В. П. Бисярина детские болезни

Вид материала

Учебник

Содержание Болезни новорожденных и уход за ними Асфиксия новорожденного Таблица 7 Лекарственные вещества, применяющиеся при асфиксии Гемолитическая болезнь новорожденных

Подобный материал:

• «Детские болезни», 221.72kb.
• Детские болезни. Опрелость, 66.95kb.
• Тесты к курсовому экзамену по дисциплине «детские болезни, эндокринология, общая физиотерапия», 119.14kb.
• «Детские болезни», 2125.2kb.
• «Детские болезни», 61.78kb.
• «Детские болезни», 1442.43kb.
• «Детские болезни», 52.11kb.
• «Детские болезни», 2179.31kb.
• «Детские болезни», 3485.97kb.
• «Детские болезни», 100.12kb.

^ БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННЫХ И УХОД ЗА НИМИ

До настоящего времени в общей детской смертности еще высок удельный вес заболеваемости и смертности детей в пер­вые дни и первый месяц жизни—так называемой ранней дет­ской смертности, поэтому неонатальному периоду жизни ново­рожденного уделяется особое внимание.

133

Период новорожденности—это период жизни ребенка, крайне своеобразный и по своим физиологическим особенно­стям, и по совершенно особой патологии.

^ Асфиксия новорожденного

Асфиксия—удушье, остро протекающий патологический процесс, возникающий в связи с нарушением газового обмена новорожденного, сопровождающимся недостатком кислорода в крови и тканях и накоплением углекислоты в орга­низме.

Асфиксия является не самостоятельным заболеванием, а лишь следствием многих видов акушерской патологии, различ­ных заболеваний материнского организма и плода.

Асфиксии новорожденных делят на первичные, или внутри­утробные, и вторичные, или внеутробные (приобретенные).

Наиболее частой причиной вторичных асфиксий у новорож­денных первых дней жизни являются так называемые пневмо-патии (полисегментарные и рассеянные ателектазы, гиалино-вые мембраны, отечно-геморрагический синдром, массивные кровоизлияния в легкие и др.), которые формируются во внут­риутробном периоде или во время родов и сопровождаются развитием синдрома дыхательных расстройств (СДР). Кроме пневмопатий, СДР может быть обусловлен внутричерепными кровоизлияниями, внутриутробной инфекцией и др.

Под асфиксией новорожденного понимают такое состояние, когда после его рождения дыхание не появляется или выража­ется в отдельных, нерегулярных, чаще всего судорожных или поверхностных дыхательных движениях при наличии сердечной деятельности.

Из состояния асфиксии новорожденный может быть выве­ден с помощью соответствующих мероприятий. Однако в то же время асфиксия является одной из ведущих причин мертво-рождаемости. Мертворождением принято называть смерть жиз­неспособного плода (срок беременности не менее 28 нед, масса тела 1000 г и более, длина не менее 35 см), наступающую в период беременности, во время или после родов до появления внеутробного дыхания.

Из общего числа родившихся асфик-сия наблюдается в сред­нем у 4—6 % новорожденных. Часть детей, перенесших в родах асфиксию, но оставшихся в живых, в дальнейшем умирают от последствий асфиксии.

Клиника. Различают две формы первичной асфиксии новорожденного—синюю и белую (или бледную).

При синей асфиксии имеется недостаток кислорода и избы­ток углекислоты в крови новорожденного. Кожа ребенка циа-нотична, рефлексы сохранены, но понижены, тонус мускула­туры удовлетворительный, сердечные сокращения замедленные,

134

тоны сердца отчетливые. Дыхание редкое, нерегулярное, поверхностное. Тургор пуповины и ее пульсация в той или иной степени сохранены. Оценка по шкале Апгар 5—6 бал­лов.

Принято выделять две степени синей асфиксии—легкую и тяжелую. При легкой степени отмечаются нерезко выраженный цианоз кожи новорожденного, замедление сердцебиения, ред­кое и поверхностное дыхание. Синяя асфиксия легкой степени исчезает быстро и без всякого лечения.

