Сергей александрович

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Результаты стентирования желчных протоков Причины нарушения проходимости стентов

Подобный материал:

• Сопредседатели Оргкомитета: филатов сергей Александрович, 3085.97kb.
• Есенин, Сергей Александрович, 15.32kb.
• Московский государственный институт международных отношений, 1027.57kb.
• Сергей Александрович Кудряшев. Классификация в системных исследованиях. М.: Центр системных, 378.9kb.
• Есенин Сергей Александрович Анна Снегина, 244kb.
• С. Кара-Мурза, А. Александров, М. Мурашкин, С. Телегин, 6654.45kb.
• С. Кара-Мурза, А. Александров, М. Мурашкин, С. Телегин, 6654.32kb.
• Тест по литературному чтению. 2-й класс., 14.41kb.
• Управление стратегическими изменениями и рисками руководитель курса, 276.88kb.
• Мальцев Сергей Александрович – Невидимая битва, 11848.11kb.

^

Результаты стентирования желчных протоков

Успешная установка стента в желчные протоки произведена 40 пациентам с различными злокачественными стриктурами желчных протоков. Это 100% случаев выполнения процедуры. Всего было установлено 46 стентов: 14 металлических саморасширяющиеся стентов Smart Control («Cordis», США) у 12 пациентов, 10 - Hanarostent («M.I.Tech», Корея) и 22 - стента с покрытием Shim-Hanarostent («M.I.Tech», Корея) у 8 и 20 больных соответственно. Размеры стентов: диаметр 6-10 мм, длина 40-100 мм. У 6 пациентов установлено по 2 стента (одномоментно или при рецидиве желтухи).

Тщательное соблюдение методики и применение высококачественных металлических саморасширяющихся стентов позволило добиться у всех больных хороших непосредственных результатов. Протезирование выполнялось в большинстве случаев по двухмоментной методике через 2-8 недель после наружно-внутреннего дренирования желчных протоков.

В клинике у 5 пациентов стентирование протоков выполнялось по неотложным показаниям в связи с развитием осложнений чрескожного чреспеченочного дренирования:

• массивная гемобилия, связанная с кровотечением из распадающейся опухоли головки поджелудочной железы в желчные протоки (n=2). Гемобилия развилась при реканализации зоны полной опухолевой обструкции желчных протоков. Установлены стенты с покрытием большого диаметра, закрывающие и сдавливающие опухоль, что привело к остановке кровотечения в обоих случаях.
  
• рецидивирующее кровотечение из пункционного канала, связанное с повреждением сегментарной ветви воротной вены (n=1). Выполнено экстренное стентирование гепатикохоледоха, пункционный канал эмболизирован спиралями с тефлоновым ворсом. Желчный дренаж извлечен из протоков и оставлен в брюшной полости для контроля за возможным внутрибрюшным кровотечением.
  
• подтекание желчи в плевральную полость у больной с тотальным рецидивирующим гидротораксом на фоне канцероматоза плевры (n=1). В связи с невозможностью формирования герметичного пункционного канала на фоне скопления жидкости в правой плевральной полости пациентке выполнено стентирование гепатикохоледоха протезом с покрытием большого диаметра. На фоне адекватной декомпрессии желчных протоков подтекание желчи прекратилось.
  
• многократная дислокация дренажа из протоков у пациентки с психомоторным возбуждением на фоне печеночной недостаточности и опухолевой интоксикации (n=1).
  

При установке металлического саморасширяющегося стента с покрытием через холедох в двенадцатиперстную кишку существует риск развития панкреатита из-за механической обтурации главного панкреатического протока и возможной травмы головки поджелудочной железы. Данный вопрос обсуждается некоторыми авторами в отношении наружно-внутренних дренажей, установленных через большой дуоденальный сосочек (Козлов А.В. 2005). Однако, эта проблема еще более актуальна при выполнении стентирования в связи со значительным диаметром используемых металлических саморасширяющихся протезов. В доступной литературе сообщений об исследованиях в этом направлении не найдено. Среди пациентов со стентированием, выполненным в наших клиниках, проявлений острого панкреатита не выявлено. Характер болевого синдрома оставался прежним, и зависел от локализации опухоли и ее размеров. В биохимических показателях крови ни у одного из больных гиперамилаземии и повышения других ферментов поджелудочной железы не отмечено. При контрольных УЗИ и КТ диаметр главного панкреатического протока не менялся. Таким образом, процедура имплантации стентов, в том числе и с покрытием, не провоцировала развития панкреатита. Вероятной причиной этого является снижение или прекращение продукции панкреатического сока на фоне медленного сдавления опухолью главного панкреатического протока.

Металлические саморасширяющиеся стенты с покрытием, установленные в гепатикохоледох, в большинстве случаев закрывают пузырный проток, что может быть причиной развития холецистита (Капранов С.А. с соавт., 2008). Учитывая риск развития указанного осложнения, проведен анализ всех клинических наблюдений установки покрытых стентов со сдавлением пузырного протока. Среди данной группы пациентов (n=20) в послеоперационном периоде клинических проявлений острого холецистита не наблюдалось. Характер болевого синдрома оставался прежним, и зависел от локализации опухоли и ее размеров. При контрольных УЗИ, КТ и МРТ признаков деструкции, отека, расслоения стенки желчного пузыря не выявлялось. Таким образом, процедура имплантации стентов с покрытием в наших наблюдениях не провоцировала развития холецистита. Учитывая то, что стентирование в большинстве случаев выполнялось двухэтапно после купирования желчной гипертензии на фоне наружно-внутреннего дренирования, желчный пузырь к моменту операции был сокращенным. Это условие позволяет снизить риск развития данного осложнения. Исключение составляют пациенты, у которых изначально пузырный проток был вовлечен в опухолевый процесс.

