1. Респираторные инфекции

Вид материала

Реферат

Содержание Патогенез ботулизма грудных детей Ботулизм грудных детей. Раневой ботулизм Патогенез и патоморфология

Подобный материал:

• Памятка по профилактике и лечению гриппа для населения Грипп и другие острые респираторные, 19.79kb.
• Центр медицинской профилактики г. Тамбова острые респираторные вирусные инфекции (орви), 43.01kb.
• Грипп и острые респираторные вирусные инфекции и их профилактика, 26.29kb.
• Критерии отнесения детей в группу «Часто болеющие дети» (чбд), 164.85kb.
• Алгоритм оказания помощи пациентам с орви и гриппом. Общие положения. Острые респираторные, 464.61kb.
• Управляемая аэроионотерапия в оздоровлении часто болеющих детей м. А. Хан, Е. Л. Вахова,, 69.43kb.
• Антибактериальная терапия инфекций нижних дыхательных путей в амбулаторных условиях, 123.18kb.
• Я острые респираторные вирусные инфекции (орви) являются самой распространенной патологией,, 93.85kb.
• Гу «Слуцкий зональный центр гигиены и эпидемиологии» Энтеровирусные инфекции, 32.7kb.
• Н. С. Титова Внутриутробные инфекции у новорожденных Учебное пособие, 872.72kb.

Энцефалит, вызванный вирусом Эпштейна - Барр

Энцефалит, вызванный вирусом Эпштейна-Барр, который относится к герпесвирусам, характеризуется развитием преимущественно димиелинизирующего процесса в ЦНС и имеет острое, подострое и хроническое течение.

Клиника

Поражение нервной системы наблюдается у 1-5% больных ВЭБ - инфекцией. Кроме энцефалита описаны и другие синдромы поражения периферической и центральной нервной системы, вызванные ВЭБ: полирадикулоневрит (синдром Гийена-Барре), поперечный миелит, неврит лицевого нерва, менингит. Также ВЭБ является этиологическим фактором в развитии лимфомы мозга. Ряд авторов полагает, что вирус может быть причиной развития подострого и хронического энцефалита Расмуссена. При ВЭБ-энцефалите преимущественно поражается белое вещество больших полушарий, однако описано вовлечение ствола головного мозга. Наряду с воспалением головного мозга, вирус Эпштейна-Барр является одним из этиологических агентов вызывающих поражение спинного мозга, а также периферических нервов, что приводит к возникновению (энцефало)миелорадикулополинейропатии. Особенностью поражения ЦНС вирусом ЭБ является отсутствие при этом в половине случаев других признаков вирус ЭБ инфекции, таких как гепатоспленомегалии, гематологических изменений, тонзиллита, экзантемы. Лишь в единичных случаях может иметь место аденопатия, фарингит, увеличение селезенки и печени, подъем температуры, головная боль. Отмечается нарушение сознания в виде делирия, поведенческих расстройств, сомнолентности. Возможен дебют заболевания с судорог. Характерно расстройство речи в виде моторной афазии и дизартрии. Реже наблюдается развитие гемипарезов и атаксии. Клиническая картина ВЭВ-энцефалита имеет особенности в зависимости от характера течения. Особенностью острого течения является большая частота развития общеинфекционного синдрома и общемозгового синдромов в отличие от подострого и хронического течения. При подостром течении на фоне редкого развития общеинфекционной и общемозговой симптоматики, чаще развиваются нарушения чувствительности и функции черепных нервов, а воспалительные изменения в ЦСЖ определяются практически с той частотой. Хроническое течение отличается редким развитием общеинфекционного и общемозгового синдрома, отсутствием изменений в ЦСЖ у большинства детей на фоне грубой очаговой неврологической симптоматики и нарушений корковых функций в виде расстройств речи, письма, чтения и счета различной степени выраженности.

В анализе крови в 1/3 случаев определяется нормальное содержание лейкоцитов, в остальных – лейкоцитоз. Однако выявление атипичных мононуклеаров, повышение содержания печеночных ферментов отмечается в единичных случаях. В ЦСЖ определяется умеренный лимфоцитарный плеоцитоз и повышение белка. При МРТ исследовании головного мозга у большинства детей изменения отсутствуют, иногда выявляется диффузное воспаление, энцефаломаляции в стволовых структурах (в мосту и среднем мозге), выявляемая через 2-4 недели после острого периода. На ЭЭГ определяется диффузная медленно-волновая активность.

Диагностика

• ВЭБ-энцефалита основана на определении ДНК методом ПЦР. Как правило, выявление ДНК возбудителя наблюдается при клинически манифестной форме. Напротив, при латентном течении реакция бывает отрицательной. Выделение и культивация вируса из ЦСЖ и крови редко приводит к положительным результатам. Реакция Пауля-Буннеля (гетерогемагглютинации), используемая до настоящего времени для диагностики инфекционного мононуклеоза редко дает положительный эффект. Также отсутствуют в крови атипичные мононуклеары. Перспективно применение для диагностики иммуноцитохимического метода, метода ИФА, позволяющего выявлять специфические антитела М и G. Считается что обнаружение ядерного и раннего поверхностных антигенов свидетельствует об острой инфекции, тогда как капсидный и мембранный служат маркерами давнего инфицирования и латентной инфекции. Такую же диагностическую ценность несут антитела к каждому их антигенов.
  
• При МРТ исследовании головного мозга у большинства детей изменения отсутствуют, иногда выявляется диффузное воспаление, энцефаломаляции в стволовых структурах (в мосту и среднем мозге), выявляемая через 2-4 недели после острого периода.
  
• На ЭЭГ определяется диффузная медленно-волновая активность.
  
• В ЦСЖ определяется умеренный лимфоцитарный плеоцитоз и повышение белка.
  
• В анализе крови в 1/3 случаев определяется нормальное содержание лейкоцитов, в остальных – лейкоцитоз. Однако выявление атипичных мононуклеаров, повышение содержания печеночных ферментов отмечается в единичных случаях.
  

Прогноз

Прогноз индивидуален: в ряде случаев возможно полное выздоровление, однако в половине наблюдений формируется стойкий неврологический дефицит. Возможно развитие и таких неврологических осложнений как психоорганический синдром, проявляющийся гиперактивностью, булимией, гиперсексуальностью и снижением интеллекта. Значительно реже возникают остаточные проявления в виде парезов. Наряду с благоприятным исходом ВЭБ-энцефалита в редких случаях возможен летальный исход при стволовой локализации процесса. Летальность достигает 20%. Лечение проводится аналогично терапии других герпесвирусных энцефалитов.


2.4 Нейроинфекции, сопровождающиеся развитием ОДН.

2.4.1 Ботулизм 

 Острое заболевание, обусловленное экзотоксинами бак­терий ботулизма; характеризуется поражением нервной системы с паре­зами и параличами поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры на фоне общей мышечной слабости.

Классификация ботулизма

• пищевой ботулизм
  
• раневой
  
• младенческий, относящиеся к естественному ботулизму
  
• ингаляционный – искусственный, связанный с попаданием ботулотоксина в организм человека воздушно-капельным путем
  

Преобладающей формой является пищевой ботулизм, на долю которого приходится не менее 84% всех случаев заболевания. Раневой ботулизм составляет 11%, а младенческий – 5%.

