Рекомендации по терапии больных псориазом
| Вид материала | Документы |
- Трансфер фактор в комплексной терапии больных псориазом, 259.81kb.
- Лечение псориаза к. Суворова К. Suvorova, 56.94kb.
- Изучение влияния клинико-социальных факторов на психические расстройства у больных, 464.61kb.
- Глюкокортикоидные гормоны в лечении больных бронхиальной астмой, 35.3kb.
- Иммуногематологическая оценка методов гемокомпонентной терапии у онкологических больных, 340.82kb.
- Пува-ванны в лечении больных псориазом, 293.45kb.
- Общие принципы терапии больных с синдромом зависимости от алкоголя щие принципы терапии, 86.25kb.
- Нейрофизиологическое исследование механизмов квч терапии гипертонической болезни, 57.4kb.
- «Оценка эффективности и безопасности структурно-резонансной терапии у больных варикозной, 174.61kb.
- Экспериментальные и клинические исследования, 89.43kb.
Доброкачественные и злокачественные опухоли. Опыт применения эфализумаба не подтвердил повышенный риск развития злокачественных новообразований по сравнению с общей популяцией. Если у больного во время курса терапии обнаружено новообразование, препарат следует отменить
Преходящий нейтрофильный дерматоз характеризуется возникновением папул на шее, туловище и кожных складках (но не в области пораженной псориазом кожи) через 4-8 недель после начала лечения. Морфологически определяется выраженная нейтрофильная инфильтрация. Течение этого состояния не зависит от эффективности препарата.
Таблица 29. Нежелательные реакции
| Очень частые | Гриппоподобные реакции, лейкоцитоз и лимфоцитоз |
| Частые | Обострение псориаза и артралгии |
| Нечастые | Тромбоцитопения, крапивница |
| Редкие | Преходящий нейтрофильный дерматоз |
| Очень редкие | Тяжелые инфекции, генерализованное обострение псориаза |
Судить о безопасности длительной терапии эфализумабом в настоящее время не представляется возможным.
Беременность/тератогенность/кормление грудью
В опытах на животных антитела к CD11a не оказывали влияния на развитие плода. Иммуноглобулины проникают через плаценту и выводятся с грудным молоком, поэтому эфализумаб не следует назначать беременным и женщинам, кормящим грудью. Женщины репродуктивного возраста должны пользоваться адекватными методами контрацепции. Эфализумаб нельзя назначать детям и подросткам в возрасте до 18 лет.
Профилактика и лечение нежелательных реакций
Чтобы свести к минимуму риск развития тяжелых инфекций, пациентов следует информировать о начальных их проявлениях. При возникновении первых симптомов инфекции (таких как ночной пот или кашель) эфализумаб следует отменить. Для купирования гриппоподобных симптомов можно применять НПВП.
Противопоказания/ограничения
- Повышенная чувствительность к эфализумабу или другому компоненту препарата
- Злокачественные новообразования
- Тяжелые инфекционные заболевания (сепсис, туберкулез, гепатит В, гепатит С и др.)
Взаимодействие
Сведения о совместном применении с другими препаратами отсутствуют.
Передозировка
Передозировка может проявляться ознобом, повышением температуры тела, тошнотой, рвотой, повышением артериального давления в день ведения препарата.
Антидота эфализумаба не существует. В случае передозировки следует прекратить лечение, начать симптоматическую терапию и установить врачебное наблюдение за больным.
Особые аспекты
Контроль за лечением эфализумабом осуществляется врачом дерматовенерологом не реже 1 раза в месяц для оценки эффективности проводимой терапии, оценки переносимости лечения и контроля появления нежелательных реакций и исследования лабораторных показателей.
До начала и во время терапии эфализумабом необходимо регулярно проводить контроль числа тромбоцитов, лейкоцитов и др. показателей клинического анализа крови, уровня ферментов печени.
Таблица 30. Контроль лабораторных показателей во время лечения эфализумабом
| Методы | Срок в месяцах | |||||||
| До | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 9 | |
| Анализ крови* | + | + | + | + | + | + | + | + |
| АЛТ, АСТ | + | + | + | + | + | + | + | + |
* Гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты
Если у больного отмечено развитие серьезного инфекционного заболевания, то препарат следует отменить.
Во время проведения лечения эфализумабом не рекомендуется осуществлять прививки живыми и ослабленными вакцинами.
Нельзя исключить большую тенденцию к развитию побочных реакций у лиц пожилого возраста.
