В. П. Бисярина детские болезни

Вид материала

Учебник

Содержание Экссудативный диатез Рекомендуемые дозы на прием противогистаминных препаратов и салицилатов 210 картонным лубкам, чтобы ребенок не мог сгибать руки в пле­чевых и локтевых суставах. Не Болезни слизистых оболочек полости рта и органов пищеварения

Подобный материал:

• «Детские болезни», 221.72kb.
• Детские болезни. Опрелость, 66.95kb.
• Тесты к курсовому экзамену по дисциплине «детские болезни, эндокринология, общая физиотерапия», 119.14kb.
• «Детские болезни», 2125.2kb.
• «Детские болезни», 61.78kb.
• «Детские болезни», 1442.43kb.
• «Детские болезни», 52.11kb.
• «Детские болезни», 2179.31kb.
• «Детские болезни», 3485.97kb.
• «Детские болезни», 100.12kb.

^ ЭКССУДАТИВНЫЙ ДИАТЕЗ

Особое место в патологии детей, особенно раннего возраста, занимают аномалии конституции, или диатезы,— особое состоя­ние организма, при котором его функции и показатели обмена

205

&еществ на определенной стадии развития отличаются длитель­ной неустойчивостью, а нервно-регуляторные механизмы не мо­гут обеспечить правильную функцию органов и всего обмена веществ.

У детей с аномалиями конституции индивидуальные врож­денные, унаследованные, а иногда и приобретенные качества организма предрасполагают его к патологическим реакциям на внешние раздражители. Изменяется приспособляемость орга­низма к окружающей среде, развивается своеобразная реактив­ность, возникает предрасположенность к ряду заболеваний и к своеобразному течению патологических процессов, часто со­провождающихся серьезными осложнениями.

У детей с диатезом под влиянием физиологических раздра­жителей и обычных жизненных условий иногда могут возник­нуть патологические реакции. Однако не следует думать, что дети с аномалиями конституции обречены всегда на те или иные заболевания. Это предрасположение зависит от воздей­ствия на организм ряда внешних факторов, зная которые можно смягчить или устранить его.

Диатез как таковой еще не является заболеванием, он толь­ко может привести к нему в результате воздействия определен­ных разрешающих факторов. В настоящее время у детей наибо­лее изучены следующие аномалии конституции: экссудативно-катаральный, лимфатико-гипопластический и нервно-артрнти-ческий диатезы.

Наиболее часто у детей встречается экссудативно-катараль-ный диатез, который характеризуется повышенной ранимостью кожи и слизистых оболочек, развитием аллергии, пониженной сопротивляемостью к инфекциям.

Частота проявлений указанного диатеза у детей значитель­но колеблется (от 10 до 30 %, редко до 50 %) в связи с влия­нием климатических, сезонных факторов, характера питания и многих других причин.

Факторами, способствующими возникновению клинических проявлений экссудативного диатеза, могут быть пищевые аллер­гены (особенно белковые и жировые компоненты — коровье молоко, яйца), местные физические, химические раздражители, климатические, метеорологические условия (охлаждение, пере­гревание), профилактические прививки и др.

Все перечисленные факторы, каждый в отдельности или в сочетании, предопределяют своеобразие преморбидного состоя­ния организма детей, способствуют изменению и извращению его реактивности.

В наиболее выраженной форме экссудативный диатез про­текает у детей первых 2 лет жизни. Начальные проявления его отмечаются у детей 3—5 мес, но возможны и в более ранние сроки. Наиболее ярко проявляется диатез во второй половине 1-го и начале 2-го года жизни; в конце 2-го года жизни он

206



Рис. 30. Изменения кожи при экссу-дативно-катаральном диатезе.

уменьшается и постепенно с возрастом у большинства де­тей исчезает, хотя у некото­рых из них в смягченной фор­ме некоторое своеобразие ре­активности организма оста­ется.

Клиника. В разгар забо­левания диагноз экссудатив­ного диатеза обычно «напи­сан» на лице ребенка.