Этиология

По современной классификации инфекционных болезней ботулизм относится к группе отравлений бактериальными токсинами (в эту группу включены отравления стафилококковым энтеротоксином и токси­нами клостридий перфрингенс). Возбудитель — Clostridium botulinum — представляет собой анаэробную грамотрицательную палочку, способную об­разовывать споры и продуцировать ботулотоксин. По антигенным свойствам токсинов они подразделяются на 7 серологических типов - А, В, С, D, Е, F и G. Каждый серологический тип характеризуется специфической иммуногенностью. Считается, что С.botulinum штаммы типы А, В, Е, F патогеничны для человека, а С.botulinum типов С, D – патогены животных. С. botulinum типа G не ассоциируется с каким-либо заболеванием. Штаммы С.botulinum различны по своим метаболичеким, фенотипическим, генотипическим свойствам, поэтому они делятся на 4 группы. Группа 1 включает протеолитические штаммы С.botulinum А, В, F; группа 2 включает непротеолитические штаммы С.botulinum В, Е, F; группа 3 включает все штаммы С.botulinum С, D. Ранее группа 4 включала все штаммы С.botulinum типа G, производящие токсин; однако, учитывая различные фенотипические и генотипические особенности организмов группы 4, дали имя Clostridium argentinense. Известно, что не только С.botulinum, но и некоторые штаммы – её близкие родственники Clostridium butyricum и Clostridium baratii – вырабатывают ботулотоксин соответственно типов Е и F. Оптимальными для роста вегетативных форм являются анаэробные условия и температура в пределах 28–35°С. При ботулизме А и В прорастание спор и токсинообразование в продуктах происхо­дит при температуре не ниже 22–25°С, однако при ботулизме типа E ток­синообразование может осуществляться уже при температуре 3–5°С. У человека боту­лизм чаще бывает обусловлен клостридиями типов А, В и Е, относительно редко — типами F и G. Возбудители типов C и D вызывают ботулизм только у животных (лошади, крупный рогатый скот, водо­пла­вающие птицы).

Споры возбудителя ботулизма чрезвычайно устойчивы к различным факторам, они выдер­жи­вают кипячение до 5 ч, воздействие высоких концентраций дезинфи­ци­рующих средств, сохраняются в продуктах, содержащих до 18% пова­ренной соли (при консервировании овощей и грибов концентрация соли обычно не превышает 3–6%).

Ботулотоксин — это сильнейший яд (очищенный ботулотоксин типа А может вызвать заболевание в дозе 0,001 мкг/кг). Ботулинический экзотоксин оказывает нейротоксическое и гемагглютинирующее действие. Ботулотоксин в консервированных продуктах может сохраняться годами, однако при ки­пячении он полностью теряет токсические свойства в течение нескольких минут.

Эпидемиология

Ботулизм распространен повсеместно, встречается в виде спорадических случаев или небольших (чаще семейных) вспышек. Воз­будитель в виде вегетативных форм и спор часто обнаруживается в кишеч­нике различных животных (млекопитающих, птиц, рыб). Споры после вы­деления из кишечника длительно сохраняются в почве, в иле рек и морей. Продукты, загрязненные почвой или выделениями из кишечника могут содержать споры возбудителя ботулизма. Однако такие продукты не вызы­вают заболевания, так как они еще не содержат ботулотоксин. Токсино­образование происходит при длительном хранении продуктов в анаэроб­ных условиях, что очень часто происходит при домашнем консервирова­нии, при котором термическая обработка (100°С) не приводит к инакти­вации спор. Такие условия могут создаться в толще соленого или копчено­го мяса или рыбы. В России наиболее часто (около 80% всех случаев) ботулизм связан с употреблением грибов, консервированных в герметично закатанных банках, реже отравление связано с консервированными овоща­ми, мясными и рыбными продуктами. В США ботулизм чаще возникает при употреблении консервированных в домашних условиях овощей (зеле­ный горошек, фасоль, кукуруза и др.), на севере Канады и на Аляске ботулизм обычно возникает после употребления сырого мяса морских зверей и рыбы, в Европейских странах — после употребления ветчины и колбас.

Ботулизм грудных детей в 90% случаев наблюдается у детей до 6 мес. и возникает при попадании спор в пищеварительный тракт, что воз­можно при загрязнении продуктов (пылью и др.). Может развиваться у детей в возрасте до 26 недель в результате попадания клостридий в кишечник ребенка и продуцирования токсина в нем. Источником спор может быть мед, поэтому в США его не рекомендуют давать детям до 12 мес. Возбудителями детского (младенческого) ботулизма являются, кроме C.botulinum типов А, В и F , токсигеничные типы Е и F Clostridium butyricum и Clostridium bakatii. Наиболее часто описывается младенческий ботулизм в США. Так, в 2006 году зарегистрировано 60 случаев младенческого ботулизма, из них в 20% доказано значение меда, в 60% - заболевание было вызвано ботулотоксином типа А, в 40% - типа В. Летальность среди младенцев составила 2%, среди детей до 16 лет – 5%.

Еще реже наблюдается раневой ботулизм, при котором споры заносятся в толщу тканей (как это наблюдается при столбняке или газовой гангрене), где и происходит токсинообразование. На территории США число случаев раневого ботулизма колеблется и составило: в 1992 г. – 3 случая, 1995 г. – 11, 1996 г. - 19. Однако за последние годы частота раневого ботулизма существенно возросла; только за 2006 г. в Калифорнии зарегистрировано 40 подтвержденных случаев раневого ботулизма, где имел значение ботулотоксин тип B. Основная причина — внесение инфекции при подкожных инъекциях наркотиков При обычном заражении (пищевой путь) он попадает в организм вместе с пищей, содержащей также и вегетативные формы возбудителей - продуцентов яда. Всасывание ботулотоксина происходит через слизистую оболочку проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, начиная с полости рта. Но наиболее значимо поступление токсина через слизистую оболочку желудка и тонкой кишки, откуда он попадает в лимфу и в последующем в кровь, которой разносится по всему организму. Установлено, что ботулинический токсин прочно связывается нервными клетками. При этом поражаются и нервные окончания и мотонейроны передних рогов спинного мозга. Ботулотоксин избирательно воздействует на холинэргические отделы нервной системы, вследствие чего прекращается выделение ацетилхолина в синаптическую щель, а следовательно нарушается нервно-мышечная передача возбуждений (парезы, параличи). Холинэстеразная активность в синапсах практически не изменяется. В первую очередь нарушается иннервация мышц, находящихся в состоянии постоянной и высокодифференцированной функциональной активности (глазодвигательный аппарат, мышцы глотки и гортани). Результатом поражения мотонейронов является также и угнетение функции основных дыхательных мышц, вплоть до паралича. Воздействие ботулинических токсинов обратимо и со временем двигательная функция полностью восстанавливается. Угнетению холинэргических процессов предшествует повышение содержания катехоламинов. Вследствие нарушения вегетативной иннервации снижается секреция пищеварительных желез (выделение слюны, желудочного сока), развивается стойкий парез желудочно-кишечного тракта. Патогенное действие ботулинических токсинов в значительной степени усиливается при их повторном поступлении в кровь, на фоне радиоактивного облучения или после него. Парезы или параличи межреберных мышц, диафрагмы приводят к острой вентиляционной дыхательной недостаточности с развитием гипоксии и респираторного ацидоза. Нарушению вентиляции легких способствует угнетение функции мышц глотки и гортани, скопление густой слизи в над- и подсвязочном пространстве, аспирация рвотных масс, пищи, воды. При ботулизме вследствие опосредованного или прямого действия токсина развиваются все разновидности гипоксии - гипоксическая, гистотоксическая, гемическая и циркуляторная. В конечном итоге она и определяет течение и исходы заболевания. При этом существенна и роль таких вторичных изменений, как аспирационные пневмонии, ателектазы. Из-за гипосаливации воспаляется слизистая оболочка ротоглотки, может развиваться гнойный паротит вследствие восходящей инфекции. Гибель больных обычно наступает от вентиляционной дыхательной недостаточности и очень редко - от внезапной остановки сердца. Нервная система не является единственной мишенью для ботулотоксинов. Установлено, что они способствуют резкому угнетению фагоцитарной активности лейкоцитов, нарушению метаболизма в эритроцитах, нарушениям трофики. Вместе с содержащей ботулинический токсин пищей в организм больного попадают и возбудители ботулизма, а также, в случае соответствующей контаминации пищевых продуктов, и другие анаэробы (Сl. perfringens, Cl. aedematiens) и их токсические субстанции. Воздействием последних объясняются возможные кратковременные лихорадка и синдром гастроэнтерита в начальном периоде болезни у некоторых больных. Развивающиеся в разгаре болезни парез и угнетение секреции пищеварительных желез ведут к застою пищи и химуса, условиям, близким к анаэробным. При этом вегетативные формы возбудителей ботулизма могут продуцировать токсин, дополнительные поступления которого в кровь оказывают потенцированный токсический эффект. Возможно, с этим и связаны случаи внезапной смерти больных даже при легком и среднетяжелом течении ботулизма. Следовательно, при обычном способе заражения, ботулизм является по сути токсикоинфекцией. Естественно, что при этом ведущее значение в развитии болезни принадлежит токсину, поступающему с инфицированными продуктами в желудочно-кишечный тракт.

