Рекомендации по терапии больных псориазом
| Вид материала | Документы |
- Трансфер фактор в комплексной терапии больных псориазом, 259.81kb.
- Лечение псориаза к. Суворова К. Suvorova, 56.94kb.
- Изучение влияния клинико-социальных факторов на психические расстройства у больных, 464.61kb.
- Глюкокортикоидные гормоны в лечении больных бронхиальной астмой, 35.3kb.
- Иммуногематологическая оценка методов гемокомпонентной терапии у онкологических больных, 340.82kb.
- Пува-ванны в лечении больных псориазом, 293.45kb.
- Общие принципы терапии больных с синдромом зависимости от алкоголя щие принципы терапии, 86.25kb.
- Нейрофизиологическое исследование механизмов квч терапии гипертонической болезни, 57.4kb.
- «Оценка эффективности и безопасности структурно-резонансной терапии у больных варикозной, 174.61kb.
- Экспериментальные и клинические исследования, 89.43kb.
Описаны некоторые другие осложнения фототерапии (везикулезные высыпания, фолликулит, кератит, конъюнктивит, феномен Кебнера, подногтевые геморрагии, гипертрихоз, телеангиэктазии, болезненность кожи и др.), однако в практике они встречаются сравнительно редко.
Безопасность длительной многокурсовой фототерапии окончательно не установлена. Длительная УФВ-терапия может вызывать преждевременное старение кожи. Сведения о возможности канцерогенного действия УФВ-терапии противоречивы. В опытах на животных продемонстрирован канцерогенный эффект, который был менее выраженным при применении узкого спектра волн. Данные о канцерогенности для человека недостаточно убедительны.
В то же время показано, что при длительной многокурсовой ПУВА-терапии значительно увеличивается риск развития плоскоклеточного рака кожи, базальноклеточного рака кожи и меланомы (Stern R.S. et al., 1998; Stern R.S. et al., 2001). Частота развития плоскоклеточного и базальноклеточного рака кожи возрастает по мере увеличения кумулятивной дозы облучения и курсового количества процедур. Мета-анализ 9 исследований, проведенных в США, Великобритании, Швеции, Германии, Австрии и Нидерландах, показал, что среди больных псориазом, получивших высокие дозы ПУВА-терапии (более 200 процедур или более 2000 Дж/см2) плоскоклеточный рак кожи выявлялся в 14 раз чаще, чем среди пациентов, получивших низкие дозы ПУВА-терапии (менее 100 процедур или менее 1000 Дж/см2) (Stern R.S. et al., 1998). У мужчин, получавших в процессе ПУВА-терапии облучение УФА половых органов, установлен также высокий риск развития плоскоклеточного рака кожи полового члена и мошонки (Stern R.S. et al., 2002). В таблице приведены факторы, способствующие увеличению риска канцерогенного действия ПУВА-терапии.
Кроме того, длительная многокурсовая ПУВА-терапия может вызывать преждевременное старение кожи: появление морщин, телеангиэктазий, гиперпигментации, атрофии эпидермиса и кератоза (Stern R.S. et al., 2003). Поскольку псоралены с кровотоком могут проникать в хрусталик глаза и связываться под воздействием УФА с белками хрусталика, при проведении ПУВА-терапии существует потенциальный риск развития катаракты.
Таблица 11. Факторы, повышающие риск канцерогенного действия ПУВА-терапии
Общее количество сеансов более 150-200Кумулятивная доза УФА более 1000-1500 Дж/см2 Облучение половых органов у мужчин Большое количество сеансов за короткий период I и II типы кожи Предшествующие опухолевые процессы кожи Терапия ионизирующим и рентгеновским излучением Лечение препаратами мышьяка Другие канцерогенные факторы (курение, инсоляция, лечение циклоспорином, метотрексатом и др.) |
Профилактика и лечение побочных реакций и осложнений
Нежелательные явления обычно связаны с развитием эритемы различной степени выраженности, возникающей в результате передозировки. В связи с этим пациенты во время фототерапии должны находиться под тщательным наблюдением медицинского персонала. Умеренная эритема обычно разрешается в течение нескольких дней после уменьшения дозы облучения или временной отмены процедур, после чего лечение возобновляют с дозы, сниженной наполовину. При наличии выраженной эритемы, отека и пузырей проводится симптоматическое лечение, включающее охлаждение пораженных участков кожи, использование противозудных, обезболивающих и увлажняющих средств. Для предотвращения развития и лечения тяжелых фототоксических реакций в отдельных случаях могут быть полезны наружные и системные кортикостероиды, антигистаминные, нестероидные противовоспалительные и антиокисдантные препараты.