Чрескожное чреспеченочное эндобилиарное стентирование при механической желтухе опухолевой этиологии является малотравматичным видом реконструктивных вмешательств на желчных протоках. В ближайшем послеоперационном периоде летальные исходы отсутствовали. Во всех случаях наблюдалась адекватная декомпрессия желчной системы в ближайшем послеоперационном периоде. Тяжелых осложнений при установке эндопротезов (гемобилия, пролежни протоков, перитонит и др. описанные в литературе) не наблюдалось. В единичных случаях отмечалось обострение холангита, которое купировалось приемом антибиотиков по стандартной схеме (2 пациента – 5,0%).

Рецидив желтухи после стентирования отмечен у 7 пациентов (17,5%). У 6 из них гипербилирубинемия развилась на фоне нарушения проходимости стента (15%), у одного – в результате развития холангита. Проведен тщательный анализ причин данных осложнений.

При имплантации саморасширяющихся металлических стентов Smart Control («Cordis», США) причиной нарушения проходимости были: прорастание опухоли через ячейки стента - у 2 (16,6%) больных, избыточные разрастания грануляционной ткани у 1 (8,3%) пациента. При имплантации саморасширяющихся металлических стентов Hanarostent («M.I.Tech», Корея) нарушение проходимости протеза отмечено у 2 (25%) больных, причиной осложнения были: прорастание опухоли через ячейки стента - у 1 (12,5%) пациента, развитие грануляционной ткани еще у 1 (12,5%) больного.

Применение саморасширяющихся металлических стентов Shim-Hanarostent («M.I.Tech», Корея) с покрытием сопровождалось значимо меньшей частотой нарушения проходимости стента (одно наблюдение). В результате роста опухоли головки поджелудочной железы и метастазов в воротах печени через 6 мес после протезирования длины покрытого стента не хватило, что потребовало рестентирования (vi, vi). Пациентке вначале выполнено чрескожное чреспеченочное дренирование с реканализацией опухолевой стриктуры и установкой чрез стент наружно-внутреннего дренажа (vi). Далее установлен второй стент с таким расчетом, чтобы опухолевая стриктура была полностью расправлена (vi).

2. Продолженный рост опухоли со сдавлением общего печеночного протока выше стента (через 6 мес после первичного стентирования). Реканализация опухоли с наружно-внутренним дренированием через эндопротез.

3. Рестентирование. Контрольная холангиография. Стенты проходимы, полностью расправлены. Опухолевая стриктура устранена.

Анализ результатов имплантации стентов с покрытием показал их высокую надежность. Ни водном случае не наблюдалось прорастания опухоли или грануляционной ткани через ячейки стента, защищенного силиконовой мембраной. Стенты не сдавливались растущей опухолью, отсутствовала инкрустация желчными кислотами. Иная картина наблюдалась при использовании незащищенных мембраной стентов. Причины нарушения проходимости стентов представлены в таблице (vii).

7. 
   

^

Причины нарушения проходимости стентов

Тип стента	Количество больных	Причины окклюзии стента	Всего
Прорастание опухоли	Сдавление опухолью вне стента	Разрастание грануляционной ткани
Smart Control (без покрытия)	12	2 (16,6%)	0	1 (8,3%)	3(25%)
Hanarostent (без покрытия)	8	1 (12,5%)	0	1 (12,5%)	2 (25%)
Shim-Hanarostent (с покрытием)	20	0	1 (5%)	0	1 (5%)

Как следует из данных таблицы, нарушение проходимости стента отмечено у 6 пациентов (15,0%). В большинстве случаев данное осложнение связано с прорастанием просвета протеза опухолью или разрастанием грануляций. У всех этих больных были использованы «непокрытые» саморасширяющиеся металлические стенты. Учитывая это обстоятельство, в дальнейшем отдавалось предпочтение имплантации «покрытых» саморасширяющихся металлических протезов, специальная силиконовая мембрана которых препятствует прорастанию опухоли или грануляций через ячейки эндопротеза в его просвет и предупреждает развитие окклюзии стента.

Длительность эффективной работы стентов у разных пациентов составила от 2 до 24 месяцев (в среднем 10 месяцев). Длительностью функционирования эндобилиарного стента считали интервал времени от установки эндопротеза до возникновения его окклюзии или гибели пациента. В большинстве случаев стенты функционировали на протяжении всей оставшейся жизни больных до их смерти, наступившей от прогрессирования основного заболевания.

Таким образом, анализ^: собственного материала подтвердил преимущество использования для чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств саморасширяющихся металлических протезов, покрытых пластиковой мембраной. Малая травматичность и отсутствие тяжелых осложнений при двухэтапном выполнении методики установки металлических саморасширяющихся стентов позволили перейти к выполнению стентирования амбулаторно или в режиме стационара одного дня.