Geum.ru

Сергей александрович

Вид материалаАвтореферат диссертации

Содержание


Эндоваскулярные вмешательства в комплексном лечении осложнений синдрома портальной гипертензии Эмболизация селезеночной артерии
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9
^

Эндоваскулярные вмешательства в комплексном лечении осложнений синдрома портальной гипертензии

Эмболизация селезеночной артерии


Основным показанием к эмболизации селезеночной артерии (СА) считали гиперспленизм с тромбоцитопенией средней, тяжелой и крайне степени тяжести (критерии CTC NCIC) - количество тромбоцитов в периферической крови ниже 75*109 /л. Эмболизация СА выполнялась в следующих случаях: самостоятельная процедура при гиперспленизме; подготовка к оперативным вмешательствам (эндоскопическое лигирование вен пищевода, портокавальные шунты, ТИПС, спленэктомия, трансплантация печени) при гиперспленизме; этап в комплексном лечении асцита при гиперспленизме; рецидив гиперспленизма после перевязки СА, после наложения дистального спленоренального анастомоза.

Всего было выполнено 126 процедур у 79 больных с явлениями гиперспленизма. До 1997 г. использовалась одномоментная проксимальная стволовая эмболизация СА (n=21). Однако неудовлетворительные результаты лечения заставили модернизировать методику лечения. Использовалась собственная методика хронической эмболизации, которая заключается в следующем. В начале, в ствол СА устанавливается спираль, по диаметру на 1-2 мм больше внутреннего просвета сосуда. Данная спираль является якорем. Далее, вводятся 1-2 спирали на 1-2 мм меньшего диаметра чаще всего с тефлоновым ворсом, которые располагаются внутри или перед спиралью-якорем. Внутренние спирали являются источником формирования микротромбов и обеспечивают хроническую эмболизацию паренхимы селезенки. Кроме того, комплекс спиралей приводит к редукции кровотока по стволу СА. После 1997 г. у всех больных использовалась хроническая проксимальная эмболизация по оригинальной методике (n=58). При рецидиве гиперспленизма у 24 пациентов потребовалось продолжение лечения в виде поэтапной редукции кровотока по СА и артериальным коллатералям к селезенке. В этой группе больных выполнено от 2 до 6 сеансов эндоваскулярного лечения (в среднем около 3 процедур).

При выполнении одномоментной проксимальной стволовой эмболизации СА у всех пациентов в ближайшем послеоперационном периоде отмечено повышение уровня тромбоцитов выше исходного. Однако преодоление выраженной тромбоцитопении (количество тромбоцитов ниже 75*109 /л) отмечено только у 11 больных (52,4%). Максимальное повышение уровня тромбоцитов отмечено через 4-8 недель после процедуры. Далее происходило постепенное прогрессирование тромбоцитопении. Через 6 мес у 18 пациентов (85,7%) отмечено снижение количества тромбоцитов до предоперационного уровня.

При использовании модифицированной методики хронической эмболизации СА (n=58) ближайшие и отдаленные результаты были значимо лучше. Максимальное повышение уровня тромбоцитов отмечено через 3-12 недель после процедуры. Причем у большинства пациентов (n=49; 90,7%) уровень тромбоцитов поднимался выше 75*109 /л. Во всех случаях, когда процедура производилась как предоперационная подготовка (перед шунтирующими операциями, лигированием вен пищевода и др.) удалось в дальнейшем выполнить оперативное вмешательство или манипуляцию на достаточном уровне тромбоцитов. В тоже время продолжительность эффекта эмболизации не была достаточной у 24 пациентов (41,4%), так как через 2-24 мес у данной группы больных развился рецидив выраженной тромбоцитопении. Это потребовало выполнения повторных эндоваскулярных вмешательств в виде поэтапной редукции кровотока по СА и артериальным коллатералям к селезенке.

Летальных исходов после эмболизации СА не наблюдалось. Отмечено одно тяжелое осложнение. У пациентки на фоне диуретикорезистентного асцита, выраженного гиперспленизма развился обширный инфаркт селезенки, асцит-перитонит. Консервативная терапия оказалось безуспешной. Выполнена спленэктомия, санация и дренирование брюшной полости с положительным эффектом.

Из нетяжелых осложнений наиболее часто отмечалась незначительная гематома в месте пункции бедренной артерии у 5 пациентов (6,3%). Начиная с 2002 г. у пациентов с крайне тяжелой тромбоцитопенией (количество тромбоцитов менее 25*109 /л, спонтанные кровотечения из носа, мест в/в и в/м инъекций) профилактический применялась методика эндоваскулярной окклюзии места пункции бедренной артерии с помощью аппарата, накладывающего сосудистый шов (Suture-Mediated Closure System Pro Glide «Abbott Vascular», США) или клипсапликатора (StarClose «Abbott Vascular», США). Это позволило в дальнейшем избежать развития гематом в месте пункции.

Анализ клинических наблюдений с рецидивом тромбоцитопении после перевязки СА показал, что основные причинами этого явления были такими же, что и при рецидиве тромбоцитопении при стволовой эмболизации СА:
  • сохранение проходимости или реканализация ствола СА;
  • появление дополнительных артериальных коллатералей к селезенке;
  • регресс фиброза пульпы селезенки на фоне восстановления артериальной перфузии паренхимы органа (данные сцинтиграфии).

Для купирования рецидива гиперспленизма после перевязки СА в клинике предложена и используется с 1996 г. специальная эндоваскулярная методика коррекции этого осложнения. В зависимости от причин рецидива гиперспленизма производилась либо эмболизация реканализированного ствола СА спиралями Gianturco, MReye, «торнадо» с тефлоновым ворсом и без диаметром 6-8-10-20 мм и длиной 30-100 («Cook», США), либо окклюзировались основные артериальные перетоки к селезенке: правая желудочно-сальниковая, правая и левая желудочные артерии. Методика применена в 10 наблюдениях. Во всех случаях достигнут хороший клинический эффект. Осложнений, связанных с процедурой не было.

Эмболизация СА оказалась малотравматичным вмешательством. При выполнении 126 процедур у 79 больных тяжелое осложнение развилось только в одном наблюдении (асцит-перитонит на фоне массивного инфаркта селезенки). Использование предложенных в клинике методик хронической эмболизации СА и поэтапной редукции кровотока по СА и артериальным коллатералям к селезенке позволило добиться длительного контролируемого эффекта в коррекции тромбоцитопении. Предоперационная эмболизация СА во всех случаях позволяла подготовить пациента к шунтирующим операциям или эндоскопическому лигированию вен пищевода, снизить риск интра- и послеоперационных геморрагических осложнений. В случае развития рецидива тромбоцитопении после перевязки СА эндоваскулярные методы позволили малоинвазивно добиться хорошего клинического эффекта.