Змістовий модуль 5
| Вид материала | Документы |
- Модуль. Змістовий модуль, 32.71kb.
- Конспект лекцій Змістовий модуль Психологія І педагогіка як наука про людину, її світ, 2693.85kb.
- Перелік знань, навичок, вмінь для проведення поточного та етапного контролю модуль, 578.8kb.
- Державна Фармакопея України основний документ, що регламент, 187.07kb.
- Фізіологія вагітності, пологів, післяпологового періоду. Перинатальна охорона плода., 1708.3kb.
- Біологія постембріонального розвитку (укладач: к б. н., доц. Варенюк І. М.) Змістовий, 112.89kb.
- Плани семінарсько-практичних занять з соціальної психології Структура залікового кредиту, 1019.87kb.
- Тема Лекц, 357kb.
- Усього, 44.94kb.
- М.І. Пирогова методичні рекомендації з патофізіологіі для студентів медичного факультету, 726.86kb.
5. Поради студенту.
5.1. Зміст теми:
анаеробна інфекція частіше виникає внаслідок осколкових уражень ділянок кінцівок з великими м’язовими масивами, що охоплені фаціальними футлярами. Важливе значення має стан захисних сил організму і особливо місцевих порушень у рані.
Збудниками, які спричиняють виникнення анаеробної газової гангрени, вважають анаеробні спороутворювальні бактерії роду Clostridia: Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. hystoliticum, Cl. septicum. Клостридії виділяють ендотоксини, які спричиняють некроз сполучної тканини та м’язів, спричиняють гемоліз, тромбоз судин, уражають міокард, печінку, нирки. Усім клостридіям притаманне газоутворення та наявність набряку тканин.
Великий вміст глікогену в м’язах робить їх особливо сприятливим середовищем для розвитку анаеробів. У разі взаємодії анаеробів з тканинами виділяють фази токсичного набряку та газоутворення і гангрени сполучної тканини. Токсини анаеробів і продукти розпаду тканин призводять до важкої інтоксикації, порушуючи функції всіх життєво важливих органів і систем. Через судинну стінку легко проникає плазма та форменні елементи крові, що сприяє розвитку набряку та його швидкому збільшенню.
Розрізняють дві класичні форми анаеробної інфекції: емфізематозна (газова гангрена, газова флегмона) та набрякова (злоякісний набряк). Для обох форм характерним є прогресуюче змертвіння тканин і їх розпад та швидке поширення патогенної мікрофлори за межі рани. Загальнотоксична дія проявляється у формі токсикорезорбтивної лихоманки.
Інкубаційний період коливається від 1 до 7 днів (3-5 діб у середньому). Чим раніше з’являються симптоми газової інфекції, тим гірший прогноз. Найнебезпечніша блискавична форма, що виникає через 3-5 годин після ураження.
У місці пошкодження на ранніх стадіях процесу відзначається лише блідість шкіри. Вона набуває мармурового кольору, на ній з’являються фіолетові та бронзові плями, ділянки зелено-жовтого кольору, пухирці, інколи з геморагічною рідиною. Рана стає сухою. Тканини в рані брудно-сірого кольору, тьмяні, м’язи випинаються з рани, в них відсутня еластичність, вони не кровоточать. Кількість ексудату незначна, він бурого кольору з пухирцями газу. Набряк кінцівки поширюється в боки, контроль за його розвитком проводиться за допомогою лігатури, яку накладають на кінцівку вище місця ураження. Пальпаторно визначають крепітацію (хрускіт лопнувших пухирців газу), що більш повно проявляється у вигляді потріскування під час гоління шкіри довкола рани (симптом бритви). М’язи згодом розм’якшуються, перетворюючись на пухку масу. Для діагностики процесу використовують пробу Бете (шматочок ураженого м’яза не тоне у 4-6% розчині натрію хлориду, тобто містить газ).
З розвитком і поглибленням токсемії ейфорія переходить у загальмованість, адинамічний стан, неадекватну оцінку часу і простору.