Во время терапии эфализумабом может наблюдаться обострение течения псориаза или псориатического артрита, что требует прекращения лечения препаратом.
После прекращения лечения препаратом пациенты должны находиться под наблюдением.
Резкое прерывание курса лечения эфализумабом может сопровождаться значительным ухудшением течения псориаза. Постепенное прекращение лечения в сочетании с назначением альтернативного лечения позволяет снизить риск его развития.
10.4.3. Адалимумаб
Адалимумаб - селективное иммунодепрессивное средство. Представляет собой рекомбинантное моноклональное антитело, пептидная последовательность которого идентична IgG1 человека.
Зарегистрирован к применению у взрослых больных с активным псориатическим артритом в режиме монотерапии или в комбинации с метотрексатом или другими базисными противовоспалительными препаратами
Таблица 31. Адалимумаб
| Общие рекомендации | До лечения исключить серьезные инфекции, выполнить развернутый общий анализ крови, определить показатели функции печени |
| Рекомендуемая стартовая доза | 40 мг 1 раз в две недели |
| Рекомендуемая поддерживающая доза | 40 мг 1 раз в две недели, либо 40 мг 1 раз в неделю |
| Противопоказания | Гиперчувствительность к адалимумабу или любым его вспомогательным компонентам, беременность, период лактации, детский возраст (до 18 лет), инфекционные заболевания, в том числе туберкулез |
| Нежелательные реакции | Гриппоподобные реакции, лейкоцитоз и лимфоцитоз, синдром отмены, артралгии, тромбоцитопения, инфекции |
| Взаимодействие | Метотрексат – снижение клиренса адалимумаба при однократном применении на 29%, при повторном применении – на 44% |
| Другое | У некоторых больных, не получающих метотрексат может быть достигнут дополнительный эффект при увеличении кратности применения адалимумаба до 40 мг 1 раз в неделю |
Механизм действия
Адалимумаб селективно связывается с фактором некроза опухоли (ФНО) и нейтрализует его биологические функции за счет блокады взаимодействия с поверхностными клеточными р55 и р75 рецепторами к ФНО-α. Адалимумаб модулирует также биологические ответные реакции, которые индуцируются или регулируются ФНО-α, включая изменения уровней молекул адгезии, вызывающих миграцию лейкоцитов.
Вызывает быстрое снижение уровней острофазных показателей воспаления (С-реактивного белка и скорости оседания эритроцитов) и сывороточных уровней цитокинов (ИЛ-6). Кроме того, отмечается снижение сывороточной активности матриксных металлопротеиназ (ММР-1 и ММР-3), вызывающих ремоделирование тканей, которое лежит в основе разрушения хряща.
Доза и схема применения
Адалимумаб должен применяться под контролем врача. Если врач считает это возможным, то после соответствующего обучения технике подкожных инъекций, больные могут самостоятельно вводить себе препарат.
При назначении адалимумаба терапия глюкокортикоидами, нестероидными противовоспалительными препаратами, анальгетиками, салицилатами, метотрексатом и другими базисными препаратами может быть продолжена.
Рекомендуемая доза адалимумаба у больных псориатическим артритом составляет 40 мг подкожно один раз в две недели. Адалимумаб вводят под кожу бедра или живота
У некоторых больных, не получающих метотрексат, может быть достигнут дополнительный эффект при увеличении кратности применения Хумиры до 40 мг один раз в неделю.
Инструкция по приготовлению раствора и введению препарата представлена в приложении №6.
Нежелательные реакции/безопасность
Инфекции
Инфекции верхних и нижних дыхательных путей (включая пневмонию и бронхит), инфекции мочевыводящих путей, герпетическая инфекция (включая простой и опоясывающий герпес), грипп, поверхностная грибковая инфекция (включая поражения кожи и ногтей); сепсис, суставная и раневая инфекции, абсцесс, фурункулы, карбункулы, фолликулиты, паронихия, пустулезная сыпь, инфекции ротовой полости, инфекция уха, гастроэнтерит, вагинальные инфекции (включая грибковую), вирусная инфекция.
Кровь и лимфатическая система
Анемия, лимфопения, лейкопения, лейкоцитоз, лимфаденопатия, нейтропения, тромбоцитопения.
Повышенная чувствительность и аллергические реакции
Реакции гиперчувствительности, сезонная аллергия.
Нарушения метаболизма
Гиперхолестеринемия, гиперурикемия, снижение аппетита, гипергликемия, повышение или снижение массы тела.
