Пува-ванны в лечении больных псориазом

Вид материала

Автореферат

Содержание Научные руководители Гребенюк Владислав Николаевич Общая характеристика работы Цель исследования Задачи исследования Научная новизна Практическая значимость Основные положения, выносимые на защиту Апробация работы. Внедрение результатов исследования. Объем и структура диссертации. Содержание работы Таблица 1. Клиническая характеристика больных (медианы) Результаты исследования Лечение больных распространенным обыкновенным псориазом общими ПУВА-ваннами. Лечение больных ладонно-подошвенным псориазом локальными ПУВА-ваннами. Результаты лечения ЛПУВА ЛПУВА-ванны Изменения гистологической и электронно-микроскопической картины кожи больных псориазом при лечении ПУВА-ваннами. Динамика экспрессии белков Ki-67 и филаггрина в коже больных псориазом в процессе лечения ПУВА-ваннами. ... Полное содержание

Подобный материал:

• Ванны и душевые поддоны. Ванны, 245.62kb.
• Трансфер фактор в комплексной терапии больных псориазом, 259.81kb.
• Заболевания опорно-двигательного аппарата, 5.5kb.
• Глюкокортикоидные гормоны в лечении больных бронхиальной астмой, 35.3kb.
• Электроимпульсная терапия в комплексном лечении больных мягкой артериальной гипертонией, 412.16kb.
• Минеральные воды в лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с кардиальными, 473.11kb.
• Отчет о результатах  применения препарата transfer Factor Plus  в лечении больных урогенитальным, 184.04kb.
• Изучение влияния клинико-социальных факторов на психические расстройства у больных, 464.61kb.
• Лучевая терапия различными видами ионизирующего излучения в комплексном лечении больных, 785.18kb.
• Рекомендации по терапии больных псориазом, 1200.61kb.

На правах рукописи


КРАВЦОВА

Ирина Валерьевна


ПУВА-ВАННЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ


14.00.11 - кожные и венерические болезни


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


МОСКВА - 2007


Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Цен­тральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Феде­рального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»


Научные руководители:


доктор медицинских наук Волнухин Владимир Анатольевич

доктор медицинских наук,

профессор Вавилов Александр Михайлович


Официальные оппоненты:


Доктор медицинских наук,

профессор Гребенюк Владислав Николаевич

Доктор медицинских наук Мордовцева Вероника Владими­ровна


Ведущая организация: ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава», г. Москва


Защита диссертации состоится «__19_» ___сентября______ 2007 года в 12.00 на засе­дании Диссертационного совета Д 208.115.01 при Федеральном государствен­ном учреждении «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологи­ческий институт Федерального агентства по высокотехнологичной медицин­ской помощи» по адресу: 107076, Москва, ул. Короленко, д. 3, корп. 4.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИКВИ Росмед­технологий».


Автореферат разослан «_16__» _августа_________ 2007 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Иванова Наталия Константиновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Псориаз относится к мультифакториальным полигенным дерматозам, популяционная частота которого, по разным данным, составляет от 1 до 3% (Скрипкин Ю.К., 1993; Koo J., 1996; Gottlieb A.B., 1998; Ganneti A., 2004). До настоящего времени псориаз остается актуальной проблемой дерматовенерологии, значимость которой обусловлена недостаточной изученностью механизмов развития заболевания, ростом числа больных молодого возраста, частым развитием распространенных и резистентных к терапии форм (Довжанский С.И., Утц С.Р., 1992; Мордовцев В.Н., Скрипкин Ю.К., 1999; Fitzpatrick T.B. et al., 1997).

Несмотря на наличие большого арсенала терапевтических средств, лечение псориаза представляет собой сложную задачу. Одно из основных мест в лечении заболевания занимает ПУВА-терапия с пероральным или наружным применением псораленовых фотосенсибилизаторов (Morison W.L., 1999; Danno K., 1999; Ledo E., Ledo A., 2000; Hönigsmann H. et al., 2001). Однако, приём внутрь фотосенсибилизирующих препаратов имеет ряд противопоказаний (выраженная дисфункция печени и почек, катаракта, афакия) и может сопровождаться побочными реакциями (диспепсическими явлениями, головокружением, длительной фотосенсибилизацией глаз и кожи и др.), что значительно ограничивает использование данного метода лечения в клинической практике (Wolff K., 1990; Morison W.L., 1991). Наружное применение псораленов в виде спиртовых растворов и кремов вызывает трудности при лечении распространенных поражений кожи. В связи с этим необходима разработка более совершенных методов ПУВА-терапии, позволяющих расширить показания и сократить противопоказания и побочные реакции.

Согласно зарубежным публикациям, псораленовые фотосенсибилизаторы могут быть эффективны при использовании их в виде водных растворов - ПУВА-ванн (Luftl M. et al., 1997; Fairlie C. et al., 1998; Cooper E.J. et al., 2000). В России данный метод не разработан. В зарубежной практике для проведения ПУВА-ванн используют препараты, содержащие фотосенсибилизаторы 8-метоксипсорален, 5-метоксипсорален и 4,5',8-триметилпсорален (Collins P., Rogers S., 1992; Coven T.R. et al., 1998; Löffler H. et al., 2002). Единственным отечественным псораленовым фотосенсибилизатором является препарат аммифурин, выпускаемый в виде таблеток и спиртового раствора. Он отличается от зарубежных аналогов, поскольку представляет собой смесь трех псораленов: изопимпинеллина, бергаптена и ксантотоксина. Публикаций, посвященных лечению больных псориазом ПУВА-ваннами с водным раствором аммифурина, а также сравнению эффективности данного метода и методов ПУВА-терапии с применением таблетированной и спиртовой форм препарата в доступной литературе нам не встретилось.