За патологоанатомічною класифікацією виділяють: емфізематозну (класичну), набрякову (токсичну), змішану некротичну (гнилісну), флегмонозну та тканинорозплавляючу форми анаеробної газової гангрени. За клінічним перебігом – блискавична і гостра форми. За анатомічною класифікацією виділяють епіфасціальну (клостридіальний целюліт, епіфасціальна газова гангрена) і субфасціальну форми газової гангрени (клостридіальний некротичний міозит).
лікування анаеробної газової гангрени має бути комплексним і включати боротьбу з інфекцією в рані, дезинтоксикацій ну терапію та лікування порушень функцій органів та систем, активізація імунологічних сил організму. хірургічне лікування анаеробної газової гангрени передбачає широкий розріз уражених тканин разом із розрізом піхов та апоневрозів, розкриття м’язових фаціальних футлярів та перегородок (фасціоміотомія – за необхідності). Це забезпечує аерацію рани та виділення набрякової рідини і токсинів. Уражені тканини висікаються, а у разі поширення процесу передбачається проведення гільйотинної ампутації або екзартикуляції кінцівки.
Критерій життєздатності м’язів – їх скорочення внаслідок пересічення та кровотеча з дрібних судин, колір та консистенція. Після закінчення ПХО проводяться лампасні розрізи, розкриваються всі фасціальні футляри, що звільняє м’язи від здавлення.
За наявності переломів накладання циркулярної гіпсової пов’язки та внутрішньо кісткова фіксація відламків протипоказані (лише скелетне витягання або гіпсові лонгети). Обов’язкове застосування для промивання ран розчинів окислювачів та ретельне дренування. Особливості ампутації при прогресуванні гангрени – пересічення шкіри, м’язів та кісток на одному рівні (гільйотина) без застосування джгута, без ушивання кукси з ретельною обробкою перекисом водню. Можливе продовження лампасних розрізів проксимально (або хрестоподібне розрізання кукси).
Важливе значення антибактеріальної терапії (до 20-30 млн ОД пеніциліну в/в або препарати тетрацикліну). При резистентній мікрофлорі - кліндаміцин 300-600 мг через 6-8 год/добу. Призначається метронідазол в/в крапельно по 500 мг 4 рази на добу.
Для лікування анаеробної клостридіальної інфекції використовують протигангренозну сироватку. Полівалентна сироватка містить антитоксин проти трьох видів збудників газової гангрени (по 10000 МО), моновалентна сироватка вміщує 10000 МО антитоксину одного виду. З профілактичною метою вводять 10000 МО полівалентної сироватки п/ш і в/м у максимально ранні терміни. Лікувальна доза складає 150000-200000 МО за добу (по 50000 МО кожного виду) – в три прийоми в/в (1мл/хв.).
Для комплексного лікування газової гангрени успішно використовують гіпербаричну оксигенацію.
У відділенні встановлюють найсуворіший режим, який би виключав можливість контакту хворого і засобів, пов’язаних з його обслуговуванням, з іншими хворими, тому як основний шлях передачі інфекції – контактний.
Правець (tetanus – грецьке зціпеніння, судома) – гостре інфекційне захворювання, що супроводжується тонічними та клонічними судомами. Збудник правця – спороутворююча паличка Cl. tetani – яка є анаеробом, дуже чутливим до кисню. Спорова форма збудника правця широко розповсюджена у природі: у пробах землі паличка правця визначається у 20 – 100% випадків, у 1/3 зразків кетгуту були знайдені спори правцевої палички.
З зовнішнього середовища палички попадають в організм людини при пораненнях, а також під час пологів, абортів при порушенні правил асептики. Забруднення ран землею, пилом, уривками одягу, попадання інших сторонніх тіл при випадкових пораненнях, особливо вогнепальних, при травмах у працівників сільського господарства, будівельників створюють загрозу розвитку правця. Слід звернути увагу, що забруднення рани, наявність збудника в рані не завжди призводять до розвитку захворювання.
Класифікація правця:
І. В залежності від воріт проникнення збудника: раньовий, післяопіковий, після відморожень, післяпологовий або післяабортний правець, правець новонароджених, криптогенний (без виявлення воріт упровадження).