Для уменьшения зуда и сухости кожи больным во время курса лечения рекомендуют использовать смягчающие или увлажняющие средства. В случаях упорного зуда назначают антигистаминные и седативные препараты.
При появлении гиперпигментации кожи на пигментированные участки наносят цинковую пасту или фотозащитный крем.
Для уменьшения диспепсических явлений, наблюдающихся при пероральном применении фотосенсибилизаторов, их следует принимать во время еды, запивая молоком, или делить дозу на 2 последовательных приёма с интервалом в 30 минут. В отдельных случаях рекомендуют уменьшить дозу принимаемого препарата. Головокружение и головные боли обычно уменьшаются при снижении дозы фотосенсибилизатора.
Риск канцерогенного действия ПУВА-терапии зависит от кумулятивной дозы облучения, поэтому её следует контролировать. Желательно, чтобы кумулятивная доза УФА в течение жизни не превышала 1000 Дж/см2.
При проведении фототерапии необходимо соблюдать следующие меры предосторожности:
- в течение всего курса лечения пациенты должны избегать пребывания на солнце и защищать кожу открытых участков тела от солнечных лучей одеждой или фотозащитным кремом;
- во время сеанса фототерапии (а при ПУВА-терапии и в течение всего дня) необходимо защищать глаза фотозащитными очками с боковой защитой, применение которых позволит избежать развития кератита, конъюнктивита и катаракты;
- губы, ушные раковины, соски, а также области, подвергающиеся хроническому солнечному облучению (лицо, шея, тыльная поверхность кистей), в случае отсутствия на них высыпаний рекомендуется защищать во время процедур одеждой или фотозащитными средствами;
- следует исключить использование других фотосенсибилизирующих препаратов и косметических средств: тетрациклина, гризеофульвина, сульфаниламидов, тиазидовых диуретиков, налидиксовой кислоты, фенотиазинов, антикоагулянтов кумаринового ряда, производных сульфонилмочевины, метиленового синего, толуидинового синего, бенгальского розового, метилового оранжевого, антралина, каменноугольного дегтя, антибактериальных и дезодорантных мыл, ароматических масел и др.;
- в процессе курса лечения, а также в течение 1-2 месяцев после его окончания целесообразно интенсивное увлажнение кожи наружными средствами.
Не рекомендуется:
- назначение более 1-2 курсов в год или большого количества сеансов за короткий период времени;
- облучение половых органов у мужчин.
Всем больным, получающим длительную многокурсовую ПУВА-терапию, необходимо проведение регулярных осмотров дерматолога с целью раннего выявления и своевременного лечения опухолей кожи.
Противопоказания/ограничения
В таблицах приведены абсолютные и относительные противопоказания к фототерапии.
Таблица 12. Абсолютные противопоказания к фототерапии
Альбинизм Дерматомиозит Пигментная ксеродерма Красная волчанка Синдром Горлина Синдром Блюма Синдром Кокейна Трихотиодистрофия Порфирии
в анамнезе или на момент лечения
|
Примечание. * - только для ПУВА-терапии
Таблица 13. Относительные противопоказания к фототерапии
|
Примечание. * - только для ПУВА-терапии
9.7 Комбинированная терапия
Фототерапия + топические кортикостероиды
Фототерапия + системные ретиноиды
Фототерапия + метотрексат
См. соответствующие системные средства.
Фототерапия + наружная терапия
Фототерапия + аналоги витамина D3
9.7.1 Комбинированное применение фототерапии и ацитретина
Фототерапия и системные ретиноиды обладают синергетическим действием, поэтому их комбинирование может улучшить результаты лечения резистентных и тяжелых форм псориаза, в том числе эритродермической, пустулёзной и ладонно-подошвенной. Данную комбинацию целесообразно также назначать в случаях недостаточной эффективности или отсутствия эффекта от применения фототерапии и ретиноидов в виде монотерапии (Lebwohl M. et al., 2001).
В практике ретиноиды комбинируют с различными методами фототерапии: пероральной ПУВА-терапией (Lauharanta J. et al., 1981; Saurat J.H. et al., 1988; Tanew A. et al., 1991), УФВ-терапией (Iest J., Boer J., 1989; Ruzicka T. et al., 1990; Lowe N.J. et al., 1991), ПУВА-ваннами (Lauharanta J., Geiger J.M., 1989; Muchenberger S. et al., 1997).
Комбинированная терапия имеет ряд преимуществ, по сравнению с монотерапией, в частности, позволяет повысить эффективность лечения (особенно при выраженных явлениях гиперкератоза), снизить курсовое количество процедур и суммарную дозу облучения (Iest J., Boer J., 1989; Tanew A. et al., 1991; Saurat J.H. et al., 1988), уменьшить канцерогенный потенциал фототерапии (Nijsten T.E., Stern R.S., 2003). Кроме того, комбинированное лечение способствует минимизации побочных эффектов ретиноидов, поскольку, в отличие от монотерапии, предусматривает использование более низких доз препаратов.