Учитывая вышесказанное, изучение эффективности и механизмов терапевтического действия ПУВА-ванн с аммифурином является актуальным и перспективным.

Цель исследования: разработка метода лечения больных псориазом ПУВА-ваннами с применением фотосенсибилизатора аммифурина с учетом исследования динамики гистологических и ультраструктурных изменений в коже, состояния пролиферативной активности и дифференцировки эпителиоцитов.

Задачи исследования:

1. Разработать методику проведения ПУВА-ванн и схемы фототестирования при использовании в качестве фотосенсибилизатора раствора аммифурина.

2. Провести сравнительное изучение эффективности лечения больных обыкновенным и ладонно-подошвенным псориазом ПУВА-ваннами с водным раствором аммифурина и методами ПУВА-терапии с применением фотосенсибилизатора внутрь или наружным нанесением на очаги поражения спиртового раствора препарата.

3. Изучить динамику гистологических и ультраструктурных изменений в коже больных в процессе лечения ПУВА-ваннами.

4. Исследовать экспрессию белков Ki-67 (универсального маркера клеточной пролиферации) и филаггрина (маркера дифференцировки кератиноцитов) в эпидермисе пораженной кожи больных до и после лечения ПУВА-ваннами.

Научная новизна

Впервые:

• разработан новый метод лечения больных псориазом, заключающийся в комбинированном применении ванн с водным раствором фотосенсибилизатора аммифурина и последующего облучения кожи длинноволновым ультрафиолетовым светом с длиной волны 320-400 нм;
  
• показана эффективность применения разработанного метода у больных обыкновенным и ладонно-подшвенным псориазом;
  
• установлена эквивалентная эффективность лечения больных псориазом ПУВА-ваннами с водным раствором аммифурина и методами ПУВА-терапии с использованием препарата внутрь или наружно в виде спиртового раствора;
  
• выявлены преимущества ПУВА-ванн перед пероральной ПУВА-терапией: возможность назначения при наличии противопоказаний к применению препарата внутрь, отсутствие побочных эффектов, свойственных таблетированной форме фотосенсибилизатора, уменьшение на 38% курсовой дозы ультрафиолетового облучения и снижение, тем самым, риска развития фотостарения и рака кожи при многокурсовом лечении;
  
• установлено нормализующее влияние ПУВА-ванн на гистологические и ультраструктурные изменения эпидермиса и дермы в очагах псориаза;
  
• в процессе лечения ПУВА-ваннами в эпидермисе пораженной кожи больных обнаружено значительное уменьшение экспрессии белка Ki-67 и увеличение экспрессии белка филаггрина, что свидетельствует о восстановлении нормальной пролиферативной активности и дифференцировки эпидермальных клеток.
  

Практическая значимость

В результате проведенных исследований в практику предложен новый эффективный метод лечения больных обыкновенным и ладонно-подошвенным псориазом ПУВА-ваннами с применением фотосенсибилизатора аммифурина, разработаны методика проведения процедур и схемы фототестирования, а также показания и противопоказания к данному виду терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. ПУВА-ванны с водным раствором аммифурина являются эффективным методом лечения больных обыкновенным и ладонно-подошвенным псориазом и не уступают по эффективности методам ПУВА-терапии с применением препарата внутрь или наружным его использованием в виде спиртового раствора.

2. Применение ПУВА-ванн у больных псориазом не вызывает побочных эффектов, наблюдающихся при приеме аммифурина внутрь (диспепсических явлений, головокружения, длительной фотосенсибилизации глаз и кожи), что позволяет расширить показания и сократить противопоказания для проведения ПУВА-терапии.

3. По сравнению с пероральной ПУВА-терапией, назначение ПУВА-ванн позволяет на 38% уменьшить курсовую дозу ультрафиолетового облучения и снизить, тем самым, риск развития фотостарения и рака кожи при многокурсовом лечении.

4. В отличие от локальной ПУВА-терапии псориаза с наружным нанесением на очаги поражения спиртового раствора аммифурина, ванны с водным раствором фотосенсибилизатора реже вызывают зуд и сухость кожи.

5. Под действием ПУВА-ванн в очагах псориаза наблюдается уменьшение морфологических нарушений, выявляемых гистологическими и электронно-микроскопическими исследованиями.

6. Лечение ПУВА-ваннами способствует восстановлению в эпидермисе пораженной кожи нормальной клеточной пролиферации и дифференцировки, о чем свидетельствует статистически значимое уменьшение после лечения исходно повышенного количества Ki-67+ эпителиоцитов и увеличение синтеза клетками зернистого слоя белка филаггрина.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены на IХ Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2005), пленарном заседании Московского общества дерматологов и венерологов (Москва, 2005), IV Всероссийской конференции «Актуальные вопросы дерматологии и дерматокосметологии: наука и практика» (Москва, 2005), ХII и ХIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005, 2006).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практическую работу отделений физиотерапии ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий», ГКБ №14 им. В.Г. Короленко г. Москвы, клиники кожных и венерических болезней Саратовского государственного медицинского университета. Полученные данные используются в учебном процессе ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий» на сертификационном цикле, а также в лекционных курсах и практических занятиях для ординаторов, аспирантов и врачей.

