Krutmann J., 1998; Horio T., 2000; Zarebska Z. et al., 2000). Противовоспалительный и иммуносупрессивный эффекты опосредованы подавлением активации и индукцией апоптоза Т-клеток, снижением количества клеток Лангерганса в коже и нарушением их морфофункционального состояния, изменением экспрессии цитокинов, факторов роста, молекул адгезии, нейропептидов и клеточных рецепторов к ним. Антипролиферативный эффект связывают с ингибированием в клетках кожи синтеза ДНК.
Инструкции по применению
При проведении фототерапии у каждого больного следует оценить соотношение ожидаемой пользы от лечения и потенциального риска развития осложнений. Пациент должен быть проинформирован о методике планируемого лечения, необходимости строгого соблюдения предписаний врача, а также возможных побочных эффектах.
Перед назначением лечения для выявления противопоказаний проводят клинико-лабораторное обследование больного: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (с включением в исследование показателей функции печени и почек), консультацию терапевта, офтальмолога, эндокринолога, гинеколога. По показаниям рекомендуют обследование у других специалистов.
Фототерапию проводят в виде монотерапии или в комплексе с медикаментозными средствами. При распространенных высыпаниях облучают весь кожный покров (общая фототерапия), при ограниченных высыпаниях - пораженную область тела (локальная фототерапия). У ряда больных очаги поражения на волосистой части головы и конечностях регрессируют медленнее, чем на других участках тела. В таких случаях общее облучение кожи комбинируют с последующим локальным облучением головы и/или конечностей.
Начальную дозу облучения назначают, исходя из индивидуальной чувствительности больного к фототерапии, или в зависимости от типа кожи (по классификации Т.Б. Фитцпатрика – см. таблицу 6) и степени загара. Для определения индивидуальной чувствительности у пациента с помощью биодозиметра Горбачёва-Денфальда на участках незагорелой кожи (на предплечье, нижней части живота, спине или ягодице) проводят фототестирование с определением при УФВ-терапии минимальной эритемной дозы (МЭД), при ПУВА-терапии - минимальной фототоксической дозы (МФД). Результаты фототестирования при УФВ-терапии оценивают через 24 часа, при ПУВА-терапии – через 48 или 72 часа.
Таблица 6. Типы кожи по Т.Б. Фитцпатрику
___________________________________________________________________
Тип кожи Данные анамнеза* Цвет
необлученной
кожи
___________________________________________________________________
I Всегда обгорает, белый
никогда не загорает**
II Обычно обгорает, белый
загорает минимально
(с трудом)
III Иногда умеренно обгорает, белый
загорает умеренно
IY Обгорает минимально, светло-коричневый
загорает всегда хорошо
Y Обгорает редко, коричневый
загорает всегда хорошо
YI Никогда не обгорает, темно-коричневый
загорает всегда хорошо или черный
___________________________________________________________________
Примечание. * - указание больного на реакции кожи (солнечный ожог и загар) при первом облучении солнцем в начале лета в течение, примерно, 45-60 минут.
** - больные с голубыми или карими глазами, светлыми или рыжими (иногда темными) волосами; на коже нередко имеются веснушки.
- больные с голубыми, зелеными или карими глазами, светлыми, рыжими или темными волосами; на коже нередко имеются веснушки.
- при наличии указаний на солнечные ожоги тип кожи таких больных следует классифицировать более низкой категорией.
Тип кожи больных эритродермической формой псориаза классифицируют как I тип кожи.
9.1 Селективная фототерапия
Селективная фототерапия представляет собой облучение кожи широкополосным ультрафиолетовым средневолновым светом с длиной волны 280-320 нм.
Начальная доза облучения составляет 50-70% от МЭД. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара больного облучения начинают с дозы 0,01-0,03 Дж/см2 (табл.). Процедуры проводят с режимом 3-5 раз в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу увеличивают каждую вторую-третью процедуру на 5-30% или на 0,01-0,03 Дж/см2. На курс назначают 15-35 процедур.