Ранними и постоянными признаками диатеза являются кожные проявления. Сначала изменения возникают на воло­систой части головы в виде гнейса: вокруг большого род­ничка и на темени образуются сальные себорейные чешуйки. Эта себорея имеет тенденцию к распространению, отличает­ся упорством течения и может перейти в экзему. Одновре­менно с гнейсом обычно раз­виваются опрелости; вначале

они бывают в паховых, подмышечных областях, а затем за уша­ми, на шее, в области суставов и на коленных сгибах. Опрело­сти у таких детей отмечаются даже при хорошем уходе, доста­точном числе пеленок, ежедневных ваннах и припудриваниях кожных складок, отличаются упорством течения, трудно подда­ются лечению и также могут перейти в экзему. Вслед за этими кожными изменениями на щеках ребенка появляется молочный струп: ограниченное покраснение кожи щек с развитием белых чешуек, пузырьков. Отделяемое пузырьков постепенно засыхает, превращаясь в толстые буровые корки. В дальнейшем (часто после введения коровьего молока, некоторых плодовых соков, иногда рыбьего жира) кожные проявления могут перейти в мок­нущую экзему, которая быстро распространяется по всему лицу и телу, приводит к более или менее сплошному струпьевидному поражению, лишь местами оставляя промежутки красной кожи. Особенно ярко это выражено на лице (рис. 30). Экзема обычно сопровождается сильным зудом, что служит причиной раздра­жения, возбудимости, плохого настроения, нарушения сна и вторичного инфицирования от расчесов. Сравнительно реже встречается сухая экзема. Нередко наблюдается переход одной формы в другую.

У детей старше года изменения кожи проявляются в виде почесухи, чаще на разгибательных поверхностях нижних конеч-

207

ностей, реже верхних, иногда они распространяются по всему телу.

Вторым основным проявлением экссудативного диатеза яв­ляются изменения слизистых оболочек; дети страдают частыми насморками, конъюнктивитами, блефаритами, фарингитами, ангинами, ложным крупом, рецидивирующими бронхитами с астматическим компонентом или без него. Эти дети склонны также к гнойному воспалению среднего уха, у них могут быть затяжные инфекции мочевыводящих путей. Проявления со сто­роны слизистых оболочек возникают от самых незначительных причин, протекают длительно, упорно и часто рецидивируют. Рецидивирующие катары носоглотки приводят к разрастанию в ней аденоидной ткани, к гипертрофии миндалин.

Довольно часто у детей с экссудативным диатезом наблю­дается «географический язык» (участки набухания, слущива-ния эпителия чередуются с нормальными бледно-розовыми мес­тами). Следует учитывать, что «географический язык» встреча­ется и при других патологических состояниях, связанных с по­вышенной десквамацией эпителия.

Ранимость слизистых оболочек является причиной желудоч-но-кишечных расстройств в виде диспепсии, длительного неус­тойчивого стула при правильном вскармливании.

Характерным признаком экссудативного диатеза является увеличение периферических лимфатических узлов, особенно на шее, затылке, в подчелюстной области, около ушей; реже и меньше увеличиваются лимфатические узлы в паховых и под­мышечных областях.

Изменения со стороны кожи, слизистых оболочек, лимфати­ческих узлов являются наиболее выраженными, но этим про­явления диатеза не ограничиваются. Пастозность, рыхлость, бледность кожных покровов, дряблость подкожной клетчатки, мускулатуры, небольшое ожирение — таковы внешние призна­ки экссудативного диатеза у большинства детей. Значительно реже встречаются дети с пониженным питанием.

По своему поведению дети с этой аномалией конституции либо крикливы, раздражительны, легко возбудимы, либо ма­лоподвижны, с трудом переходят от сна к бодрствованию, мало интересуются игрушками, окружающим. С появлением зуда раздражительность и повышенная нервная возбудимость резко усиливаются.

В крови при выраженных проявлениях экссудативного диа­теза отмечаются лейкоцигоз (до 18000—20000), сдвиг нейтро-филов влево и эозинофилия.