При пищевом ботулизме ботулотоксин попадает в желудочно-кишечный тракт человека с пищевыми продуктами. Основная масса токсина всасывается в желудке и в верхнем отделе тонкого кишечника. При раневом ботулизме токсин образуется в толще мышечной ткани, а при младенческом – в толстом кишечнике ребенка. Первоначально токсин попадает в лимфатические пути, затем в общий кровоток. С током лимфы и крови токсин проникает в холинэргические синапсы, нарушая нервно-мышечную и вегетативную передачу. Гистохимические исследования выявили, что токсин ботулизма вызывает пресинаптический блок, нарушая свойства Са передвигаться внутриклеточно и, таким образом, нарушая выход ацетилхолина из пресинаптической пластинки двигательного аксона в синаптическую щель. Концепция первичного нарушения нервно-мышечной передачи объясняет ряд клинических особенностей заболевания, при котором поражаются преимущественно гладкие и те из поперечнополосатых мышц, которые ближе к гладким по их реакции на ацетилхолин: глазодвигательные, мимические и глоточные. Также единая концепция страдания холинергической системы объясняет сочетание указанных моторных нарушений и таких вегетативных расстройств, как сухость во рту, запоры. Выздоровление от ботулизма состоит в образовании новых окончаний двигательных нейронов, которые вступают в контакт с мышечными волокнами и образуют новые синапсы в среднем в течение 4 недель. Основное биологическое свойство возбудителя ботулизма - способность образовывать в пищевых продуктах и кормах при нейтральной и слабощелочной реакциях среды сильный токсин. Токсин разрушается при кипячении в течение 15 - 20 мин, а также под воздействием света, воздуха и щелочей. Желудочный сок не разрушает токсин. В кормах, положенных на хранение в затемненные помещения, токсин сохраняется месяцами. Зернофураж, содержащий токсин, обезвреживается 1%-ным едким натром через 3 - 6 ч.

^ Патогенез ботулизма грудных детей имеет особенность: в ЖКТ детей попадают споры (а возможно и вегетативные формы), а в последующем происходит размножение возбудителя и токсинообразование. Теоретически грудные дети могут заболеть ботулизмом в результате употребления в пищу продуктов питания. Однако для грудных детей, питающихся грудным молоком или специальными молочными смесями, этот риск сводится к нулю. В случаях доказанного ботулизма у грудных детей это были единственные случаи в семье. Предполагают, что споры попадают в кишечник различным путем. Они обнаружены в пыли, собранной в доме заболевшего ребенка, в пробах земли, взятых возле дома, в баночках с медом (тип В). Ботулотоксин и вегетативные формы были выделены из кала заболевших детей (типы А и В). Считают, что для пере­хода спор в вегетативные формы необходимы определенные условия в кишечнике: состав флоры, кислотность, дефицит материнских АТ и, возможно, наличие бак­териофагов. При питании искусственными смесями возбудитель и токсин были обнаружены в соках домашнего приготовления, в молочных продуктах, гомогенатах мяса. Содержание спор в меде составляет 10–35%. Американские исследователи подозревают ботулизм в случаях внезапной смерти младенцев.

Инфекционный ботулизм у взрослых встречается редко, его патогенез и клиника напоминают младенческий ботулизм. Причина - колонизация кишечного тракта C.botulinum. Наиболее подвержены ему взрослые с изменённой кишечной флорой (например, в результате хирургического вмешательства или пациенты, получающие длительное время антимикробные препараты, а также пациенты с гастрокишечными ранами и абсцессами. Если в истории болезни отсутствует пищевое отравление, можно исключить из диагноза классический пищевой ботулизм. Сообщалось о нескольких случаях ботулизма, возникшего от вдыхания воздуха насыщенного (преднамеренно или случайно) ботулотоксином. Ятрогенный ботулизм с локальной или общей слабостью мышц встречается редко и, как сообщают, возникает из-за терапевтического введения ботулонейротоксина (Mezaki и др., 1996).При раневом ботулизме прорастание спор происходит в тканях, куда они попадают при ранениях. Это происходит не только при значительных повреждениях (открытые переломы и др.), но и при небольших травмах (как это наблюдается и при столбняке), часто это подкожные инъекции не­стерильными шприцами. Для прорастания спор и токсинообразования тре­буется определенное время, поэтому инкубационный период при ра­невом ботулизме более продолжительный (4–14 дней), чем при пищевом.

Клиника

Инкубационный период при ботулизме продолжается до суток, реже до 2-3 дней и очень редко (в единичных описаниях) до 9 и даже 12 дней. При раневом ботулизме он продолжается от 4 до 14 сут., а при ботулизме грудных детей инкуба­цион­ный период установить не удается, так как остается неясным, когда произошло инфицирование. Не исключено, что более длительный инкубационный период соответствует манифестации скрытых проявлений болезни из-за дополнительного поступления ботулотоксина из желудочно-кишечного тракта. При более коротком инкубационном периоде наблюдается, хотя и не всегда, более тяжелое течение болезни. Прием алкоголя, как правило, не сказывается на течении болезни, а опьянение может затушевывать первые проявления ботулизма, препятствуя его своевременной диагностике. Независимо от формы ботулизма, клинические проявления схожи: нисходящий вялый паралич, затруднённое глотание, сухость во рту, двоение в глазах, поперхивание, расширенные зрачки, головокружение, мышечная слабость. Эти проявления сопровождаются параличом в периферийных отделах тела, а также респираторным параличом, который может привести к смерти. Кроме того, у разных форм ботулизма есть неспецифические симптомы, которые являются предвестниками паралича.

В основе клинических проявлений всех трех вариантов ботулизма лежит отравление ботулотоксином, что и определяет однотипность клини­ческой картины болезни. Выделяют 3 клинических синдрома: интоксика­ционный, гастроинтестинальный и паралитический. Интоксикационный синдром при ботулизме выражен слабо, гастроинтестинальный часто от­сутствует, так что наиболее характерное проявление ботулизма — паралитический синдром, который и определяет возможность клинической диагностики ботулизма.

Гастроинтестинальный синдром развивается в начале заболевания, он относительно часто (у 30–35 % больных) наблюдается при ботулизме типа Е, реже при ботулизме В и очень редко при ботулизме типа А. Появляются острые боли в эпигастральной области, тошнота, повторная рвота, жидкий стул без патологических примесей 3–5 раз в сутки. Может наблюдаться умеренно выраженная интоксикация и не­большое повышение температуры тела. Гастроинтестинальный синдром непродолжителен. К концу первых суток температура тела нормализуется, рвота и понос прекращаются, развивается атония ЖКТ, появляется сухость во рту, расстройство зрения и другие проявления паралитического синдрома, которые вызваны симметричным поражением ядер среднего и продолго­ватого мозга.