На основе материалов диссертации разработана новая медицинская технология «Лечение больных псориазом методом ПУВА-ванн» (рег. удостоверение №ФС-2006/251 от 15.08.06 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав с описанием данных литературы и результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 40 отечественных и 103 зарубежных источника. Диссертация изложена на 101 странице компьютерного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 23 рисунками.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследования по разработке методики ПУВА-ванн и схем фототестирования с применением водного раствора аммифурина проведены с участием 104 добровольцев. Для получения водного раствора аммифурина использовали официнальный 0,3% спиртовой раствор препарата (ЗАО «Фармцентр ВИЛАР», Россия, рег. номер 83/914/9). Облучение длинноволновым ультрафиолетовым светом (УФА, длина волны 320-400 нм) проводили в универсальной ультрафиолетовой кабине «Waldmann UV 7001K» или на ультрафиолетовых приборах «PUVA 180» и «PUVA 200» производства фирмы Herbert Waldmann GmbH & Co (Германия). Фототестирование с определением минимальной фототоксической дозы (МФД) осуществляли на внутренней поверхности предплечья с помощью биодозиметра И.Ф. Горбачева - Р. Данфельда. Результаты оценивали через 72 часа после облучения. За МФД принимали дозу УФА, вызывавшую минимальную эритему с четкими границами.

Сравнительное изучение клинической эффективности ПУВА-ванн с водным раствором аммифурина, общей ПУВА-терапии с применением фотосенсибилизатора внутрь и локальной ПУВА-терапии с наружным нанесением на очаги поражения спиртового раствора препарата проведено у 120 больных псориазом в возрасте от 18 до 69 лет (таблица 1). У 79 из них диагностирован распространенный обыкновенный псориаз, у 41 пациента - ладонно-подошвенный псориаз. В исследование не включали лиц младше 18 лет, а также больных, имевших противопоказания к ПУВА-терапии или получавших сопутствующее лечение цитостатическими и иммуномодулирующими препаратами.

Лечение ПУВА-ваннами проведено 67 больным. При обыкновенном псориазе назначали общие ванны с водным раствором аммифурина и последующим облучением УФА всего тела, при ладонно-подошвенном псориазе - локальные ванны кистей и стоп с их последующим локальным облучением. Общие ПУВА-ванны получили 46 больных: 24 - в виде монотерапии, 22 - в комплексе с медикаментозными средствами (гемодезом, реамберином, глюконатом кальция, антигистаминными препаратами, наружными средствами).


Таблица 1.

Клиническая характеристика больных (медианы)

Клинические показатели	Общие ПУВА-ванны		Общая ПУВА- терапия (n=33)	Локальные ПУВА-ванны (n=21)	Локальная ПУВА-терапия (n=20)
	моно (n=24)	компл (n=22)
Пол(муж/жен)	15/9	10/12	22/11	6/15	9/11
Возраст (лет)	38	35	30	34	41
Длительность болезни (лет)	14	13	10	2	3
Длительность рецидива (мес)	3	3	3	3	3
Индекс PASI	13	13	12
Индекс PSI				7	6
Тип кожи	III	III	III	III	III

Примечание. В группах общей и локальной ПУВА-терапии аммифурин применяли соответст­венно внутрь или наружно в виде 0,3% спиртового раствора. Моно, компл – группы больных, получавших соответственно монотерапию или комплексное лечение. Пол указан в абсолют­ных частотах, PASI и PSI в баллах.


Группу сравнения составили 33 пациента, получавших ПУВА-терапию с применением внутрь таблеток аммифурина (0,8 мг/кг массы тела). Лечение локальными ПУВА-ваннами проведено 21 больному. Группу сравнения составили 20 больных, получавших локальную ПУВА-терапию с наружным нанесением на очаги псориаза 0,3% спиртового раствора аммифурина.

У всех пациентов до и после курса терапии определяли интенсивность основных клинических симптомов псориаза (эритемы, инфильтрации и десквамации кожи), выраженную в баллах от 0 до 4, а также оценивали тяжесть кожного процесса. При обыкновенном псориазе для оценки тяжести использовали индекс PASI, при ладонно-подошвенном псориазе – индекс PSI. В группе больных, получавших монотерапию общими ПУВА-ваннами, интенсивность симптомов псориаза и величину индекса PASI оценивали до лечения, после каждых 5 процедур и на момент окончания курса.

Эффективность лечения во всех группах определяли по количеству больных, достигших клинического выздоровления, значительного улучшения, улучшения или не отреагировавших на проводимую терапию. Клиническим выздоровлением считали полное разрешение очагов поражения или уменьшение величины индексов PASI и PSI на 96% и более от исходного значения, значительным улучшением и улучшением – уменьшение величины указанных индексов соответственно на 76%-95% и 26%-75%. Отсутствие эффекта констатировали при уменьшении индексов менее, чем на 26%. Для статистической обработки результаты лечения выражали в баллах: 3 балла соответствовало клиническому выздоровлению, 2 - значительному улучшению, 1 - улучшению, 0 - отсутствию эффекта. Для каждой группы рассчитывали балл эффективности лечения.