ІІ. За розповсюдженістю: загальний (розповсюджений), місцевий (обмежений).
ІІІ. За клінічним протіканням: гостра, підгостра та стерта форми правця.
Інкубаційний період триває від 4 до 14 діб, але хвороба може розвинутися й пізніше. Для розвитку правця необхідні певні умови: вірулентний збудник, достатня кількість мікроорганізмів, наявність нежиттєздатних тканин у рані, виконана з запізненням первинна обробка рани, анемія, переохолодження пораненого, тривала наявність джгута на кінцівці, наявність сторонніх тіл у рані, відсутність у хворого імунітету. Чим менший інкубаційний період, тим важче протікає хвороба.
Розвиток хвороби та протікання її, визначаються дією правцевого токсину, який виробляється паличкою в процесі її життєдіяльності в тканинах організму. В склад токсину входить 2 компоненти – тетаноспазмін, який викликає судоми, та тетанолізин, який викликає лізис еритроцитів. Токсин розповсюджується по пери- та ендоневральним щілинам, просовуючись до рухових центрів спинного та продовгуватого мозку, інший шлях розповсюдження токсину – гематогенний: токсин переноситься кров’ю у центральну нервову систему.
Причиною летальних випадків при правці є асфіксія, яка розвивається внаслідок тонічних судом або паралічу дихального центру. Смерть може наступити від зупинки серця під дією судом, гіпоксії, асфіксії.
Діагностика правця має велике прогностичне значення.
Суб’єктивне дослідження.
Скарги хворого. До початкового прояву правця відносять загальні та місцеві ознаки, які раніше не спостерігалися у пораненого: стріляючі, смикаючі болі у рані, які ірадіюють по нервовим стовбурам, печія та кольки у рані, підвищена місцева пітливість, у деяких випадках наявність парестезій, що супроводжуються підвищенням м’язового тонусу, зміною положення кінцівки.
Коли захворювання вже розвинулось, хворі скаржаться на відчуття страху, безсоння, підвищену збудженість, здригування. Спостерігається підвищена температура тіла та підвищена пітливість.
Об’єктивне дослідження.
Об’єктивне дослідження проводиться студентами, як правило, суворо послідовно і починається з визначення загального стану хворого (за ступеню порушення основних функцій життєво важливих органів і систем – свідомість, кровообіг, дихання).
Загальні ознаки, які спостерігаються в продромальному періоді захворювання: розбитість, нездужання, слабкість, підвищена пітливість, утруднення при ковтанні їжі.
За наявності вказаних ознак виникає необхідність у цілеспрямованому дослідженні хворого з метою виявлення гіперрефлексії та рігідності м’язів. Під час перев’язки слід уважно обдивитись рану, при цьому можна замітити судомні скорочення м’язів у рані, а при торканні рани пінцетом або марлевим шариком - з’являється м’язове посмикування.
Оглядаючи хворих з важкою травмою, особливо які знаходяться у безсвідомому стані, треба бути особливо уважними, слід визначати тонус усіх м’язів, а також жувальних (відведення нижньої щелепи), рігідність м’язів потилиці (шляхом згинання голови), м’язів глотки (за актом ковтання).
Кардинальними симптомами правця є м’язова гіпертонія, рігідність, тонічні та клонічні судоми. За наявності низхідної форми правця рігідність починається з жувальних м’язів та м’язів обличчя. Висхідна форма характеризується початковою наявністю м’язової рігідності навколо рани. Судоми, які у початковому періоді носять місцевий характер, проявляються у вигляді тризму (спазм жувальних м’язів),дисфагій (спазм ковтальної мускулатури), рігідності потиличних м’язів, судоми м’язів обличчя (risus sardonicus). За прогресування правця судоми розповсюджуються на м’язи тулуба, спини, живота з розвитком опістотонусу (вигнуте положення – перерозгинання тіла внаслідок тонічного скорочення м’язів спини та шиї).
Судоми викликаються навіть незначними зовнішніми подразниками – світлом, різким звуком, незначним поштовхом. Тривалість судом – від декількох секунд до декількох хвилин. Свідомість під час судом зберігається, судоми супроводжуються значними болями у м’язах. Під час загальних судом відбувається зупинка дихання, яка триває весь період судом, та за тривалого приступу судом може відбутися смерть хворого від асфіксії.