Характерна прогрессирующая мышечная слабость, она начинается с глазодвигательных и глоточных мышц, а в последующем генерализуется. При этом чувствительность не страдает, сознание не нарушается. Первые симптомы заболевания проявляются в виде повышенной утом­ляемос­ти и общей слабости. Уже через несколько часов от начала забо­лева­ния обнаруживаются парезы мышц, формирующие клинику невроло­гических поражений. Основные синдромы: офтальмоплегический, бульбар­ный и общая мионевроплегия. Офтальмоплегический синдром начинается с нарушения видения предметов вблизи, ощущения мушек и тумана перед глазами, вследствие пареза аккомодации; появляется расходящееся или сходящееся косогла­зие с явлениями диплопии либо горизонтальный и вертикальный парез взора (без диплопии) вплоть до полной обездвиженности глазных яблок (паралич взора). Одновременно нарастает птоз и мидриаз, реже наблюда­ется анизокория ­и нистагм. Возможно присоединение слабости мимических мышц — вид «уставшего человека», маскообразное лицо. Через 1–2 дня развивается бульбарный синдром: нарушение глотания (дисфагия), пища вытекает через нос, возникает парез мягкого нёба, меняется тембр голоса, возникает назолалия и дизартрия. Из за сухости слизистых возникает сильная жаж­да. Синдром общей мионевропатии наблюдается при генерализованных формах ботулизма. Вначале появляются парезы мышц шеи и прокси­маль­ных отделов рук вследствие поражения больших мотонейронов шейных и грудных отделов спинного мозга, а на 7–10 е сутки — распространенные параличи туловища и конечностей. Рефлексы обычно сохраняются, и толь­ко в крайне тяжелых случаях с выраженной атонией может быть арефлек­сия, патологические рефлексы отсутствуют, чувствительность не нарушена. Характерны изменения на ЭМГ нерва: отсутствие сокращений мышц на одиночный импульс и наличие сокращения при ритмической стимуляции (явление инкремента). При генерализованных формах присоединяются дыхательные и гемодинамические нарушения. Дыхательные расстройства начинаются с чувства сдавления и сжимания в груди и прогрессирующей одышки в результате пареза межреберных мышц и диафрагмы. Гемо­динамические расстройства проявляются брадикардией, сменяющейся тахикардией, бледностью, цианозом. На ЭКГ определяются диффузные изменения, связанные с поражением нервной системы, но на 10–15 е сутки могут развиться явления миокардита. Регистрируется гипоксемия, гипо­капния.

^ Ботулизм грудных детей. В начале заболевания наблюдаются раздражительность, апатия, ступор. Со стороны ЖКТ может быть рвота, болезненность живота, но основ­ные симптомы — парез кишечника и запоры. Температура чаще нормальная, но может быть кратковременный подъем до фебрильных цифр. Сосание становится слабым, изменяется плач, снижается тембр голоса, появляется осиплость, носовой оттенок вплоть до афонии, ослабление кашля. Саливация снижена. Характерна мышечная атония, парезы мышц шеи и проксимальных отделов рук, расстройства глотания. Первым симптомом со стороны глазодвигательных мышц является стойкий мидриаз, парез аккомодации, снижение зрачковых реакций. Офтальмоплегия может отсутствовать, чаще выявляется одно-двухсторонний птоз, косоглазие. На фоне этих симптомов может наступить внезапная остановка дыхания. Летальность составляет 15–20%.

^ Раневой ботулизм возникает через 4–14 суток после инфицирования раны. Характерным в клинике заболевания является отсутствие гастроин­тестинального синдрома и наличие лихорадки. Остро возникает затруднение при глотании и тугоподвижность языка, мутность зрения, а также офталь­моплегический синдром, мидриаз. Возможна острая остановка дыхания. Клиника раневого ботулизма существенно не отличается от проявлений пищевого.

Течение заболевания определяется тяжестью неврологических нару­шений. При более легких, стертых формах восстановление функций начи­нается со 2–4 го дня заболевания, длится 7–10 дней. При заболевании средней тяжести, которое характеризуется отсутствием параличей, нарушений глотания и дыхания, функции нервной системы восстанавливаются 15–20 дней. Тяжелое течение заболевания наблюдается чаще при отсутствии этиотропной терапии, длится до 50 дней, наблюдаются параличи конеч­ностей, бульбарный паралич и дыхательные расстройства, с разви­тием атрофий мышц на 2–3 й неделе заболевания и длительным, в течение нескольких месяцев восстановлением функций с явлениями «ботулини­ческого миози­та» и выраженного астенического состояния. Поражение мышц происходит по нисходящему типу, а восстановление — по восхо­дящему. Степень поражения нервной системы связана с обратимой и необра­тимой фиксацией токсина на нервных структурах, что зависит от времени применения антитоксина. Диагноз. Диагноз ботулизма ставится на основании клинических дан­ных: после короткой и часто маловыраженной гастроинтестинальной фазы при нормальной температуре тела начинается нарастание типичных неврологических нарушений в виде офтальмоплегического, бульбарного синдромов или общей мионевропатии, которые прогрессивно нарастают, если не применять антитоксическую ботулиническую сыворотку.

Диагноз

Для подтверждения диагноза решающее значение имеют обнаружение ботулинического токсина в сыворотке крови больных, рвотных массах или промывных водах желудка, а также в пищевых продуктах, при употреблении которых могло произойти отравление. Используется реакция нейтрализации ботулотоксинов антитоксическими сыворотками с биопробой на белых мышах. Для этого необходимо взять 5-10 мл венозной крови. Исследование позволяет в течение уже 8 ч определить наличие в ней ботулинического токсина и его тип. Учет реакции проводится в течение 10 суток. Аналогичные исследования проводятся с промывными водами желудка или рвотными массами, мочой, испражнениями больного. Для выделения возбудителя ботулизма производят посевы содержимого желудка, испражнений, подозрительных продуктов на анаэробные питательные среды (Китта-Тароцци, казеиново-грибную, бульон Хотингера. Молекулярные методы: сензитивная и специфическая полимеразная цепная реакция (ПЦР), использование молекулярных зондов (Campbell и др., 1993; Franciosa и др., 1994). Недостаток ПЦР – есть шанс обнаружить мёртвые клетки, поскольку ДНК интактна после лизиса клеток.