Наличие экссудативного диатеза у ребенка является небла­гоприятным фоном и в состоянии здоровья, и особенно при за­болеваниях. Эти дети часто болеют гриппом, острыми респира­торными заболеваниями. Течение всех этих заболеваний обычно затяжное, они нередко сопровождаются рядом осложнений,

208

Наличие кожных проявлений экссудативного диатеза слу­жит противопоказанием к проведению профилактических при­вивок на определенный срок вплоть до стихания всех прояв­лений. Следует помнить, что очередная вакцинация может вы­звать обострение экссудативного диатеза или переход его в ге-нерализованную форму. В то же время дети с этой аномалией конституции особенно нуждаются в защите от инфекций. Вслед­ствие этого иммунизацию им нужно проводить с особой осто­рожностью в период клинической ремиссии на фоне десенсиби­лизирующей терапии; некоторым детям прививки делают только по эпидемиологическим показаниям.

Проявления экссудативного диатеза проходят обычно к 2—3 годам жизни. Однако у некоторых детей все же остается склонность к заболеваниям кожи, бронхиальной астме, спасти­ческим состояниям желудочно-кишечного тракта.

Лечение. Терапия экссудативного диатеза должна вклю­чать рациональное питание ребенка, тщательный уход за ним, обязательное, но осторожное закаливание, своевременное и систематическое лечение кожных проявлений.

В состав пищевого рациона ребенка с проявлениями экссу­дативного диатеза должны входить те же продукты, из которых складывается физиологический рацион здорового ребенка того же возраста.

Как правило, никогда не следует отказываться от грудного вскармливания. При искусственном вскармливании предпочти­тельнее давать молочнокислые смеси. Детям с экссудативным диатезом прикорм вводят с 3'/2—4 мес жизни и начинают с творога, пюре из разнообразных овощей, сырых яблок, затем дают каши (лучше гречневую), кисель заменяют соками, фрук­тами. Желток куриного яйца дают крутым; несколько ограни­чивают количество соли. Как можно раньше (с 5—6 мес) вво­дят вареное и паровое мясо (мясной бульон не дают). Не ре­комендуется давать консервированные продукты даже домаш­него приготовления.

Пищевые вещества, вызывающие обострение кожных про­явлений экссудативного диатеза, должны быть исключены из рациона питания. Выявляют их путем временного выключения из диеты отдельных пищевых веществ (яйца, коровье масло, рыба, фасоль, шоколад, какао и др.) или о реакции на эти вещества сведения получают из анамнеза.

Пищу детей всех возрастов необходимо обогащать витами­нами A, Bi, Вз, Be, С и D.

При экссудативном диатезе следует строго соблюдать ре­жим дня, рекомендуется длительное пребывание на воздухе (летом в тени), соответственно возрасту, улучшение и удли­нение сна, предупреждение нежелательных возбуждений и др.

209

Уход за больным ребенком должен быть очень тщательным. Лицо больного следует умывать настоем ромашки или 2 % раствором борной кислоты. В остром периоде через 1—2 дня делают ванны с перманганатом калия (бледно-розовый цвет воды), чередой, ромашкой. Складки кожи смазывают проки­пяченным растительным маслом; некоторые дети лучше пере­носят присыпки (из талька). Применяют при этом заболева­нии препараты кальция в виде раствора хлорида кальция (5—• 10%) или глюконата кальция (0,3—0,5 г на прием) внутрь.

Преднизолон, дексаметазон, триамсинолон назначают де­тям грудного возраста в соответствующих среднетерапевтиче-ских дозах лишь в условиях стационара на непродолжительный срок (7—10 дней).

С целью десенсибилизации организма при экссудативном диатезе используют противогистаминные препараты и салици-латы в соответствующих дозировках (табл. 14). Эти препараты можно сочетать и давать их на протяжении 3—4 нед.

Таблица 14

^ Рекомендуемые дозы на прием противогистаминных препаратов и салицилатов

Наименование	Дозы препаратов (г) для детей в возрасте
до '/г года	До 1 года	до 2 лет
Dimedrolum Suprastinum Pipolfenum Acidurn acethylsalicylicum Natrium salicylicum	0,002 0,0005 0,0005 0,01 0,1	0,005 0,001 0,001 0,02 0,15	0,01 0,0025 0,0025 0,05 0,2

Назначают тиамин (10—30 мг/сут), рибофлавин (2—6 мг), никотиновую кислоту (25—30 мг), пиридоксин (5 % раствор по 1 мл подкожно), цианокоболамин (30—50 мкг подкожно), ас­корбиновую кислоту (200—300 мг/сут), витамин А (3—10 мг), витамин Bis (50 мг/сут). Необходимо учитывать, что паренте­ральное введение витамина Bi нужно ограничить ввиду возмож­ных аллергических реакций. Витамин Biz можно давать под строгим контролем состава красной крови. Следует иметь в виду, что введение витаминов b), bg, В)2 в одном шприце не рекомендуется.

