1. Респираторные инфекции
| Вид материала | Реферат |
- Памятка по профилактике и лечению гриппа для населения Грипп и другие острые респираторные, 19.79kb.
- Центр медицинской профилактики г. Тамбова острые респираторные вирусные инфекции (орви), 43.01kb.
- Грипп и острые респираторные вирусные инфекции и их профилактика, 26.29kb.
- Критерии отнесения детей в группу «Часто болеющие дети» (чбд), 164.85kb.
- Алгоритм оказания помощи пациентам с орви и гриппом. Общие положения. Острые респираторные, 464.61kb.
- Управляемая аэроионотерапия в оздоровлении часто болеющих детей м. А. Хан, Е. Л. Вахова,, 69.43kb.
- Антибактериальная терапия инфекций нижних дыхательных путей в амбулаторных условиях, 123.18kb.
- Я острые респираторные вирусные инфекции (орви) являются самой распространенной патологией,, 93.85kb.
- Гу «Слуцкий зональный центр гигиены и эпидемиологии» Энтеровирусные инфекции, 32.7kb.
- Н. С. Титова Внутриутробные инфекции у новорожденных Учебное пособие, 872.72kb.
1.4 SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome), или ТОРС (тяжелый острый респираторный синдром)
Тяжелый острый респираторный синдром — ТОРС (Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS) — термин, предложенный ВОЗ, вместо принятого ранее — «атипичная пневмония». В конце 2002 г. — в ноябре-декабре — в западных провинциях Китая, в Гонконге, Вьетнаме, Сингапуре были отмечены первые случаи тяжелых острых респираторных заболеваний, привлекшие внимание врачей, обративших внимание на необычное течение данной воспалительной реакции дыхательных путей. Раньше в этой географической зоне были описаны вспышки микоплазменной пневмонии. Здесь высок процент заболеваний легких (бронхиальная астма, другие легочные болезни). В 97-99 гг. прошлого века были описаны спорадические случаи заболевания, которое в настоящее время трактуется как «тяжелый острый респираторный синдром». Тяжелый — так как у болезни плохой прогноз; острый — потому что начинается остро, как грипп; респираторный — потому что затронуты дыхательные пути; синдром, так как человек умирает не от пневмонии, а от отека легких.
Возбудитель SARS — один из представителей коронавирусов. Он был идентифицирован 17 марта 2003 г., в последствии погибшим от SARS вирусологом, представителем ВОЗ, итальянцем Карло Урбани. По материалам ВОЗ было установлено, что возбудитель SARS представляет собой новый тип коронавируса. Коронавирусы — крупные РНК, содержащие вирусы, способные вызывать заболевания у людей и животных. По антигенным свойствам разделяются на три группы. К первой принадлежат респираторный коронавирус человека 229Е, коронавирусы кошек, собак, свиней. Ко второй — человеческий вирус ОС43, вирус гепатита мышей и коронавирус телят. Третья группа включает в себя кишечные коронавирусы человека и вирусы инфекционного бронхита птиц. Официально установлено, что SARS вызывает новый коронавирус, который ранее никогда не встречался у человека и животных. Новый вирус назвали SARS-ассоциированным коронавирусом. По мнению исследователей из Bernard Nocht Institute of Tropical Medicine в Гамбурге, вирус ТОРС (SARS) по нуклеотидным последовательностям отличается на 50-60 % от трёх известных групп коронавирусов, но, несомненно, является типичной вариацией среди существующих групп 2 и 3 коронавирусов. Вирионы имеют сферическую форму диаметром 80–160 нм. Поверхность вириона покрыта булавовидными отростками, длиной около 20 нм, придающими вирионам форму короны. Вирионы содержат плюс-цепь полиаденилированной РНК длиной 16–30 kb (коронавирусы обладают самым большим геномом, превосходящим геном других вирусов в три раза). Геномная нить (+) РНК коронавирусов, состоящая из одной цепочки, способна транслироваться на рибосомах клетки хозяина. Вирионы образуются почкованием от мембран шероховатого эндоплазматического ретикулума или аппарата Гольджи. Зрелые вирионы формируются внутри клеток до того, как вирусные белки будут экспрессированы на поверхности клеток. Вышедшие вирионы способны вновь сорбироваться на поверхности клеток, вызывая их слияние и стимулируя иммунный ответ хозяина. Основными клетками-мишенями являются клетки альвеолярного эпителия. Вирус обнаружен в мокроте, плазме (в остром периоде); в фекалиях — в период реконвалесценции. Обладает относительно высокой устойчивостью в окружающей среде. Сохраняется на открытых поверхностях до трех часов. Быстро инактивируется дезинфицирующими средствами. Официально эпидемия SARS началась в феврале 2003 г. К апрелю 2003 г. очаги инфекции были зарегистрированы в 