У 12 больных обыкновенным псориазом в прогрессирующей стадии (6 мужчин и 6 женщин в возрасте от 23 до 57 лет) до и после курса монотерапии ПУВА-ваннами проведены гистологические и электронно-микроскопические исследования пораженной кожи, а также иммуногистохимические исследования с определением экспрессии в эпидермисе белков Ki-67 (универсального маркера клеточной пролиферации) и филаггрина (маркера дифференцировки кератиноцитов). Контрольную группу составили 10 здоровых добровольцев в возрасте от 29 до 64 лет, у которых материалом для исследований служили биоптаты кожи, полученные при проведении косметических операций. Биоптаты фиксировали в 10% растворе забуференного формалина, подвергали стандартной гистологической проводке, заливали в парафин. Гистологические препараты окрашивали гематоксилин-эозином. Прицельное ультратомирование осуществляли методом полутонких срезов с окрашиванием их метиленовым синим. Ультратонкие срезы готовили на ультратоме «ЛКБ», контрастировали раствором уранил-ацетата и ацетатом свинца, изучали и фотографировали в электронном микроскопе «JEM-100S» (Япония). При иммуногистохимических исследованиях из парафиновых блоков на микротоме изготавливали срезы, толщиной 4-5 микрон, на которые наносили моноклональные антитела фирмы «Novokastra» (Великобритания): Ki-67 – готовые к употреблению, filaggrin – в рабочем разведении 1:100. Докрашивание ядер клеток проводили гематоксилином. Полученные препараты изучали в световом микроскопе «Nikon eclipse E600», документировали цифровой камерой Nikon D100. Экспрессию белка Ki-67 оценивали по количеству Ki-67 позитивных клеток на 100 клеток базального слоя. Экспрессию филлагрина в зернистом слое эпидермиса оценивали в баллах: 0 баллов соответствовал отсутствию маркера, 1 балл – наличию небольшого количества окрашенных клеток, 2 балла – умеренному количеству окрашенных клеток, обнаруживавшихся на всем протяжении поля зрения, 3 балла – наличию большого количества окрашенных клеток зернистого слоя. Определение экспрессии указанных маркеров проводили в 5 полях зрения, после чего для каждого препарата рассчитывали среднее значение.

Статистический анализ проводили с применением пакета прикладных программ Statistica’99 (StatSoft, США). Описание распределений количественных и порядковых признаков в выборках представляли в виде медиан и границ интерквартильных отрезков, качественных номинальных признаков – в виде абсолютных частот и процентов. При сравнении показателей до и после лечения внутри групп использовали критерий Вилкоксона, при сравнении групп друг с другом – критерий Манна-Уитни. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.


Результаты исследования

Разработка методики ПУВА-ванн и схем фототестирования. Температура воды в ванне была выбрана нами, исходя из имеющихся литературных данных, согласно которым оптимальным температурным диапазоном водных растворов псораленов при проведении ПУВА-ванн является 36-37ºС (Jansen C.T., 1988; Gruss C. et al., 1998). В наших исследованиях такая температура позволяла поддерживать растворенное состояние аммифурина в течение всей процедуры. При проведении фототестирования с растворами аммифурина разной концентрации (1 мг/л, 2 мг/л и 3 мг/л) было установлено, что все изученные концентрации фотосенсибилизатора способны индуцировать фототоксическую эритему, и, следовательно, могут применяться для проведения ПУВА-ванн. Медианы МФД при использовании растворов указанных концентраций соответствовали 2,1, 1,7 и 1,2 Дж/см². МФД при концентрации раствора аммифурина 1 мг/л оказалась статистически значимо выше, чем при концентрациях 2 мг/л и 3 мг/л (соответственно p=0,008 и p<0,001). Полученные данные свидетельствуют о том, что курс ПУВА-ванн необходимо проводить с фиксированной концентрацией фотосенсибилизатора в водном растворе. В дальнейших исследованиях нами была выбрана концентрация аммифурина, равная 1 мг/л, поскольку она позволяет использовать меньшее количество препарата и сделать процедуру ПУВА-ванн наиболее дешевой.

При изучении влияния разной продолжительности пребывания больного в ванне на развитие замедленной фототоксической реакции статистически значимых различий между экспозициями 10, 15 и 20 минут не установлено. Медианы МФД составили соответственно 2,4, 2,1 и 2,1 Дж/см². Учитывая полученные данные, а также рекомендации отечественных авторов, согласно которым оптимальной длительностью общих бальнеологических ванн считается 12-15 минут (Боголюбов В.М., Пономарев Г.Н., 1996), в дальнейших наших исследованиях ПУВА-ванны проводили в течение 15 минут.

На основании литературных данных и результатов собственных исследований нами были разработаны методика проведения ПУВА-ванн и схемы фототестирования с применением водного раствора аммифурина. Основные параметры методики: конечная концентрация препарата в растворе 1 мг/л, температура воды 36-37ºС, продолжительность ванны 15 минут. Облучение УФА осуществляли непосредственно после ванны, предварительно вытерев насухо кожу пациента полотенцем. Начальную дозу облучения назначали, исходя из индивидуальной чувствительности больного, для чего проводили фототестирование с определением МФД. При фототестировании больных с I и II типом кожи облучение УФА проводили в следующем диапазоне доз: 0,5 - 1,0 - 1,5 - 2,0 - 2,5 - 3,0 Дж/см². У больных с III и IV типом кожи дозы УФА повышали по следующей схеме: 0,6 - 1,2 - 1,8 - 2,4 - 3,0 - 3,6 Дж/см². При проведении лечения ПУВА-ваннами начальная доза облучения УФА составляла для больных с I и II фототипом кожи 25-30% от МФД, для больных с III и IV фототипом - 30-40% от МФД. Как при общих, так и при локальных ПУВА-ваннах облучения проводили 3-4 раза в неделю. Разовую дозу увеличивали на 25-30% от МФД. При режиме облучений 3 раза в неделю дозу повышали каждую процедуру, при режиме облучений 4 раза в неделю – каждую вторую процедуру.

Лечение больных распространенным обыкновенным псориазом общими ПУВА-ваннами. Проведенными исследованиями установлена высокая эффективность применения ПУВА-ванн с аммифурином у больных обыкновенным псориазом, как в виде монотерапии, так и в комплексе с медикаментозными средствами: положительный эффект достигнут у всех наблюдавшихся пациентов, выраженный терапевтический эффект (клиническое выздоровление и значительное улучшение) – соответственно у 87% и 82%.

