Змістовий модуль 5

Вид материала

Документы

Содержание 5.1. Підготовчий етап 5.2. Основний етап Покази/доцільність антибіотикопрофілактики Схеми антибіотикопрофілактики Покази/доцільність антибіотикопрофілактики Вимоги до препаратів 6. Матеріали методичного забезпечення заняття 27. Хронічні специфічні хірургічні захворювання 2. Тривалість заняття Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція) Базисні кафедри Внутрішньопредметна інтеграція

Подобный материал:

• Модуль. Змістовий модуль, 32.71kb.
• Конспект лекцій Змістовий модуль Психологія І педагогіка як наука про людину, її світ, 2693.85kb.
• Перелік знань, навичок, вмінь для проведення поточного та етапного контролю модуль, 578.8kb.
• Державна Фармакопея України основний документ, що регламент, 187.07kb.
• Фізіологія вагітності, пологів, післяпологового періоду. Перинатальна охорона плода., 1708.3kb.
• Біологія постембріонального розвитку (укладач: к б. н., доц. Варенюк І. М.) Змістовий, 112.89kb.
• Плани семінарсько-практичних занять з соціальної психології Структура залікового кредиту, 1019.87kb.
• Тема Лекц, 357kb.
• Усього, 44.94kb.
• М.І. Пирогова методичні рекомендації з патофізіологіі для студентів медичного факультету, 726.86kb.

5.1. Підготовчий етап:

Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття. Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів. На початку заняття викладач знайомить студентів з основними завданнями заняття, планом. Для контролю вихідного рівня знань студентів кожному з них пропонується вирішити типове питання, з постановкою діагнозу - можна, використати ситуаційні клінічні задачі.


5.2. Основний етап:

Опитування та фізичне обстеження хворого проводять самі студенти почергово, під контролем викладача. Для оцінки правильності обстеження постійно залучаються інші студенти. Знайомство із теоретичним засвоєнням студентами лекційного ма­теріалу і даними підручників по темі. Студенти з викладачем проводять суб'єктивне обстеження хворих, вивчають основні клінічні форми, способи лікування, профілактику захворювань, проводять перев'язки хворим в пе­рев'язочній.

Після вивчення цієї теми студенти повинні вміти діагностувати і своєчасно радикально лікувати загальну гнійну інфекцію.

Перевірка теоретичної підготовки студентів по лекційному матеріалу і даним підручників по темі. При проведенні співбесіди уточнюються питання етіології, патогенезу, клініки та методів лікування загальної гнійної інфекції. Потім студенти працюють в палатах та перев'язочній, описують загальні та місцеві ознаки захворювання, вивчають результати лабораторних та рентгенологічних досліджень, виявляють характерні клінічні прояви захворювання, визначають стадію гнійного процесу та призначають лікування, проводять перев'язки хворим. На занятті розбираються антисептичні рідини та антибіотики, які застосовуються при цьому захворюванні.

Під час опитування студентів викладач встановлює засвоєння теоретичного матеріалу по питанням етіології, клініки, діагностики та лікування. В палатах та гнійній перев'язочній студенти знайомляться з клінічним перебігом різних форм сепсису, суб'єктивними та об'єктивними симптомами захворювання, виконують перев'язки та інші лікувальні процедури.



З часів далекого минулого сепсис (термін уведено Гіппократом) залиша­ється проблемою ме­дичного, демографічного та економічного значення. Так у США щорічно реєструється біля 500 000 хворих на сепсис, у Франції частота зу­стрічальності сепсису складає 6 випадків на 1000 хворих у звичайних відділення та 119 – у відділеннях інтенсивної терапії (R.C. Bone at al., 1991, 1997). Летальність при сепсисі за останні 30 років зменшилась лише на 22-29%, залишаючись за да­ними різних факторів на рівні 17-32%. Сепсис згідно даних ВООЗ посідає 13-те місце серед причин смерті населення світу.

Синдром системної запальної реакції (ССВР – SIRS) – системна запальна відповідь на різні фактори “агресії”. Критеріями є поєднання двох та більше ознак: - температура тіла більше 38°С чи менше 36°С; - тахікардія більше 90 уд/хв; - тахіпное більше 20 екскурсій за хвилину чи рСО2 менше 32 мм рт.ст.; - лейкоцитоз більше 12*109/л чи менше 4*109/л, або наявність більш ніж 10% не­зрілих форм.




Сепсис – системна запальна реакція на інфекцію. Важкий сепсис – сепсис в поєднанні з СПОН, гіпоперфузією або гіпотензією. Септичний шок – сепсис з гі­потензією, незважаючи на адекватну терапію гіповолемії. СПОН – наявність фун­кціональної недостатності функції органів, коли гомеостаз не може бути віднов­лений чи коригований без спеціальних лікувальних заходів.

