Geum.ru

Сергей александрович

Вид материалаАвтореферат диссертации

Содержание


Результаты эндоваскулярных вмешательств при раке поджелудочной железы
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9
^

Результаты эндоваскулярных вмешательств при раке поджелудочной железы


Регионарная химиотерапия применена у 45 больных раком поджелудочной железы, среди которых 25 женщин и 20 мужчин (средний возраст 56 лет). Опухоль локализовалась у 34 пациентов в головке, у 2 – в теле и у 9 – в хвосте поджелудочной железы, размеры образования от 4 до 12 см (в среднем 5,5 см). У 18 больных отмечалось метастатическое поражение печени, при этом первичная опухоль была удалена у 14 пациентов.

Показанием к регионарной химиотерапии у 15 пациентов было наличие нерезектабельной местнораспространенной аденокарциномы поджелудочной железы без отдаленных метастазов (Т4NxM0). Нерезектабельными считали опухоли с поражением двух и более крупных сосудов: чревной и общей печеночной артерии, воротной вены, верхних брыжеечных артерии и вены.

У 18 пациентов с первично резектабельной опухолью регионарная химиотерапия выполнялась по схеме комбинированного лечения рака поджелудочной железы. Вначале производилась предоперационная (неоадъювантная) масляная химиоэмболизация, далее радикальное оперативное вмешательство (гастропанкреатодуоденальная резекция или дистальная резекция поджелудочной железы) и послеоперационная (адъювантная) регионарная химиотерапия.

Предоперационная регионарная химиотерапия произведена 18 больным с первично резектабельной опухолью поджелудочной железы. Кроме того, в 2 случаях лечебная регионарная химиотерапия оказалась предоперационной, в связи с появлением возможности резекции местно распространенно опухоли. Всем больным выполнялась масляная химиоэмболизация сосудов питающих опухоль (один сеанс). Использовалась методика, впервые предложенная в ЦНИРРИ (Гранов Д.А. с соавт., 2003; Павловский А.В. 2006). В качестве химиопрепарата применялся гемзар (гемцитабин).

Предоперационная (неоадъювантная) регионарная химиотерапия в большинстве случаев хорошо переносилась пациентами и не сопровождалась выраженными явлениями системной токсичности. Отмечено одно осложнение - постэмболизационный панкреатит у пациента с опухолью головки поджелудочной железы, потребовавший интенсивной инфузионной, антиферментной, антисекреторной терапии в течение 5 дней. Несмотря на применение сандостатина у пациента отмечена выраженная гиперферментемия (амилаза сыворотки 1580 ед/л на 2 сутки после процедуры). Интраоперационно у данного больного признаков деструкции поджелудочной железы не выявлено.

Осложнений, связанных с техническим выполнением процедур, не было. Постэмболизационный синдром после масляной химиоэмболизации наблюдался у 11 пациентов (61,1%), включал боли в правом подреберье, эпигастрии, иногда опоясывающего характера, повышение температуры тела до 37,5º С, тошноту, реже рвоту. Эти симптомы (1-2 степень токсичности по шкале CTC NCIC), а также повышение уровня ферментов поджелудочной железы купировались на фоне консервативной терапии в течение 2-5 сут.

Полных ответов после предоперационной (неоадъювантной) регионарной химиотерапии не наблюдалось. Частичный ответ на лечение определялся у 10 (55,5%) больных, стабилизация – у 5 пациентов (27,8%), прогрессирование - в 3 случаях (16,7%).

Интраоперационно после предоперационной регионарной химиотерапии поджелудочная железа (вне опухоли) и парапанкреатические ткани выглядели неизмененными. В одном наблюдении отмечено наличие незначительной парапанкреатической гематомы, однако причину ее выявить не удалось (кроме химиоэмболизации пациенту проводилась толстоигольная биопсия опухоли). В части случаев отмечались рыхлые спайки в сальниковой сумке, иногда рубцовые втяжения в опухоли поджелудочной железы. Повышенной кровоточивости, выраженного воспалительного инфильтрата вокруг опухолевого узла не зафиксировано.

При гистологическом исследовании удаленной ткани поджелудочной железы с опухолью признаков ишемического (постэмболизационного) панкреатита не выявлено ни у одного больного. В то же время, во всех опухолевых очагах определялась II-III степень лечебного патоморфоза опухолевых клеток. На месте погибшей опухоли отмечено разрастание соединительной ткани. Тотального некроза опухоли (IV степень лечебного патоморфоза) ни в одном случае выявлено не было. Опухолевая ткань содержала масляный химиоэмболизат, который хорошо визуализировался при специальном окрашивании микропрепаратов. Кроме того, лечебный патоморфоз различной степени выявлялся и в пораженных опухолью лимфоузлах печеночно-двенадцатиперстной связки, которые удалялись во время лимфодиссекции.

Полученные данные свидетельствуют о хорошей переносимости предоперационной регионарной химиотерапии. Накопленный материал подтверждает возможность выполнения перед радикальной операцией одного курса масляной химиоэмболизации, что позволяет уменьшить размеры опухоли, добиться лечебного патоморфоза II-III степени в опухолевой ткани и пораженных регионарных лимфоузлах во всех случаях применения процедуры.

Послеоперационная (адъювантная) регионарная химиотерапия выполнена у 16 пациентов (2-6 курсов с интервалом 3-6 недель) в виде САХИ в чревный ствол с гемзаром. У 4 пациентов адъювантное лечение не производилось в связи с тяжестью состояния (длительный период реабилитации больных после травматичного оперативного вмешательства) или отказом больного. Всего произведено 52 эндоваскулярных вмешательства.

Послеоперационная регионарная химиотерапия в большинстве случаев хорошо переносилась пациентами и не сопровождалась выраженными явлениями системной токсичности. Осложнений, связанных с техническим выполнением процедур, не было.

Результаты предоперационной, послеоперационной регионарной химиотерапии рассмотрены в контексте комбинированного лечения рака поджелудочной железы. Всего отдаленные результаты прослежены у 19 пациентов с комбинированным лечением в сроки от 6 мес до 5 лет. У 8 больных через 7-26 мес наблюдения и лечения отмечено развитие метастазов в печени, что потребовало возобновления регионарной химиотерапии с применением гемзара. У 3 пациентов прогрессирование заболевания связано с метастазированием в легкие. В одном наблюдении пациентке была выполнена лапароскопическая атипичная резекция легкого по поводу единичного метастаза в среднюю долю правого легкого. У 2 пациентов развилось метастатическое поражение костей скелета. Всем больным с отдаленным метастазированием (кроме метастазов в печень) проводилась системная химиотерапия. Важным моментом в анализе результатов лечения является низкая частота местного рецидива опухоли в зоне резекции (2 пациента). Это свидетельствует о достижении радикальности оперативного вмешательства, несмотря на распространенный характер опухолевого процесса (комбинированные, расширенные вмешательства, в том числе с сосудистой пластикой - 6 (31,6%) наблюдений).

Медиана выживаемости при комбинированном лечении с использованием предоперационной регионарной терапии, радикального оперативного вмешательства и послеоперационной регионарной химиотерапии составила 28,3 мес.