Рекомендации по терапии больных псориазом
| Вид материала | Документы |
- Трансфер фактор в комплексной терапии больных псориазом, 259.81kb.
- Лечение псориаза к. Суворова К. Suvorova, 56.94kb.
- Изучение влияния клинико-социальных факторов на психические расстройства у больных, 464.61kb.
- Глюкокортикоидные гормоны в лечении больных бронхиальной астмой, 35.3kb.
- Иммуногематологическая оценка методов гемокомпонентной терапии у онкологических больных, 340.82kb.
- Пува-ванны в лечении больных псориазом, 293.45kb.
- Общие принципы терапии больных с синдромом зависимости от алкоголя щие принципы терапии, 86.25kb.
- Нейрофизиологическое исследование механизмов квч терапии гипертонической болезни, 57.4kb.
- «Оценка эффективности и безопасности структурно-резонансной терапии у больных варикозной, 174.61kb.
- Экспериментальные и клинические исследования, 89.43kb.
Комбинированная терапия
Ацитретин + фото(химио)терапия
При вульгарном псориазе возможно эффективное лечение ретиноидами в комбинации с УФВ или ПУВА-терапии.
Учитывая увеличение риска развития эритемы за счет улучшения проникновения ультрафиолета через измененный роговой слой, дозу УФ следует увеличивать медленнее, чем в случае проведения монотерапии.
10.3. Циклоспорин
Циклоспорин – это иммуносупрессивное средство, представляющее собой циклический полипептид, состоящий из 11 аминокислот.
Зарегистрирован для лечения больных псориазом тяжелого упорного течения и при недостаточном ответе на системное лечение.
При псориатической эритродермии и пустулезном псориазе опыт применения циклоспорина, как и других системных средств, ограничен. Учитывая отсутствие альтернативных препаратов, терапия циклоспорином в таких случаях возможна и часто приводит к положительным результатам.
Таблица 22. Циклоспорин
| Общие рекомендации | Осмотр кожи и слизистых, исключение инфекции, оценка неврологических и желудочно-кишечных симптомов, АД Контроль лабораторных показателей: креатинина, мочевой кислоты, печеночных ферментов, билирубина, щелочной фосфатазы, калия. Анализ мочи, общий анализ крови |
| Рекомендуемая стартовая доза | 2,5-3 (максимально 5 м) мг/кг |
| Рекомендуемая поддерживающая доза | После короткого курса (до 16 недель) - снижение дозы по различным схемам (см.текст) |
| Ответ | Через 4-6 недель |
| Частота ответа | Зависит от дозы; при применении препарата в дозе 3 мг/кг частота PASI 90 через 8-16 недель составляла 30-50%, PASI 75 – 50-70% (уровень доказательств 1) |
| Противопоказания | Гиперчувствительность, злокачественные новообразования, предраковые заболевания кожи, детский возраст, период лактации, с осторожностью: почечная и печеночная недостаточность, гиперкалиемия, артериальная гипертензия (неконтролируемая), инфекционные заболевания, синдром мальабсорбции |
| Нежелательные реакции | Почечная недостаточность, артериальная гипертония, печеночная недостаточность, тошнота, анорексия, рвота, диарея, гипертрихоз, гиперплазия десен, тремор, недомогание, парестезии |
| Взаимодействие | Многочисленные взаимодействия (см. текст) |
| Другое | Повышенный риск развития базально-клеточного рака кожи у пациентов с псориазом после интенсивной фототерапии. Умеренно эффективен при псориатическом артрите и не зарегистрирован по этому показанию. |
Механизм действия
На клеточном уровне блокирует лимфоциты в состоянии покоя и подавляет запускаемую антигеном продукцию и секрецию цитокинов (включая ИЛ-2, фактор роста Т-лимфоцитов) активированными Т-лимфоцитами. Действует на лимфоциты специфично и обратимо. Не подавляет гемопоэз и не влияет на функционирование фагоцитирующих клеток.
Доза и схема применения
Суточную дозу следует делить на два приема (утром и вечером). Если пациент не отвечает на лечение в дозе 2,5-3 мг/кг/сут в течение 4 недель, то дозу можно увеличить до 5 мг/кг/сут при отсутствии клинически значимых отклонений лабораторных показателей. Если необходимо быстро добиться эффекта, то стартовая доза может составлять 5 мг/кг/сут. Лечение должно быть прекращено, если не достигнут удовлетворительный ответ после 6 недель лечения дозой 5 мг/кг/сут.
Когда удовлетворительный ответ достигнут, то циклоспорин может быть отменен, а при последующем обострении назначен в предыдущей эффективной дозе. В некоторых случаях может потребоваться длительная поддерживающая терапия.
При замене препаратов циклоспорина различных производителей можно ожидать снижения биодоступности, поэтому следует соответствующим образом корректировать дозу препарата.