Лечение

Терапия при ботулизме во всех случаях должна быть неотложной, а наблюдение за больными постоянным, обеспечивающим профилактику осложнений и готовность к немедленной дыхательной реанимации. Всем больным, независимо от сроков заболевания, уже на догоспитальном этапе показано промывание желудка. Его проводят вначале кипяченой водой, чтобы получить материал для лабораторного исследования, а затем 2-5% раствором натрия гидрокарбоната с целью одновременной нейтрализации токсина. Для промывания желудка используют толстый, а если глотание нарушено - тонкий желудочный или назогастральный зонды. Процедуру продолжают до получения чистых промывных вод. Если глотание не нарушено и сохранены механизмы рвотного рефлекса, то эвакуации содержимого желудка достигают вызыванием рвоты механическим способом /беззондовый метод/. Следует учитывать, что при парезах или поражениях мышц глотки и гортани промывание желудка небезопасно из-за возможного попадания его содержимого в дыхательные пути. С целью выведения из кишечника еще не всосавшегося токсина показаны высокие очистительные клизмы с 5% раствором натрия гидрокарбоната после отбора проб для лабораторных исследований. При отсутствии пареза кишечника целесообразно назначение солевых слабительных. Дать больному солевое слабительное (30 г сульфата магния в 500 мл воды), персиковое или другое растительное масло для связывания токсинов, промыть желудок сначала кипяченой водой (для отбора проб с целью определения токсина), затем 2% раствором гидрокарбоната натрия (питьевая сода). После промывания желудка больным следует дать внутрь или ввести через зонд энтеросорбенты. Необходимо вызвать «скорую» помощь! Вне зависимости от сроков поступления больного осуществляют введение терапевтического тривалентного антитоксина, интенсивное лечение по симптомам, в особенности поддержание респираторных функций. Введение антитоксических сывороток является обязательным и главным компонентом неотложной терапии больных ботулизмом. Для специфической антитоксической терапии обычно используют гетерологичные (лошадиные) антитоксические моновалентные сыворотки, одна лечебная доза которых составляет по 10 тыс. ME антитоксинов типов А, С и Е, 5 тыс. ME - типа В и 3 тыс. ME - типа F. До установления типа токсина вводят смесь моновалентных сывороток (А, В и Е) по 1 лечебной дозе в случаях легкого или среднетяжелого течения и по 2 лечебные дозы больным с тяжелой клинической картиной заболевания. Сыворотку подогревают до температуры 37°С и вводят внутримышечно или внутривенно в зависимости от степени тяжести заболевания. Если тип токсина известен, назначают моновалентную антитоксическую сыворотку. Введение сыворотки повторяют при легких формах ботулизма сыворотку вводят повторно в течение 1-2 суток по 1 разу, при среднетяжелых - 3-4 дней . В случаях тяжелой формы заболевания повторные введения сывороток возможны уже через 6-8 ч при отсутствии положительного эффекта, а продолжительность специфической антитоксической терапии составляет 4-5 дней с интервалом вначале через 8 ч, а затем 12-24 ч. Критерием эффективности антитоксических сывороток является обратное развитие клинических проявлений болезни. Обычно вначале исчезает сухость во рту. Перед введением сывороток, одновременно с промыванием желудка, обязательно ставят внутрикожную пробу к гетерогенному (лошадиному) белку. Вначале внутрикожно вводят 0,1 мл разведенной 1:100 лошадиной сыворотки. При отсутствии аллергической реакции, отрицательной внутрикожной пробе (диаметр папулы не превышает 0,9 см, а краснота ограничена) через 20 мин подкожно вводят 0,1 мл не разведенной противоботулинической сыворотки. При отсутствии реакции через 30 мин вводят всю лечебную дозу. При положительной внутрикожной пробе антитоксическую сыворотку вводят по жизненным показаниям (тяжелое течение болезни, формы средней тяжести и даже легкие, но с нарастанием неврологической симптоматики) после десенсибилизации путем подкожного введения разведенной лошадиной сыворотки с интервалами в 20 мин в дозах 0,5-2,0-5,0 мл и под прикрытием десенсибилизирующих средств (глюкокортикоиды, антигистаминные препараты). Перспективным средством специфической антитоксической терапии является лечебная гомологичная плазма по 250 мл 1-2 раза в сутки (по 1000-10 250 АЕ для типов А и Е, 1000-5250 АЕ - для типа В на курс), человеческий противоботулинический иммуноглобулин. С целью неспецифической дезинтоксикации назначают внутрь энтеросорбенты (полифепан, энтеродез, СКН, микрокристаллическая целлюлоза и др.), осуществляют инфузионно-дезинтоксикационную терапию. Для этого ежедневно внутривенно вводят по 400 мл гемодеза (не более 4 сут), лактасоль, растворы глюкозы с одновременной стимуляцией диуреза (фуросемид, лазикс по 20-40 мг). Необходимо следить за соблюдением водно-электролитного баланса, энергообеспечением. Показаны витамины, особенно BI и С, при необходимости назначают сердечно-сосудистые средства. Терапевтическая эффективность глюкокортикоидов не доказана, их применение скорее всего оправдано для предупреждения аллергических реакций или сывороточной болезни. С целью улучшения синаптической проводимости может быть использован гуанидингидрохлорид по 15-35 мг/(кг-сут). Антихолинэстеразные препараты – нейромидин, прозерин при упорной атонии кишечника. Из специальных методов интенсивной терапии больным ботулизмом, показана гипербарическая оксигенация. В случае появления признаков острой дыхательной недостаточности - перевод больных на ИВЛ. Всем больным для подавления жизнедеятельности возбудителей ботулизма в желудочно-кишечном тракте и возможного образования токсина назначают левомицетин по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5 дней. Вместо левомицетина можно применять ампициллин по 0,75-1,0 г/сут, тетрациклины в средне-терапевтических дозах. В случае гнойных осложнений проводят соответствующую антибактериальную терапию. При раневом ботулизме проводят соответствующую хирургическую обработку раны, применяют повышенные дозы (до 12-16 млн ЕД в сутки) пенициллина или других антибиотиков. Противопоказаны (!) стрептомицин, аминогликозиды, тетрациклины, способствующие нарушениям проведения нервных возбуждений в холинергических синапсах. Поскольку предпосылкой для выздоровления служит регенерация новых нервных окончаний, период лечения длится от недель до месяцев. Больные выписываются после клинического выздоровления. Учитывая возможность в течение длительного периода небольших нарушений остроты зрения, склонности к мышечной слабости, проявляющихся при нагрузках, необходим индивидуальный подход к экспертным выводам о степени восстановления работоспособности, особенно лицам операторского профиля или выполняющим сложную, требующую большой физической нагрузки работу.

При решении вопроса о введении противоботулинической сыворотки новорожденному в случае заболевания ботулизмом беременной, следует помнить, что, во-первых, ботулотоксин не проникает через плаценту, во-вторых, детям раннего возраста иммунобиологические препараты, полученные от животных не вводятся, ввиду угрозы развития побочных реакций.

Прогноз

Зависит от тяжести течения и экстренной терапии анти­токсином. Последнее определяет благоприятный исход заболевания. При лег­ких и стертых формах, а также при младенческом ботулизме возможно выздоровление на фоне патогенетической терапии. Летальность составляет 15–20%.

2.4.2 БЕШЕНСТВО

Острое вирусное зоонозное заболевание с поражением центральной нервной системы, приводящее к летальному исходу.

Этиология

Заболевание вызывается вирусом бешенства Rabies virus (семейство рабдовирусов). Вирус представляет собой РНК-содержащий вирион, имеющий форму пули и покрытый оболочкой, имеет два антигена: S – общий для всех рабдовирусов и V- поверхностный, ответственный за формирование иммунитета. Вирус бешенства устойчив к антибиотикам, низким температурам и фенолу. Классический 1 серотип вируса существует в виде «дикого», или уличного, и фиксированного (полученный при многократном пассировании на лабораторных животных, он не патогенен и не выделяется со слюной). Серотипы 2–6 редко вызывают заболевание у человека (вирусы африканских и европейских летучих мышей).

Эпидемиология

Бешенство относится к зоонозной инфекции, к которой восприимчивы все виды диких и домашних животных и человек. Основным источником и резервуаром вируса являются в 2–3% случаев домашние (собаки, кошки), в 85% — дикие (лисы, волки, летучие мыши, еноты) животные, а также больной человек. В связи с этим согласно 10-му пересмотру Международной классификации болезней (1995 г.) выделяют бешенство городское, лесное и неуточненное.

