Сергей александрович
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Сопредседатели Оргкомитета: филатов сергей Александрович, 3085.97kb.
- Есенин, Сергей Александрович, 15.32kb.
- Московский государственный институт международных отношений, 1027.57kb.
- Сергей Александрович Кудряшев. Классификация в системных исследованиях. М.: Центр системных, 378.9kb.
- Есенин Сергей Александрович Анна Снегина, 244kb.
- С. Кара-Мурза, А. Александров, М. Мурашкин, С. Телегин, 6654.45kb.
- С. Кара-Мурза, А. Александров, М. Мурашкин, С. Телегин, 6654.32kb.
- Тест по литературному чтению. 2-й класс., 14.41kb.
- Управление стратегическими изменениями и рисками руководитель курса, 276.88kb.
- Мальцев Сергей Александрович – Невидимая битва, 11848.11kb.
Регионарная химиотерапия при нерезектабельном раке поджелудочной железы
Лечебная регионарная химиотерапия произведена 15 больным с первично нерезектабельной опухолью поджелудочной железы. Всем пациентам выполнялась масляная химиоэмболизация сосудов питающих опухоль. В качестве химиопрепарата применялся гемзар (гемцитабин). У 11 больных с поражением головки поджелудочной железы отмечалась механическая желтуха, которая потребовала предварительной декомпрессии желчных протоков.
Лечебная регионарная химиотерапия в большинстве случаев хорошо переносилась пациентами и не сопровождалась выраженными явлениями системной токсичности. Осложнений, связанных с техническим выполнением процедур, не было. Постэмболизационный синдром после масляной химиоэмболизации наблюдался у 11 пациентов (73,3%), включал боли в правом подреберье, эпигастрии, иногда опоясывающего характера, повышение температуры тела до 37,5º С, тошноту, реже рвоту. Эти симптомы (1-2 степень токсичности по шкале CTC NCIC), а также повышение уровня ферментов поджелудочной железы купировались на фоне консервативной терапии в течение 2-5 сут.
Полных ответов после лечебной регионарной химиотерапии не наблюдалось. Частичный ответ на лечение определялся у 8 (53,3%) больных, стабилизация – у 4 пациентов (26,7%), прогрессирование - в 3 случаях (20,0%). На фоне проводимой регионарной химиотерапии гемзаром у 2 (13,3%) больных с частичным ответом удалось выполнить радикальное оперативное вмешательство. Медиана выживаемости составила 14,2 мес.
^ Чрескожные эндобилиарные вмешательства в диагностике и комплексном лечении механической желтухи при злокачественных заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны
Результаты чрескожной чреспеченочной эндобилиарной биопсии
Чрескатетерная эндобилиарная биопсия выполнялась по трем основным методикам:
- браш-биопсия с использованием цитологической щеточки (n=46),
- щипцовая биопсия (с помощью бронхоскопических биопсийных щипцов по методике, разработанной в клинике) (n=28),
- трепан-биопсия полуавтоматической биопсийной иглой по методике, разработанной в клинике (n=5).
Браш-биопсия позволяла получить только цитологический материал. Она сочеталась с цитологическим исследованием желчи, полученной после извлечения щеточки. Эффективность методики оказалась достаточно низкой. Несмотря на многократное повторение процедуры подтверждение злокачественной природы стриктуры было получено только в 22% случаев (10 пациентов). Осложнений связанных с выполнением процедуры не наблюдалось.
Щипцовая биопсия оказалась более информативной. Она позволяла выполнять полноценное морфологическое исследование материала. При безуспешности первой попытки производили повторный забор материала. Подтверждение опухолевого поражения получили в 75% наблюдений (21 больной).
Трепан-биопсия полуавтоматической гибкой биопсийной иглой выполнялась через проводниковый катетер или металлическую изогнутую канюлю, подведенные к зоне опухолевой стриктуры (приоритетная справка на изобретение №2008-148063 от 5.12.2008). Методика применена в 5 наблюдениях, когда браш-биопсия и повторное применение эндоскопических щипцов не позволили установить морфологический диагноз. Неудачи связаны с отсутствием прорастания опухоли в стенку протока. При трепан-биопсии во всех случаях получено достаточное количество материала для верификации диагноза.
В одном случае отмечено появление умеренной гемобилии через 1 ч после трепан-биопсии. Это потребовало установки в месте забора материала раздутого баллонного катетера, который осуществил прижатие места пункции на 60 мин. На фоне интенсивной гемостатической терапии кровотечение было остановлено.
