В. П. Бисярина детские болезни

Вид материала

Учебник

Содержание Принципы вскармливания грудного ребенка и питание в последующие периоды детства Противопоказания и затруднения при грудном вскармливании

Подобный материал:

• «Детские болезни», 221.72kb.
• Детские болезни. Опрелость, 66.95kb.
• Тесты к курсовому экзамену по дисциплине «детские болезни, эндокринология, общая физиотерапия», 119.14kb.
• «Детские болезни», 2125.2kb.
• «Детские болезни», 61.78kb.
• «Детские болезни», 1442.43kb.
• «Детские болезни», 52.11kb.
• «Детские болезни», 2179.31kb.
• «Детские болезни», 3485.97kb.
• «Детские болезни», 100.12kb.

^ ПРИНЦИПЫ ВСКАРМЛИВАНИЯ ГРУДНОГО РЕБЕНКА И ПИТАНИЕ В ПОСЛЕДУЮЩИЕ ПЕРИОДЫ ДЕТСТВА

Из всех факторов, влияющих на развитие ребенка, питание имеет особое значение. Рациональное питание обеспечивает правильное физическое, психическое развитие, хорошую сопро­тивляемость инфекционным заболеваниям и воздействиям не­благоприятных факторов окружающей среды.

Различают три вида вскармливания детей 1-го года жизни:

грудное (естественное), смешанное (докорм) и искусственное,

Естественное (грудное) вскармливание

Естественное вскармливание — это вскармливание, когда ребенок в течение первых 5 мес жизни получает только молоко матери, а после 5 мес до 1 года наряду с грудным молоком получает и прикорм.

Материнское молоко является самой лучшей пищей для ре­бенка 1-го года жизни, оно имеет ряд преимуществ перед ко­ровьим молоком. Грудное молоко содержит все необходимые для ребенка пищевые ингредиенты и притом в таких количест­вах и соотношениях, которые наиболее полно удовлетворяют в этот период все потребности интенсивно растущего детского организма.

Белки, жиры и углеводы в грудном молоке находятся в та­ком сочетании (1 : 3 : 6), которое создает оптимальные условия для их переваривания и всасывания.

Коровье молоко содержит больше белка и минеральных со­лей, меньше углеводов и приблизительно столько жира, сколь­ко грудное молоко.

Все составные части грудного и коровьего молока значи­тельно отличаются друг от друга. В то время как белки жен­ского молока состоят преимущественно из мелкодисперсной фракции—лактоальбумина, лактоглобулина, иммуноглобулина, коровье молоко содержит в большом количестве казеиноген. Лактоальбумин женского молока содержит наиболее ценные и жизненно важные аминокислоты. Казеин коровьего молока ме­нее полноценен, так как содержит меньше аминокислот. Молоч­ный сахар в женском молоке представлен бета-лактозой, кото­рая благоприятствует созданию ацидофильной микрофлоры в кишечнике. Углеводы коровьего молока состоят из альфа-лак­тозы, способствующей росту кишечной палочки.

107

Жир грудного молока содержит значительно больше нена­сыщенных жирных кислот, в то время как в составе жира ко­ровьего молока преобладают насыщенные жирные кислоты, ко­торые труднее расщепляются и усваиваются. Ненасыщенные жирные кислоты оказывают благотворное влияние на обменные процессы, способствуют проявлению физиологического действия ряда витаминов (С, Bi), повышают сопротивляемость организ­ма к инфекционным заболеваниям. Имеется существенная раз­ница в качественном составе минеральных солей. Женское мо­локо содержит разнообразные микроэлементы, которые хотя и находятся в ничтожно малых количествах, но роль их вели­ка—они, как и витамины, участвуют во всех обменных реак­циях организма. В женском молоке содержится в 3 раза боль­ше меди, чем в коровьем. Железа в женском молоке очень ма­ло, но оно почти полностью всасывается, в коровьем молоке его в 3—4 раза меньше, а при разведении коровьего молока ребенок получает железа еще меньше. Хотя в женском молоке солей значительно меньше, чем в коровьем, всасывание и удер­жание их в 2—3 раза выше. Все это приводит к тому, что для переваривания женского молока требуется наименьшее коли­чество пищеварительных соков и наименьшая активность со­держащихся в них ферментов.