Короткие курсы
Короткий курс продолжают до тех пор, пока не будет достигнут адекватный терапевтический эффект (до 16 недель), после чего циклоспорин отменяют. Дозу можно снижать на 1 мг/кг в неделю в течение 4 недель или на 0,5-1 мг/кг каждые две недели.
Поддерживающая терапия
Поддерживающую терапию циклоспорином у больных псориазом проводят при невозможности назначение альтернативных средств, учитывая высокий риск развития нежелательных реакций, включая возникновение злокачественных опухолей кожи (особенно при высокой кумулятивной дозе ПУВА > 1000 Дж/см2) и лимфомы.
Дозу циклоспорина рекомендуется снижать через 12 недель ступенями по 50 мг каждые 4 недели. Если развивается рецидив, то дозу вновь увеличивают на 50 мг и продолжают поддерживающую терапию в этой дозе в течение 2 лет. Затем необходимо медленно уменьшать дозу.
Нежелательные реакции/безопасность
Нежелательные реакции при приеме циклоспорина обычно зависят от дозы.
Почки/АД
Повышение уровня сывороточного креатинина, повышение уровня азота мочевины крови, гипомагниемия, гиперкалиемия, повышение уровня мочевой кислоты, артериальная гипертония, отеки.
Печень/желудочно-кишечный тракт
Тошнота, диарея, метеоризм, повышение уровня билирубина, повышение активности аминотрансфераз, гиперплазия десен.
Злокачественные опухоли
При лечении циклоспорином, как и другими иммуносупрессивными средствами, повышается риск развития лимфопролиферативных заболеваний и других злокачественных опухолей, особенно кожи. Частота их в первую очередь зависит от степени и длительности сопутствующей и предыдущей иммуносупрессии (фототерапия или метотрексат).
Другие
Парестезии, чувство жжения в кистях и стопах, миалгии, головная боль, тремор, гипертрихоз, тромбоцитопения, анемия, кожная сыпь, обратимая дисменорея.
Нежелательные реакции/безопасность
Таблица 23. Нежелательные реакции
| Частые | дозозависимая обратимая почечная недостаточность, артериальная гипертензия, гиперплазия десен, дозозависимые обратимые изменения со стороны печени и желудка, тремор, головная боль, жжение в кистях и стопах, повышение уровней липидов в крови, гипертрихоз |
| Нечастые | судороги, увеличение массы тела, гипергликемия, гиперурикемия, гиперкалиемия, гипермагниемия, анемия |
| Редкие | ишемическая болезнь сердца, панкреатит, двигательная полинейропатия, нарушение зрения, ухудшение слуха, центральная апраксия, миопатия, эритема, зуд, лейкопения, тромбоцитопения |
| Очень редкие | микроангиопатическая гемолитическая анемия, гемолитико-уремический синдром |
Беременность/тератогенность/кормление грудью
Опыт применения циклоспорина у беременных женщин ограничен и свидетельствует об отсутствии тератогенности. Циклоспорин может быть использован во время беременности только в том случае, когда ожидаемая польза оправдывает потенциальный риск для плода.
Циклоспорин проникает в грудное молоко. Препарат не следует назначать женщинам во время кормления грудью.
Профилактика и лечение нежелательных реакций
Нежелательные эффекты циклоспорина обычно зависят от дозы и уменьшаются при ее снижении. При возникновении некоторых нежелательных реакций показаны особые меры.
При увеличении уровня сывороточного креатинина по крайней мере на 30% по сравнению с исходным значением, следует обеспечить достаточное потребление жидкости. Если сывороточный креатинин увеличивается на 30-50% (даже в пределах нормы): то дозу снижают, по крайней мере, на 25% и повторно определяют креатинин в течение 30 дней. Если он остается повышенным на 30% и более, циклоспорин отменяют. Если уровень креатинина увеличивается более чем на 50%: то дозу снижают, по крайней мере, в два раза. Концентрацию креатинина определяют в течение 30 дней. Если она остается повышенной, по крайней мере, на 30% по сравнению с исходной, лечение циклоспорином прекращают.
Если развивается артериальная гипертония (систолическое АД≥160 мм рт. ст. или диастолическое АД ≥90 мм рт. ст. при двух измерениях подряд), то следует начать или усилить антигипертензивную терапию. Целесообразно применять антагонисты кальция, в частности амлодипин (5-10 мг/сут), нифедипин (возможно развитие гиперплазии десен) или исрадипин (2,5-5 мг/сут). Однако препараты этой группы вызывают увеличение концентрации циклоспорина. Терапия ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина II повышают риск гиперкалиемии. Если систолическое АД остается выше 160 мм рт. ст. несмотря на лечение антагонистами кальция, то дозу циклоспорина следует снизить на 25%. Если и это не приводит к нормализации АД, то лечение циклоспорином прекращают.
При гипомагниемии назначают препараты магния (стартовая доза 200 мг/сут; при необходимости ее увеличивают). Если переносимость и эффективность циклоспорина в остальном хорошие, то при отсутствии неврологических расстройств, связанных со снижением уровня магния, дополнительные меры не требуются.