Заражение происходит при укусах бешеными животными, при попадании инфицированной слюны на поврежденную кожу или слизистые оболочки, реже — аэрогенно, при вдыхании контаминированного воздуха. Также доказано наличие вируса в слюне больного бешенством человека и чрезвычайно редко возможно заражение вследствие укуса или ослюнения человеком, больным бешенством. Инфицированные животные начинают выделять вирус за неделю до появления симптомов заболевания. Регистрация заболевания отмечается преимущественно в теплое время года, в сельской местности; чаще поражаются дети и лица молодого возраста. В России ежегодно от этой инфекции умирают 3–10 человек, причем большинство из них это люди, которые после получения повреждения от животных не обращались за антирабической помощью. Летальный исход от укуса в шею наступает в 10 раз чаще, чем от укуса в руку, и в 28 раз чаще, чем от укуса в ногу. Иммунитет при бешенстве типоспецифичен, пожизненный.

^ Патогенез и патоморфология

Нейротропный вирус бешенства из раны гематогенно-лимфогенным, периневральным путями, иногда ретроаксонально попадает в ЦНС и размножается в аксонах, головном и спинном мозге. Обнаружить вирус в крови трудно. Характерна пределекциозность поражения, обусловленная тропностью вируса к определенным структурам мозга: гиппокампу, спинальным ганглиям, продолговатому мозгу, ядрам черепных нервов, коре лобных долей, клеткам Пуркинье мозжечка, а также к экзокринным железам (слюнные, слезные). Первичное размножение вируса происходит в соответствующих нейронах, откуда вирус эфферентно по периневральным путям распространяется в различные органы, в частности в периферическую нервную систему, в слюнные железы, надпочечники, почки, легкие, скелетные мышцы, кожу и сердце. В ЦНС вирус вызывает изменения мозговой ткани — от перицеллюлярного и периваскулярного отека до дегенеративно-дистрофических, воспалительных и некротических изменений. Патогномоничным признаком бешенства являются множественные глиозные узелки, эозинофильные включения в цитоплазме нервных клеток, чаще в нейронах аммонова рога, спинальных ганглиях (тельца Бабеша–Негри). В висцеральных органах отмечаются некрозы, дегенеративные изменения, выраженность которых зависит от адекватности гуморальных факторов защиты, в частности интерфероногенеза.

Клиника

Инкубационный период при бешенстве колеблется от 10 дней до 1 года, составляя у детей в среднем 20–30 дней. Уменьшение инкубационного периода отмечается при укусе головы, лица и кистей рук, а удлинение — при укусе ног. Период предвестников или продромальный период длится обычно 1-3 дня (редко до 7 дней). Для него характерны местные проявления в области укуса, изменение поведения больного и неврологические нарушения.

Выделяют типичные клинические формы бешенства и атипичные (бульбарная, паралитическая, церебральная, мозжечковая).

Типичная форма характеризуется наличием трех стадий: начальная (депрессии), возбуждения и параличей. На начальной стадии в области покуса появляются неприятные ощущения, тянущая боль, миоклонические подергивания, гиперестезия кожи в области покуса. Рубец зажившей раны иногда воспаляется, становится болезненным. Постепенно нарастает температура до 37,5–38°С и выше, исчезает аппетит. Появляется раздражительность, бессонница, тревога, депрессия, стремление уединиться, тоска. Через 1–3 дня начинается период разгара болезни, ключевые симптомы которого – гидрофобия (при приближении к губам больного стакана с водой возникает рефлекторный резко болезненный спазм мышц гортани и глотки, ощущения удушья), аэрофобия (возникновение гортанно-глоточного спазма от струи воздуха) и приступы буйства, т.е. выраженное возбуждение.

Характерным клиническим симптомом бешенства является водобоязнь: при попытках пить возникают болезненные спастические сокращения глотательных мышц и вспомогательной дыхательной мускулатуры. Эти явления нарастают: одно лишь упоминание о воде вызывает спазмы мышц глотки и гортани. Появляются судорожные приступы от движения воздуха, громкой речи, яркого света. Дыхание становится шумным, в виде коротких судорожных вдохов, голос осиплый; характерны гиперсаливация, одышка, сердцебиение, холодный пот. На высоте развития болезни нередко возникают приступы психомоторного возбуждения: больные становятся агрессивными, могут ударить, укусить окружающих, плюются, рвут на себе одежду. Приступы, длящиеся несколько минут, сопровождаются помрачением сознания с развитием галлюцинаций. Большинство больных умирает в фазе возбуждения от остановки сердца и дыхания. В ряде случаев после приступа сознание восстанавливается. Стадия возбуждения продолжается 2–3 дня и, если не наступила смерть на высоте одного из приступов, сменяется параличами конечностей и черепных нервов. У детей особенно часто развиваются очаговый или диссеминированный миелит с расстройством сфинктеров, снижением и, реже, повышением рефлексов, энцефаломиелит, моно- и полиневриты.

Паралитическая стадия характеризуется апатией, снижением психомоторной активности, прекращением судорог и приступов гидрофобии. Нарушается функция тазовых органов, температура тела повышается до 42°С, нарастают сердечная и дыхательная недостаточность. Смерть наступает через 12–20 ч от центрального паралича сердечно-сосудистого и дыхательного центров. У детей параличи могут развиваться вслед за начальным периодом по типу восходящего паралича Ландри, смерть может наступить через сутки от начала заболевания. В крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз, анэозинофилия; в моче — белок, сахар; в цереброспинальной жидкости изменения выражены нерезко, хотя отмечается незначительный (до 100 клеток в 1 мкл) плеоцитоз и повышение белка, иногда — белково-клеточная диссоциация. Общая продолжительность болезни 3–7 дней, иногда до двух недель. При атипичных формах заболевания возбуждение и гидрофобия слабо выражены или отсутствуют. При бульбарной форме в паралитическую стадию доминируют дисфония и расстройство дыхания, при церебральной — бред и галлюцинации, при паралитической — параличи конечностей, при мозжечковой — атаксия и головокружение. У детей нередко наблюдается «тихая» форма, без выраженного возбуждения и очаговых симптомов.

Диагноз

Диагностика проводится с учетом эпидемиологических (укус или ослюнение кожи, слизистых оболочек заболевшего человека подозрительными на бешенство животными), клинических (характерные признаки начальной стадии, сменяющиеся возбуждением, бред, галлюцинации, водобоязнь, слюнотечение, развитие параличей) и лабораторных данных. Лабораторная диагностика. Диагностика бешенства у животных, нанесших укус, и у погибших людей основывается на обнаружении в их мозге телец Бабеша–Негри, выявлении вирусного антигена из биопрепаратов (подчелюстные слюнные железы, мозг), отпечатков роговицы, биоптатов кожи или мышц из шейной области методом флюоресцирующих антител и идентификации вируса из слюны, мозга, слюнных желез, цереброспинальной жидкости путем проведения биопробы: заражения интрацеребрально мышей или методом бляшкообразования в культуре ткани. Серологическая диагностика проводится с помощью РСК, РНГА, радиоиммунного теста. В настоящее время имеется возможность прижизненной верификации диагноза бешенства: обнаружение антигена вируса в отпечатках с поверхности роговой оболочки глаза, выделение вируса из цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), слюны и слез путем интрацеребрального заражения новорожденных лабораторных животных. Оптимальными методами прижизненной специфической диагностики бешенства у больных людей являются обнаружение Rabies virus с помощью прямой иммунофлюоресценции в волосяных фолликулах кожного биоптата, взятого из области шеи выше линии роста волос, или обнаружение вирусной РНК в ЦСЖ, слюне или тканях с помощью RT-PCR.