Таким образом, браш-биопсия является малотравматичной процедурой, которую можно безопасно повторять несколько раз. Несмотря на невысокую информативность данная методика может выполняться всем пациентам в связи с низкой вероятностью развития неблагоприятных последствий. Учитывая риск развития осложнений (кровотечение, перфорация) инвазивные методики биопсии должны применяться при невозможности забора материала другими более безопасными способами (эндоскопически при прорастании опухоли в двенадцатиперстную кишку, чрескожно чреспеченочно при метастазах в печень). Риск пункционной чрескожной биопсии опухоли поджелудочной железы или протоков сопоставим с таковым при эндобилиарной методике. Выбор доступа в данном случае должен осуществляться индивидуально. Наличие асцита, размеры опухоли менее 2,0 см, трудности визуализации очага – причины, повышающие риск чрескожных пункционных методик. В таких ситуациях предпочтение должно отдаваться эндобилиарному доступу.
^
Результаты чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков
Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков было основным вмешательством, направленным на купирование явлений механической желтухи. За период с 1994 по 2008 год под непосредственным наблюдением в клиниках находилось 132 пациента, которым выполнен один из видов чрескожного дренирования.
После установления механической природы желтухи и уточнения ее причины всем пациентам выполнялась ЧЧХГ.
С 1994 по 1997г. ЧЧХГ производилась только с использованием рентгеноскопии. После освоения методики пункции желчных протоков под УЗ-контролем методом «свободной руки» большинство процедур выполняли при сочетанной ультразвуковой и рентгенологической визуализации иглы. Особенно актуальным оказалось применение сочетанного контроля при затруднении ультразвуковой навигации:
- при попадании воздуха в брюшную полость после лапароцентеза и эвакуации асцитической жидкости (2 пациента),
- после наложения пневмоперитонеума при неэффективной лапароскопической холецистостомии (1 больной),
- из-за присасывания воздуха через иглу при «аспирационном» способе выявления внутрипеченочных протоков во время многократных попыток пункции (2 пациента).
В перечисленных случаях ЧЧХГ производилась или продолжалась с преимущественным использованием рентгеноскопической методики.
При выполнении ЧЧХГ под изолированным контролем рентгеноскопии (18 больных) дальнейшая катетеризация протоков была успешной только у 15 пациентов (83,3%). В трех наблюдениях процедура не удалась в связи с неудачным углом пункции протоков, высокой плотностью печени. Наружно-внутреннее дренирование произведено во время первой процедуры у 4 больных (26,6%), наружное отведение желчи у 11 (73,3%). Повторные попытки реканализации опухолевой стриктуры были успешными еще у 3 пациентов.
Использование сочетанной ультразвуковой и рентгенологической визуализации при пункции протоков позволило выполнить катетеризацию протоков с первой попытки у 106 из 108 больных (98,1%). Во время повторной процедуры катетеризация была успешной еще у одного пациента. В одном случае многократные пункции были безуспешными из-за узких протоков и цирротического изменения печени. Пациенту выполнена лапаротомия, бужирование опухолевой стриктуры, наружное дренирование желчных протоков.
Первичное наружно-внутреннее дренирование произведено у большинства пациентов – 71 (65,7%), наружное отведение желчи у 36 (33,3%) больных. Повторные попытки реканализации были успешными у 16 пациентов. Наружный дренаж суммарно остался у 20 больных (18,5%).
Сравнение результатов пункции под контролем различных методов визуализации свидетельствует о необходимости сочетанного применения ультразвукового и рентгеноскопического контроля. Это позволяет добиться высокой эффективности и практически сводит вероятность неудачи к нулю. Правильный выбор точки и направления вкола позволяют у большинства пациентов выполнить первичное наружно-внутреннее дренирование.
У 6 пациентов с первичным наружным дренированием после купирования явлений механической желтухи проводилась регионарная химиотерапия: селективная артериальная химиоинфузия, масляная химиоэмболизация (в зависимости от локализации опухоли и особенностей ее ангиоархитектоники). На фоне частичного ответа или стабилизации у всех 6 больных удалось выполнить реканализацию опухолевой стриктуры и установить наружно-внутренний дренаж или стентировать протоки. Таким образом, регионарная химиотерапия позволяет улучшить результаты чрескожного дренирования желчный протоков, повысить качество жизни пациентов.
Основными показателями эффективности дренирования желчных протоков являются: динамика снижения уровня билирубина, уровень печеночной недостаточности, качество жизни больного.
Наиболее эффективным оказалось наружно-внутреннее дренирование желчных протоков, позволившее в большинстве случаев снизить уровень билирубина до субнормальных показателей (50 мкмоль/л) к 21 суткам. Наружное дренирование первые 5-7 сут. быстрее купирует механическую желтуху. Однако к 7-10 дню при наружном отведении желчи у пациентов начинает прогрессировать печеночная недостаточность с желтухой смешанного генеза (паренхиматозной и механической), что ухудшает динамику снижения уровня билирубина. Кроме того, у данной группы пациентов к 10-14 дню при наружном отведении желчи прогрессируют явления гипо- и диспротеинемии, происходит снижение уровня электролитов плазмы. Все это отражается на профиле качества жизни пациентов.