32 странах мира. Общее число заболевших составляет около 8,5 тыс. Причем 5 тыс. пациентов зарегистрировано в Китае. Хотя к концу мая 2003 г. официально эпидемия закончилась, но спорадические случаи по-прежнему регистрируются. Основной путь передачи воздушно-капельный, но не исключена и возможность передачи при прямом контакте. Восприимчивость невысокая, о чем свидетельствует небольшое число заболевших. Болезнь зарегистрирована только среди взрослых. Наибольшему риску заражения подвергаются лица пожилого возраста. Коронавирусы обладают широким тропизмом и могут поражать помимо дыхательных путей печень, почки, кишечник, нервную систему, сердце и глаза. Типичная коронавирусная инфекция клинически проявляется гриппоподобным синдромом и/или кишечными расстройствами. При коронавирусной инфекции поражается альвеолярный эпителий. Коронавирусы, обладая способностью к индукции апоптоза, вызывают некроз пораженных тканей, а у пациентов после выздоровления остаются фиброзные рубцы в легких. Коронавирусы, индуцируя слияние клеток оказывают сильное воздействие на проницаемость клеток, что приводит к нарушению водно-солевого баланса и транспорта белков. Вероятно, в этих условиях развиваются недостаточность сурфактанта (антиателектатический фактор), что приводит к коллапсу альвеол, и легочный дистресс-синдром. Наиболее опасным свойством коронавирусов является их способность поражать макрофаги. Вероятнее всего, заболевание в особо тяжелой форме развивается на фоне блокирования основных звеньев иммунного ответа.
Инкубационный период длится от 2-7 до 10 дней. Симптомы начинаются с внезапного повышения температуры более 38°С. В клиническом течении ТОРС можно выделить три фазы:
1 фаза (период продрома): длится 3-7 сут и характеризуется лихорадкой, ознобом, миалгией, слабостью, недомоганием, головной болью. Прогрессирование кашля характеризует начало второй фазы ТОРС (конец 1 - начало 2 недели заболевания). Отмечается отрицательная динамика рентгенологических данных, появляется одышка, затрудненное дыхание, у части пациентов развивается острый респираторный дистресс-синдром, возможно возникновение водянистой диареи.
Лихорадка, клинические и рентгенологические признаки пневмонии были основными проявлениями в первые дни заболевания; положительная динамика данных симптомов отмечалась к концу первой недели, но через 8-9 дней в 64 случаях (85%) лихорадка возникла вновь. У 55 (73%) пациентов на 5-7 сутки возникали симптомы водянистой диареи. У 60 (80%) пациентов на 4-7 день отмечалось ухудшение рентгенологической картины. На 6-8 день заболевания в 34 случаях (45%) прогрессировали респираторные симптомы. У 34 пациентов (45%) положительная динамика начальных повреждений легочной ткани сопровождалось появлением на рентгенограмме новых очагов поражения. На третьей неделе наблюдения у девяти пациентов (12%) отмечалось развитие пневмомедиастинума, а у пятнадцати (20%) - острого респираторного дистресс-синдрома, требующего проведения ИВЛ.
2 фаза: нарастают респираторные симптомы (кашель, одышка, затрудненное дыхание, гипоксемия). Характерно наличие крепитации. К концу 1-й недели болезни возможно развитие респираторного дистресс-синдрома.
3 фаза: начинается после 7-8 суток болезни и характеризуется новым пиком лихорадки. Возможно появление водянистой диареи, ухудшение рентгенологической картины, прогрессирование респираторных симптомов.
При рентгенографии определяются очаги затемнения (одиночные или множественные). Характерные изменения на рентгеновских снимках лёгких могут отмечаться уже через 3-4 дня после появления первых симптомов заболевания, но в некоторых случаях рентгеновские снимки могут оставаться нормальными в течение первой недели и даже всего заболевания. Изменения в лёгких не типичны и характеризуются вариабельностью рентгенологической картины. При прогрессировании болезни рентгенологические исследования показывают у большинства больных двусторонние изменения в виде внутритканевых инфильтратов (жидкость накапливается между клетками в лёгких), которые развиваются в более генерализованные образования. Эти инфильтраты дают на рентгеновских снимках специфическую картину лёгких, испещренных пятнами. При компьютерной томографии - изменения по типу «матового стекла».
В периферической крови отмечается лейкопения, лимфопения, увеличение относительного числа нейтрофилов, тромбоцитопения. В биохимическом анализе крови имеет место повышение активности лактатдегидрогеназы, аспарагиновой и аланиновой трансаминаз, креатинифосфокиназы, снижение натрия.