Следует учитывать, что ацитретин способен вызывать увеличение десквамации и уменьшение толщины рогового слоя эпидермиса, что, в свою очередь, может привести к увеличению проникновения ультрафиолетового света через измененную кожу и повышению риска развития эритемы. Поэтому в начальной фазе комбинированной терапии разовые дозы ацитретина и ультрафиолетового облучения должны быть ниже доз, применяемых при монотерапии, а режим повышения доз облучения - более осторожным, что, в свою очередь, позволит избежать развития нежелательных фототоксических реакций.
Ацитретин, как правило, назначают за 7-14 дней до начала фототерапии, реже одновременно с ней, в дозе 10-35 мг в сутки (обычно 25 мг/сут или 0,3-0,5 мг/кг/сут). Облучения начинают в зависимости от индивидуальной чувствительности пациента с дозы, составляющей 30-50% от МЭД. В дальнейшем разовую дозу повышают на 10-30% от МЭД (Lebwohl M. et al., 2001). При появлении слабой эритемы дозу облучения не повышают, а в случае развития выраженной эритемы и болезненности кожи делают перерыв в лечении.
Перед назначением ацитретина больным, получающим УФВ- или ПУВА-терапию в виде монотерапии, дозу облучения уменьшают на 50%. При переводе на комбинированное лечение больных, получающих монотерапию высокими дозами ацитретина, суточную дозу препарата снижают до 10-35 мг/сут, а ультрафиолетовое облучение начинают с дозы, составляющей 50% от дозы, назначаемой при монотерапии (Lebwohl M. et al., 2004).
10. Системная терапия
Выбор системной терапии зависит от клинической формы, стадии, распространенности псориатического процесса, возраста и пола больного, сопутствующей патологии и эффективности предшествующей терапии. Кроме того, важно учитывать выраженность влияния заболевания на качество жизни.
Системной терапии подлежат больные, имеющие следующие клинические параметры:
- BSA > 10%
- PASI > 10
- DLQI > 10
Общепринятые традиционные методы системной терапии (метотрексат, ретиноиды, циклоспорин и др.) проводятся преимущественно в период прогрессирования заболевания. В последующем, в тяжелых случаях, назначается поддерживающая терапия под контролем клинико-лабораторных показателей в течение нескольких месяцев, реже лет.
В настоящее время для лечения тяжелых форм псориаза применяются средства, полученные с помощью биотехнологических методов, так называемые «биологические препараты». Терапевтическая концепция их назначения заключается в обеспечении длительного контроля над течением псориатического процесса.
Назначение других методов терапии (дезинтоксикационные, десенсибилизирующие, антигистаминные средства, витамины, плазмаферез и др.), широко используемых для лечения псориаза, следует осуществлять по показаниям, поскольку их эффективность не отвечает современным уровням доказательной медицины.
10.1. Метотрексат
Метотрексат в основном применяют при тяжелом вульгарном псориазе, не отвечающем на лечение, пустулезном псориазе, псориатической эритродермии, а также псориатическом артрите.
Таблица 14. Метотрексат
| Контроль лабораторных показателей | Общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, лейкоцитарная формула, тромбоциты), функция почек (сывороточный креатинин, мочевина, осадок мочи), показатели функции печени (аминотрансферазы) |
| Рекомендуемая стартовая доза | 5-7,5 мг/нед, |
| Рекомендуемая поддерживающая доза | 5-22,5 мг/нед в зависимости от эффективности |
| Ответ | Через 3-8 недель |
| Частота ответа | В конце 16-недельной терапии PASI 75 наблюдается примерно у 60% больных |
| Противопоказания | Гиперчувствительность к действующему веществу, беременность и кормление грудью, тяжелое угнетение костномозгового кроветворения, тяжелая почечная недостаточность, тяжелая печеночная недостаточность |
| Нежелательные реакции | Фиброз печени/цирроз, пневмония/альвеолит, подавление костного мозга, поражение почек, повышение уровня печеночных трансаминаз (см. текст) |
| Взаимодействие | Многочисленные взаимодействия (см. текст) |
Механизм действия
Метотрексат (4-дезокси-4-амино-10-метилфолиевая кислота) – цитостатическое средство группы антиметаболитов. Конкурентно ингибируя фермент дигидрофолатредуктазу, блокирует превращение дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую кислоту, и действует как антагонист фолиевой кислоты. Препарат ингибирует синтез нуклеиновых кислот, репарацию ДНК и клеточный митоз.
