Geum.ru

Сергей александрович

Вид материалаАвтореферат диссертации

Содержание


Результаты эндоваскулярных вмешательств при метастатическом колоректальном раке печени
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9
^

Результаты эндоваскулярных вмешательств при метастатическом колоректальном раке печени


В основную группу включены 102 пациента с изолированными метастазами колоректального рака в печень, которым проводилась регионарная химиотерапия. В группу сравнения включены 15 пациентов с нерезектабельными метастазами, которым проводилась системная химиотерапия с использованием оксалиплатина (FOLFOX). Эндоваскулярные вмешательства данным пациентам не выполнялись в связи с технической или анатомической невозможностью процедуры. Группы были сравнимы по возрасту, характеру и объему поражения печени.

У 70 (68,6%) пациентов с множественными билобарными метастазами колоректального рака в печень опухоль была первично нерезектабельной. У 32 (31,4%) больных в результате обследования опухолевое поражение печени признано первично резектабельным. На фоне проведения регионарной химиотерапии удалось добиться резектабельности еще у 6 пациентов. Всего с учетом повторных вмешательств было выполнено 40 резекций печени различного объема у 38 больных. При выявлении синхронных метастазов в печень у 7 из 14 пациентов (50%) выполнено симультанное оперативное вмешательство – резекция кишки и резекция печени. В остальных случаях оперативное лечение было разделено на два этапа: 1- резекция кишки, 2- резекция печени.

У всех пациентов с метахронными резектабельными метастазами (n=18) и у 7 больных с синхронными метастазами перед резекцией печени осуществлялась предоперационная масляная химиоэмболизация печеночной артерии (от 1 до 3 курсов с интервалом 4-6 недель), у 3 из них – в сочетании с предоперационной эмболизацией правой ветви воротной вены.

Количество процедур предоперационной регионарной химиотерапии зависело от ответа опухоли на терапию и колебалось от 1 до 3. Резекция печени производилась через 2-4 недели после последнего курса предоперационной (неоадъювантной) химиотерапии.

В послеоперационном периоде во всех случаях проводилась регионарная послеоперационная химиотерапия - масляная химиоэмболизация печеночной артерии или химиоинфузия в печеночную артерию (4-6 курсов с интервалом 4-6 недель).

При неоперабельном поражении печени производилась лечебная регионарная химиотерапия (масляная химиоэмболизация печеночной артерии и ветвей воротной вены) с использованием до 2001г. фарморубицина у 26 (37,1%) больных, а в последующем оксалиплатина (элоксатина) у 44 (62,9%) пациентов курсами один раз в 6-8 недель. Всего у 102 пациентов с метастазами колоректального рака в печень выполнено 490 эндоваскулярных процедур.

Предоперационная регионарная химиотерапия произведена 18 больным с метахронными резектабельными метастазами в печень, 7 пациентам с синхронными метастазами. Кроме того, в 6 случаях лечебная регионарная химиотерапия оказалась предоперационной, в связи с появлением возможности резекции печени.

Предоперационная (неоадъювантная) регионарная химиотерапия во всех случаях хорошо переносилась пациентами и не сопровождалась выраженными явлениями системной токсичности. Осложнений, связанных с техническим выполнением процедур, не было. Постэмболизационный синдром после масляной химиоэмболизации печеночной артерии наблюдался у всех пациентов, включал боли в правом подреберье, повышение температуры тела до 37.5º С, тошноту, реже рвоту. Эти симптомы (1-2 степень токсичности по шкале CTC NCIC), а также повышение показателей печеночных ферментов купировались на фоне консервативной терапии в течение 2-7 сут. После химиоэмболизации ветвей воротной вены постэмболизационный синдром не наблюдался.

После первой процедуры предоперационной регионарной химиотерапии отмечен один полный ответ (2,6%), частичный ответ на лечение наблюдался у 23 больных (60,6%), стабилизация – у 13 пациентов (34,2%), прогрессирование - в одном случае (2,6%).

У 4 (25%) больных на фоне частичного ответа опухоли удалось уменьшить объем последующей резекции печени с расширенной до стандартной гемигепатэктомии.

Проведение неоадъювантной регионарной химиотерапии не привело к значимому увеличению частоты послеоперационных осложнений. Не выявлялись также какие-либо специфические послеоперационные осложнения, связанные с химиотерапией. При гистологическом исследовании резецированной печени признаков химического гепатита (синдром «Blue liver») не выявлено ни у одного больного. В то же время, во всех метастатических очагах определялась III-IV степень лечебного патоморфоза опухолевых клеток. Опухолевая ткань содержала масляный химиоэмболизат, который хорошо визуализировался при специальном окрашивании микропрепаратов. Кроме того, лечебный патоморфоз различной степени выявлялся и в пораженных опухолью лимфоузлах печеночно-двенадцатиперстной связки, которые удалялись во время лимфодиссекции.

Интраоперационно после одного курса предоперационной регионарной терапии доля печени, подвергшаяся эмболизации, выглядела неизмененной. В части случаев отмечались рыхлые спайки с соседними органами, иногда рубцовые втяжения в месте расположения опухолевых очагов. Повышенной кровоточивости, выраженного воспалительного инфильтрата вокруг опухолевых узлов не зафиксировано.

Иная картина наблюдалась в 3 случаях многократных курсов предоперационной регионарной терапии (3 курса). Макроскопически отмечались множественные плотные рубцовые спайки с соседними органами. В одном наблюдении отмечены фиброзные изменения в печеночно-двенадцатиперстной связке, что затрудняло выделение сосудистых структур в ходе резекции печени. Наименее выраженные изменения в здоровой части паренхимы печени наблюдались при суперселективной предоперационной химиоэмболизации опухоли (n=3), что вероятно связано с отсутствием ишемического воздействия на непораженную печеночную ткань.