Для уменьшения зуда и улучшения сна назначают бром, валериану, триоксазин, небольшие дозы снотворных средств (фенобарбитал, бромурал, элениум), в тяжелых случаях—хло­ралгидрат. Для предупреждения расчесов на ночь на кисти рук надевают матерчатые рукавички или прибинтовывают руки к

^ 210

картонным лубкам, чтобы ребенок не мог сгибать руки в пле­чевых и локтевых суставах.

Не менее трудной задачей является лечение кожных прояв­лений экссудативного диатеза. Если имеется только себорея головы, то производят ежедневное смазывание маслом (мин­дальным, прованским, прокипяченным подсолнечным, касторо­вым или рыбьим жиром) с последующим осторожным удале­нием корочек; если под корочками нет мокнутпя, применяют серный цвет с вазелином (Sulturis praecipitati—2,0, Vaselini borici—28,0).

При мокнущих формах экземы вначале делают влажные по­вязки из растительного масла или жидкости Бурова (1 десерт­ная ложка на стакан воды), или 1—2 % раствора резорцина, или 0,25 % раствора нитрата серебра. Такие примочки делают в течение 2—4 дней. По исчезновении островоспалительных яв­лений кожи необходимо переходить на применение присыпок, болтушек, 1—5% эмульсий синтомицина, а затем мазей (10% нафталиновой, 1—2 % белой или желтой ртутной, 10 % димед-ролово-цинковой пасты). Хороший эффект дает применение ма­зей со стероидными гормонами (преднизолоновая, гидрокорти-зоновая, локакортен, оксикорт и др.).

При более редких сухих формах экземы вначале назначают ванны из танина (20 г на ванну) или отвара дубовой коры (200 г на 1 л воды), или раствора перманганата калия (0,3 г на 10 л воды), а затем применяют болтушки (из талька, окиси цинка с глицерином и свинцовой водой).

При опрелостях назначают лечебные ванны, смазывание маслом, присыпки (тальк, белая глина).

При затяжном, вялом течении экссудативного диатеза необ­ходима стимулирующая терапия в виде ультрафиолетовых об­лучений (15—20 сеансов, расстояние 100 см, начинают с 2 мин, прибавляя по 1 мин, доводят облучение до 20 мин).

Комплекс лечебных мероприятий при экссудативном диате­зе довольно обширный. Если не всегда имеется возможность полностью ликвидировать данную патологию и полностью пе­рестроить организм, то задержать проявления диатеза, обеспе­чить более мягкое его течение, предохранить от осложнений, улучшить адаптацию организма к внешним воздействиям впол­не возможно с учетом индивидуальных особенностей ребенка.

Особо важное значение имеет профилактика тяжелых про­явлений диатеза. Это достигается прежде всего правильной организацией питания детей. Надо избегать как перекорма, так и относительного голодания. Калорийность суточного рациона должна соответствовать физиологическим возрастным нормам.

Существенное значение для предупреждения тяжелых форм диатеза имеет правильная организация режима жизни в соот­ветствии с возрастом. Необходимы систематические занятия физкультурой с постепенным увеличением физической нагруз-

211

кп, с тем чтобы не вызвать у ребенка перенапряжения. Эффек­тивным является также осторожное применение водных проце­дур с энергичным растиранием тела. Весьма полезно назначе­ние этим детям витаминов группы В (особенно b), Bz и РР), а также витаминов А и D, содержащихся в большом количестве в рыбьем жире, который они вполне удовлетворительно пере­носят.

Путем разумного закаливания, систематического приема ви­таминов у этих детей можно уменьшить восприимчивость к ин­фекционным заболеваниям, облегчить их течение. Если же предстоит операция, наркоз, вливание сыворотки, то необходимо в течение 5—10 дней давать этим детям хлорид кальция, аскор­биновую кислоту.