У большинства, 80-90 % заболевших, в течение последующих 6-7 дней наблюдается улучшение состояния и симптоматики. В качестве индикатора прогноза развития заболевания выделяют возраст - у больных старше 40 лет большая вероятность развития тяжелой формы заболевания.
При отсутствии диагностических тест систем на ТОРС (SARS), и сложности дифференцированной диагностики атипичной пневмонии в начале заболевания, в CDC были разработаны критерии для выявления подозрительных и предполагаемых случаев.
К "подозрительным случаям" следует относить респираторные заболевания неизвестной этиологии и соответствующие следующим критериям:
· Повышение температуры выше 38° С
· Наличие одного или более клинических признаков респираторного заболевания (кашель, учащенное или затрудненное дыхание, гипоксия)
· Путешествие в течение 10 дней в пораженные SARS районы мира или общение с больными подозрительными по данной болезни.
При выявлении "предполагаемых" случаев следует учитывать такие критерии как:
· Подтверждение пневмонии на рентгеновских снимках или респираторный дистресс синдром
· Данные аутопсии, соответствующие респираторному дистресс синдрому без идентифицируемых причин
Результаты описательного исследования предполагаемых случаев ТОРС у детей.
Все дети получали комбинированную терапию, включавшую противовирусные препараты, глюкокортикоиды и антибиотики.
При постановке предполагаемого диагноза ТОРС детям назначались следующие препараты: в/в цефотаксим, кларитромицин внутрь и рибавирин внутрь (40 мг/кг в сутки в 2-3 приема). В случае, если лихорадка сохранялась более 48 ч, назначался преднизолон внутрь в дозе 0,5 мг/кг в сутки в одной клинике и 2,0 мг/кг в сутки во второй клинике. Кроме того, пациентам с выраженными симптомами заболевания с момента поступления назначался в/в рибавирин (20 мг/кг в сутки в три введения) и гидрокортизон (2 мг/кг каждые 6 часов). Пациентам, у которых лихорадка сохранялась длительно, и отмечалось прогрессивное ухудшение клинических и рентгенологических симптомов, назначалась пульс-терапия метилпреднизолоном в/в (10-20 мг/кг). Рибавирин назначался в течение 1-2 недели, а доза глюкокортикоидов снижалась через 2-4 недели.
Клиника у всех детей полностью соответствовала критериям ТОРС, рекомендованных ВОЗ, и все дети ранее были в контакте с заболевшими взрослыми. Лихорадка явилась характерным симптомом для всех пациентов и продолжалась в среднем 6 дней (от 3 до 11 дней). У 8 пациентов лихорадка сохранялась, и потребовалось назначение глюкокортикоидов. Пульс-терапия метилпреднизолоном была назначена одному ребенку младшего возраста и четырем подросткам. В течение 2 дней терапии глюкокортикоидами у всех пациентов, кроме одного, лихорадка купировалась. Однако у тех же четырех подростков развились признаки дыхательной недостаточности (респираторный дистресс-синдром) и снижение насыщения кислородом крови на 4-7 день после начала лихорадки.
У девяти детей при проведении рентгенографического исследования отмечено диффузное затемнение легочной ткани. У четверых из пяти пациентов в возрасте до 12 лет на рентгенограммах были обнаружены локальные участки затемнения в сегментах, еще у одного - очаговое затемнение. У всех пациентов отмечено нарастание рентгенологической симптоматики при исследовании в динамике, но при этом полное рентгенологическое разрешение наблюдалось в течение 14 дней. В 3 из 5 случаев на рентгенограммах выявлялось двухстороннее затемнение в нижних долях легких, которое быстро прогрессировало в течение нескольких дней. Несмотря на клиническое улучшение, рентгенологические признаки сохранялись в течение 2 недель с момента начала заболевания.
Для всех пациентов была отмечена лимфопения (уровень лейкоцитов 0,3-3,0х109/л), причем у подростков лимфопения была более выражена, чем у детей младшего возраста. Лимфопения развивалась на 3-7 день от начала лихорадки.
Культуральное исследование обнаружило коронавирус в назофарингеальных аспиратах у двух пациентов. ПЦР с обратной транскриптазой выявила наличие вируса в назофарингеальных аспиратах у 4 из 6 пациентов. Пациенты были полностью изолированы на 21 день, и на момент выписки никаких симптомов заболевания у них не отмечалось.