Полученные данные свидетельствуют о хорошей переносимости предоперационной регионарной химиотерапии. Накопленный материал позволяет рекомендовать выполнение перед резекцией печени одного курса МХЭПА, что снижает вероятность технических проблем во время резекции печени. Предпочтительнее суперселективная эмболизация опухоли, так как такой вариант регионарной терапии меньше всего воздействует на здоровую паренхиму печени. Кроме того, неоадъювантная регионарная химиотерапия позволяет в 16% случаев снизить объем резекции печени, что уменьшает риск развития тяжелой печеночной недостаточности в послеоперационном периоде.

Послеоперационная (адъювантная) регионарная химиотерапия выполнена у 39 пациентов (3-6 курсов с интервалом 4-6 недель). Процедуры во всех случаях хорошо переносились пациентами и не сопровождались выраженными явлениями системной токсичности.

Результаты предоперационной, послеоперационной регионарной химиотерапии рассмотрены в контексте комбинированного лечения метастазов колоректального рака в печень с использованием резекции печени. Всего отдаленные результаты прослежены у 37 пациентов с комбинированным лечением в сроки от 6 мес до 7 лет. У 22 больных через 7-26 мес наблюдения и лечения отмечено развитие метастазов в оставшейся доле печени, что потребовало возобновления регионарной химиотерапии с применением иринотекана. У двух пациентов с рецидивом в оставшейся части печени через 12 и 26 мес после первичной резекции печени соответственно выполнена ререзекция с хорошим клиническим результатом. У 3 больных диагностированы внепеченочные метастазы. Данной группе пациентов проводилась системная химиотерапия с использованием схем FOLFIRI, XELIRI. Медиана выживаемости при комбинированном лечении с использованием предоперационной регионарной терапии, резекции печени и послеоперационной регионарной химиотерапии составила 42,3 мес.

Регионарная химиотерапия при нерезектабельном метастатическом колоректальном раке печени проводилась в виде МХЭПА. Отдаленные результаты лечебной регионарной химиотерапии (МХЭПА) прослежены у 70 пациентов в сроки от 6 мес до 6 лет. Тяжелых осложнений, связанных с техникой выполнения масляной химиоэмболизации не наблюдалось. У 10 больных с нерезектабельными метастазами печени на фоне регионарной химиотерапии отмечались явления системной гематологической и неврологической токсичности легкой и средней степени тяжести (1-2 степень по CTC NCIC) (более 5 курсов химиоэмболизации с использованием элоксатина), которые не требовали отмены лечения и купировались на фоне соответствующей терапии.

При лечебной регионарной химиотерапии у больных с нерезектабельными метастазами в печень с использованием фарморубицина (n=26) медиана выживаемости составила 18,5 мес. Применение элоксатина позволило увеличить выживаемость до 24,2 мес (n=44, p<0,05). Полный ответ зафиксирован суммарно у 4 пациентов (5,7%), частичный ответ у 36 (51,4%), стабилизация у 26 (37,2%), прогрессирование у 4 больных (5,7%). Частота полных и частичных ответов значимо выше при применении для лечебной масляной химиоэмболизации элоксатина.

На фоне проводимой регионарной химиотерапии элоксатином у 6 (13,6%) больных с частичным ответом удалось выполнить радикальную резекцию печени.

У 3 пациентов из 4 с полным ответом в сроки от 6 до 24 мес отмечен рецидив заболевания, который проявился у двух больных повторным развитием метастазов в печени, у одного – метастазами в легкие. Ранняя диагностика рецидива стала возможной благодаря применению позитронно-эмиссионной томографии, которая свидетельствовала о появлении опухолевой метаболической активности, при этом компьютерная томография еще не фиксировала наличия очагового образования. Визуализация очагов при КТ и МРТ стала возможной только через 1-2 мес. Данным пациентам возобновлялась лечебная химиотерапия (при поражении печени – МХЭПА с иринотеканом, при поражении легких – системная по схеме FOLFIRI либо XELIRI) Одна пациентка с полным ответом после масляной химиоэмболизации с применением фарморубицина наблюдается в течение 5 лет, рецидива заболевания не отмечено.

В контрольной группе пациентов с нерезектабельным метастатическим поражением печени, которым выполнялась системная химиотерапия по схеме FOLFOX, медиана выживаемости составила 15,6 мес. Полных ответов на химиотерапию не отмечено. У всех больных фиксированы явления системной токсичности химиопрепаратов (неврологической, гематологической, кардиологической) различной степени выраженности (1-4 степень токсичности по шкале CTC NCIC). У одного пациента (8,3%) химиотерапия была отменена в связи с развитием гематологической токсичности 4 степени. Выживаемость при МХЭПА с использованием элоксатина (медиана 24,2 мес) значимо выше, чем при системной химиотерапии (медиана 15,6 мес.)

Таким образом, применение элоксатина для регионарной химиотерапии у неоперабельных пациентов повышает эффективность лечения в сравнении с фарморубицином и системной химиотерапией. МХЭПА с использованием элоксатина позволяет выполнить резекцию печени в 13,6% случаев первично нерезектабельного поражении печени. Применение совмещенной ПЭТ/КТ позволяет с высокой точностью оценивать и прогнозировать результаты комбинированного лечения, в ранние сроки устанавливать рецидив заболевания и своевременно возобновлять лечение.