При гиперкалиемии рекомендуют снижение потребления калия с пищей и достаточное потребление жидкости (2-3 л/сут). Если эти меры не приводят к адекватному ответу, дозу циклоспорина снижают на 25%.
При гиперурикемии рекомендуются низкопуриновая диета и достаточное потребление жидкости (2-3 л в день). Если гиперурикемия сохраняется, дозу снижают на 25% при наличии угрозы для пациента. При отсутствии улучшения препарат отменяют.
При увеличении уровней аминотрансфераз или общего билирубина более чем в 2 раза по сравнению с нормой следует снизить дозу на 25% и повторно определить показатели функции печени в течение 30 дней. Если они остаются повышенными, циклоспорин следует отменить.
В случае увеличения уровня липидов в крови (холестерин и/или триглицериды) рекомендуется соблюдение диеты с низким потреблением холестерина и жиров. Если нарушения липидного обмена сохраняются, то следует снизить дозу или отменить циклоспорин с учетом выраженности гиперлипидемии и наличия других факторов риска. Рекомендуется тщательное наблюдение пациентов, которые получают лечение циклоспорином и статинами (определение активности креатинфосфокиназы в сыворотке) с целью раннего выявления признаков миопатии и своевременного снижения дозы или при необходимости отмены препарата.
Если развивается гиперплазия десен, необходимо более тщательно соблюдать гигиену полости рта. В зависимости от степени и течения этих изменений могут потребоваться снижение дозы или отмена циклоспорина.
Противопоказания/ограничения
- Гиперчувствительность
- Злокачественные новообразования
- Артериальная гипертензия (неконтролируемая)
- Инфекционные заболевания, не поддающиеся адекватной терапии
С осторожностью:
- Почечная и печеночная недостаточность
- Гиперкалиемия
- Гиперурикемия
- Одновременный прием нефротоксичных и других системных иммуносупрессивных средств
- Одновременная фототерапия
- Сочетанное лечение ретиноидами или терапия ретиноидами в течение последних 4 недель до назначения циклоспорина
- Длительная терапия метотрексатом
- Беременность, кормление грудью
- Вакцинация живыми вакцинами
- Предраковые поражения кожи
- Алкоголизм
Взаимодействие
Повышение уровня циклоспорина возможно при применении следующих препаратов:
Антагонисты кальция (дилтиазем, никардипин, нифедипин, верапамил, мибефрадил), амиодарон, макролидные антибиотики (эритромицин, кларитромицин и др.), доксициклин, гентамицин, тобрамицин, тикарциллин, хинолоны (такие как ципрофлоксацин), кетоконазол и в меньшей степени флуконазол и итраконазол, пероральные контрацептивы, андрогенные стероиды (норэтистерон, левоноргестрел, метилтестостерон, этинилэстрадол), даназол, аллопуринол, бромокриптин, метилпреднизолон (в высоких дозах), ранитидин, циметидин, метоклопрамид, пропафенон, ингибиторы протеазы (например, саквинавир), ацетазоламид, амикацин, статины (в частности аторвастатин и симвастатин), желчные кислоты и их производные (урсодезоксихолевая кислота), грейпфрутовый сок.
Снижение уровня циклоспорина возможно при применении следующих препаратов:
Карбамазепин, фенитоин, барбитураты, метамизол, рифампин, октреотид, тиклопидин, нафциллин, пробукол, троглитазон, сульфадимидин и триметоприм внутривенно, зверобой.
Усиление нефротоксичности может иметь место при одновременном назначении таких препаратов как:
Аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин), амфотерицин В, триметоприм и сульфаметоксазол, ванкомицин, ципрофлоксацин, ацикловир, мелфалан, НПВП (диклофенак, напроксен, сулиндак).
При применении этих препаратов рекомендуется чаще определять уровень сывороточного креатинина и при необходимости снижать их дозы. Значительное, но обратимое снижение функции почек возможно при сочетанном применении фибратов (безафибрата и фенофибрата).
При одновременном лечении статинами возможно ухудшение миопатии, поэтому следует тщательно взвешивать возможный риск.
С другой стороны, при лечении циклоспорином возможное повышение уровня некоторых препаратов в результате снижения их клиренса, в частности дигоксина, колхицина, преднизолона, некототорых статинов (например, ловастатина) и диклофенака. Причина, по-видимому, заключается в снижении эффекта первого прохождения (угроза повреждения почек).
Повышение риска гиперплазии десен при сочетанном применении нифедипина; усиление иммуносупрессии и увеличение риска опухолей при сочетанном применении других иммуносупрессивных средств или онкогенных препаратов; снижение эффективности вакцинации; уменьшение эффективности контрацептивов, содержащих прогестерон; увеличение риска развития судорог при одновременном применении высоких доз преднизона, преднизолона и метилпреднизолона.