Лечение

Специфического лечения не существует. Госпитализация больных осуществляется в ОРИТ, где им создают максимально щадящий режим (покой, защита от шума, яркого света и движения холодного воздуха). Терапия направлена на купирование тех симптомов, которые доминируют в клинике. Помимо охранительного режима, помещения больного в затемненную палату целесообразно применение симптоматических средств: анальгетиков, седативных, противосудорожных препаратов, а при расстройстве дыхания — ИВЛ. Проводится инфузионная терапия для обеспечения питания и поддержания вводно-солевого баланса. Использование антирабического гамма-глобулина, интерферонов малоэффективно.

Прогноз

Всегда неблагоприятный. Смерть может быть внезапной в результате остановки сердца во время приступа возбуждения или асфиксии при судорожном приступе или постепенной от бульбарных расстройств в период параличей. Известны единичные случаи благоприятного исхода болезни у больных, получивших полный курс иммунизации антирабической вакциной и заболевших после его окончания.

Профилактика

Специфическая постэкспозиционная профилактика бешенства у ранее неиммунизированных пациентов включает применение пассивной иммунизации антирабическим иммуноглобулином и активной иммунизации антирабической вакциной. При укусе бешеным или подозрительным животным немедленно проводится специфическая антирабическая профилактика, эффективность которых повышается при их выполнении не позднее 14-го дня от момента укуса. При укусах животными для уменьшения инокуляции необходима местная обработка раны путем промывания 20% мыльным раствором, в максимально ранние сроки однократно инфильтрируют область раны антирабическим иммуноглобулином в дозе 20 МЕ/кг, причем основную дозу вводят вокруг раны, а оставшуюся дозу - внутримышечно. Края раны обрабатывают настойкой йода, а также вводят противостолбнячный анатоксин и антибиотики (пенициллин, ампициллин и др.). Реже используют с целью пассивной иммунизации антирабический лошадиный гаммаглобулин в дозе 40 МЕ/кг массы тела по методу Безредка. Для активной иммунизации применяют человеческую диплоидную клеточную вакцину, инактивированную бэтта-пропиолактоном (HDCV), другие инактивированные вакцины (RVA, PCEC, PVRV). Вакцину HDCV или другие типы вакцин в дозе 1 мл вводят в дельтовидную мышцу в 1-й (0), 3-й, 7-й, 14-й, 28-й дни (схема 0-3-7-14-28). Продолжительность курса устанавливаются индивидуально, ­в зависимости от локализации, характера и давности укуса. Вакцину и иммуноглобулин вводят в различные участки тела и разными шприцами. После вакцинации значимые титры антител появляются через 2 недели, достигая максимума через 30 дней. Если животное известно и в момент укуса не имело признаков бешенства, за ним наблюдают в течение 10 дней. При отсутствии признаков болезни вакцинацию прекращают. Лицам, получавшим ранее предэкспозиционную вакцинопрофилактику бешенства, с целью специфической постэкспозиционной профилактики используют только вакцину, которую вводят по 1 мл в дельтовидную мышцу в 1-й и 3-й дни. Правильно проведенная постэкспозиционная профилактика предупреждает возникновение бешенства в 96-99% случаев. Поствакцинальный иммунитет сохраняется примерно в течение года. Профилактическая (предэкспозиционная) иммунизация против бешенства применяется в отдельных группах населения с высоким риском инфицирования (охотники, звероводы, собаколовы и др.). Вакцины (HDCV, RVA, PCEVC) вводятся по 1 мл в дельтовидную мышцу или (HDCV) по 0,1 мл внутрикожно в 1-й, 7-й, 21-й и 28-й дни. RVA, PCEVC)ики, звероводы, собаколовы и др.). тив бешенства применяется в отдельных группах населения с высоким риском ин

2.4.3 СТОЛБНЯК

Острая раневая инфекция, вызываемая анаэробной спорообразующей бациллой Clostridium tetani, вырабатывающей экзотоксин (тетаноспазмин), который поражает нервную систему с развитием судорог скелетной мус­кулатуры, приводящих к асфиксии.

Этиология

Возбудителем столбняка является анаэробная грамположительная палочка, образующая устойчивые к внешним воздействиям споры, которые разрушаются только при автоклавировании. Споры широко распространены в почве, пыли, фекалиях животных. В анаэробных условиях при температуре 37°С, повышенной влажности споры прорастают в вегетативные формы, которые чувствительны к нагреванию, действию дезинфицирующих средств. Бактерии имеют вид барабанной палочки или теннисной ракетки. У Clostridium tetani описаны соматический термостабильный О-антиген и жгутиковый термолабильный Н-антиген, в зависимости от свойств которого различают 10 серо­вариантов бактерий.

Clostridium tetani вырабатывает экзотоксины: тетаноспазмин со свой­ствами нейротоксина и тетаногемолизин, разрушающий эритроциты, и низкомолекулярную фракцию, которая усиливает продукцию медиаторов (ацетилхолина) в нервно-мышечном синапсе. Тетаноспазмин является одним из сильнейших бактериальных токсинов, действует в минимальных концентрациях и уступает по типу действия лишь ботулотоксину. Экзотоксины инактивируются под действием солнечного света, в щелочной среде. Токсины не всасываются через слизистую оболочку кишечника и не разрушаются ферментами ЖКТ и потому безвредны при введении через рот. Эпидемиология

Столбняк относится к сапрозоонозам. Clostridium tetani являются постоянными обита­теля­ми кишечника животных и в 5–40% — людей. Попадают в почву с фека­лиями, сохраняются в виде спор. Наибольшая обсемененность почвы наблюдается в южных регионах с влажным климатом, в сельской местности. Заболеваемость столб­няком зависит от климатических факторов (жаркий и влажный кли­мат), обсемененности почвы спорами и уровня иммунизации населения. Для столбняка характерен перкутанный путь инфицирования. Основное значение имеет травматизм, особенно нижних конечностей («болезнь босых ног»). При этом споры могут попасть в ткани, особенно при глубоких ранах с некрозом, и в анаэробных условиях прорасти в ве­ге­тативные формы с выделением тетаноспазмина. Возможно инфициро­вание при ожогах и обморожениях. Причиной развития столбняка могут быть нарушения правил асептики у рожениц и при криминальных абортах. Заболевание новорожденных связано с применением загрязненных инстру­ментов при перерезке пуповины, родах на дому в антисанитарных условиях. Чаще болеют лица мужского пола. Пик заболеваемости приходится на май–июнь. Восприимчивость к столбняку всеобщая.

Патоморфология

Изменения в органах и тканях неспецифичны: в нервной системе выявляются диффузные токсико-дистрофические изме­нения клеток, в мышцах происходит очаговый коагуляционный некроз вследствие расстройства кровообращения при затянувшихся судорогах, во внутренних органах — сливные пневмонии, ателектазы, переломы тел позвон­ков. Тяжелые дистрофические изменения наблюдаются в паренхиматозных органах, особенно в почках.