При тяжелой степени синей асфиксии кожные покровы ре­бенка резко цианотичны, сердцебиение значительно или резко замедлено, сердечные тоны глухие, но ритмичные. Новорож­денный не дышит вследствие угнетения дыхательного центра или закупорки дыхательных путей околоплодными водами и слизью, попавшими в них при первом вдохе, произведенном им до рождения. При этой степени асфиксии требуется проведение тех или иных методов оживления новорожденного.

При белой, или бледной, асфиксии новорожденный не ды­шит, кожа его бледна, слизистые оболочки цианотичны, серд­цебиение резко замедленно, иногда аритмично, сердечные тоны глухие. Тонус мышц и рефлексы отсутствуют или резко сни­жены. Пуповина спавшаяся и не пульсирует. Оценка по шкале Апгар 1—4 балла.

Следовательно, кардинальным признаком первичной асфик­сии новорожденного является отсутствие дыхания или его рез­кое нарушение.

Диагностика асфиксии при рождении обычно нетрудна: в настоящее время для оценки состояния новорожденного широ­ко пользуются методикой (шкалой) Апгар, которая является более точной и целесообразной (см. с. 25).

При осмотре новорожденного, родившегося в асфиксии, практически важно не только определить вид асфиксии (синяя, белая) и степень ее тяжести, но необходимо также обратить внимание на выявление возможных признаков внутричерепных кровоизлияний. Последние могут быть следствием асфиксии или родовой травмы, которая часто сопровождается асфиксией. Если при оживлении новорожденного, родившегося в синей асфиксии, она длительно не исчезает, то это чаще всего сви­детельствует о внутричерепном кровоизлиянии.

Лечение. При оживлении новорожденного, родившегося в асфиксии, основной задачей является восстановление само­стоятельного дыхания после удаления околоплодных вод и слизи из дыхательных путей с помощью водоструйного или пе­дального. отсоса, соединенного с эластичным катетером, введен­ным в трахею, или резинового баллона с мягким наконеч­ником.

Одним из наиболее верных методов оживления новорож­денных является искусственное дыхание с помощью специаль-

135



Рис. 22. Дыхательный аппарат типа ДП-5 с электропои-водом р""ри

^{<-регулятор} """"ас^:,———;^",————- ^-Регулятор



Рис. 23. Ручной дыхательный аппарат типа РДА-1.

/-регулятор давления г-выдыхательный клапан, Л - педальный отсос типа А 1, Б ~ маски, В — интубаторы.

ных аппаратов, через которые вдувают воздух в легкие. Наб--иодения подтверждают высокую эффективность аппаратного искусственного дыхания при выведении из состояния асфиксии. Наиболее употребляемыми являются отечественные аппараты ДП-5 (с электроприводом; рис 22), РДА-1 (ручной, рис. 23) и «Вита-1». Рекомендуется нагнетание воздуха в легкие произ­водить с частотой не меньше 20—25 вдувании в минуту, коли­чество же нагнетаемого воздуха должно составлять не больше 30—35 мл, т. е. соответствовать дыхательному объему ново­рожденного ребенка.

Метод аппаратного искусственного дыхания физиологиче­ски обоснован и с успехом используется.

При отсутствии дыхательного аппарата искусственное ды­хание можно проводить путем вдувания воздуха в легкие ново­рожденного изо рта в рот либо изо рта в нос. Вдувание возду­ха можно производить только после отсасывания слизи, со скоростью 20—25 раз в минуту. Применяя данный метод, не­обходимо учитывать возможность внесения инфекции и опас­ность превышения давления вдуваемого новорожденному воз­духа. С целью предупреждения инфицирования вдувание воз­духа производят через несколько слоев марли.

Широко применявшиеся в прошлом ручные методы искусст­венного дыхания (Сильвестра, Соколова, Верта) в той или иной степени травматичны и по существу бесполезны, так как не обеспечивают расправления альвеол недышавших лег­ких.