Передозировка
Если предполагается передозировка, следует приостановить применение циклоспорина; при необходимости проведение мероприятий для выведения препарата из организма (например, промывание желудка); симптоматическая терапия и консультации соответствующих специалистов по показаниям; контроль жизненно важных показателей, функции почек, печени, электролитов. Если возможно, измерение концентрации циклоспорина в крови.
Особые аспекты
Лечение циклоспорином должно проводиться врачами, имеющими опыт проведения иммуносупрессивной терапии и обладающими возможностью обеспечить адекватное наблюдение за больным: регулярный осмотр, включая контроль состояния кожи и слизистых оболочек, измерение артериального давления, контроль лабораторных показателей.
Таблица 24. Контроль лабораторных показателей во время лечения циклоспорином
| Методы | Интервал в неделях | |||||
| До | 2 | 4 | 8 | 12 | 16 | |
| Общий анализ крови* Показатели функции печени** Электролиты*** Сывороточный креатинин Мочевина Анализ мочи Мочевая кислота Анализ мочи на беременность Холестерин, триглицериды**** Магний***** | Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х | Х Х Х Х Х | Х Х Х Х Х Х Х Х Х | Х Х Х Х Х Х Х | Х Х Х Х Х Х Х Х Х | Х Х Х Х Х Х Х |
* эритроциты, лейкоциты, тромбоциты; ** аминотрансферазы, щелочная фосфатаза, гамма-ГТ, билирубин; *** натрий, калий; **** рекомендуется определить за 2 недели до и в день назначения терапии (натощак); ***** только при наличии показаний (судороги в мышцах)
Опыт применения циклоспорина у пожилых людей ограничен. После 50 лет значительно увеличивается риск развития почечной недостаточности на фоне терапии циклоспорином. По этой причине необходимо регулярно контролировать лабораторные показатели.
При лечении циклоспорином, как и другими иммуносупрессивными средствами, повышается риск развития лимфопролиферативных заболеваний и других злокачественных опухолей, особенно кожи. Частота их в первую очередь зависит от степени и длительности иммуносупрессии и предыдущей и сопутствующей терапии (фототерапия или метотрексат). После длительной терапии циклоспорином необходимо продолжать наблюдение пациентов. У больных псориазом наблюдали повышение риска развития рака кожи после длительной фототерапии (особенно если кумулятивная доза ПУВА превышает 1000 Дж/см2). У некоторых больных псориазом после лечения циклоспорином возникали доброкачественные лимфопролиферативные изменения, а также В- и Т-клеточные лимфомы, однако они исчезали после немедленной отмены препарата.
Циклоспорин может повышать риск развития различных бактериальных, паразитарных, вирусных и грибковых инфекций, а также оппортунистических инфекций. Увеличение риска развития инфекций наблюдалось у больных псориатическим артритом, которые при определенных условиях получают не только циклоспорин, но и другие иммуносупрессивные средства.
Содержание алкоголя в капсулах составляет 12,7 объемных % (при приеме капсулы 100 мг это эквивалентно 0,1 г алкоголя). Следует соблюдать осторожность при использовании у пациентов с заболеванием печени, эпилепсией и поражением головного мозга, алкоголиков, беременных женщин и детей.
Циклоспорин обычно не рекомендуется назначать после длительной терапии метотрексатом, ретиноидами. В отдельных случаях рекомендуется измерение уровня циклоспорина., результаты которого являются одним из факторов, определяющих режим дозирования, и рассматриваются во взаимосвязи с клиническими и лабораторными показателями.
Во время лечения циклоспорином избегать избыточного поступления калия с пищей, не использовать калийсодержащие препараты и калийсберегающие диуретики.
Эффективность вакцинации во время лечения циклоспорином может быть снижена. Применение живых ослабленных вакцин не рекомендуется.
Следует соблюдать осторожность при применении циклоспорина и алкоголя.
Пациенты, получающие терапию циклоспорином, не должны одновременно использовать ПУВА-терапию или ультрафиолетовое средневолновое излучение.
В тяжелых случаях применение циклоспорина в сочетании с метотрексатом позволяет добиться более выраженного клинического эффекта.
10.4. Биологические препараты
Биологические препараты, созданные с помощью генно-инженерных методов, представляют собой моноклональные антитела для терапевтического воздействия. Они характеризуются высокой специфичностью и оказывают целенаправленное воздействие на определенные факторы иммунного ответа.
В России для лечения псориаза и/или псориатического артрита зарегистрированы и разрешены к применению 3 биологических препарата: инфликсимаб (Ремикейд) – псориатический артрит (зарегистрирован 27.04.2005) и псориаз (зарегистрирован 21.04.2006); эфализумаб (Раптива) – псориаз (зарегистрирован 08.12.2006); адалимумаб (Хумира) – псориатический артрит (зарегистрирован 29.12.2006).