Вибір критеріїв сепсису засновано на результатах різноманітних епідеміоло­гічних, мікробіо­логічних і клінічних спостережень багатоцентрового характеру. При цьому багаторічні репрезента­тивні дослідження показали, що за наявності вищевказаних ознак бактеріемія може бути виявлена тільки в 25—50% хворих із виразною клінічною картиною сепсису. На цьому тлі вста­новлено, що ендотокси­немія бактеріального походження і вибухова фазова активація медіаторів запа­лення, у тому числі цитокінів, є патогенетичною основою і майже обов’язковим лабораторним маркером се­птичного процесу (Б.Р. Гельфанд и соавт., 1999, 2002). У невідкладній абдоміна­льній хірургії діагноз “абдомінальний сепсис” поєднує досить різноманітні групи хворих, що перешкоджає адекватній порівняльній оцінці нових лікувальних захо­дів і, відповідно, нівелює ефективність кінцевих результатів лікування.

Поліорганна недостатність, патогмонічна для сепсису будь-якого похо­дження, в особливості абдомінального, спостерігається у переважній більшості таких хворих. Роль ендотоксемії в патогенезі поліорганної недостатності підтвер­джують дані про однотипність системних змін за різної патології, що призводить до абдомінального сепсису, а також відсутність безпосередньої кореляції між ви­дом збудника та характером проявів захворювання. Більше того, корінним чином змінилось розуміння ролі бактеріемії у патогенезі АС. На сучасному етапі бакте­ріемія вже не розглядається як єдиний вирішальний компонент у постановці діаг­нозу абдомінального сепсису. Саме висока концентрація ендо- та екзотоксинів бактеріальних клітин в крові стає основним чинником активації медіаторних сис­тем, зокрема цитокінних. Серед них важливу роль відіграють TNF, інтерлейкіни, інтерферони. Пошкодження епітелію в органах-мішенях під впливом медіаторів призводить до суттєвих функціональних порушень та формує синдром поліорган­ної недостатності (П.Д. Фомин и соавт., 2000).

Важливе значення в літературних джерелах надається наявності у мікрооргані­змів факторів вірулентності (суперантигени ряду мікробів, ліпополі­сахариди бактеріальної стінки, ліпопротеїд А, екзотоксини).

Лікування АС на сучасному етапі передбачає наступні стратегічні напрямки – усунення вогнища та попередження подальшого розповсюдження інфекції, вплив на медіаторні реакції та комплексна інтенсивна терапія порушень функцій органів і систем-мішеней.

Першочергове значення в лікуванні АС полягає в хірургічній санації інфекцій­ного вогнища. Особливістю абдомінального сепсису є те, що одномомен­тно, як правило, на відміну від, наприклад, сепсису, що обумовлений піс­ляін’єкційним абсцесом, здійснити це доволі проблематично, виникає необхід­ність виконання декількох оперативних втручань, які самі по собі стають факто­ром, що підтримує розвиток системної запальної реакції.

Покази/доцільність антибіотикопрофілактики:

- Класифікація оперативних втручань за ступенем чистоти:

“Чисті” – планові, без контакту з ШКТ, ризик 1-5%, антибіотикопрофілактика недоцільна;

“Умовно чисті” – короткотривалі неускладнені планові, ризик 7-10%, антибіотикопрофілактика доцільна (+);

“Контаміновані-забруднені” – тривалі або ускладнені планові, всі травми, всі з можливим порушенням асептики, ризик 12-25%, антибіотикопрофілактика необхідна (++);

“Інфіковані-брудні” – всі травми ШКТ, всі гнійно-запальні процеси очеревинної порожнини, всі з порушенням асептики, ризик >40%, антибіотикопрофілактика обов’язкова (+++);

Схеми антибіотикопрофілактики:

• Профілактика “single dose” під час премедикації;

• Профілактика “double dose” – під час премедикації та через 3-4 год після завершення операції;

• “Зверхкоротка” профілактика – під час премедикації + 2-3 дози препарату впродовж доби;

• “Короткотривала” профілактика – впродовж 48 год після операції;

• “Тривала” профілактика – впродовж декількох діб після операції.

Покази/доцільність антибіотикопрофілактики:

- Класифікація факторів ризику:

Фактори, пов’язані зі станом хворого (вік, травми, супутня патологія, шок, порушення обміну речовин, тощо);

Фактори, пов’язані з особливостями хірургічного лікування (тривалість операції, травматичність, особливості дренування, катетеризація);

Фактори, пов’язані з особливостями локалізації патологічного процесу та особливостями очікуваних збудників.