В том и другом молоке содержатся следующие основные витамины: a], Bi, B2, никотиновая кислота, Be, С, пантотеновая кислота, витамин D. Женское молоко значительно богаче по содержанию витаминов А, D и С. В то же время в коровьем молоке содержание витаминов b], Bz, пантотеновой кислоты, биотина, Big в несколько раз больше, чем в женском молоке. Однако при разведении коровьего молока и при его термиче­ской обработке количество витаминов резко снижается, что не­обходимо учитывать при назначении вскармливания.

В женском и коровьем молоке есть защитные иммунные те­ла, но следует иметь в виду, что усваиваются они только в мо­лочной среде, соответствующей данному биологическому виду. Этим объясняется одно из преимуществ грудного вскармлива­ния. С женским молоком в организм ребенка поступают глав­ным образом защитные тела против кори. Этот защитный ме­ханизм эффективен только в первые недели жизни, он быстро исчезает с возрастом.

И женское, и коровье молоко содержит ферменты. Количе­ство амилазы и каталазы одинаково в том и другом молоке, но зато в женском молоке содержится в 15—25 раз больше-Яи'-пазы, которая значительно облегчает переваривание жиров у ребенка, находящегося на грудном вскармливании.

Следует иметь в виду, что материнское молоко ребенок всег­да получает в стерильном виде, а коровье молоко в той или иной мере загрязнено бактериями,

108

Следовательно, материнское молоко — это ничем не заме­нимая пища для ребенка 1-го года жизни. С практической точ­ки зрения грудное вскармливание экономит время и силы ма­тери. Кроме того, кормление грудью помогает матери восста­новить здоровье после родов. Когда ребенок сосет, мускулы стенок матки энергично сокращаются, что помогает ей вер­нуться к нормальным размерам и положению.

Качество женского молока различно в разные периоды лак­тации: в первые 2—3 дня после рождения выделяется молози­во, с 4—5-го дня до конца 1-й недели—переходное молоко и затем выделяется зрелое молоко, которое имеет более или ме­нее постоянный состав.

Молозиво — клейкая густая жидкость желтоватого цвета, солоноватого вкуса. По химическому составу оно отличается от зрелого молока тем, что в нем почти в 4 раза больше белка и в 2 раза больше солей. Кроме того, в молозиве содержится больше витаминов А и каротина, Bi, С, Bi2, E, ферментов, за­щитных иммунных тел, особенно много иммуноглобулина А. В первые дни оно имеет высокую калорийность (150—110 ка­лорий в 100 г). В молозиве содержится антиген (его нет в зрелом молоке), который, по-видимому, оказывает влияние на обменные процессы. Молозиво особенно легко усваивается, и возможен переход его через стенки кишечника в неизмененном виде. По химическому составу молозиво ближе к тканям ре­бенка, чем зрелое молоко.

Следовательно, новорожденный в первые дни жизни с не­большим количеством материнского молока — молозива — по­лучает весьма ценные питательные вещества: белки, жиры, уг­леводы, соли, ферменты, гормоны, витамины, защитные иммун­ные тела.

Здорового доношенного ребенка первый раз прикладывают к груди через 12 ч после рождения и в дальнейшем устанавли­вают определенный режим кормления.

Перед кормлением мать должна тщательно вымыть руки и обмыть сосок и околососковый кружок. Первые порции молока (5—10 мл) необходимо сцедить, так как они содержат большое количество микроорганизмов.

В течение 1-го месяца жизни ребенка кормят 6—7 раз в сутки (днем перерывы между кормлениями 3 ч, ночью—6 ч), с 1 до 5 мес — 5—6 раз (днем паузы между кормлениями 3'/2 ч, ночью 7 ч), с 5 мес до 1 года—5 раз (днем перерывы между кормлениями 4 ч, ночью 8 ч). Такой порядок кормления ребенка необходим для выработки рефлекторной фазы в про­цессе пищеварения. Постоянный режим кормления очень быст­ро приводит к тому, что у ребенка вырабатывается устойчивый рефлекс на время, а это способствует выделению пищевари­тельных соков.