В группах больных, получавших монотерапию общими ПУВА-ваннами и ПУВА-терапию с применением таблеток аммифурина внутрь, проведено сравнительное изучение клинической эффективности и побочных эффектов. При сравнении исходных клинических данных в группах больных статистических различий по полу, возрасту, давности заболевания, продолжительности последнего рецидива и исходной величине индекса PASI выявлено не было (p>0,05). В группе монотерапии ПУВА-ваннами медиана количества процедур на курс равнялась 19; медианы начальной, максимальной и курсовой доз УФА составили соответственно 0,5, 6 и 63 Дж/см². В группе пероральной ПУВА-терапии медиана количества процедур на курс равнялась 21; медианы начальной, максимальной и курсовой доз УФА соответствовали 0,8, 8 и 102 Дж/см². В результате сравнительного анализа параметров облучения установлено, что наблюдавшиеся группы не отличались друг от друга по количеству процедур на курс (p=0,079), тогда как курсовая доза УФА в группе больных, получавших монотерапию ПУВА-ваннами, оказалась на 38% меньше (p=0,006).

Эффективность лечения в обеих группах больных была одинаковой. Положительный эффект наблюдали у всех пациентов. Выраженный терапевтический эффект (клиническое выздоровление и значительное улучшение) достигнуты у 87% больных, получавших монотерапию ПУВА-ваннами, и 94% больных, получавших ПУВА-терапию с применением таблеток аммифурина внутрь (рис. 1). При сравнении групп по баллу эффективности лечения статистических различий не выявлено (p=0,967). В процессе монотерапии ПУВА-ваннами все изучавшиеся клинические симптомы псориаза: эритема, инфильтрация и десквамация кожи подвергались однонаправленной статистически значимой положительной динамике (p<0,001, рис. 2). Медиана индекса PASI в результате лечения уменьшилась с 13,1 до 0,5 баллов (p<0,001).

Лечение всеми пациентами переносилось хорошо. В группе, получавшей монотерапию ПУВА-ваннами, у 2 (8,3%) больных наблюдали эритему, у 2 (8,3%) - зуд кожи, у 1 (4,2%) - появление единичных небольших пузырей. Указанные побочные реакции носили кратковременный характер и самостоятельно регрессировали после уменьшения дозы облучения или временной отмены процедур. При ПУВА-терапии с применением аммифурина внутрь у 3 (9,1%) больных развилась эритема, у 2 (6,1%) - зуд, у 1 (3%) - сухость кожи, у 1 (3%) - тошнота и головокружение, у 1 (3%) - выраженная гиперпигментация.

Проведенный анализ результатов лечения и параметров ультрафиолетового облучения показал, что сравниваемые группы больных не отличались друг от друга по баллу эффективности лечения и количеству процедур на курс, тогда как курсовая доза УФА в группе больных, получавших ПУВА-ванны, была на 38% меньше (p=0,006). Уменьшение курсовой дозы УФА при проведении ПУВА-ванн отмечено и другими исследователями (Turjanmaa K. et al., 1985; Lowe N.J. et al., 1986; Collins P., Rogers S., 1992; Calzavara-Pinton P.G. et al., 1994; Cooper E.J. et al., 2000). Полученные данные свидетельствуют о том, что метод

Рис. 1. Эффективность монотерапии больных обыкновенным псориазом общими ПУВА-ваннами (ОПУВА-ванны, n=24) и ПУВА-терапией с применением таблеток аммифурина (ОПУВА, n=33). Обозначения по оси ординат: % - процент больных, по оси абсцисс: 1, 2, 3 и 4 - соответственно клиническое выздоровление, значительное улучшение, улучшение и отсутствие эффекта. ОПУВА-ванны ОПУВА

а б

Рис. 2. Динамика клинических симптомов и индекса PASI у больных обыкновенным псориазом, получавших ПУВА-ванны в виде монотерапии, после 5, 10, 15 процедур и к концу курса лечения: а) динамика интенсивности эритемы (Э), инфильтрации (И) и десквамации (Д) кожи; б) динамика индекса PASI (медианы, n=24).


ПУВА-ванн позволяет добиться эквивалентного пероральной ПУВА-терапии эффекта при использовании более низкой кумулятивной дозы УФА. Лечение больных более низкими дозами ультрафиолетового излучения имеет важное значение для уменьшения риска развития отдаленных побочных эффектов - фотостарения и рака кожи при проведении многокурсовой ПУВА-терапии, поскольку известно, что частота их возрастает с повышением кумулятивной дозы УФА (Studniberg H.M., Weller P., 1993; Stern R.S. et al., 1998; Stern R.S., 2003).

Согласно зарубежным публикациям, одним из основных преимуществ ПУВА-ванн является отсутствие ближайших системных побочных реакций, возникающих при приёме фотосенсибилизаторов внутрь, таких как диспепсические явления, головокружение, сердцебиение, депрессия, головная боль (Lowe N.J. et al., 1986; Calzavara-Pinton P.G. et al., 1994; Lüftl M. et al., 1997; Cooper E.J. et al., 2000). В нашем исследовании побочные реакции при проведении ПУВА-ванн и пероральной ПУВА-терапии наблюдались соответственно у 21% и 24% пациентов; в то же время системного побочного действия, присущего таблетированной форме фотосенсибилизатора, при лечении ПУВА-ваннами не было отмечено ни в одном случае. Одной из проблем пероральной ПУВА-терапии является биодоступность фотосенсибилизаторов. Известно, что у 10% пациентов нарушенное всасывание и метаболизм пероральных псораленовых препаратов в желудочно-кишечном тракте могут стать причиной неудовлетворительных результатов ПУВА-терапии (Morison W. L., 1991). При ПУВА-ваннах такой проблемы удается избежать. Всё вышеперечисленное свидетельствует о возможности использования ПУВА-ванн в качестве альтернативного метода пероральной ПУВА-терапии у больных с наличием противопоказаний, побочных реакций или отсутствием эффекта от применения псораленов внутрь.