10.4.1. Инфликсимаб
Инфликсимаб – это селективный антагонист фактора нектора опухоли – альфа (ФНО-α), представляющий собой химерные моноклональные антитела IgG1, которые на 75% состоят из человеческого и на 25% из мышиного белка. Инфликсимаб быстро связывается и образует устойчивое соединение с обеими формами (растворимой и трансмембранной) человеческого ФНО-α и блокирует его взаимодействие со специфическими рецепторами, что приводит к значительному уменьшению псориатических высыпаний на коже и суставных проявлений заболевания.
Инфликсимаб применяют для лечения взрослых больных тяжелым и среднетяжелым псориазом, если они не отвечают на другие системные методы терапии (включая циклоспорин, ацитретин, метотрексат и ПУВА-терапию), отмечается их непереносимость или имеются противопоказания к применению. Кроме того, инфликсимаб применяют для лечения активного прогрессирующего псориатического артрита.
Таблица 25. Инфликсимаб
| Общие рекомендации | До лечения: исключить туберкулез. Во время лечения контролировать показатели функции печени, клинические признаки инфекции |
| Рекомендуемая стартовая доза | 5 мг/кг недели 0, 2 и 6 |
| Рекомендуемая поддерживающая доза | 5 мг/кг каждые 8 недель |
| Ответ | Через 1-2 недели |
| Частота ответа | PASI 75 более чем у 80% больных среднетяжелым и тяжелым псориазом |
| Противопоказания | Острые и хронические инфекции, туберкулез, сердечная недостаточность III-IV функционального класса, беременность и кормление грудью |
| Нежелательные реакции | Инфузионные реакции, тяжелые инфекции, прогрессирование сердечной недостаточности III-IV функционального класса, очень редко печеночная недостаточность, иммунные нарушения |
Механизм действия
Инфликсимаб обладает высокой специфичностью в отношении ФНО-α. Он взаимодействует с растворимым и связанным с рецепторами ФНО-α. Связывание растворимого ФНО-α приводит к нейтрализации его провоспалительной активности. Взаимодействие с ФНО-α на поверхности клеток приводит к лизису последних, возможно в результате активации комплемента и/или антителозависимой клеточной цитотоксичности. Период полувыведения инфликсимаба составляет 8-9,5 дня. Полное выведение происходит в течение 6 месяцев.
Доза и схема применения
Введение инфликсимаба должно осуществляться под наблюдением врачей. Препарат вводят внутривенно капельно в течение не менее двух часов, не более 2 мл/мин.
При псориазе первоначальная доза инфликсимаба составляет 5 мг/кг. Затем препарат вводят в той же дозе через 2 недели и 6 недель после первого введения, и далее – каждые 8 недель. При отсутствии эффекта в течение 14 недель (после проведения четырех внутривенных инфузий) продолжать лечение не рекомендуется.
При псориатическом артрите первоначальная доза инфликсимаба составляет 5 мг/кг. Затем препарат вводят в той же дозе через 2 недели и через 6 недель после первого введения, и далее – каждые 6-8 недель. Лечения можно проводить в комбинации с метотрексатом или без метотрексата (при непереносимости или при наличии противопоказаний).
Во время внутривенной инфузии и в течение не менее 1-2 часов после ее окончания пациент должен находиться под наблюдением врача. Во время внутривенного вливания препарата необходимо проводить измерения артериального давления, пульса, частоты дыхательных движений и температуры тела каждые 30 минут.
Повторное назначение инфликсимаба при псориазе. Эффективность и безопасность препарата при его повторном применении по иной схеме (не каждые 8 недель) до настоящего времени не установлены.
Инструкция по приготовлению инфузионного раствора и введению препарата представлена в приложении №4.
Нежелательные реакции/безопасность
В клинических исследованиях побочные реакции отмечались приблизительно у 60% больных, получавших инфликсимаб, и 40% больных, получавших плацебо.
Таблица 26. Нежелательные реакции
| Частые | Инфекции, в том числе тяжелые и оппортунистические, инфузионные реакции, экзантема, зуд, крапивница, гипергидроз, сухость кожи, повышение активности аминотрансфераз |
| Нечастые | Анемия, лейкопения, лимфаденопатия, лимфоцитоз, лимфопения, нейтропения, волчаночноподобный синдром, аллергические реакции со стороны дыхательных путей, анафилактические реакции, антинуклеарные антитела, обмороки, брадикардия, сердцебиения, цианоз и аритмии |
| Редкие | Демиелинизирующие заболевания, анафилактический шок, сывороточная болезнь |
| Очень редкие | Поражение печени, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз |
Инфузионные реакции возникают во время инфузий или в течение 1-2 часов после нее. К ним относят отек глотки/гортани, бронхоспазм, озноб, головную боль, приливы, тошноту, одышку. В клинических испытаниях частота развития инфузионных реакций при применении инфликсимаба составила около 20% и около 10%- в группе сравнения (плацебо). Примерно 3% пациентов были вынуждены прекратить лечение в связи с развитием инфузионных реакций, при этом у всех пациентов реакции были обратимыми (после медикаментозной терапии или без нее).