109

Конкретные часы кормления устанавливают в зависимости от жизненного уклада и степени занятости матери, но, безус­ловно, необходимо, чтобы они оставались постоянными изо дня в день, чтобы соблюдались правильные промежутки между кормлениями и был обеспечен ночной перерыв не менее 6 ч. Нельзя ориентировать мать на строжайшее соблюдение часов кормления, отклонения в пределах Vz—1 ч .вполне допустимы.

В последние годы появились предложения заменить строго дозированное вскармливание по часам так называемым сво­бодным кормлением, которое проводится различными способа­ми. Согласно одному из них, ребенок сам по своему вкусу выбирает смеси и ест сколько хочет и когда хочет. Однако та­кое кормление таит в себе ряд опасностей. Свободное вскарм­ливание можно рекомендовать только при большой опытности родителей или высокой квалификации обслуживающего персо­нала под самым строгим наблюдением детских врачей.

Кормление грудью должно длиться не больше 15—20 мин, только в первые дни после родов допускается увеличение про­должительности кормления до 25, максимум до 30 мин. После окончания кормления необходимо подержать ребенка верти­кально 1—2 мин для отрыгивания воздуха. При засыпании ре­бенка у груди или вялом сосании можно попробовать «тере­бить» его поддерживающей рукой по щечкам или сцеживать ему в рот небольшое количество молока. Нецелесообразно под­тягивать сосок и менять его положение во рту. Это приводит к выталкиванию и «жеванию» соска, приводящему- к его трав-мированию.

О насыщении ребенка, кроме взвешивания до и после корм­ления, можно судить по его поведению в промежутках между кормлениями, по нарастанию массы тела, характеру и частоте стула, количеству мочеиспускании, а также по общему виду ребенка.

Необходимо стремиться к тому, чтобы грудь была полностью опорожнена, так как последние порции молока отличаются наи­более высоким содержанием жиров. Кроме того, полное опо­рожнение груди- стимулирует секрецию молочной железы и снижает опасность развития маститов.

При каждом кормлении нужно давать ребенку только одну грудь. При недостатке молока у матери можно дать ребенку и вторую грудь. В таком случае, однако, при следующем корм­лении вторую грудь нужно давать вначале.

Одним из показателей правильного грудного вскармливания ребенка является неуклонное нарастание массы его тела.

Матери часто жалуются на недостаточное количество моло­ка. Чтобы проверить это, необходимо провести контрольные кормления. Ребенка (в одежде) взвешивают до и после при­кладывания к груди при каждом кормлении в течение дня. При отдельных кормлениях количество высасываемого молока варь-

110

ирует настолько, что по одному или двум взвешиваниям трудно определить количество высасываемого за день молока.

Необходимое суточное количество молока для ребенка мож­но определить несколькими способами. Наиболее простым яв­ляется объемный. Этим способом расчета, при котором учиты­вается возраст ребенка и масса его тела, можно пользоваться в том случае, если масса тела ребенка соответствует средним возрастным нормам. Количество молока в сутки должно состав­лять для ребенка в возрасте от 2 нед до 2 мес — '/в массы его тела, 2—4 мес — '/б, 4—6 мес — '/7, в возрасте 6—9 мес — '/а массы его тела. Указанные объемы пищи следует принимать как приблизительные при первом назначении прикорма.

Наиболее правильным является метод калорийного расчета питания с учетом потребности ребенка в основных ингредиен­тах пищи на 1 кг массы тела. В первую четверть года потреб­ность в калориях на 1 кг массы тела составляет 125—130, во вторую четверть— 120—125, в третью— 115—120, в четвертую четверть—110—115. Для расчета питания по этому способу необходимо знать возраст ребенка, массу его тела, калорий­ность пищи и потребность в калориях на 1 кг массы тела.

Объем пищи 'в сутки не должен превышать 1 л. Чтобы быть уверенным в том, что ребенок получает пищу в необходимом количестве, надо периодически (1 раз в месяц, а при необходи­мости и чаще) производить расчет питания по фактически съеденной пище.

