Сергей александрович
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Сопредседатели Оргкомитета: филатов сергей Александрович, 3085.97kb.
- Есенин, Сергей Александрович, 15.32kb.
- Московский государственный институт международных отношений, 1027.57kb.
- Сергей Александрович Кудряшев. Классификация в системных исследованиях. М.: Центр системных, 378.9kb.
- Есенин Сергей Александрович Анна Снегина, 244kb.
- С. Кара-Мурза, А. Александров, М. Мурашкин, С. Телегин, 6654.45kb.
- С. Кара-Мурза, А. Александров, М. Мурашкин, С. Телегин, 6654.32kb.
- Тест по литературному чтению. 2-й класс., 14.41kb.
- Управление стратегическими изменениями и рисками руководитель курса, 276.88kb.
- Мальцев Сергей Александрович – Невидимая битва, 11848.11kb.
Реканализация просвета портокавальных шунтов, баллонная дилатация и стентирование стенозов портокавальных шунтов
Показаниями к реканализации портокавальных шунтов служили:
- Острый тромбоз портокавального шунта.
- Хроническая окклюзия портокавального шунта.
Показаниями к баллонной дилатации и стентированию портокавальных анастомозов служили:
- Гемодинамически значимый стеноз портокавального анастомоза (градиент давления более 100 мм вод. ст.), сопровождающийся высоким риском пищеводного кровотечения или диуретикорезистентным асцитом.
- Острый тромбоз портокавального шунта.
- Хроническая окклюзия портокавального шунта.
Виды лечебных интервенционных вмешательств при нарушении проходимости портокавальных анастомозов
| Вид эндоваскулярного вмешательства | Число вмешательств |
| Реканализация портокавального анастомоза | 6 |
| Баллонная дилатация зоны стеноза или окклюзии портокавального анастомоза | 8 |
| Стентирование зоны стеноза или окклюзии портокавального анастомоза | 5 |
| Реканализация венозной магистрали перитонеовенозного шунта | 4 |
| Всего | 23 |
Попытка реканализации портокавального анастомоза выполнена в 6 наблюдениях. В двух случаях реканализация не удалась. Основной причиной неудачи являлась невозможность точной локализации культи анастомоза в сложных анатомических условиях. В данных наблюдениях кольцо-метка на анастомоз не устанавливалась, что резко затруднило процедуру. Кроме того, возможной причиной неудачи может являться время, прошедшее после тромбоза шунта. При выполнении процедуры более чем через 5 сут после тромбоза реканализация была безуспешной. Попытка реканализации анастомоза через 12 мес после наложения шунта (время наступления тромбоза неизвестно) оказалась безуспешной.
После проведения реканализации шунта выполнялась фрагментация тромба (если он имелся) и баллонная дилатация (n=2) или стентирования анастомоза (n=2). Проходимость сосудистого соустья сразу после процедуры сохранялась во всех случаях. Однако, при контрольной шунтографии, произведенной через 3-10 сут, выявлено, что после баллонной ангиопластики во всех случаях развился ретромбоз шунта. В одном наблюдении пациенту выполнена повторная реканализация шунта и стентирование с имплантацией стента Palmaz Genesis («Cordis», США).
Ближайшие результаты стентирования были удовлетворительными. У пациентов купировался асцит, уменьшилась выраженность варикозного расширения вен пищевода. В отдаленном природе после стентирования анастомозы были проходимыми все время наблюдения (до 28 мес). Один из пациентов умер через 28 мес после стентирования шунта из-за прогрессирования печеночной недостаточности на фоне развития гепатоцеллюлярной карциномы правой доли печени. Признаков тромбоза шунта у пациента не выявлено.
Баллонная дилатация зоны стеноза портокавального шунта выполнялась при выявлении непротяженного (до 5 мм) гемодинамически значимого сужения с клиническими проявлениями портальной гипертензии (появление диуретикорезистентного асцита, прогрессирование варикозного расширения вен пищевода). При контрольной шунтографии стенозы анастомозов выявлены в 10 наблюдениях. Гемодинамически значимыми они были у 8 больных. Наиболее часто выявлялся стеноз мезентерикокавального шунта (n=6). Сужение сосуда наблюдалось в зоне кавального или мезентериального анастомоза с аутовенозной вставкой. Сроки развития стеноза - от 1 до 36 мес. В одном наблюдении отмечен стеноз проксимального и в еще в одном дистального спленоренального шунтов.
В 6 случаях стеноза выполнена баллонная ангиопластика. Непосредственные результаты процедуры были хорошими. Во всех случаях удалось добиться частичного или полного устранения стеноза. При контрольной шунтографии через 1-6 мес признаков гемодинамически значимого рестеноза не выявлено.