9.2 Узкополосная фототерапия 311 нм
Узкополосная средневолновая терапия с длиной волны 311 нм является сравнительно новым и более эффективным методом УФВ-терапии, по сравнению с селективной фототерапией (Ferguson J., 1999; Dawe R.S. et al., 2003; Ibbotson S.H. et al., 2004; Muekusch G. et al., 2007).
Начальная доза облучения составляет 50-70% от МЭД. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара больного облучения начинают с дозы 0,1-0,3 Дж/см2. Процедуры проводят 3-4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу повышают каждую процедуру или через процедуру на 5-30% или на 0,05-0,2 Дж/см2, при появлении слабо выраженной эритемы дозу оставляют постоянной. На курс назначают 15-35 процедур.
Таблица 7. Дозирование облучения при проведении селективной фототерапии и узкополосной фототерапии 311 нм
| Название метода | Начальная доза облучения (Дж/см2) | Повышение дозы облучения (Дж/см2) |
| Селективная фототерапия | 0,01-0,03 | 0,01-0,03 |
| Узкополосная фототерапия 311 нм | 0,1-0,3 | 0,05-0,2 |
9.3 Терапия эксимерным ультрафиолетовым светом
В последние годы появилась новая фототерапевтическая аппаратура, позволяющая проводить лечение монохроматическим ультрафиолетовым излучением на длине волны 308 нм (Bonis B. et al., 1997; Asawanonda P. et al., 2000; Feldman S.R. et al., 2002; Trehan M., Taylor C.R., 2002; Bianchi B. et al. 2002). Благодаря оригинальным техническим решениям, она даёт возможность локально воздействовать на каждый патологический очаг, а также проводить лечение труднодоступных участков тела. Применяются как лазерные, так и ламповые источники эксимерного ультрафиолетового излучения. Использование оптоволоконного световода позволяет облучать очаги псориаза, не затрагивая окружающую здоровую кожу, и исключить, тем самым, риск отрицательного действия ультрафиолетового излучения (канцерогенного и потенцирующего фотостарение) на участки тела, свободные от высыпаний.
Лечение эксимерным ультрафиолетовым светом показано, главным образом, при ограниченных формах псориаза с площадью поражения не более 10% поверхности тела.
При локализации высыпаний на лице, шее, туловище, верхних и нижних конечностях (кроме локтевых и коленных суставов) и незначительной инфильтрации очагов поражения лечение начинают с дозы облучения, равной 1 МЭД, при выраженной инфильтрации очагов – с дозы, равной 2 МЭД. При локализации высыпаний на коже локтевых и коленных суставов и незначительной инфильтрации псориатических бляшек начальная доза облучения составляет 2 МЭД, при наличии плотных инфильтрированных бляшек назначают дозу, равную 3 МЭД. Повышение разовой дозы облучения осуществляют каждую процедуру или каждую 2-ю процедуру на 1 МЭД или 25% от предыдущей дозы. Лечение проводят с режимом 2-3 раза в неделю. На курс назначают 15-35 процедур.
9.4 ПУВА-терапия с пероральным применением фотосенсибилизаторов
Пероральные фотосенсибилизирующие препараты принимают за один приём в дозе 0,6-0,8 мг/кг массы тела за 1,5-2 часа до облучения длинноволновым ультрафиолетовым светом. Начальная доза УФА составляет 50-70% от МФД. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара больного начальная доза составляет 0,25-1,0 Дж/см2. Процедуры проводят 2-4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую вторую процедуру максимум на 30% или на 0,25-1,0 Дж/см2. При появлении слабо выраженной эритемы дозу облучения оставляют постоянной. Максимальные значения разовой дозы УФА - 15-18 Дж/см2. На курс назначают 15-35 процедур.
9.5 ПУВА-терапия с наружным применением фотосенсибилизаторов
Фотосенсибилизирующие препараты для наружного применения наносят на очаги поражения за 15-60 минут до облучения. Начальная доза УФА составляет 20-30% от МФД. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара больного начальная доза составляет 0,2-0,5 Дж/см2. Процедуры проводят 2-4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую вторую-третью процедуру максимум на 30% или на 0,1-0,5 Дж/см2. При появлении слабо выраженной эритемы дозу оставляют постоянной. Максимальные значения разовой дозы УФА - 5-8 Дж/см2. На курс назначают 20-50 процедур.