При грудном вскармливании потребность ребенка в белках на 1 кг массы тел а составляет 2—2,5 г, в жирах—6—7 г, в угле­водах— 12—14 г. Потребность в воде— 150 мл на 1 кг массы тела. В первое время ребенку достаточно того количества мине­ральных солей, которое содержится в молоке, но через неко­торое время оно не удовлетворяет потребности растущего орга­низма, и соли вводят в виде овощных и фруктовых соков.

При правильном грудном вскармливании ребенок дол­жен получать дополнительно витамины, которые имеют боль­шое значение для правильного усвоения всех ингредиентов пищи.

В конце 1-го месяца жизни необходим витамин D, который водят в дозе 500 ME в сутки ежедневно (за исключением лет­них месяцев). Витамин D можно давать и в виде рыбьего жи­ра, который содержит еще и витамин А. Начинают с несколь­ких капель и, каждый день прибавляя по капле, в течение 10— 12. дней доводят его количество до 1—2 чайных ложек в день. Рыбий жир следует давать после кормления, так как он, как и любой другой жир, тормозит желудочную секрецию.

С 1—Г/2 мес ребенку необходимо давать витамин С в виде порошка аскорбиновой кислоты (50 мг/сут) или лучше в виде соков. С этого возраста детям можно давать яблочный, вино­градный, черносмородиновый соки, с 3—3V2 мес—сливовый,

111

вишневый, томатный, абрикосовый, морковный, малиновый. На­чиная с '/2 чайной ложки 1—2 раза в день и постепенно уве­личивая дозу, доводят количество соков до 10 чайных ложек. В таком количестве соки можно давать до конца 1-го года. Давать соки детям нужно после еды, так как они содержат большой процент сахара и употребление их перед едой снижает аппетит. Кроме витаминов, в соках имеются минеральные соли, предупреждающие развитие анемии (медь, железо, кобальт и др.). Они содержат также ферменты и пектиновые вещества, благотворно влияющие на процессы пищеварения и иммунные реакции детей. Целесообразно давать различные соки в течение дня и приготавливать их нужно всегда перед употреблением. Исключение составляют черная смородина и облепиха, которые можно заготавливать впрок.

После Г/а—2 мес жизни в качестве источника витаминов можно использовать небольшие количества специальных фрук­товых гомогенизированных пюре для детского питания или яб­локо в виде кашицы.

Одновременно назначают витамин b[ в виде пасты из пе­карских дрожжей по 1 чайной ложке в день или гидролизата сухих пивных дрожжей по 2 чайные ложки в день.

Каждый ребенок с 5 мес должен получать прикорм незави­симо от количества грудного молока у матери. Необходимость введения прикорма каждому ребенку обусловлена следующими обстоятельствами. К 5 мес жизни наступает обеднение организ­ма солями (в частности, солями железа, кальция, фосфора), происходит нарушение нормального нарастания внутриклеточ­ных ферментов и необходимо дальнейшее усложнение рефлек­торной фазы пищеварения. Прикорм удовлетворяет и возрос­шую потребность в сложных углеводах, вводятся балластные вещества в виде клетчатки, необходимые для правильного функционирования желудочно-кишечного тракта. Кроме того, введение прикорма приучает ребенка к новым видам пищи, что постепенно подготавливает его к отнятию от груди.

При введении прикорма надо соблюдать следующие основ­ные правила: прикорм давать перед кормлением грудью, на­чинать с малых количеств (1—2 чайные ложки), через 3—4 дня количество прикорма надо доводить до 150—200 г и одно груд­ное кормление заменять одним из видов прикорма. Переходить ко второму виду прикорма можно после того, как ребенок при­выкнет к первому. Прикорм должен быть гомогенным и не вы­зывать у ребенка затруднений при глотании. С возрастом сле­дует переходить к более густой, а позже и к плотной пище, воз­можно раньше приучая ребенка к приему пищи с ложечки и к жеванию.