В современных условиях в родовспомогательных учрежде­ниях широко применяют физиологический метод оживления мнимоумерших новорожденных по Легенченко. Сущность его заключается в следующем. Сразу после рождения, не перевя­зывая пуповину, ребенка погружают до головки в установлен­ную между ногами роженицы ванночку с кипяченой водой, температура которой 38—40 °С. Слизь и околоплодные воды, попавшие в верхние дыхательные пути, удаляют с помощью резинового баллона, надетого на стерильный эластичный ка­тетер. Конец катетера под контролем пальца вводят в трахею. Иногда для удаления слизи и околоплодных вод, попавших в рот ребенка, достаточно наклонить его голову в сторону и осто­рожно протереть полость рта сухой стерильной марлей. Нос очищают от слизи сухой марлей или отсасывают слизь с по­мощью баллончика. После этого голову ребенка слегка при­поднимают и оставляют новорожденного в ванночке с теп­лой водой до оживления. Матери в это время дают кис­лород

При сохранившихся рефлексах, что обычно бывает при си­ней асфиксии или при бледной асфиксии, перешедшей в синюю, применяют обрызгивание грудной клетки ребенка, приподня­того в ванночке, небольшим количеством холодной воды, что

137

вызывает рефлекторное раздражение дыхательного центра. Рекомендуется выжидать до появления крика ребенка, что обычно указывает на выхождение новорожденного из состоя­ния асфиксии.

Если метод Легенченко не дает быстрого эффекта, после освобождения дыхательных путей от слизи и околоплодных вод, не теряя времени, применяют метод Персианинова, осно­ванный на возбуждении нервнорефлекторных механизмов, спо­собствующих восстановлению дыхания и улучшению деятель­ности сердца.

Этот метод может быть применен при неперевязанной пу­повине, т. е. когда ребенок еще не отделен от матери, и после его отделения. Предварительно освобождают верхние дыха­тельные пути от слизи и околоплодных вод.

До отделения ребенка от матери проводят следующие ме­роприятия. Пуповину не перевязывают, а толчкообразно, от­дельными порциями вливают в пуповинную артерию (на рас­стоянии 6—8 см от пупочного кольца) 3 мл 10 % раствора хло­рида кальция. При наличии эффекта кожа новорожденного становится ярко-розовой, появляется дыхание и крик ребенка. Если же хлорид кальция немедленного эффекта не дает, тогда через ту же иглу с помощью другого, заранее приготовленного шприца вводят 5—7 мл 40 % раствора глюкозы с аскорбино­вой кислотой (100 мг).

После отделения новорожденного от матери его кладут на стерильной пеленке на столик, предварительно согретый грел­ками или электролампами. Второй стерильной пеленкой за­крывают окружность пупка. Протирают пуповину ватным ша­риком, смоченным в спирте, отсекают ее, место разреза вновь протирают спиртом и на край поперечного среза пуповины на­кладывают зажим Пеана. В зависимости от степени асфиксии в вену пуповины вводят следующие вещества (табл. 7).

^ Таблица 7 Лекарственные вещества, применяющиеся при асфиксии

Лекарственное вещество	Дозы вещества при
	легкой асфиксии	тяжелой асфиксии
Натрия гидрокарбоната (4 % раствор)	2—3 МЛ/КГ	4—5 МЛ/КР
Аскорбиновая кислота Кокарбоксилаза Преднизолон Кальция глюконат (10 % рас­твор)	100 МГ 25 » Не вводят » »	150 мг 50 » 1—2 мг/кр 1 мл/кг
Глюкоза (20 % раствор)	2—3 мл/кг	5 »

138

Растворы гидрокарбоната натрия и кокарбоксилазы вво­дят в одном шприце, глюкозу и аскорбиновую кислоту с пред-низолоном — в другом, раствор глюконата кальция — в тре­тьем.

При отсутствии сердцебиений и неэффективности 2-минутно­го непрямого массажа сердца показано введение в полость сер­дца 0,1 % раствора адреналина.

Таковы основные методы оживления новорожденных, родив­шихся в асфиксии. Мероприятия должны быть индивидуаль­ными и проводиться с учетом степени асфиксии.

Оживление различными методами при оказании помощи но­ворожденному при надлежащей организации должно осущест­вляться в первые 3—5 мин.

Новорожденному после оживления производят первичный туалет, затем его завертывают в сухие, теплые стерильные пе­ленки, укладывают в согретую постель и тщательно следят за дыханием. При согревании ребенка следует избегать перегре­вания, используя грелки с температурой не выше 50 °С.