Психиатрические расстройства
Депрессия, тревожные расстройства (включая нервозность и ажитацию), бессонница, спутанность сознания, анорексия.
Нервная система
Головная боль, головокружение, парестезии, извращение вкуса, мигрень, сонливость, обморок, невралгия, тремор, нейропатия.
Органы зрения
Конъюнктивит, блефарит, боль, покраснение, сухость глаза, отек века, глаукома.
Органы слуха и равновесия
Боль, заложенность, звон в ушах.
Сердечно-сосудистая система
Артериальная гипертензия, приливы, гематомы, тахикардия, сердцебиение.
Дыхательная система
Кашель, боль в горле, заложенность носа, одышка, астма, дисфония, легочная крепитация, изъязвление слизистой оболочки носа, отек верхних дыхательных путей, покраснение зева.
Желудочно-кишечный тракт
Тошнота, боль в животе, диарея, диспепсия, изъязвление слизистой оболочки полости рта, рвота, метеоризм, запор, гастроэзофагеальный рефлюкс, дисфагия, гастрит, колит, геморрой, геморроидальное кровотечение, везикулезная сыпь в ротовой полости, зубная боль, сухость во рту, гингивит, изъязвление языка, стоматит (в том числе афтозный).
Кожа и подкожные ткани
Сыпь (включая эритематозную и зудящую), кожный зуд, выпадение волос, сухость кожи, потливость, ночные поты, экзема, дерматит, крапивница, экхимозы, пурпура, акне, язвы на коже, ангионевротический отек, изменение ногтевой пластины, реакции фотосенсибилизации, шелушение кожи, ревматоидные узелки.
Опорно-двигательная система
Артралгия, боль в конечностях, боль в спине и плечевом поясе, мышечные судороги, миалгия, припухлость суставов, синовит, бурсит, тендинит.
Мочеполовая система
Гематурия, дизурия, никтурия, поллакиурия, боль в области почек, меноррагия.
Общие расстройства и реакции в месте введения
Реакции в месте инъекции (включая боль, отек, покраснение или зуд), повышенная утомляемость (включая астению), гриппоподобный синдром, повышение температуры тела, чувство жара, озноб, боль в грудной клетке, ухудшение заживления ран.
Отклонения лабораторных показателей
Повышение активности печеночных ферментов (включая аланинаминотрансферазу и аспартатаминотрансферазу), повышение уровня триглицеридов, щелочной фосфатазы, креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, мочевины и креатинина в крови, увеличение активированного частичного тромбопластинового времени, снижение уровня калия в крови, образование аутоантител, появление белка в моче.
Беременность/тератогенность/кормление грудью
В исследованиях на животных в дозах до 100 мг/кг признаков повреждающего действия адалимумаба на плод выявлено не было. Однако, в адекватных контролируемых исследованиях у беременных женщин препарат не изучался. Женщинам репродуктивного возраста следует избегать беременности во время лечения адалимумабом.
Сведений о выведении адалимумаба с грудным молоком или его всасывании после приема внутрь нет.
Учитывая риск развития серьезных нежелательных реакций у новорожденного, целесообразно прекратить кормление грудью или отменить препарат, принимая во внимание его важность для матери.
Безопасность и эффективность у детей не изучались
Профилактика и лечение нежелательных реакций
Если развивается анафилактическая реакция или другая тяжелая аллергическая реакция, то следует немедленно прекратить терапию адалимумабом и назначить соответствующее лечение.
Таблица 32. Нежелательные реакции
| Очень частые | Инфекции верхних дыхательных путей, реакции в месте инъекции |
| Частые | Инфекции, анемия, лимфопения, диспепсические явления, головная боль, головокружение, гриппоподобный синдром, повышение активности печеночных ферментов, |
| Нечастые | Лейкопения, лейкоцитоз, тромбоцитопения, депрессия, тревожные расстройства, артралгии, миалгии, повышение триглицеридов, щелочной фосфатазы, ЛДГ, мочевины, креатинина, образование аутоантител, аллергические реакции |
Противопоказания/ограничения
- Гиперчувствительность к адалимумабу или любым его вспомогательным компонентам
- Беременность
- Период лактации
- Детский возраст (до 18 лет)
- Инфекционные заболевания, в том числе туберкулез
С осторожностью:
- Демиелинизирующие заболевания.