Патогенез

Развитие заболевания у людей связано с воздействием не самого микроба, а его экзотоксина, в основном тетаноспазмина, который попадает в ЦНС при адсобции его нервными окончаниями непосред­ствен­но в ране с дальнейшим ретроаксональным током в ЦНС, а также через лимфоциты. Механизм действия тетаноспазмина заключается в нарушении нервно-мышечной передачи, так как токсин тормозит разрушение ацетилхолина в окончаниях моторных нервов и мионевральных синапсах, а в спинном мозге — на уровне полисинаптических связей. Т.е. токсин блокирует тормозное влияние вставочных нейронов полисинаптических рефлекторных дуг на мотонейроны, вследствие чего возникающие в последних токи действия не координируются и беспрерывно поступают к скелетным мышцам, вызывая их сокращение. В головном моз­ге тетаноспазмин связывается с ганглиозидами, тормозя действие мотор­ных и вставочных нейронов, повышая в спинном мозге процессы возбуж­дения. В результате повышается нервно-мышечная возбуди­мость, развиваются тонические и клонические судороги скелетных мышц, резко усиливающиеся под действием внешних раздражителей (звук, свет, при­косновение). Генерализация процесса в ЦНС может вызвать повреждение ды­хательного центра, n. vagus, паралич сердца, от чего наступает смерть. Вследствие продолжающегося сокращения скелетных мышц развиваются гипертермия, возрастают энергетические затраты и гипоксия, приводящие к выраженному ацидозу и гипоксическим изменениям тканей. Выраженная реакция наблюдается и со стороны симпатической нервной системы, что проявляется та­хикардией, тахипноэ, артериальной гипертензией, потливостью, спазмом периферических сосудов. Противостолбнячный антитоксин может лишь предотвратить связывание токсина, но не влияет на токсин, уже адсор­бированный нервной тканью. Иммунитет после заболевания не формируется, эффективна только вакцинация анатоксином.

Клиника

Инкубационный период чаще составляет 3–14 дней с колебаниями от одного дня до нескольких месяцев. В зависимости от входных ворот раз­личают:

• травматический столбняк (раневой, послеоперационный, послеродовый, постинъекционный, после ожогов, обморожений, электротравм);
  
• столбняк, развившийся в результате воспалительных и деструктивных процессов (язв, пролежней, распадающихся опухолей);
  
• криптогенный (с невыясненными входными воротами).
  

Выделено 3 клинических формы столбняка: локальный, или местный, генерализованный, или общий, и головной. Некоторые авторы отдельно вы­деляют столбняк новорожденных. В зависимости от темпов развития симптомов болезни и ее длительности выделяют молниеносную, острую, подострую и хроническую формы столбняка, протекающие в легкой, средней тяжести, тяжелой и очень тяжелой. Различают 4 периода заболевания: инкубационный, начальный, разгара и выздоровления. В части случаев возникают продромальные явления: повышенная раздражительность, головная боль, потливость.

Характерно острое начало заболевания. При генерализованной форме первым симптомом является тризм с напряжением мышц лица («сардоническая улыбка»). ­В тяжелых случаях напряжение и судороги же­ва­тельных мышц настолько сильны, что открыть рот невозможно. Почти одновременно развиваются судорожные спазмы мышц глотки, болезненная ригидность мышц затылка, спазмы мышц живота, спины. В конечностях по­являются непроизвольные движения в виде приведения и разведения рук, вытягивания ног, которые провоцируются любыми внешними раздражителями. Спазмы глоточной и дыхательной мускулатуры могут привести к асфиксии, а спазмы гладкой мускулатуры — вызвать непроизвольную дефекацию и мочеиспускание. В зависимости от напряжения мышц тело больного приобретает разнообразные, иногда причудливые формы (Teta­nus acrobaticus). Резкое сокращение мышц спины приводит к опистотонусу, когда больного выгибает в виде арки, он опирается только пятками и затыл­ком. На фоне постоянного гипертонуса мыщц возникают резко болезненные, мучительные тонические судороги, длящиеся от нескольких секунд до нескольких минут с частотой от 1–2 в сутки до непрерывных. Судороги приводят к переломам тел позвонков, кровоизлияниям в мышцы. Сознание остается ясным, но больные кричат и стонут от боли, скрежещут зубами, испытывают чувство страха и мучительную бессонницу. Температура тела повышается до 40°С, наблюдается выраженная потливость, тахикардия, аритмия, воз­можен паралич сердца. В крови наблюдается нейтрофильный лейко­цитоз. Нарастание симптомов в среднем отмечается в течение недели, затем наступает стадия стабилизации на протяжении 2 недель с последую­щим улучшением состояния, которое длится 2–6 недель до полного вы­здоровления.

По тяжести течения различают IV степени: очень тяжелую (IV ст.), тяжелую (III ст.), средней тяжести (II ст.) и легкую (I ст.). При очень тяже­лой степени инкубационный период укорочен до 7 дней, заболевание развивается молние­носно, сильные и частые приступы быстро приводят к асфиксии. Тяжелая форма отличается острым и быстрым (1–2 сут.) нарастанием симптомов с частыми и интенсивными тетаническими судорогами, вегетативными на­рушениями, гипертермией, постоянным мышечным гипер­то­нусом. При среднетяжелой форме клиника развивается в течение 3–4 сут., тетани­ческие судороги умеренные и нечастые, температура тела повышена, наблюдается умеренная тахикардия. При легкой форме симптомы нарастают 5–6 дней, тризм, опистотонус выражены умеренно, судороги других групп мышц незначительны, температура тела нормальная.

Головной столбняк Бруннера (бульбарный столбняк) отличается ко­ротким (1–2 дня) инкубационным периодом, быстрым развитием поражения бульбарных, лицевых и глазодвигательных нервов, дыхатель­ного центра с высокой летальностью. Заболеванию предшествуют ранения головы и лица, попадание инородных тел в нос, средний отит. Головной столбняк может перейти в генерализованную форму.

Локальный (местный) столбняк проявляется болями, спазмом мышц проксимальнее от места повреждения в течение нескольких дней или недель после травмы, симптомы могут исчезнуть самопроизвольно. В 1870 г. немецкий врач E. Rose описал редкую форму местного столбняка – лицевой паралитический столбняк с преимущественным поражением лицевого нерва, при котором наблюдается односторонний тризм с одновременным параличом мышц пораженной стороны лица («тризм-паралич»). При этом отмечаются сужение глазной щели с другой стороны, напряжение мышц, что является своеобразным проявлением сардонической улыбки.

Столбняк новорожденных развивается у ребенка в возрасте 3–10 дней в результате инфицирования пуповинного остатка и при отсут­ст­вии АТ у матери. Начало заболевания характеризуется появлением бес­покойства, тремора языка, подбородка, нарушения акта сосания. Вскоре присоединяется нарушение глотания, ригидность мышц шеи и общие судороги без явлений опистотонуса. Столбняк новорожденных протекает как генерализованная форма. Нередко дети погибают в первые сутки заболевания, летальность составляет 90–100%. Осложнениями столбняка являются ларингоспазм, разрывы мышц и сухожилий, переломы позвонков и трубчатых костей, отрывы костных отростков, контрактуры конечностей. Нередко развиваются аспирационные пневмонии, ателектазы легких, ассоциированная бактериальная инфекция и пролежни.

Диагноз

Диагностика столбняка основана на клинических данных, предшествую­щей травме (2 недели до начала заболевания), наличии специфической иммунизации, а у новорожденных — вакцинации матери. Опорные пункты для диагностики: тризм, ригидность затылка, спазмы мышц и судороги при сохраненном сознании. Обычно лабораторные показатели в крови и ликворе существенно не изменены. Лабораторная диагностика дает подтверждение в ¹/₃ случаев — делают посев из раны и мазок из отделяемого раны. Применяют бактериологические и серологические методы. При бактериоскопии мазков, окрашенных по Грамму, можно выявить столбнячные палочки. Может быть использован биологический метод, который позволяет обнаружить в исследуемом материале возбудителя столбняка или тетаноспазмина. Белым мышам подкожно или внутримышечно вводится содержимое раны. При наличии в исследуемом материале возбудителя столбняка или тетаноспазмина через 1-2 сут у мышей появляется характерный признак болезни – несгибаемый хвост, вслед за этим начинаются общие судороги и животное погибает. Однако выделение Cl.tetani из раны может наблюдаться и при отсутствии симптомов столбняка. Для ретроспективной диагностики используются серологические методы РНГА, ИФА, РИА, ВИЭФ.