Новорожденному, выведенному из состояния тяжелой ас­фиксии, обеспечивают подачу увлажненного кислорода через воронку или тонкие катетеры, вводимые в нос.

Можно подавать кислород с помощью специальной установ­ки или помещать новорожденного в кислородную палатку либо кувез со строго дозированной подачей кислорода до 5—6 л в минуту и с концентрацией не более 40—50 %. При использова­нии кислородной подушки на нее кладут груз в 2—3 кг. Кисло­род проходит через стеклянную банку от аппарата Боброва, наполненную до половины водой; при этом он увлажняется и под давлением через систему резиновых трубок поступает в нос новорожденного.

При приступах вторичной асфиксии повторно применяют аппаратное искусственное дыхание с помощью маски.

Используя кислородную терапию, особенно у недоношенных детей, следует учитывать опасность поражения глаз.

С целью рефлекторного воздействия на дыхательный центр и улучшения легочного дыхания применяют горчичники или горчичные обертывания.

Для облегчения дыхания ребенку придают такое положе­ние в кроватке, чтобы его голова и верхний отдел туловища были приподняты. В 1-е сутки ребенка не кормят. В дальней­шем по показаниям назначают кормление либо через зонд, либо из соски. Прикладывают ребенка к груди на 4—6-й день жизни. Назначают глутаминовую кислоту (0,1 г/кг в сутки в 3 приема), комплекс витаминов (50 мг аскорбиновой кисло­ты, по 0,001 г витаминов b[ и В2, 0,005 г пантотената кальция, 0,002 г никотиновой кислоты, 0,005 г рутина по 1 порошку 2 раза в день), викасол (0,001 г 3 раза в течение 3 дней, а при тяжелой асфиксии 0,5 мл 1 % раствора внутримышечно),

139

глюконат кальция (по 1 чайной ложке 10 % раствора 3 раза в день), внутримышечно АТФ по 1 мл 1 % раствора ежедневно, по показаниям сердечные глюкозиды, преднизолон.

При тяжелой асфиксии через 5—6 ч, при легкой асфиксии через 10—12 ч рекомендуются мочегонные: дихлотиазид (1 мг/кг в сутки в 2 приема) или фуросемид (1—2 мг/кг в сут­ки в 2 приема).

При беспокойстве ребенка назначают аминазин (1,5 мг/кг в сутки в 3 приема или инъекции 0,25 % раствора) или ГОМК (100—150 мг/кг однократно внутримышечно), при судорогах диазепам (седуксен) (0,15 мг/кг), 25% раствор сульфата маг­ния (0,2 мл/кг внутримышечно). Аминазин при судорогах луч­ше не назначать, так как он увеличивает судорожную готов­ность.

При тяжелой асфиксии повторно, а также на 2, 3, 4 и 5-й день жизни необходимо 1—2 раза в день вливать 20 % глю­козу (8—10 мл/кг) в сочетании с аскорбиновой кислотой (100—150 мг), кокарбоксилазой (8—10 мг/кг) и фуросемидом (1 мг/кг) и через день—5% альбумин (5—10 мл/кг) или реополиглюкин (10—15 мл/кг). При применении мочегонных средств необходимо с 4—5-го дня назначать препараты калия (по 1 чайной ложке 5 % раствора 3 раза в день).

О лечении ребенка, выведенного из состояния асфикс-рж и имеющего проявления внутричерепного кровоизлияния, см. в разделе «Поражение центральной нервной системы новорож­денного».

Профилактика. Основной задачей должна быть профи­лактика внутриутробной асфиксии плода, проведение которой в основном осуществляется в женской консультации, начиная с первых месяцев беременности.

Своевременное выявление у беременных заболеваний, кото­рые были у нее до наступления беременности, ранних призна­ков патологических состоянии, возникающих во время бере­менности, позволяет наиболее эффективно бороться с ними как в женской консультации, так и в стационаре родильного дома.

Профилактика внутриутробной асфиксии, начатая в жен­ской консультации в период беременности, продолжается во время родов и заключается главным образом в рациональном ведении родового акта, своевременном применении и правиль­ном выполнении оперативных вмешательств, если для этого возникают показания.