В ходе исследования было отмечено две характерные формы течения ТОРС у детей, развитие которых зависело от возраста пациента. Для подростков были характерны общее недомогание, миалгия, озноб, сходные с таковыми проявлениями у взрослых пациентов, в то время как для младших детей характерными симптомами были кашель и насморк при отсутствии озноба и миалгии. Клинические проявления ТОРС у детей младшего возраста в сравнении с подростками были менее выраженными и менее длительными, рентгенологические изменения также были менее выражены, а их разрешение наступало в более короткие сроки. У всех пациентов была отмечена клинически значимая лимфопения, которая опять же была более выражена у подростков. Однако поскольку в норме у детей младшего возраста в крови содержится большее количество лимфоцитов, чем у взрослых, при интерпретации данного показателя необходимо учитывать возраст пациента. В дальнейшем лимфопения исчезала при клиническом улучшении. В лечении ТОРС у детей применялась широко используемая у взрослых схема с рибавирином и глюкокортикоидами. В данном исследовании показано, что короткие курсы лечения высокими дозами рибавирина хорошо переносятся и не вызывают развития тяжелых нежелательных реакций, таких как тяжелая гемолитическая анемия. При лечении рибавирином выраженного снижения уровня гемоглобина отмечено не было. К тому же совместно с антивирусным препаратом применялись высокие дозы глюкокортикоидов, так как при проводимых биопсиях у погибших пациентов с ТОРС было отмечено тяжелое иммуноопосредованное повреждение легочной ткани.
Восемь из десяти детей продолжали посещать школу, когда у них уже возникли симптомы заболевания. Тем не менее, не было выявлено никаких признаков инфицирования их одноклассников, т.е., возможно, существуют отличия в контагиозности детей от установленного очень высокого уровня контагиозности, характерного для взрослых больных с ТОРС. За время наблюдения ни одного случая смерти детей с ТОРС не отмечено.
Проведенные исследования позволяют сделать вывод, что для детей младшего возраста характерно развитие средне-тяжелой формы заболевания с менее агрессивным течение, чем у старших детей и взрослых.
^ Методы лечения SARS
Способов высокоэффективного лечения SARS в настоящее время не существует. Лица с симптомами SARS подлежат лечению в стационаре под постоянным контролем врача и полной изоляции от других пациентов. Из-за тяжести заболевания лечение следует начинать как можно скорее, по симптоматическим показателям, до подтверждения диагноза.
^ Противовирусные препараты (рибавирин орально или внутривенно). Рибавирин — это пуриновый нуклеозид с широким спектром действия и антивирусной активностью, имеет сходство с гуанозином. Доказана активность этого препарата в отношении большого числа РНК-содержащих вирусов. Из-за относительно высокой токсичности рибавирина его применения следует избегать у лиц с дефектами иммунной системы (новорожденные, люди старше 65 лет, реципиенты органов и костного мозга, ВИЧ-положительные больные), а также у пациентов, проходящих курс терапии с использованием других препаратов — нуклеозидных аналогов (ацикловир, ганцикловир и т. д.).
^ Антибактериальные препараты. Антибиотики не действуют на коронавирус — этиологический агент SARS, но предотвращают присоединение вторичной бактериальной флоры, а также могут воздействовать на бактерии, вызывающие нетипичные пневмонии невирусного происхождения, эти средства могут использоваться до постановки окончательного диагноза.
Индукторы интерферона, в частности циклоферон, рекомендуются для профилактики и лечения SARS.
Стероидные гормоны орально или внутривенно применяют для снятия воспалительных симптомов и предупреждения отека легкого.
Может назначаться также легочный сурфактант BL.
Комбинированная терапия рибавирином и глюкокортикостероидами основана на положительном клиническом эффекте от их применения. Наилучший результат получен врачами госпиталя в Гонконге при назначении пациентам больших доз комбинированной терапии рибавирином и глюкокортикостероидами.
Наиболее эффективной признана следующая схема лечения больных с подтвержденным и предполагаемым диагнозом тяжелого острого респираторного синдрома.
Антибактериальная терапия
• Левофлоксацин 500 мг один раз в день в/в или внутрь.
• Или кларитромицин 500 мг два раза в день внутрь + амоксициллин/клавунат 375 мг три раза в день внутрь (детям, беременным, при подозрении на туберкулез).
^ Комбинации рибавирина и метилпреднизолона назначаются при наличии следующих условий.
• Тотальное или двустороннее поражение легких на рентгенограмме и постоянно высокая температура в течение двух дней.
• Клинические, рентгенологические или лабораторные данные, свидетельствующие об ухудшении состояния.
• Или насыщение крови кислородом менее 95%.
^ Пульс-терапия метилпреднизолоном
Условие — наличие двух признаков из нижеперечисленных:
• прогрессивное ухудшение клинических симптомов;
• прогрессивное ухудшение рентгенологических данных;
• снижение насыщения крови кислородом;
• длительная лимфопения.
Все больные с признаками гипоксемии нуждаются в поддержке дыхания. Ингаляция кислородом, как правило, не приносит облегчения, необходимо проведение неинвазивной вентиляции легких, а у крайне тяжелых больных – искусственной вентиляции. Показано ингаляционное, а в более тяжелых случаях интубационное введение сурфактанта.