Вимоги до препаратів:

Широкий спектр дії проти мікроорганізмів, збудників гнійно-запальних процесів;

Адекватна фармакокінетика (переважна концентрація у зоні оперативного втручання);

Бактеріцидна дія, мала токсичність і мінімум побічних ефектів;

Оптимальне співвідношення ціна/ефективність.







Найважливішу роль відіграє своєчасне проведення адекватної антибактеріа­льної терапії. В літературі широко дискутується питання антибіотикопрофілак­тики сепсису, вибору препаратів та їх шляхів введення. Так, раціональне викорис­тання антибактеріальних препаратів дозволяє скоротити витрати на лікування та­ких хворих на 20-25% (H.Fyffe, 2000).

5.3. Контрольні питання:

1. Визначення поняття "сепсис".
   
2. Класифікація сепсису.
   
3. Патогенез розвитку сепсису, стадії сепсису.
   
4. Сучасні уявлення про "синдром системної запальної відповіді".
   
5. Клінічна картина сепсису. Септичний шок.
   
6. Діагностика сепсису.
   
7. Принципи лікування сепсису. Поняття про раціональну антибактеріальну терапію при сепсисі.
   
8. Поняття про фактори ризику.
   

5.4. Заключний. етап:

Контроль та корекція рівня професійного вміння та навичок проводиться шляхом вирішення ситуаційних та клінічних задач, атестації студентів по темі за комп'ютерною програмою. Оцінюються знання та вміння студентів з обґрунтуванням кожної оцінки.

Викладач задає домашнє завдання, рекомендує літературу по темі наступного заняття: основну і додаткову.

6. Матеріали методичного забезпечення заняття

6.1. Матеріали контролю базисної (вихідного рівня) підготовки студентів: написані студентами історії хвороб, тестові завдання.

6.2. Матеріали для методичного забезпечення основного етапу заняття: написані студентами історії хвороб, медичні картки стаціонарних хворих, таблиці, діапозитиви, набори результатів аналізу крові, сечі, шлункового вмісту, результатів рентгенологічного та ендоскопічного обстеження, висновки щодо морфологічного дослідження біоптатів (при можливості - мікропрепарати), лікарські засоби, сантиметрова стрічка.

6.3. Матеріали для заключного етапу заняття: комп'ютерна атестаційна програма або набір тестових завдань, клінічні ситуаційні задачі ІII-IV рівнів засвоєння (додаються).

6.4. Матеріали для методичного забезпечення самопідготовки студентів викладені у відповідних методичних вказівках студентам 3 курсу для самостійної підготовки до практичного заняття з цієї теми.

7. Література

7.1. Основна:

1. Методичні вказівки студентам 3 курсу медичного факультету для самостійної підготовки до занять з загальної хірургії (навчально-методичний посібник) //Іващук О.І., Кулачек Ф.Г., Білик І.С., Карлійчук О.О., Сидорчук Р.І., Паляниця А.С., Волянюк П.М., Петрюк Б.В., Ротар О.В., Рябий С.І,, Білик І.І., Ковальчук Н.Г. – Чернівці: БДМУ, 2006. – 191 с.

2. Гостищев В.К. Общая хирургия. М., "Медицина", 1997.

3. Жученко С.П. Желіба М.Д., Хіміч С.Д. Загальна хірургія. К., "Здоров'я", 1999.

4. Кулачек Ф.Г., Іващук О.І., Кудла А.О., Білик І.С., Сидорчук Р.І., Паляниця А.С., Волянюк П.М., Карлійчук О А.., Петрюк Б.В. Схема історії хвороби (навчально-методичний посібник для студентів ІІІ курсу). Чернівці: БДМА. – 2004. – 32с.

5. Богоявленский В.Ф., Богоявленский И. Ф. Диагностика и дов­рачебная помощь при неотложных состояниях. - Л.: Медицина, 1985.

6. Гордиенко Б.А., Крылов А.Л. Руководство по интенсивной терапии. - Л.: Медицина, Ї986.

7. Буянов В.М. Первая медицинская помощь. - М.: Медицина, 1-987.

8. Гостищев В.К. Руководство к практическим занятиям по общей хи­рургии. - М.: Медицина, 1987.


7.2 Додаткова:

1. Тимофеев Н.С., Тимофеев Н.И, Операционная. - Л.: Медицина, 1987.
   
2. Тимофеев Н.С., Тимофеев Н.Н. Перевязочная. - Л.: Медицина, 1987.
   
3. Шевчук В.Г., Хохоля В.П. Хирургические манипуляции. - К.:
   
4. Вища шк., 1987.
   
5. Кулачек Ф.Г та співавт. Основи хірургічної практики. – Чернівці:БДМА, 2000. – 134с.
   