Судоми з’являються на фоні загальних ознак інфекційного захворювання; високої температури тіла, тахікардії, підвищеної пітливості.
Після розбору питань діагностики та клінічної картини, перейти до основних принципів лікування правця.
Лікування правця.
Хворого на правець поміщають у ізольовану, тиху, затемнену палату з цілодобовим наглядом для своєчасного виявлення та зняття судом, дихальних порушень. Лікування повинно бути комплексним та починати його слід якомога раніше. Воно включає боротьбу з судомами, компенсацію дихання, дезинтоксикаційну трансфузійну терапію, специфічну антибактеріальну та антитоксичну терапію.
З наявності місцевих судом застосовують транквілізатори та барбітурати: діазепам вводять внутрішньовенно (добова доза 150 – 300 мг, разова – 10 – 15 мг), додатково внутрішньом’язево призначають тіопентал-натрій або гексенал по 100 – 200 мг кожні 3 – 6 годин (добова доза 1 – 2 г). У якості аналгезуючих засобів призначають промедол. У важких випадках, за наявності загальних судом, застосовують м’язові релаксанти у сполученні з барбітуратами або діазепамом. Антидеполюрізуючі релаксанти (тубокурарін) вводять у початковій дозі 0,5 мг/кг, а потім застосовують підтримуючі дози препарату. Введення релаксантів обов’язково передбачає проведення штучної вентиляції легень через трахеостому на протязі 7 – 10 діб, а у важких випадках – до 30 діб та більше до зникнення судом. М’язеві релаксанти та ШВЛ застосовуються за наявності короткого початкового періоду правця, швидкому прогресуванні судом, неефективності нейроплегічних засобів та барбітуратів, недостатності дихання, аспіраційної пневмонії.
Специфічну терапію слід починати якомога раніше, доки токсин циркулює у крові (через 2 – 3 доби токсин щезає з крові, проникає у нервові клітини та стає недосяжним для антитоксину).
Добова лікувальна доза протиправцевої сироватки – 100000–150000 МО, курсова – 200000–350000 МО. Половину добової дози розводять ізотонічним розчином натрію хлориду 1:10 та вводять внутрішньовенно крапельно, другу половину застосовують внутрішньом’язово одномоментно. Протиправцевий гамма-глобулін вводять внутрішньом’язово у дозі 20000–50000 МО на курс лікування, починають з 10000 МО, а потім щоденно призначають по 5000 МО. У дітей курсова доза дорівнює 3000–6000 МО. Правцевий анатоксин вводять внутрішньом’язево по 0,5 мл тричі з інтервалом у 5 днів.
Трансфузійну дезінтоксикаційну терапію проводять з використанням кровозаміщуючих рідин дезінтоксикаційної дії, електролітних розчинів, розчинів глюкози. За наявності ацидозу застосовують розчини гідрокарбонату натрію, трисаміну.
За неможливості годування хворого призначають парентеральне харчування – 2000–2500 ккал/добу.
У якості антибактеріальних засобів використовують антибіотики широкого спектру дії з метою профілактики та лікування гнійних ускладнень (нагноєння ран, гнійні трахеобронхіти, пневмонії та ін.).
Терміново проводять обстеження рани, яка є вхідними воротами інфекції. Шви з рани знімають, краї розводять та промивають її розчином перекису водню. За наявності просторих некрозів, сторонніх тіл проводять повторну хірургічну обробку рани, розкривають гнійні запливи, абсцеси та дренують рану.
ІНСТРУКЦІЯ
по застосуванню сироватки протиправцевої
кінської очищеної концентрованої рідкої.
Сироватка протиправцева кінська очищена концентрована рідка (ППС) являє собою білкову фракцію сироватки крові коней, гіперімунізованих правцевим анатоксином, і містить в собі специфічні імуноглобуліни. В 1 ампулі з препаратом для профілактики правця міститься 3000 міжнародних одиниць (МО) антитоксину, для лікування правця – 10000, 20000 або 50000 МО.