Реакции гиперчувствительности замедленного типа развиваются у 1% больных псориазом в начале курса лечения в виде артралгии, миалгии, лихорадки и сыпи.
В клинических испытаниях, когда лечение инфликсимабом проводилось повторно спустя 2-4 года после предыдущего введения препарата, у пациентов отмечались побочные эффекты, которые развивались спустя 3-12 дней после повторной инфузии (миалгия, артралгия, сопровождающиеся лихорадкой и/или сыпью, зуд, отек лица, губ или рук, дисфагия, крапивница, боль в горле и/или головная боль
Инфекционные осложнения являются наиболее частыми серьезными побочными эффектами, в отдельных случаях с летальным исходом. Примерно 50% всех летальных исходов было связано с инфекционными осложнениями. Имеются случаи развития туберкулеза, включая милиарный туберкулез с внелегочной локализацией, в некоторых случаях с летальным исходом.
Злокачественные новообразования и лимфопролиферативные заболевания. Отмечены случаи появления или рецидива злокачественного новообразования. Частота развития лимфомы у пациентов, которым проводилось лечение инфликсимабом, была выше, чем ожидаемая частота развития этого заболевания у населения в целом. Частота иных форм злокачественных новообразований у пациентов, которым проводилось лечение инфликсимабом, не превышала частоты у населения в целом. Потенциальная роль анти-ФНО терапии в развитии злокачественных новообразований не известна.
Сердечно-сосудистая недостаточность. Описаны случаи ухудшения сердечно-сосудистой недостаточности на фоне применения инфликсимаба – при наличии или отсутствии дополнительных факторов. Имеются редкие сообщения о впервые выявленной сердечно-сосудистой недостаточности, в том числе у больных, не имевших ранее заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Изменения со стороны печени и желчевыводящих путей. Отмечены очень редкие сообщения о появлении желтухи и неинфекционного гепатита, в некоторых случаях имеющего признаки аутоиммунного гепатита, единичные случаи развития печеночной недостаточности, приведшие к необходимости пересадки печени или фатальному исходу. Причинно-следственной связи между развитием этих явлений и лечением инфликсимабом не установлено. Отмечались случаи обострения гепатита В у больных, являющихся хроническими вирусоносителями (имеющих положительную реакцию на НВsAg).
Может наблюдаться слабое или умеренное повышение активности АЛТ и АСТ без развития выраженного повреждения печени. В большинстве случаев повышение аминотрансфераз преходящее. В целом, повышение активности АЛТ и АСТ протекает бессимптомно, при этом уменьшение или возврат к исходному уровню этих показателей происходит независимо от того, продолжается или прекращается лечение инфликсимабом, или меняется сопутствующая терапия. Повышение АЛТ до уровня, равного или превышающего 5-кратное значение верхнего предела нормы, отмечено у 1% пациентов.
При применении инфликсимаба описаны отдельные случаи демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы, развития неврита зрительного нерва, эпиприпадков.
У части пациентов при лечении инфликсимабом появлялись антинуклеарные антитела в сыворотке. Описаны случаи обратимого волчаночноподобного синдрома.
Беременность/тератогенность/кормление грудью
Не рекомендуется применять во время беременности. При проведении лечения инфликсимабом и в течение 6 месяцев после его окончания следует использовать надежные методы контрацепции. При назначении инфликсимаба следует прекратить кормление грудью. Грудное вскармливание разрешается не ранее, чем через 6 месяцев после окончания лечения.
Профилактика и лечение нежелательных реакций
Для раннего выявления острой инфузионной реакции больного следует тщательно наблюдать во время и в течение как минимум 1-2 часов после инфузии препарата. При появлении острой инфузионной реакции введение препарата должно быть прекращено. При проведении инфузий инфликсимаба необходимо иметь необходимое оборудование и медикаменты (адреналин, глюкокортикостероиды для парентерального введения, антигистаминные препараты, аппаратура для искусственной вентиляции легких).
Для предотвращения слабовыраженных и преходящих инфузионных реакций больному перед началом инфузии могут быть назначены антигистаминные препараты, гидрокортизон и/или парацетамол.
Противопоказания/ограничения
- Реакции повышенной чувствительности на инфликсимаб, другие мышиные белки, а также на любой из неактивных компонентов препарата
- Тяжелый инфекционный процесс, например, сепсис, абсцесс, туберкулез или иная оппортунистическая инфекция
- Сердечная недостаточность – тяжелая или средней степени тяжести
- Беременность и грудное вскармливание
- Возраст менее 18 лет
Взаимодействие
Взаимодействие инфликсимаба с другими препаратами специально не изучалось. Одновременное применение с метотрексатом у больных снижает образование антител к инфликсимабу и повышает концентрацию его в плазме.