^ БОЛЕЗНИ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК ПОЛОСТИ РТА И ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Заболевания слизистой оболочки полости рта занимают зна­чительное место в патологии детей, они могут быть самостоя­тельными или одним из проявлений многих других заболеваний (внутренних, инфекционных, кожных и др.). Рот вместе с носо­глоткой у детей грудного и раннего возраста особенно часто является входными воротами для многих заболеваний.

Остановимся только на наиболее распространенных у детей заболеваниях полости рта.

Стоматиты

Этнология стоматитов может быть микробной и вирус­ной. Предрасполагающим фактором являются острые инфек­ционные заболевания (корь, скарлатина, грипп, ветряная оспа). Кроме того, причинами стоматитов у детей могут быть различ­ные интоксикации (ртуть, висмут) и местное раздражение ме­дикаментами.

Клиник а. Клинически различают катаральный, афтозный и язвенный стоматиты.

Чаще наблюдается катаральный стоматит, при ко­тором имеются разлитая гиперемия и отечность слизистой оболочки. На слизистой оболочке щек и по краям языка могут быть отпечатки зубов. Катаральное воспаление при успешном лечении основного заболевания и правильном уходе быстро за­канчивается полным выздоровлением.

Язвенный стоматит наблюдается сравнительно ред­ко, в основном у детей старшего возраста и подростков, имею­щих большое количество кариозных зубов, при отсутствии ухо­да за полостью рта.

Общее состояние ребенка тяжелое, появляется значительная интоксикация (головная боль, разбитость, снижение аппетита

212

и др.). Температура тела повышена, регионарные лимфатиче­ские узлы увеличены и болезненны, слюноотделение усилено. Десны становятся болезненными, отечными и легко кровоточат, появляется неприятный запах изо рта. Одновременно на раз­личных участках слизистой оболочки рта и глотки возникают язвы небольших размеров, покрытые грязно-серым или бурого цвета (от примеси крови) некротическим налетом. Могут быть осложнения в виде гнойного лимфаденита, тоизиллярного абс­цесса, иногда сепсиса.

Лечение стоматитов при острых инфекционных заболеваниях складывается из общего и местного.

Местное лечение должно быть направлено на предупрежде­ние вторичной инфекции или на ее устранение. Следует несколь­ко раз в день проводить обработку полости рта раствором пер-манганата калия в разведении 1 :6000, 2 % раствором борной кислоты, 3 % перекисью водорода (2 столовые ложки на '/з стакана воды). При язвенных поражениях применяют 0,25% раствор хлорамина, фурацилин, аппликации растворами анти­биотиков после определения чувствительности к ним мик­рофлоры.

Афтозный стоматит—самое распространенное забо­левание слизистой оболочки полости рта у детей, его считают проявлением первичной инфекции организма вирусом герпеса. Заражение происходит воздушно-капельным путем, через иг­рушки. Инкубационный период от 2 до 6 дней.

Чаще болеют дети грудного и раннего возраста. Начало бо­лезни острое, чаще с повышением температуры, явлениями ин­токсикации (вялость, отказ от пищи, плохой сон). Затем про­являются высыпания в виде быстро вскрывающихся пузырьков или эрозий, покрытых фибринозным налетом желтовато-серого цвета. Эти изменения сопровождаются резкой болезненностью и затрудняют прием пищи и речь. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Губы отечны, может быть пора­жение кожи лица в виде отдельных мелких везикулярных эле­ментов. Слюноотделение усиливается, появляется неприятный запах изо рта.

Продолжительность заболевания 7—10 дней. Афты зажива­ют без образования рубцов. Заболевание не рецидивирует, так как к нему остается стойкий иммунитет.

Лечение. Учитывая вирусную природу заболевания, про­водят комплексное лечение. Широко применяют десенсибилизи­рующие препараты: хлорид кальция, супрастин, димедрол, пи-польфен, салициловый натрий в соответствующих возрасту до­зировках. Необходимо обеспечить правильное питание, назна­чить витамины (комплекса В, С), следить за функцией кишеч­ника.

Полость рта обрабатывают теми же антисептическими раст­ворами, что и при язвенном стоматите, Орошение производят

213

каждый час, а после клинического улучшения — каждые 2— .3 ч. Маленького ребенка лучше запеленать и положить лицом вниз на стол или на колени помощнику так, чтобы лицо нахо­дилось над лотком. Орошение производят с помощью резино­вого баллона.

