Geum.ru

Сергей александрович

Вид материалаАвтореферат диссертации

Содержание


Трансюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование (TIPS)
Баллонная дилатация и стентирование стенозов нижней полой вены (НПВ) и печеночных вен
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9
^

Трансюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование (TIPS)


Показаниями к TIPS служили:
  • ожидание трансплантации печени (нахождение на листе ожидания) при наличии пищеводных кровотечений или выраженном варикозном расширении вен пищевода;
  • пищеводные кровотечения или выраженное варикозное расширение вен пищевода с высоким риском развития кровотечения, при невозможности или высоком риске традиционного портокавального шунтирования;
  • диуретикорезистентный асцит в сочетании с высоким риском развития пищеводного кровотечения при невозможности или высоком риске традиционного портокавального шунтирования и неэффективности других методов лечения.

Всего в клинике выполнено 5 процедур. Все оперированные пациенты были с циррозом печени класса С (по классификации Child-Pugh). У двух больных в анамнезе пищеводные кровотечения, варикозное расширение вен пищевода (3-4 ст. по Paquet) диагностировано у всех больных. У двух пациентов наблюдался диуретикорезистентный асцит, у одного - правосторонний гидроторакс. У одной пациентки имелось конкурирующее заболевание - гигантская опухоль брюшной полости и малого таза. Оперативное лечение по поводу опухоли было невозможным в связи с наличием диуретикорезистентного асцита, выраженного варикозного расширения вен пищевода, печеночной недостаточности. Кроме того больной было отказано в постановке на лист ожидания трансплантации печени в связи с наличием опухоли.

Тяжелых интраоперационных осложнений при выполнении TIPS не было. В одном наблюдении в связи с многократными безуспешными попытками катетеризации воротной вены операция была перенесена на другой день, когда и была выполнена. Во время процедуры TIPS отмечены однократная случайная пункция желчных протоков и однократная сквозная пункция печени, которые не привели к каким-либо клиническим проявлениям. В одном наблюдении произошла фрагментация диагностического катетера в воротной вене. Фрагмент катетера перемещен в одну из мелких коллатералей до заклиненного положения. Послеоперационная госпитальная летальность отсутствовала.

После расправления стента у всех пациентов происходило выраженное снижение портального давления в среднем на 236±26 мм вод.ст. При этом портокавальный градиент во всех случаях был меньше 130 мм вод.ст. (10 мм рт.ст.), что является по мнению большинства авторов необходимым уровнем декомпрессии портальной системы для профилактики пищеводных кровотечений (Котив Б.Н., 1998). В то же время, ни в одном случае не наблюдалась полная коррекция портальной гипертензии, т.е. снижение давления ниже 180 мм вод.ст. Мы считаем это необходимым условием для сохранения перфузии печени. Данный тезис подтверждается результатами контрольной портографии, при которой у всех больных сохранялось контрастирование ветвей воротной вены, а тотального шунтирования не наступало.

Максимальные сроки наблюдения составили 36 мес. За время наблюдения тромбоза шунтов не отмечено. В отдаленном периоде у двух пациентов отмечены эпизоды печеночной энцефалопатии, которые были связаны с нарушением диеты. Все случаи энцефалопатии не требовали госпитализации и были купированы диетотерапией, препаратами лактулозы и орнитина. Пищеводных кровотечений, прогрессирования асцита, гидроторакса в послеоперационном периоде не отмечено. Двое пациентов за время наблюдения умерли в связи с прогрессированием печеночной недостаточности.
^

. Баллонная дилатация и стентирование стенозов нижней полой вены (НПВ) и печеночных вен


Показаниями к баллонной дилатации и стентированию стенозов НПВ служили:
  • Синдром Бадд-Киари с гемодинамически значимым стенозом внутрипеченочного отдела НПВ, диуретикорезистентным асцитом либо гидротораксом.
  • Цирроз печени с гемодинамически значимым стенозом внутрипеченочного отдела НПВ, диуретикорезистентным асцитом.
  • Цирроз печени с гемодинамически значимым стенозом внутрипеченочного отдела НПВ, при подготовке к шунтирующей операции.

Показанием для баллонной дилатации печеночных вен служил гемодинамически значимый (более 50% от диаметра) стеноз устьев печеночных вен.

Эндоваскулярные вмешательства на НПВ и печеночных венах выполнены у 10 пациентов с надпеченочным и смешанным (цирроз и стеноз НПВ) блоком портального кровотока. Всего выполнено 12 процедур.

Интраоперационных осложнений не отмечено. Баллонная ангиопластика при стенозах устья печеночных вен во всех случаях привела к устранению сужения. Однако выраженного гемодинамического эффекта от процедуры не отмечено. При измерении окклюзионного давления в печеночных венах до и после процедуры не зафиксировано значимого снижения последнего. Это свидетельствует о низкой эффективности процедуры в коррекции портальной гипертензии. Кроме того, при контрольном исследовании через 1-3 мес у всех больных отмечен рестеноз в зоне проведения баллонной ангиопластики.

Баллонная дилатация внутрипеченочного отдела НПВ также не сопровождалась значимым клиническим эффектом. Ни в одном случае не наблюдалось полного расправления стеноза. Причем остаточное сужение зоны пластики составляло от 30 до 80%. При контрольной кавографии в отдаленном периоде у всех больных отмечен рестеноз внутрипеченочного отдела НПВ до предоперационного уровня.

В тоже время, стентирование внутрипеченочного отдела НПВ сопровождалось значимо лучшими непосредственными и отдаленными результатами. Во всех случаях происходило полное расправление зоны стеноза со снижением градиента давления между подпеченочным и надпеченочным отделами НПВ до нормальных показателей (менее 130 мм вод.ст.). Отмечен выраженный клинический эффект, который проявлялся в купировании диуретикорезистентного асцита или гидроторакса у всех оперированных больных. Отдаленные результаты стентирования также оказались хорошими. Признаков рестеноза НПВ ни в одном случае не выявлено. У всех пациентов стент функционировал, асцит или гидроторакс не рецидивировали. Кроме того, в этой группе больных отмечено улучшение функции печени (в т.ч. белковосинтетической), что может быть связано с отказом от многократных истощающих лапароцентезов и торакоцентезов.