ППС являє собою прозору або дещо опалесцентну безбарвну або з жовтуватим відтінком рідину без осаду.
Біологічні і імунологічні властивості. Препарат містить антитоксини, що нейтралізують правцевий токсин.
Призначення. Лікування і екстрена специфічна профілактика правця.
Спосіб застосування і дозування. Лікування правця. З лікувальною метою ППС вводять хворим в максимально ранні терміни від початку захворювання в дозі 100000-200000МО. Сироватку вводять в/в або в спино-мозковий канал. В залежності від важкості захворювання введення сироватки повторяють до зникнення рефлекторних судом.
Екстрена профілактика правця. Екстрена профілактика правця передбачає первинну хірургічну обробку рани і створення при необхідності специфічного імунітету проти правця.
Екстрену специфічну профілактику правця проводять при:
-травмах з порушенням цілісності шкіри та слизових;
-відмороженнях та опіках другої, третьої і четвертої ступені;
-позалікарняних абортах;
-пологах поза медичними закладами;
-гангрені або некрозі тканин любого типу, абсцесах;
-укусах тварин;
-проникаючих ушкодженнях шлунково-кишкового тракту;
Для екстреної специфічної профілактики правця застосовують:
-АП-анатоксин;
-протиправцевий людський імуноглобулін (ППЛІ);
-при відсутності ППЛІ – сироватку протиправцеву очищену концентровану рідку (ППС);
Схема вибору профілактичних засобів при проведенні екстреної специфічної профілактики правця представлена в таблиці №1. АП-анатоксин вводять підшкірно в підлопаткову ділянку. ППЛІ вводять в дозі 250 МО в/м у верхній зовнішній квадрат сідниці. При необхідності застосування ППС з метою екстреної профілактики її вводять в дозі 3000 МО п/ш. Перед введенням ППС для виявлення чутливості до чужорідного білка в обов’язковому порядку виконують в/ш пробу з розведеною (1:100) сироваткою, яка знаходиться в коробці з препаратом (ампула маркована червоним кольором).
Для виконання в/ш проби використовують індивідуальну ампулу, а також стерильний шприц з поділами 0,1мл і тонку голку. Розведену сироватку вводять в/ш в згинальну поверхню передпліччя в об’ємі 0,1мл. Облік реакції проводять через 20 хвилин.
Пробу вважають негативною, якщо діаметр набряку або почервоніння, що з’явились на місці введення, менше 1см.
Пробу вважають позитивною, якщо набряк або почервоніння досягає в діаметрі 1см і більше.
При негативній в/ш пробі із ампули (маркованої синім кольором) ППС вводять п/ш в об’ємі 0,1мл.
При відсутності загальної реакції (дивися нижче) через 30хв. вводять стерильним шприцом решту дози сироватки, ампула з якою повинна зберігатися закритою стерильною серветкою. Особам з позитивною в/ш пробою або у випадках появи анафілактичної реакції на п/ш ін’єкцію 0,1мл ППС надалі введення ППС протипоказано. В такому випадку показано введення ППЛІ.
Специфічну профілактику правця здійснюють із дотриманням наступних умов:
-розкриття ампул і процедуру введення ППС і АП-анатоксину проводять при суворому дотриманні правця асептики і антисептики;
-не застосовуються препарати в ампулах з порушенням цілісності і маркування, при зміні фізичних властивостей (нерозчинні пластівці, сторонні включення, мутні сироватки, імуноглобуліни);
-безпосередньо перед введенням АП-анатоксину ампулу струшують до отримання гомогенної суміші;
-відкрита ампула з АП-анатоксином зберіганню не підлягає.
Введення препаратів реєструють у встановлених облікових формах з вказанням дати щеплення, дози, підприємства де виготовлений препарат, номера серії, реакції на введення препарату.