^
Эмболизация левой желудочной и коротких вен желудка через портокавальный анастомоз
В клинике разработана методика эмболизации левой желудочной и коротких вен желудка через портокавальный анастомоз. Процедура производилась при сохранении варикозного расширения вен пищевода и желудка после шунтирующих операций (n=15), а также при выполнении трансюгулярного интрапеченочного портосистемного шунтирования (n=5). Манипуляция в части случаев осуществлялась совместно с эндоскопическим лигированием вен пищевода.
Причинами сохранения варикозного расширения вен пищевода и желудка после шунтирующих операций были: кавальная гипертензия в связи со стенозом нижней полой вены или явлениями сердечной недостаточности; стеноз или окклюзия портокавального анастомоза.
Предложенная в клинике методика эмболизации левой желудочной и коротких вен желудка через портокавальный анастомоз была малотравматичной. Осложнений, связанных с техникой процедуры не отмечено. У двух больных в послеоперационном периоде развилась кратковременная гипертермия, которая может быть связана с явлениями флебита в зоне эмболизации и склеротерапии, а так же реакцией на контрастный препарат.
Эмболизация левой желудочной и коротких вен желудка через портокавальный анастомоз в части случаев являлась одним из этапов оперативного вмешательства при реканализации и стентировании шунта (n=4), при выполнении TIPS (n=5). Процедура обеспечивала временную профилактику пищеводно-желудочных кровотечений. Непосредственным результатом вмешательства было прекращение гепатофугального кровотока в левой желудочной и коротких венах желудка, и как следствие снижение выраженности варикозного расширения вен пищевода. Однако в случае сохранения неустраненной причины развития варикоза эффект от процедуры был кратковременным (при ретромбозе шунта, сохраняющейся кавальной гипертензии). Причиной этого явления было восстановление проходимости эмболизированных вен, развитие новых портокавальных коллатералей к пищеводу.
Выводы
Использование совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии (ПЭТ/КТ) позволяет с высокой точностью оценивать и прогнозировать результаты комбинированного лечения метастазов колоректального рака в печень.
- Комбинированное лечение метастазов колоректального рака в печень, включающее резекцию печени на фоне предоперационной и послеоперационной регионарной химиотерапии позволяет достичь высоких показателей выживаемости (медиана выживаемости 42,3 мес). Применение оксалиплатина для масляной химиоэмболизации печеночной артерии у пациентов с нерезектабельным поражением печени повышает эффективность лечения в сравнении с фарморубицином.
- Предоперационная масляная химиоэмболизация печеночной артерии при гепатоцеллюлярном раке не сопровождается повышением частоты послеоперационных осложнений и приводит к лечебному патоморфозу опухоли различной степени.
- Масляная химиоэмболизация артерий поджелудочной железы является безопасным и эффективным эндоваскулярным методом, который может быть использован при паллиативном или комбинированном лечении рака поджелудочной железы.
- Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков при механической желтухе опухолевой этиологии обеспечивает эффективную декомпрессию билиарного тракта, сопровождается низкой частотой тяжелых осложнений (11,2%) и позволяет подготовить пациентов к радикальному оперативному вмешательству, стентированию желчных протоков, регионарной или системной химиотерапии опухоли.
- Эндобилиарное стентирование желчных протоков металлическими саморасширяющимися протезами при опухолевой механической желтухе является малоинвазивным вмешательством, которое хорошо переносится больными, сопровождается минимальным числом осложнений (5%), и в большинстве случаев может выполняться в условиях стационара одного дня или амбулаторно. Наружно-внутреннее дренирование желчных протоков при технической возможности должно заменяться стентированием.
- Использование металлических саморасширяющихся стентов с полимерным покрытием позволяет предотвратить прорастание опухоли или грануляционной ткани в просвет протеза и обеспечить проходимость желчных путей в течение всей жизни пациентов.
- Сочетанный ультразвуковой и рентгеноскопический контроль при выполнении чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков повышает вероятность успеха процедуры до 98,6%, позволяет добиться первичного наружно-внутреннего дренирования у 87,7% больных.
- Разработанная методика эндоваскулярной реканализации и стентирования портокавальных анастомозов является оптимальным методом восстановления проходимости шунтов при их остром тромбозе, позволяющим избежать повторного шунтирования у больных с синдромом портальной гипертензии.
- Методика поэтапной эндоваскулярной редукции артериального кровотока к селезенке в сочетании с хронической эмболизацией селезеночной артерии позволяет эффективно осуществлять коррекцию гиперспленизма у больных с синдромом портальной гипертензии. Предложенная методика обеспечивает длительный клинический эффект в сочетании с минимальным количеством тяжелых осложнений (1,3%), позволяет подготовить пациентов к шунтирующим операциям, лигированию варикозных вен пищевода, трансплантации печени и другим инвазивным вмешательствам, обеспечивает коррекцию рецидива гиперспленизма после перевязки селезеночной артерии или шунтирования.