Для обработки афт с успехом применяют протеолитические ферменты (трипсин, хемотрипсин). Для обезболивания назна­чают взбитый яичный белок на 0,5 % растворе новокаина, про­мывание рта смесью 2,5 % раствора гексаметилентетрамина с 1 % раствором новокаина, 10 % анестезиновой взвесью в гли­церине и др. При поражении кожи используют 1 % растворы анилиновых красителей, цинковую, нафталановую мазь, синто-мициновую эмульсию.

Питание детей при стоматите строится в зависимости от фор­мы заболевания и выраженности воспаления слизистой обо­лочки. При резко выраженном воспалении детям дают жидкую пищу в охлажденном виде. Питание проводят дробно (5—6 раз). Исключают продукты, которые могут усилить болевой синдром (кислое, соленое и т. д.).

Молочница

Молочница — грибковый стоматит. Дрожжеподобные грибки рода Candida в большом количестве находятся на здоровой ко­же, в полости рта, в кишечнике, в окружающей ребенка среде и входят в состав нормальной флоры его организма. При забо­леваниях, при приеме лекарств (антибиотики, стероидные гор­моны, сульфаниламидные препараты) существенно изменяются свойства этих сапрофитов, они становятся патогенными и обус­ловливают возникновение патологических явлений.

Кандидамикоз слизистой оболочки полости рта, или молоч­ница,—наиболее частое заболевание у детей грудного возраста, особенно новорожденных и недоношенных. Заболевание может быть обусловлено нарушением гигиенического режима, а также заражением от больной матери. Молочница у детей старшего возраста возникает во время тяжелых заболеваний.

В начальной стадии заболевания слизистая оболочка языка и десен становится гиперемированной, гладкой, блестящей, су­хой. Жевание и сосание болезненны. Вскоре на фоне покрас­невшей слизистой оболочки возникают белесоватые пятна в ви­де капель молока или творожистых крошек, сливающихся в се­ровато-белые пленки, которые легко снимаются. У некоторых детей после снятия налетов обнажаются эрозивные участки. Процесс распространяется на слизистую оболочку щек, губ, твердое и мягкое небо, миндалины, а иногда и на дыхательные пути и пищеварительный тракт.

Лечение молочницы осуществляют с учетом общего со­стояния ребенка. Непременным условием является правильный

214

гигиенический уход и режим питания (у старших детей—огра­ничение углеводов) с назначением витаминов комплекса В (ри­бофлавин, пиридоксин, фолиевая кислота). Наружно применяют 5—10 % растворы бората натрия в глицерине, 1—2 % водные растворы анилиновых красителей, смазывание раствором Лю-голя, разведенной дистиллированной водой в 2—3 раза, а так­же взвесью кистатина (1 таблетка—500000 ЕД) в 5 мл мате­ринского молока. Внутрь назначают нистатин, леворин и другие противогрибковые средства. Нистатин назначают внутрь детям до 1 года по 200000—300000 ЕД/сут от 1 года до 3 лет по 300000—400000 ЕД/сут, старше 3 лет—500 000—750000 ЕД/сут (в 3—4 приема). Предварительно размельченные таблетки про­глатывают, не разжевывая. Леворин также назначают внутрь детям до 2 лет по 25 000 ЕД/кг в сутки, от 2 до 6 лет по 20000 ЕД/кг в сутки, после 6 лет по 200000—250000 ЕД на прием 3—4 раза в день. Курс лечения этими антибиотиками 7— 10 дней.

Особенно удобны для детей сухая суспензия леворина и раст­воримая натриевая соль леворина, используемая для орошения слизистой оболочки полости рта (100000—200000 ЕД в 5 мл воды на одну процедуру, 2—3 раза в день в течение 10— 15 дней).

Профилактика молочницы предусматривает выявление и ле­чение дрожжевых поражений у беременных, медицинское обсле­дование лиц, работающих в палатах новорожденных, выполне­ние всех правил ухода и режима питания. Лиц, страдающих дрожжевым поражением, не допускают к уходу за детьми; боль­ных детей изолируют. Определенное значение в профилактике молочницы имеет осторожное применение глюкозы, антибиоти­ков и стероидных гормонов.