Взаимодействие
У больных, получающих метотрексат нет необходимости в коррекции дозы адалимумаба или метотрексата. Вместе с тем метотрексат при однократном и повторном применении снижает клиренс адалимумаба на 29% и 44% соответственно. Взаимодействие адалимумаба с другими препаратами, помимо метотрексата, в фармакокинетических исследованиях не изучалось. В клинических исследованиях не отмечено признаков взаимодействия адалимумаба с другими базисными средствами (сульфасалазин, гидрохлорохин, лефлюномид и парентеральные препараты золота), глюкокортикоидами, салицилатами, нестероидными противовоспалительными препаратами и анальгетиками.
Передозировка
Максимальная переносимая доза адалимумаба у человека не установлена. Повторное применение адалимумаба в дозах до 10 мг/кг не сопровождалось токсическими эффектами, требовавшими уменьшения дозы. В случае передозировки необходимо контролировать побочные реакции и немедленно начинать адекватное симптоматическое лечение.
Особые аспекты
Контроль за лечением адалимумабом осуществляется врачом дерматовенерологом не реже 1 раза в месяц для оценки эффективности проводимой терапии, оценки переносимости лечения и контроля появления нежелательных реакций и исследования лабораторных показателей.
До начала и во время терапии адалимумабом небходимо регулярно проводить контроль числа тромбоцитов, лейкоцитов и др показателей клинического анализа крови, уровня ферментов печени, креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза, триглицериды, ЛДГ.
Таблица 33. Контроль лабораторных показателей во время лечения адалимумабом
| Методы | Срок в месяцах | |||||||
| До | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 9 | |
| Анализ крови* | + | + | + | + | + | + | + | + |
| АЛТ, АСТ | + | + | + | + | + | + | + | + |
| Креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза, триглицериды, ЛДГ | + | | + | | + | | + | + |
* Гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты
Адалимумаб не следует назначать больным с активными инфекциями, в том числе хроническими или очаговыми. Лечение может быть начато только после того, как будет достигнут контроль инфекции.
До, во время и после терапии адалимумабом следует контролировать наличие признаков инфекций, включая туберкулез.
В случае развития новой инфекции на фоне терапии адалимумабом, больные должны находиться под тщательным наблюдением. В серьезных случаях лечение Хумирой следует прекратить. Оно может быть возобновлено только после того, как будет достигнут контроль инфекции.
Пациенты, относящиеся к группе риска по гепатиту В, должны быть тщательно обследованы на предмет наличия у них HBV перед назначением блокаторов ФНО. В случае назначения носителю HBV терапии блокаторами ФНО, пациент должен находиться под тщательным наблюдением на протяжении всего курса терапии и несколько месяцев после его завершения. Если на фоне применения адалимумаба произошла реактивация вируса гепатита В, необходимо прекратить лечение адалимумабом и начать эффективную противовирусную терапию.
Необходимо соблюдать особую осторожность при решении вопроса о лечении адалимумабом у больных со злокачественными опухолями.
Колпачок иглы содержит латекс, который может вызвать тяжелые аллергические реакции у пациентов с гиперчувствительностью к латексу.
Перед началом лечения адалимумабом всех больных необходимо обследовать для исключения активного и неактивного (латентного) туберкулеза. Следует провести скрининговые исследования (например, рентгенографию органов грудной клетки или туберкулиновую пробу). Если диагностирован активный туберкулез, начинать лечение адалимумабом не следует. При латентном туберкулезе перед началом лечения адалимумабом следует провести противотуберкулезное превентивное лечение. Пациентов следует информировать о необходимости обращения к врачу при появлении признаков туберкулезной инфекции (стойкий кашель, понижение веса, субфебрильная температура).
Больные должны немедленно обращаться к врачу при появлении на фоне лечения адалимумабом симптомов дискразии крови (например, стойкой лихорадки, синяков, кровоточивости, бледности). У больных с серьезными изменениями крови следует рассмотреть вопрос об отмене адалимумаба.
Больным, получавшим адалимумаб может проводиться вакцинация (исключение составляют живые вакцины). Сведений о возможности инфицирования при вакцинации живыми вакцинами на фоне лечения адалимумабом нет.
Следует соблюдать осторожность при назначении адалимумаба больным сердечной недостаточностью и тщательно наблюдать их.
Терапия адалимумабом может сопровождаться образованием аутоантител. Влияние длительного применения адалимумаба на развитие аутоиммунных заболеваний не известно. Препарат необходимо отменить, если у пациента в процессе лечения развиваются признаки волчаночноподобного синдрома.
Безопасность и эффективность у пожилых людей и более молодых пациентов в целом не отличается. Однако, нельзя исключить повышенную чувствительность к препарату у некоторых пожилых пациентов.