Длительность ремиссий у больных распространенным обыкновенным псориазом после курса ПУВА-ванн с водным раствором аммифурина составляла от 2 до 18 месяцев (медиана 7), что соответствует литературным данным о длительности ремиссий, наблюдавшихся при лечении больных ПУВА-ваннами с фотосенсибилизатором триоксаленом (Turjanmaa K. et al., 1985) и ПУВА-терапии c пероральным применением фотосенсибилизаторов (Довжанский С.И., Шерстнева В.Н., 1983; Скрипкин Ю.К. и соавт., 1983; Русак Ю.Э. и соавт., 1986; Шинский Г.Э., Бажина Н.Р., 1989).

Лечение больных ладонно-подошвенным псориазом локальными ПУВА-ваннами. Ладонно-подошвенная форма является одной из наиболее упорных и торпидно протекающих форм псориаза. Поражение псориазом ладоней и подошв отличается резистентностью к проводимой терапии и нередко приводит к значительному нарушению качества жизни больных (Kumar B. et al., 2002; Pettey A.A. et al., 2003).

В настоящей работе нами проведено сравнительное изучение эффективности лечения больных ладонно-подошвенным псориазом локальными ПУВА-ваннами с водным раствором аммифурина (n=21) и локальной ПУВА-терапией с нанесением на очаги 0,3% спиртового раствора препарата (n=20). При сравнении исходных клинических показателей в группах больных статистических различий по полу, возрасту, длительности заболевания, продолжительности последнего рецидива, типу кожи и исходной величине индекса PSI выявлено не было (p>0,05). В группе локальных ПУВА-ванн медиана количества процедур на курс равнялась 25; медианы начальной, максимальной и курсовой доз УФА составили соответственно 0,5, 5 и 76 Дж/см². В группе локальной ПУВА-терапии медиана количества процедур на курс равнялась 22; медианы начальной, максимальной и курсовой доз УФА соответствовали 0,4, 4,5 и 63 Дж/см². Наблюдавшиеся группы не отличались друг от друга по количеству процедур на курс, величине начальной, максимальной и курсовой доз УФА (р>0,05).

В результате сравнительного анализа полученных данных установлена одинаковая эффективность обоих методов ПУВА-терапии (рис. 3). При локальных ПУВА-ваннах положительный эффект наблюдали у 20 (95%) больных: значительное улучшение - у 5 (24%), улучшение - у 15 (71%). Эффект от лечения отсутствовал у 1 (5%) пациента. При локальной ПУВА-терапии с нанесением на очаги псориаза спиртового раствора аммифурина положительный эффект достигнут у 15 (75%) больных: значительное улучшение - у 7 (35%), улучшение - у 8 (40%). Отсутствие лечебного эффекта отмечено у 5 (25%) больных. Клинического выздоровления не было достигнуто ни в одном случае,

Результаты лечения

Рис. 3. Эффективность лечения больных ладонно-подошвенным псориазом локальными ПУВА-ваннами (ЛПУВА, n=21) и локальной ПУВА-терапией (ЛПУВА, n=20) с применением 0,3% спиртового раствора аммифурина. Обозначения по оси ординат: % - процент больных, по оси абсцисс: 1, 2, 3 и 4 - соответственно клиническое выздоровление, значительное улучшение, улучшение и отсутствие эффекта. ЛПУВА ЛПУВА-ванны

как при лечении ПУВА-ваннами, так и при локальной ПУВА-терапии с использованием спиртового раствора аммифурина. При сравнении групп по баллу эффективности лечения статистических различий не обнаружено (p=0,948).

После курса локальных ПУВА-ванн нами отмечено статистически значимое уменьшение интенсивности всех клинических симптомов псориаза - эритемы, инфильтрации и десквамации кожи величины индекса PSI (во всех случаях p<0,001). Выявлена зависимость эффективности лечения от курсового количества процедур. Так среди больных, получивших в обеих группах от 11 до 20 процедур на курс, положительный эффект и значительное улучшение наблюдали соответственно в 1,5 и 3 раза реже, чем среди пациентов, получивших на курс 21-35 процедур. Из побочных реакций в обеих группах отмечали зуд и сухость кожи. У больных, получавших локальные ПУВА-ванны, они наблюдались в 2 раза реже, чем в группе ПУВА-терапии с применением спиртового раствора аммифурина (соответственно 19% против 40%). Длительность ремиссий при лечении локальными ПУВА-ваннами варьировала от 1 до 12 месяцев (медиана 3,7).

Методики ПУВА-терапии ладонно-подошвенного псориаза до настоящего времени не стандартизованы и значительно варьируют. В России при ограниченных формах псориаза обычно применяют локальную ПУВА-терапию с наружным нанесением на очаги поражения спиртовых растворов или мазей, содержащих псораленовые фотосенсибилизаторы (Довжанский С.И., Шерстнева В.Н. 1983, Криваткин С.Л. 1988, Мордовцев В.Н. и соавт. 1989). Согласно полученным нами данным, локальные ПУВА-ванны являются более щадящим методом лечения, по сравнению с локальной ПУВА-терапией, поскольку водный раствор аммифурина реже, чем спиртовой раствор, вызывает зуд и сухость кожи и в меньшей степени оказывает раздражающее действие на очаги поражения (особенно при наличии эрозий, трещин, явлений выраженного воспаления и экссудации).

Изменения гистологической и электронно-микроскопической картины кожи больных псориазом при лечении ПУВА-ваннами.