В качестве первого прикорма в возрасте 4'/а мес ребенку дают овощное пюре или 5—8 % кашу из гречневой, рисовой, овсяной круп на овощном отваре пополам с молоком, кисель,

112

яичный желток. Особенно полезно назначать овощное пюре, так как в нем содержится большое количество минеральных со­лей и микроэлементов. Пюре в первую очередь необходимо де­тям, преждевременно родившимся, страдающим экссудативным диатезом, рахитом, гипотрофией.

Технологию приготовления основных блюд первого прикор­ма см. в Приложении 12.

Когда ребенок привыкнет к пюре или каше, можно начать давать, постепенно приучая к нему, яичный желток, который является источником фосфора, кальция, железа, витаминов А, D, Bi, B2, PP. Дают его в вареном виде во избежание аллер-гизации организма. Начинать нужно с '/2 чайной ложки и по­степенно доводить до целого желтка.

С 4Vz мес в рацион ребенка вводя г сливочное масло. Ре­жим питания ребенка 5 мес примерно следующий: первое кор­мление—грудное молоко; второе кормление—грудное молоко, соки (6 чайных ложек); третье кормление—овощное пюре с желтком; четвертое кормление—грудное молоко, соки (6 чай­ных ложек); пятое кормление—грудное молоко.

Второй прикорм вводят с 6 мес. Заменяют 8 % кашу на 10%, приготовленную на цельном молоке, причем манную кашу нужно чередовать с гречневой, овсяной, рисовой. Осо­бенно полезна детям гречневая каша: она по сравнению с ман­ной более богата лецитином, а также различными минераль­ными веществами. В этом возрасте дают суп на мясном буль­оне и сухарик из белого хлеба. Таким образом, ребенку в 6 мес вводят второй прикорм в виде обеда, состоящего из супа, овощного пюре и протертого свежего яблока. Из овощей детям до 1 года ограничивают применение томатов, щавеля, цветной капусты, содержащих пуриновые основания.

Режим питания ребенка в возрасте 7 мес примерно следую­щий: первое кормление—грудное молоко; второе кормление— каша, соки; третье кормление—суп с мясным фаршем и с су­хариком, яблочное пюре, четвертое кормление—грудное мо­локо, соки; пятое кормление—грудное молоко.

С 7 мес ребенку назначают третий прикорм в виде кефира, цельного молока, творога, сливок, печени, мяса (говяжье, ку­риное; не следует употреблять свинину и баранину). Вначале мясо дают в виде фарша (вареного, дважды провернутого), с 10 мес—в виде фрикаделек, к концу 1 года—в виде паровой котлеты. Полезно давать ребенку печень, мозги, речную рыбу (а из морской только треску).

Комбинацию отдельных блюд прикорма производят для со­здания наиболее выгодных условий пищеварения и опорожне­ния желудка. Нерационально давать в одно кормление'два плотных блюда (например, каша+пюре) или два жидких (бульон + кисель). В первом случае пища будет дольше пере­вариваться и дольше задерживаться в желудке, во втором—

113

пища быстро перейдет из желудка в кишечник и вызовет у ре­бенка преждевременное чувство голода.

Примерный режим питания ребенка в возрасте 10 мес сле­дующий: первое кормление—грудное молоко; второе кормле­ние—гречневая каша с маслом, соки; третье кормление—суп с сухариком, картофельное пюре с мясным фаршем, соки; чет­вертое кормление—кефир; пятое кормление—грудное молоко.

Пищевая промышленность в настоящее время выпускает специальные консервированные продукты для прикорма детей 1-го года жизни. Эти продукты содержат все необходимые ре­бенку питательные вещества, стерильны и хорошо перевари­ваются. Их можно хранить долгое время,' для приготовления многих из них не требуется много времени. Консервы и кон­центраты вырабатывают из первосортных, специально обрабо­танных продуктов (овощей, фруктов, мяса, печени и др.). При­меняемые способы тепловой обработки обеспечивают сохра­нение не только пищевой ценности, но и высоких качеств пищевых продуктов. Этими продуктами можно пользоваться в любое время года и в любых климатических условиях. На эти­кетках детских консервов и концентратов указаны способы приготовления и хранения, их пищевая ценность и возраст, на какой они рассчитаны.