6. Лекції з загальної хірургії.
   

27. ХРОНІЧНІ СПЕЦИФІЧНІ ХІРУРГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ


1. Актуальність теми: Туберкульоз, сифіліс, актиномікоз відносяться до групи захворювань хронічною специфічною інфекцією. Не всі вони підлягають хірургічному лікуванню, але знати їх клініку і вміти поставити правильний діагноз необхідно, щоб запобігти помилковому лікуванню.

Вищезгадані захворювання характеризуються тривалістю, тільки їм властивим збудником, специфічністю місцевих патоморфологічних змін (гранульома) і своєрідністю клінічної картини. Усе це відповідає хірургічному туберкульозу, який включає локальні форми легеневого туберкульозу, ураження сечостатевої системи, шкіри, лімфовузлів, кісток та суглобів.


2. Тривалість заняття: 2год.


3. Навчальна мета (конкретні цілі):

3.1. Студент повинен знати:

• епідеміологію, етіологію, патогенез і патоморфологію КСТ;
  
• еханізми виникнення різних патогенетичних варіантів КСТ;
  
• клініку КСТ;
  
• класифікацію КСТ по П.Г.Корневу;
  
• діагностичні можливості допоміжних методів дослідження;
  
• можливі ускладнення КСТ;
  
• прогноз КСТ;
  
• принципи лікування КСТ;
  
• шляхи розповсюдження та принципи лікування туберкульозних напливів;
  
• уявлення про хірургічний актиномікоз;
  
• специфічність ураження кісток та суглобів при сифілісі;
  
• відмінність сифілітичних та актиномікотичних виразок від неспецифічних трофічних.
  

3.2. Студент повинен вміти:

• зібрати скарги, анамнез захворювання, звертаючи увагу на побутові умови життя хворого;
  
• виявити фактори, які передують виникненню КСТ та його ускладнень;
  
• провести клініко-рентгенологічну діагностику КСТ ;
  
• сформулювати обґрунтований клінічній діагноз КСТ;
  

• призначити лікування в залежності від фази КСТ;
  
• провести диференційну діагностику між КСТ і гострм гематогенним остеомієлітом;
  
• провести диференційний діагноз специфічних (сифіліс, актиномікоз) та неспецифічних трофічних уражень;
  

3.3. Опанувати практичні навички:

• запропонувати алгоритм дослідження хворого з підозрою на КСТ з метою постановки або виключення захвввворювання;
  
• трактувати оснвні симптоми, результати додаткових методів дослідження, щоб встановити діагнох хворому;
  
• засвоїти основні принципи надання спеціалізованої допомоги при хронічній специфічній інфекції;
  
• визначити основні положення по веденню пацієнтів з туберкульозними напливами; скласти план лікування хворого;
  
• продемонструвати пальпацію колінного, кульшового суглобів;
  
• провести постановку попереднього діагнозу при КСТ;
  
• провести постановку попереднього діагнозу при актиномікозі;
  
• провести постановку попереднього діагнозу при сифілітичному ураженні кісток та суглобів;
  
• з участю викладача - провести інтерпретацію результатів рентгенологічного дослідження хребта та великих суглобів.
  

4. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)
   

Назва дисципліни та відповідної кафедри	Знати	Вміти
Базисні кафедри
Анатомія топографічна анатомія (кафедра анатомії людини та топографічної анатомії)	Анатомія та топографічна анатомія	Поставити топічний діагноз
Пропедевтика внутрішніх хвороб	Методики обстеження хворого.	Збирати анамнез, проводити огляд, володіти технікою пальпації, перкусії, аускультації та застосовувати їх на практиці.
Біохімія	Обмін речовин.
Пат. анатомія	Запальну реакцію	Володіти вмінням інтерпретувати симптоми запалення
Пат. фізіологія	Порушення обміну речовин	Визначати зміни в біохімічних та клінічних аналізах крові та сечі.
Мікробіологія	Основні збудники гнійної неспецифічної інфекції	Запропонувати алгоритм дослідження патологічного вмісту рани для ідентифікації збудника.
Фармакологія	Лікарські препарати та механізм їх дії.	Вміти призначити специфічні фармакологічні препарати в залежності від виду збудника.
Внутрішньопредметна інтеграція
Десмургія	Правила та техніку бинтування.	Володіти вмінням накладати бинтові пов’язки , готувати гіпсові краватки.
Тверді пов’язки. Транспортні шини.	Правила та техніку накладання шинних пов’язок.	Вміти накладати шинні пов’язки при кокситах, гонітах.
Асептика та антисептика.	Передсерилізаційна обробка інструментарія після гнійних операцій	Застосовувати антисептичні препарати в різні фази ранового процесу