Доза и схема применения
Лечение метотрексатом предполагает регулярное врачебное наблюдение и контроль лабораторных показателей, особенно на начальных этапах. Пациентов следует информировать о ранних проявлениях нежелательных эффектов, при возникновении которых необходимо немедленное обследование.
Начальная доза при парентеральном применении составляет 10-20мг/нед, при необходимости она может быть увеличена до 30 мг/нед. При приеме внутрь используется по 5-7,5-15 мг/нед либо однократно, либо по 2,5-5 мг через каждые 12 часов 2-3 раза в неделю.
После достижения терапевтического эффекта возможна поддерживающая терапия в минимальной эффективной дозе (не более 22,5мг/нед).
Применение в детской практике
Имеются ограничения к назначению препарата в детском возрасте, поскольку дозы для детей при лечении псориаза не установлены.
Нежелательные реакции/безопасность
Таблица 15. Некоторые нежелательные реакции
| Очень частые | Выпадение волос (обратимое) |
| Частые | Тошнота, недомогание, рвота, повышение активности аминотрансфераз |
| Нечастые | Лихорадка, головная боль, депрессия, инфекции |
| Редкие | Подавление функции костного мозга с лейкопенией, тромбоцитопенией, агранулоцитозом, панцитопенией, фиброз и цирроз печени, язвенные поражения слизистых оболочек полости рта, язвы желудочно-кишечного тракта, нефротоксичность |
| Очень редкие | Интерстициальная пневмония, альвеолит |
Органы кроветворения:
Лейкопения, тромбоцитопения, панцитопения, анемия, гипогаммаглобулинемия
Желудочно-кишечный тракт:
Тошнота, рвота, снижение петита, язвенный стоматит, гингивит, фарингит, панкреатит, повышение активности печеночных трансаминаз, эрозивно-язвенные поражения и кровотечение, перфорация.
Нервная система и органы чувств:
Головная боль, сонливость, нарушение зрения, афазия, судороги, парезы, конъюнктивит, нарушения зрения.
Мочеполовая система:
Нефропатия, цистит, нарушение функции почек (азотемия, гематурия, гиперурикемия), нарушение овогенеза и сперматогенеза, дисменорея, олигоспермия, аномалии развития плода.
Аллергические реакции:
Лихорадка, озноб, зуд, крапивница, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, анафилаксия.
Сердечно-сосудистая и дыхательная системы:
Интерстициальная пневмония, фиброз легких, перикардиальный выпот, тампонада сердца.
Другие:
Васкулит, бледность кожных покровов, алопеция, фотосенсибилизация, сахарный диабет, артралгия, миалгия, импотенция, снижение либидо, гинекомастия, остеопороз, снижение устойчивости к инфекциям.
Профилактика и лечение нежелательных реакций
Для предупреждения и купирования нежелательных реакций используется фолиевая кислота (5 мг) на следующий день после метотрексата.
Противопоказания/ограничения
- Гиперчувствительность к действующему веществу
- Беременность и кормление грудью
- Тяжелое угнетение костномозгового кроветворения
- Тяжелая почечная недостаточность
- Тяжелая печеночная недостаточность
С осторожностью:
- Инфекционные заболевания (бактериальные, вирусные, грибковые, паразитарные)
- Хроническая почечная недостаточность
- Асцит
- Дегидратация
- Подагра, уратный нефролитиаз
- Эрозивно-язвенные поражения слизистой желудочно-кишечного тракта
- Предшествующая химио- или лучевая терапия
- Астения
Взаимодействия
Таблица 16. Взаимодействие с другими препаратами
| Механизм | Препараты |
| Снижение почечной элиминации метотрексата | Циклоспорин, салицилаты, сульфаниламиды, пробенецид, пенициллин, колхицин, НПВП (напроксен, ибупрофен) |
| Усиление миелотоксичности и желудочно-кишечной токсичности | Этанол, ко-тримоксазол, пириметамин, хлорамфеникол, сульфаниламиды, ингибиторы синтеза простагландинов, цитостатики |
| Вытеснение метотрексата из комплекса с белками | Ингибиторы синтеза простагландинов, пробенецид, барбитураты, фенитоин, ретиноиды, сульфаниламиды, сульфонилмочевина, тетрациклины, ко-тримоксазол, хлорамфеникол |
| Внутриклеточное накопление метотрексата | Дипиридамол |
| Гепатотоксичность | Ретиноиды, этанол, лефлуномид |
| Снижение абсорбции метотрексата и нарушение его метаболизма вследствие подавления нормальной микрофлоры кищечника | Антибиотики, плохо всасывающиеся в ЖКТ (тетрациклины, хлорамфеникол) |
Фолиевая кислота может снизить эффективность препарата.
Следует соблюдать осторожность при применении метотрексата в сочетании с гепатотоксичными средствами и алкоголем