Передозировка
Однократное введение инфликсимаба в дозах до 20 мг/кг не вызывало прямых токсических эффектов. В случае передозировки необходимо наблюдение и немедленное купирование симптомов.
Особые аспекты
Инфликсимаб при введении может вызвать развитие острых аллергических реакций (немедленного типа) и аллергических реакций замедленного типа. Острые инфузионные реакции могут развиться немедленно или в течение нескольких часов после введения. За больным, получающим инфликсимаб, следует установить наблюдение во время и в течение как минимум 1-2 часов после инфузии препарата.
У некоторых больных могут образовываться антитела к инфликсимабу, что ассоциируется с более частым развитием инфузионных реакций. У пациентов, страдающих болезнью Крона, отмечена взаимосвязь между образованием антител и сокращением продолжительности эффекта от лечения. Больные, прекратившие прием иммунодепрессантов, до или во время лечения инфликсимабом, более подвержены риску образования этих антител. При развитии тяжелых реакций следует провести симптоматическую терапию, а дальнейшее применение препарата должно быть исключено.
При увеличении интервала между инфузиями повышается вероятность образования антител к инфликсимабу. При повторном назначении инфликсимаба после продолжительного перерыва в лечении необходимо соблюдать настороженность в отношении появления у больного реакции повышенной чувствительности замедленного типа.
При назначении инфликсимаба пациентам, имеющим в анамнезе указания на злокачественные новообразования, или при решении вопроса о продолжении лечения инфликсимабом пациентам с впервые выявленными новообразованиями следует соблюдать особую осторожность.
До начала лечения инфликсимабом больного следует внимательно обследовать на предмет выявления как активного, так и латентного туберкулезного процесса. Обследование должно включать в себя:
- тщательный сбор анамнеза (имелось ли заболевание туберкулезом у больного в прошлом, были ли контакты с больными туберкулезом),
- рентгенологическое исследование грудной клетки в двух проекциях,
- туберкулиновая проба.
При подозрении на активный туберкулезный процесс, лечение следует прекратить до установления диагноза и, при необходимости, провести соответствующее лечение. При выявлении латентного туберкулеза следует принять меры, чтобы не допустить активизации процесса, а также следует оценить соотношение польза/риск перед принятием решения о назначении инфликсимаба этому больному.
Пациента следует проинформировать о том, что ему будет необходимо обратиться к врачу в случае появления симптомов возможного туберкулезного процесса, таких как постоянный кашель, потеря массы тела, незначительно повышенная температура тела- во время лечения или после его окончания.
Во время лечения и после его окончания за больным следует вести тщательное наблюдение на предмет выявления признаков возможной инфекции. Поскольку элиминация инфликсимаба происходит в течение 6 месяцев, больной в течение этого периода должен постоянно находиться под наблюдением врача. Лечение инфликсимабом следует прекратить в случае развития у больного тяжелой инфекции, в том числе туберкулеза, сепсиса или пневмонии.
Больные, получающие инфликсимаб, которым требуется хирургическое вмешательство, должны тщательно обследоваться на предмет выявления инфекции, и, в случае необходимости, получать соответствующее лечение.
Рекомендуется не применять у больных, получающих инфликсимаб, живые вакцины.
В редких случаях относительный дефицит ФНО, вызванный анти-ФНО терапией, может инициировать развитие аутоиммунного процесса у генетически предрасположенных больных. Если у больного появятся симптомы, напоминающие синдром волчанки (стойкая сыпь, лихорадка, боль в суставах, утомляемость), и при этом будут определяться антитела к ДНК, лечение инфликсимабом должно быть прекращено.
Следует тщательно взвешивать соотношение пользы и риска от применения инфликсимаба при его назначении пациентам с ранее существовавшим или недавно появившимся демиелинизирующим заболеванием ЦНС.
Больных с умеренно выраженной недостаточностью кровообращения следует тщательно наблюдать. В случае нарастания симптомов недостаточности кровообращения инфликсимаб следует отменить.
Пациенты с признаками нарушения функции печени должны быть обследованы на предмет выявления поражения печени. В случае появления желтухи или повышения активности АЛТ до уровня, превышающего 5-кратное верхнее значение нормы, следует отменить инфликсимаб и провести тщательное исследование возникшего нарушения.
Хронические носители вируса гепатита В должны соответственным образом обследоваться перед применением инфликсимаба и тщательно наблюдаться во время лечения на предмет возможного обострения гепатита В.
Лечение инфликсимабом детей и подростков в возрасте до 18 лет включительно, страдающих псориатическим артритом и псориазом не изучено. До получения данных о безопасности и эффективности инфликсимаба применять препарат по этим показаниям и в соответствующих возрастных группах не следует.
Специальных исследований по применению инфликсимаба у престарелых, а также у лиц с заболеваниями печени и почек не проводилось.
Имеется ограниченный опыт, свидетельствующий о безопасности лечения инфликсимаба больных, подвергшихся артропластике.