Борьбу с внутриутробной асфиксией проводят не только пу­тем предупреждения ее возникновения и развития, но и путем ее лечения, направленного на выведение плода из состояния асфиксии современными методами и восстановление его физио­логических функций.

140

^ Гемолитическая болезнь новорожденных

Гемолитическая болезнь новорожденных развивается в ре­зультате несовместимости крови матери и плода по резус-фак­тору и несоответствия по группам системы АВО, реже по дру­гим системам крови.

Эритроциты 85 % людей содержат резус-фактор (агглюти-ноген), их относят к резус-положительным. У 15 % этот фактор в эритроцитах отсутствует, эти лица резус-отрицательные. Ре­зус-фактор наследуется по доминантному типу. Этот фактор в конфликтной ситуации ребенок наследует от резус-положитель­ного отца. Резус-антиген, проникая из организма плода в кровь резус-отрицательной матери, вызывает образование специфиче­ских антител, частичный переход которых через плаценту в кровь плода приводит к гемолизу эритроцитов.

Реже причиной гемолитической болезни новорожденных яв­ляется несовместимость крови матери и плода по группам системы АВО, в основном она возникает в случае, когда мать имеет группу крови О (I), а ребенок—А (II).

Клиника. Различают три формы гемолитической болезни новорожденных: отечную, желтушную и анемическую.

Отечная форма—наиболее тяжелая форма гемолитической болезни. Для нее характерны при рождении общий отек с на­коплением жидкости в полостях, бледность кожных покровов (иногда желтуха), значительное увеличение размеров печени и селезенки, резкая анемия (число эритроцитов снижено до 1,5—2•10¹²/л и меньше, гемоглобин 30—60 г/л и ниже). Отме­чаются нормобластоз, ретикулоцитоз, анизоцитоз, пойкилоци-тоз, полихромазия, лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево.

Новорожденные, страдающие этой формой болезни, как правило, умирают в первые часы после рождения.

Желтушная форма встречается наиболее часто. Первым симптомом заболевания является желтуха, появляющаяся сра­зу после рождения или на 1—2-й день, которая быстро усили­вается, принимая желто-зеленоватый или даже желто-корич­невый оттенок. Отмечаются также желтушное окрашивание слизистых оболочек склер, увеличение печени, селезенки. Дети становятся вялыми, адинамичными, плохо сосут, у них сниже­ны рефлексы новорожденных. Имеется склонность к кровоиз­лияниям под кожу и кровотечениям. Моча ребенка темная, кал окрашен нормально. В периферической крови обнаруживают разной степени выраженности анемию, эритробластоз, ретику­лоцитоз, лейкоцитоз. Наиболее характерным является повыше­ние уровня непрямого билирубина в крови. Если у здоровых новорожденных уровень билирубина в сыворотке пуповинной крови составляет 0,01—0,02 г/л и к 3—5-му дню жизни увели­чивается до 0,07—0,08 г/л, то при желтушной форме он уже

,141

в пуповинной крови может быть выше 0,03 г/л, а в дальнейшем достигает 0,15—0,2 г/л и более.

Тяжелым осложнением желтушной формы является билиру-биновая энцефалопатия, или ядерная желтуха, проявляющая­ся скованностью, адинамией, угнетением сосательного рефлек­са, сонливостью, гипотонией мышц, тремором конечностей, ни­стагмом, опистотонусом, симптомами Грефе и «заходящего солнца».

Прогноз при желтушной форме в большинстве случаев бла­гоприятный. В дальнейшем нередко у этих детей встречаются отклонения от нормы в нервно-психическом развитии.

При анемической форме гемолитической болезни дети блед­ные, несколько вялые, плохо сосут, у них отмечается увеличе­ние печени и селезенки, а в периферической крови — анемия, нормобластоз, ретикулоцитоз. Уровень билирубина нормальный или умеренно повышен. Прогноз благоприятный.