Динамическими гистологическими исследованиями установлено нормализующее влияние ПУВА-ванн на морфологическую картину кожи больных. После лечения толщина эпидермиса уменьшалась и соответствовала таковой в здоровой коже; исчезал паракератоз, у большинства пациентов зернистый слой обнаруживали на всем протяжении препарата, отмечали умеренный ортокератотический гиперкератоз. Микроабсцессы Мунро отсутствовали, в эпидермисе обнаруживали единичные лимфоциты. В дерме наблюдали уменьшение интенсивности воспалительных инфильтратов.

Электронно-микроскопическими исследованиями, проведенными в процессе лечения, выявлена положительная динамика ультраструктурных изменений как в эпидермисе, так и в дерме пораженной кожи. После лечения в цитоплазме эпителиоцитов уменьшалось количество органелл, что свидетельствует о снижении белоксинтезирующей функции клеток и уменьшении пролиферативных процессов в эпидермисе. Наблюдалось восстановление комплексов тонофиламентов с десмосомами и межклеточных контактов, увеличивалось содержание пучков тонофиламентов, возрастало количество гранул кератогиалина нормального строения, формирующих комплексы с тонофиламентами. В эпителиоцитах верхнего отдела шиповатого и зернистого слоев, а также на границе зернистого и рогового слоев увеличивалось содержание пластинчатых гранул, в роговом слое исчезали паракератоз и капли жира. Эти данные свидетельствуют о восстановлении процессов кератинизации в эпидермисе. Нормализация пролиферативной активности и кератинизации эпителиоцитов способствует восстановлению барьерной функции эпидермиса. Кроме того, после курса ПУВА-ванн происходило уменьшение воспалительных явлений в коже. Исчезал экзоцитоз нейтрофильных гранулоцитов, регрессировали клеточные инфильтраты в дерме. Скопления клеток, в основном фибробластов и тканевых базофилов, сохранялись большей частью вокруг сосудов. Дегрануляции тканевых базофилов не обнаруживалось. Наблюдалось уменьшение активности лимфоцитов, а также признаки нормализации структуры клеток Лангерганса. Сосудистые нарушения значительной динамике в процессе лечения не подвергались.

Динамика экспрессии белков Ki-67 и филаггрина в коже больных псориазом в процессе лечения ПУВА-ваннами. Иммуногистохимические исследования кожи с моноклональными антителами Ki-67 и filaggrin проведены у 12 больных псориазом и 10 здоровых добровольцев. Группа больных и группа здоровых добровольцев не отличались по возрасту и полу (U-тест Манна-Уитни, p>0,05). В результате анализа полученных данных установлено, что количество Ki-67+ клеток в эпидермисе пораженной кожи больных более, чем в 5 раз превышало таковое в коже лиц контрольной группы (рис. 4). Медиана количества пролиферирующих эпителиоцитов в группе больных составляла 58 клеток на 100 клеток базального слоя, в группе здоровых добровольцев - 10 клеток на 100 клеток базального слоя (p<0,001). Каких-либо корреляционных связей между экспрессией маркера Ki-67 и клиническими показателями не обнаружено. После курса ПУВА-ванн в эпидермисе больных наблюдали статистически значимое уменьшение количества Ki-67+ эпителиоцитов с 58 до 18 клеток на 100 клеток базального слоя (р=0,002). Содержание окрашенных клеток в среднем по группе уменьшилось на 69%, однако полной нормализации

Количество Кi-67+клеток

Больные до лечения Больные после лечения Здоровые добровольцы

Рис. 4. Количество Ki-67+ клеток в эпидермисе пораженной кожи больных псориазом до и после лечения ПУВА-ваннами и в коже здоровых добровольцев (количество позитивных клеток на 100 клеток базального слоя, медианы).


клеточной пролиферации не наблюдалось. Различия содержания пролиферирующих клеток в группах здоровых добровольцев и больных после лечения оставались статистически значимыми (p<0,001). Корреляционных связей между процентом уменьшения количества Ki-67+ клеток и клиническими показателями, а также параметрами лечения не выявлено.

Экспрессия филаггрина в эпидермисе пораженной кожи больных до лечения оказалась в 2 раза меньше, чем в контрольной группе (р=0,026; рис. 5). В большинстве биоптатов реакция с моноклональными антителами к филаггрину была отрицательной (при отсутствии зернистого слоя) или обнаруживалась в виде окрашивания отдельных сохранившихся островков зернистого слоя. После лечения ПУВА-ваннами наряду с восстановлением зернистого слоя обнаруживалось увеличение экспрессии филаггрина (р=0,007), что свидетельствует о нормализации процессов дифференцировки эпителиоцитов.

Экспрессия филаггрина (баллы)

Больные до лечения Больные после лечения Здоровые добровольцы

Рис. 5. Экспрессия филаггрина в зернистом слое эпидермиса больных псориа­зом до и после лечения ПУВА-ваннами и у здоровых добровольцев (медианы).


Выявленные нами морфологические изменения эпидермиса и дермы в очагах псориаза после курса ПУВА-ванн согласуются с данными, полученными рядом авторов при исследовании кожи больных в процессе ПУВА-терапии с пероральным и наружным применением фотосенсибилизаторов (Цветкова Г.М. и соавт., 1980; Каламкарян А.А. и соавт., 1982; Цветкова Г.М. и соавт., 1984; Mete U.Ö. et al., 1996), и подтверждают эффективность и патогенетическое действие разработанного метода лечения.


ВЫВОДЫ

1. Разработан новый эффективный метод лечения псориаза ПУВА-ваннами с применением псораленового фотосенсибилизатора аммифурина, позволивший достичь положительных результатов у 100% больных распространенной обыкновенной формой и 95% больных ладонно-подошвенной формой заболевания. Под действием ПУВА-ванн в очагах псориаза статистически значимой регрессии подвергаются эритема, инфильтрация и десквамация кожи (p<0,001).
   