Таблица 27. Лабораторные показатели, которые следует контролировать во время лечения инфликсимабом
| | Недели инфузии | |||
| До | 2 неделя | 6 неделя | Каждые 8 недель | |
| Общий анализ крови* | Х | Х | Х | Х |
| Общий анализ мочи | Х | Х | Х | Х |
| АЛТ, АСТ | Х | Х | Х | Х |
| Тест на беременность | Х | Х | Х | Х |
*Гемоглобин, гематокрит, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты
10.4.2. Эфализумаб
Эфализумаб - это гуманизированные моноклональные антитела к CD11a, полученные из мышиных моноклональных антител МНМ24.
Эфализумаб зарегистрирован для лечения взрослых больных средне-тяжелым и тяжелым псориазом, которые не ответили на другие системные средства, включая циклоспорин, метотрексат или ПУВА, имеют противопоказания к их применению или не переносят альтернативные средства.
Таблица 28. Эфализумаб
| Общие рекомендации | До лечения исключить серьезные инфекции, выполнить развернутый общий анализ крови, определить показатели функции печени |
| Рекомендуемая стартовая доза | 0,7 мг/кг/нед |
| Рекомендуемая поддерживающая доза | 1 мг/кг/нед |
| Ответ | Через 4-8 недель |
| Частота ответа | PASI 75 у 30% больных через 12 недель |
| Противопоказания | Хронические или острые инфекции, беременность, злокачественные опухоли, иммунодефицит, нельзя проводить вакцинацию перед и во время лечения |
| Нежелательные реакции | Гриппоподобные реакции, лейкоцитоз и лимфоцитоз, синдром отмены, артралгии, тромбоцитопения, инфекции |
| Взаимодействие | Не известно |
| Другое | Если через 12 недель не достигнут PASI 50, то следует прекратить лечение, учитывая риск обострения псориаза |
Механизм действия
Эфализумаб, специфически связываясь с CD11a (субъединицей молекулы LFA-1), блокирует взаимодействие LFA-1 с ICAM-1, молекулой внутриклеточной адгезии-1, благодаря чему ингибирует связывание Т-клеток с эндотелиальными клетками; миграцию Т-клеток из сосудов в ткани; взаимодействие Т-клеток с кератиноцитами; активацию Т-клеток. Блокада является обратимой и не приводит к истощению Т-клеток. Число циркулирующих Т-лимфоцитов во время лечения может увеличиться.
Доза и схема применения
Инъекции могут выполняться дома самим пациентом или его близкими. Введение препарата на начальном этапе терапии должно проводиться под контролем врача медсестрой или самим больным после изучения инструкции по проведению процедуры, правильному набору дозы и обучения пациента технике инъекции.
Инструкция по приготовлению раствора и введению препарата представлена в приложении №5.
Препарат выпускается в виде лиофилизированного порошка, который растворяют перед введением и предназначен для подкожных инъекций. Порошок следует хранить при температуре 4С и растворять перед применением. Доза зависит от массы тела. Стартовая доза составляет 0,7 мг/кг, затем переходят на поддерживающую дозу 1 мг/кг/нед. Продолжительность начального курса лечения составляет 12 недель. В случае положительного эффекта после 12 недель лечения рекомендуется продолжать терапию для поддержания достигнутого уровня и дальнейшего улучшения состояния. Если в течение 12 недель пациент не отвечает на лечение, то его следует прекратить. Дальнейшая терапия у больных, не ответивших на лечение, может привести к рецидиву псориаза, возможно, за счет увеличения числа периферических Т-клеток.
Нежелательные реакции/безопасность
Гриппоподобные симптомы, выраженные в легкой или умеренной форме, такими как головная боль, повышение температуры тела, озноб, тошнота, боль в мышцах. Степень тяжести указанных симптомов носит дозозависимый характер.
Лейкоцитоз и лимфоцитоз. На фоне применения эфализумаба возможно развитие асимптоматического лимфоцитоза. Число лимфоцитов возвращается к исходному уровню после прекращения терапии. Отмечено также в более редких случаях незначительное увеличение абсолютного числа нейтрофилов и эозинофилов.
Тромбоцитопения. Тромбоцитопения может ассоциироваться с такими клиническими симптомами как экхимозы, спонтанные кровоизлияния (спонтанное появление синяков) или кровотечения из слизистых оболочек. При обнаружении этих симптомов применение эфализумаба следует немедленно прекратить, определить число тромбоцитов и незамедлительно начать соответствующую симптоматическую терапию.
Повышение уровня ферментов печени. Может отмечаться увеличение уровней щелочной фосфатазы и аланинаминотрансферазы в крови, которые возвращаются к исходным значениям после прекращения терапии.
Повышенная чувствительность и аллергические реакции
Возможно развитие реакций гиперчувствительности, таких как крапивница, кожная сыпь. При обнаружении повышенной чувствительности, применение эфализумаба следует немедленно прекратить и поставить в известность врача, который назначит соответствующее лечение.