Реакції на введення препаратів. Введення сироватки протиправцевої інколи супроводжується розвитком різних алергічних реакцій: негайної, що виникає зразу ж після введення або через кілька годин; ранньої – на протязі доби після введення і пізньої – на 2-му тижні і пізніше. Ці реакції проявляються симптомокомплексом сироваткової хвороби (підвищення температури, поява сверблячки і висипань на шкірі, біль в суглобах та ін.) і дуже рідко анафілактичним шоком. Враховуючи можливість виникнення шоку при введенні ППС, за кожним щепленим необхідно забезпечити медичне спостереження на протязі 1 години після введення препарату. Місця проведення щеплень повинні бути забезпечені засобами протишокової терапії.
Особи, що отримали ППС, повинні бути попереджені про необхідність негайного звертання за медичною допомогою у випадку появи ознак, характерних для сироваткової хвороби.
Після введення АП-анатоксину можуть спостерігатися як загальні реакції, так і нездужання і підвищення температури, так і місцеві реакції у вигляді почервоніння, набряку, болісності, які проходять через 24-48год. Дуже рідко виникає шок.
Протипокази до введення препаратів. Для застосування ППС з лікувальною метою протипоказань нема. Протипоказання до застосування специфічних засобів екстреної профілактики правця:
-наявність в анамнезі підвищеної чутливості до відповідного препарату;
-вагітність (в першій половині протипоказано введення АП-анатоксину і ППС; у другій – протипоказано введення ППС).
Форма випуску. Сироватка протиправцева кінська очищена концентрована рідка – в ампулах по 2, 3 і 5мл, що містять 1 профілактичну дозу (3000МО) – для екстреної профілактики правця, і вмістом 10 і 20мл, що містять 10000, 20000 або 50000 МО – для лікування правця. Сироватка, розведена 1:100, для визначення чутливості людини до кінського білка в ампулах по 1мл і маркованих червоним кольором.
Випускається в комплекті. Комплект складається із 1 ампули ППС і 1 ампули сироватки, розведеної 1:100. В пачці 5 комплектів.
Умови зберігання і транспортування. ППС зберігають в темному приміщенні з відносною вологістю повітря не більше 60% при температурі (5±3)0С. Транспортування при такій же температурі. Термін придатності – 3роки.
Схема вибору профілактичних засобів при проведенні екстреної
специфічної профілактики правця. Табл. №1.
Попередні щеплення проти правця | Вікова група | Терміни, що пройшли після останнього щеплення | Препарати, що застосовуються | |||
| наявність документів про попередні щеплення | курс попередніх щеплень (будь-яким препаратом, що містить АП-анатоксин) | АП-анатоксин (мл)1 | ППЛІ2 (МО) | ППС2 (МО) | ||
| Є документальне підтвердження | Повний курс планових щеплень у відповідності з віком | Діти і підлітки | Незалежно від терміну | Не вводять4 | Не вводять | Не вводять |
| Курс планових щеплень без останньої ревакцинації | Діти і підлітки | Незалежно від терміну | 0,5 мл | Не вводять | Не вводять | |
| Повний курс імунізації5 | Дорослі | Не більше 5 років | Не вводять | Не вводять | Не вводять | |
| Більше 5 років | 0,5 мл | Не вводять | Не вводять | |||
| Два щеплення6 | Любий вік | Не більше 5 років | 0,5 мл | Не вводять7 | Не вводять7 | |
| Більше 5 років | 1,0 мл | 250 МО8 | 3000 МО8 | |||
| Одне щеплення | Любий вік | Не більше 2 років | 0,5 мл | Не вводять7 | Не вводять7 | |
| Більше 2 років | 1,0 мл | 250 МО8 | 3000 МО8 | |||
| Не щеплені | Діти до 5 міс. | | Не вводять | 250 МО8 | 3000 МО8 | |
| Всі інші | | 1,0 мл | 250 МО8 | 3000 МО8 | ||
| Документальне підтвердження відсутнє | Анамнез про щеплення невідомий | Діти до 5 міс. | | Не вводять | 250 МО8 | 3000 МО8 |
| Діти з 5 міс., підлітки, військові сили | | 0,5 мл | Не вводять7 | Не вводять7 | ||
| Інші контингенти | Любий вік | | 1,0 мл | 250 МО | 3000 МО8 | |