Лечение зависит от тяжести заболевания. При анемиче­ских формах гемолитической болезни ребенка кормят донор­ским грудным молоком, проводят дробные гемотрансфузии. В легких случаях желтушных форм проводят консервативную терапию: кормление ребенка донорским грудным молоком обычно в течение 7—14 дней, применение лампы искусствен­ного дневного или синего света 12—16 ч в сутки, назначение фенобарбитала (5—10 мг/кг в сутки на 2—3 приема), оротата калия (200 мг/кг для доношенного и 100 мг/кг для недоношен­ного в сутки на 2—3 приема), ацетата токоферола—вита­мин Е (0,1 мл внутримышечно 2—3 раза в день), аллохола (по '/4 таблетки 3 раза в день), магний-электрофорез на об­ласть печени, АТФ внутримышечно (1 % по 1 мл 2 раза в день), ежедневно внутривенное введение глюкозы (5—10 % рас­твор), реополиглюкина или гемодеза (15 мл/кг капельно), 5 % раствора альбумина.

Единственным эффективным способом лечения тяжелых форм гемолитической болезни новорожденных является замен-ное переливание крови. Наиболее целесообразно использовать пуповинный метод Диамонда; операцию проводят в операцион­ной, переливают свежеконсервированную одногруппную резус-отрицательную кровь.

После заменного переливания крови обязательно назна­чают те же средства, что и при легких формах болезни.

Профилактика. Для профилактики сенсибилизации ре­зус-отрицательных беременных женщин при любом перелива­нии крови девочкам и женщинам следует учитывать групповую и резус-принадлежность реципиентов. Большое значение имеет сохранение первой беременности при резус-отрицательной кро­ви, так как первый ребенок, как правило, рождается здоровым. В женских консультациях всех беременных женщин обследуют на резус-принадлежность, а также на наличие антител к резус-

142

фактору. Особое внимание обращают на женщин с неблаго­приятным акушерским анамнезом (выкидыши, рождение мерт­вого или недоношенного плода и др.). Для предупреждения рождения ребенка с гемолитической болезнью всем женщинам, имеющим резус-отрицательный фактор крови, в 1-й день после родов или аборта следует ввести антирезус-гамма-глобулин. Беременных с высоким титром резус-антител в крови для про­филактики гемолитической болезни у новорожденного родораз-решают на 37—39-й неделе беременности путем операции кеса­рева сечения. Беременных с высоким титром антирезус-антител госпитализируют в дородовое отделение на 12—14 дней в сро­ки 8, 16, 24, 28, 32 нед и проводят неспецифическое лечение (назначают внутривенные вливания глюкозы с аскорбиновой кислотой, кокарбоксилазой, рутин, витамины Е, Be, глюконат кальция, кислородную и антианемическую терапию).

Энцефалопатия

В патологии новорожденных значительное место занимает энцефалопатия—поражение центральной нервной системы, возникновение которого связано с неблагоприятно складываю­щимися для плода условиями в период его внутриутробного развития и во время родового акта.

Приблизительно 50 % новорожденных, умирающих в тече­ние 1-й недели жизни, погибают от внутричерепной травмы. Среди доношенных этот процент ниже, среди недоношенных выше. Повреждения центральной нервной системы не только опасны для жизни новорожденного, но и чреваты остаточными явлениями, часто не исчезающими всю жизнь. У части детей, перенесших внутричерепную травму, наблюдаются дефекты психики, церебральные параличи, эпилепсия и другие заболе­вания мозга.

За последние 15—20 лет значительно расширились пред­ставления о причинах поражений центральной нервной системы у новорожденных и детей раннего возраста. В настоящее время выяснена роль различных факторов, как наследственно обу­словленных, так и экзогенных, которые могут оказать патоло­гическое влияние на формирование систем и органов плода (табл.8).

Среди множества вредных факторов наиболее частым яв­ляется гипоксия. В каждом конкретном случае необходимо вы­яснить доминирующий фактор: гипоксия (асфиксия), травма, инфекция, интоксикация. В некоторых случаях причинный фак­тор остается неуточненным.

Родовая травма—это местное повреждение тканей плода в процессе родов в результате механических воздействий, вы­зывающих сдавление мозга, размягчение, разрыв тканей. За­труднения в родах могут возникнуть в связи с патологией

143

костей, органов и тканей малого таза, несоответствие между размерами таза и плода, неправильное положение плода, ано­малии родовой деятельности. Родовая травма может произойти также в результате применения инструментальных пособий.