9.6 ПУВА-ванны
Одним из современных методов лечения больных псориазом являются ПУВА-ванны, заключающиеся в сочетанном применении ванн с водным раствором фотосенсибилизаторов с последующим облучением длинноволновым ультрафиолетовым светом (Calzavara-Pinton P.G. et al., 1994; Kerscher M. et al., 1994; Lüftl M. et al., 1997; Fairlie C. et al., 1998; Behrens S. et al., 1999; Cooper E.J. et al., 2000). По эффективности данный вид лечения не уступает методам ПУВА-терапии с пероральным или наружным применением фотосенсибилизаторов, однако в отличие от них позволяет избежать побочных эффектов, возникающих при приёме фотосенсибилизирующх препаратов внутрь или наружном их нанесении в виде спиртовых растворов и кремов.
ПУВА-ванны проводят с водным раствором аммифурина, для приготовления которого используют официнальный 0,3% спиртовой раствор препарата. Концентрация фотосенсибилизатора в ванне составляет 1 мг/л, температура воды - 36-37°С, продолжительность ванны – 15 минут. При распространенных высыпаниях назначают общие ванны с водным раствором аммифурина и последующим облучением всего кожного покрова (общие ПУВА-ванны), при ограниченных высыпаниях проводят локальные ванны с последующим облучением пораженной области (локальные ПУВА-ванны).
Облучения длинноволновым ультрафиолетовым светом осуществляют непосредственно после ванны (предварительно кожу пациента насухо вытирают полотенцем). Для определения МФД проводят фототестирование, облучая кожу возрастающими дозами УФА. У больных с I-II типом кожи дозирование проводят в диапазоне доз: 0,5 - 1,0 - 1,5 - 2,0 - 2,5 - 3,0 Дж/см2. У больных с III-VI типом кожи облучение проводят в диапазоне доз: 0,6 - 1,2 - 1,8 - 2,4 - 3,0 - 3,6 Дж/см2.
Начальная доза облучения УФА составляет 20-30% от МФД или 0,3-0,6 Дж/см2. Как при общих, так и при локальных ПУВА-ваннах облучения проводят 2-4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу увеличивают каждую вторую процедуру максимум на 30% или на 0,2-0,5 Дж/см2. При появлении слабо выраженной эритемы дозу оставляют постоянной. Максимальная разовая доза облучения больных I-II типом кожи составляет 4,0 Дж/см2, больных III-VI типом кожи - 8,0 Дж/см2. На курс назначают 15-35 процедур.
Таблица 8. Дозирование облучения при проведении ПУВА-терапии
| Название метода | Начальная доза облучения (Дж/см2) | Повышение дозы облучения (Дж/см2) |
| ПУВА-терапия с пероральным применением фотосенсибилизаторов | 0,25-1,0 | 0,25-1,0 |
| ПУВА-терапия с наружным применением фотосенсибилизаторов | 0,2-0,5 | 0,1-0,5 |
| ПУВА-ванны | 0,3-0,6 | 0,2-0,5 |
Побочные реакции и осложнения
При всех методах фототерапии основными побочными реакциями являются эритема и зуд. Реже наблюдаются пузыри, гиперпигментация или сухость кожи.
При ПУВА-терапии с пероральным применением фотосенсибилизаторов больных могут также беспокоить тошнота, дискомфорт в эпигастральной области, головокружения и головная боль.
Таблица 9. Основные побочные реакции УФВ-терапии
| Ранние | Отдаленные |
| Фототоксические реакции Зуд Гиперпигментация | Фотостарение кожи Риск канцерогенного действия? |
Таблица 10. Основные побочные реакции ПУВА-терапии
| Ранние | Отдаленные |
| Фототоксические реакции Тошнота Зуд Гиперпигментация | Риск канцерогенного действия Фотостарение кожи Риск развития катаракты |