Здорового доношенного ребенка, правильно развивающего­ся, обычно отнимают от груди к 11—12 мес.

При правильном вскармливании и постепенной замене груд­ного молока разнообразной пищей отнятие ребенка от груди проходит легко и безболезненно для ребенка и для матери. С этой целью одно или два кормления материнским молоком заменяют цельным коровьим молоком с добавлением 5 % са­хара. Для того чтобы прекратить выделение молока, можно на­ложить на грудь давящую повязку. Если выделение молока продолжается, матери необходимо на несколько дней ограни­чить суточное количество пищи, особенно жидкой.

Нельзя отнимать ребенка от груди в жаркое время года, во время заболевания и во время проведения профилактических прививок, даже если ему к этому времени исполнится 1 год,

^ Противопоказания и затруднения при грудном вскармливании

Существуют абсолютные и относительные противопоказания к кормлению ребенка грудью.

Абсолютными противопоказаниями к первому прикладыва­нию к груди новорожденного ребенка являются тяжелые по­вреждения центральной нервной системы, гемолитическая бо­лезнь (по Rh-фактору или системе АВО в первые 7—10 дней жизни), глубокая недоношенность (при отсутствии глотатель­ного и сосательного рефлексов), тяжелые формы респиратор-

114

ных расстройств и некоторые другие тяжелые заболевания. Та­ких детей кормят сцеженным молоком, а при гемолитической болезни—молоком других женщин. Не рекомендуют кормить грудью и при некоторых тяжелых заболеваниях матери. К ним относятся: 1) заболевание почек с почечной недостаточностью;

2) врожденные и приобретенные пороки сердца, эндо- и мио­кардиты с сердечно-сосудистой недостаточностью; 3) тяжелые формы болезней крови и кроветворного аппарата; 4) выражен­ные формы диффузного токсического зоба; 5) злокачественные опухоли; б) острые психические заболевания.

Все остальные заболевания матери являются относитель­ными противопоказаниями к кормлению. К ним относятся:

1) активные формы туберкулеза. Ребенка необходимо с мо­мента рождения отделить от матери и удалить из домашней обстановки на 1V2—2 мес. Кормят его сцеженным молоком;

2) сифилис. Как правило, заражение сифилисом не является препятствием к кормлению ребенка. Если же заражение про­изошло после 6—7 мес беременности и ребенок родился без признаков сифилиса, необходимо запретить кормление грудью;

3) сыпной и возвратный тифы: в тяжелых случаях прекра­тить, в легких можно продолжить кормление при условии безу­пречной дезинсекции; 4) брюшной тиф и паратифы: в тяжелых случаях временно прекратить кормление грудью, в легких— кормить ребенка прокипяченным сцеженным молоком; 5) на­туральная оспа: временно прекратить кормление грудью, но продолжать сцеживать молоко; 6) корь, ветряная оспа: про­должать кормление грудью, одновременно иммунизируя ребен­ка (гамма-глобулин); 7) при сибирской язве, столбняке— прекратить кормление грудью; 8) при ангине, гриппе, воспа­лении легких — кормление грудью продолжать. Кормить с мас­кой, вне кормления ребенка следует отделять.

Затрудняют кормление ребенка грудью неправильная фор­ма сосков, тугая грудь, трещины сосков, маститы, галак-торея.

При появлении на сосках трещин можно использовать на­кладки или временно перевести ребенка на кормление сцежен­ным грудным молоком. При мастите ребенка не кормят грудью, а сцеживают молоко из пораженной груди молокоотсосом (но не руками).

Препятствия к кормлению грудью могут возникнуть и со стороны ребенка. Это дети, имеющие врожденные пороки раз­вития и уродства полости рта и носа (незаращение верхней губы, твердого неба, прогнатизм, врожденные зубы и др.). Во многом успех попыток грудного вскармливания зависит от сте­пени порока. Затруднения довольно часто возникают у детей, страдающих воспалительными заболеваниями полости рта и носа (молочница, стоматит, острый насморк и др.). Препятст-

115

вием к кормлению грудью могут быть некоторые заболевания детей инфекционного характера (рожистое воспаление лица, тяжелая пузырчатка и др.).