2. Разработанный метод лечения не уступает по эффективности ПУВА-терапии с пероральным применением аммифурина или наружным его нанесением в виде спиртового раствора. По сравнению с пероральной ПУВА-терапией, применение ПУВА-ванн позволяет избежать побочных эффектов, возникающих при приеме фотосенсибилизатора внутрь (диспепсических явлений, головокружения, длительной фотосенсибилизации глаз и кожи), а также уменьшить на 38% курсовую дозу ультрафиолетового облучения (p=0,006) и снизить, тем самым, риск развития фотостарения и рака кожи при многокурсовом лечении. В отличие от локальной ПУВА-терапии с использованием спиртового раствора аммифурина, ванны с водным раствором фотосенсибилизатора реже вызывают зуд и сухость кожи.
   
3. В процессе лечения больных ПУВА-ваннами наряду с уменьшением клинических проявлений псориаза в очагах поражения выявляется положительная динамика гистологических и ультраструктурных изменений. В гистологических препаратах наблюдается уменьшение паракератоза и акантоза, формирование полноценного зернистого и рогового слоев, регрессирование экзоцитоза лимфоцитов и клеточных инфильтратов в дерме. При электронно-микроскопическом исследовании обнаруживается уменьшение количества органелл в эпителиоцитах, восстановление комплексов тонофиламентов с десмосомами и межклеточных контактов, увеличение содержания пучков тонофиламентов и гранул кератогиалина, имеющих нормальное строение, уменьшение дегрануляции тканевых базофилов и активности лимфоцитов, что свидетельствует о нормализации пролиферативной активности и кератинизации эпителиоцитов, разрешении воспалительных явлений в коже.
   
4. Иммуногистохимическими исследованиями в эпидермисе пораженной кожи больных выявлена увеличенная, по сравнению с группой здоровых добровольцев, экспрессия маркера пролиферативной активности Кi-67 (в 5,8 раза, p<0,001) и уменьшенная экспрессия маркера дифференцировки филаггрина (в 2 раза, p=0,026), что свидетельствует о нарушении процессов пролиферации и дифференцировки эпидермальных клеток. Лечение ПУВА-ваннами оказывает нормализующее влияние на пролиферативную активность и дифференцировку эпителиоцитов, статистически значимо уменьшая количество Кi-67+клеток и увеличивая синтез филаггрина клетками зернистого слоя эпидермиса.
   

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение ПУВА-ванн с водным раствором аммифурина показано больным распространенным обыкновенным и ладонно-подошвенным псориазом в качестве альтернативного метода пероральной и локальной ПУВА-терапии при наличии противопоказаний, побочных реакций или отсутствии эффекта от применения препарата внутрь или наружного нанесения его в виде спиртового раствора.

2. ПУВА-ванны проводят при концентрации аммифурина в водном растворе 1 мг/л, температуре воды 37ºС, продолжительности пребывания больного в ванне 15 минут. Облучения УФА начинают с дозы, составляющей 25-40% от минимальной фототоксической дозы, и осуществляют 3-4 раза в неделю. Разовую дозу УФА повышают на 25-30% от минимальной фототоксической дозы при режиме облучений 3 раза в неделю каждую процедуру, при режиме облучений 4 раза в неделю – каждую вторую процедуру.

3. Курс лечения ПУВА-ваннами больных обыкновенным псориазом составляет 15-25 процедур. При ладонно-подошвенном псориазе для достижения максимального эффекта целесообразно проведение длительного курса лечения, составляющего не менее 30-40 процедур.

4. ПУВА-ванны применяют как в виде монотерапии, так и в комплексе с медикаментозными средствами.


СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кравцова И.В. Ультраструктурные из­менения кожи больных псориазом под действием ПУВА-ванн / Кравцова И.В., Гетлинг З.М., Волнухин В.А. // ХII Россий­ский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тез. докл. М., 2005. - С. 426.

2. Кравцова И.В. Применение ПУВА-ванн в лечении ладонно-подошвен­ного псориаза / Кравцова И.В. // IХ Всеросс. съезд дерматовенерологов. Тез. науч. работ. – М., 2005. - Т. 1. – С. 108.

3. Кравцова И.В. Динамика патоморфологической картины псориаза по­сле лечения ПУВА-ваннами / Кравцова И.В. // Вестн. последипломного мед. образования. - М., 2005. - № 3-4. - C. 29-30.

4. Волнухин В.А. Эффективность лечения больных псориазом ПУВА-ваннами / Волнухин В.А., Самсонов В.А., Кравцова И.В., Царегородцева Е.Е., Лукашина Т.В., Валь Е.В. // Вестн. дерматол. венерол. - 2006. - №5. - C. 56-61.

5. Кравцова И. В. Лечение больных ладонно-подошвенным псориазом локальными ПУВА-ваннами / Кравцова И. В. // Клин. дерматол. венерол. – 2007. - №2. – С.67-70.

6. Волнухин В.А. Гистоло­гические и иммуногистохимические изменения кожи больных псориазом при лечении ПУВА-ваннами / Волнухин В.А., Вавилов А.М., Кравцова И.В., Катунина О.Р. // Вестн. дерматол. венерол. - 2007. - №2. - С. 3-7.


СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

УФА – длинноволновое ультрафиолетовое излучение (диапазон А, длина волны 320-400 нм)

ПУВА – комбинированное применение фотосенсибилизаторов группы псораленов с длинноволновым ультрафиолетовым излучением (УФА)

МФД – минимальная фототоксическая доза