Антибактериальная терапия инфекций нижних дыхательных путей в амбулаторных условиях
Вид материала | Документы |
СодержаниеОстрый бронхит Внебольничная пневмония Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) |
- Обструктивное заболевание дыхательных путей, 284.07kb.
- Болезни органов дыхания (пульмонологический блок) Бронхиты, 368.53kb.
- Рмж, Том 12 №2, 2004 Азитромицин в лечении инфекций нижних дыхательных путей. Позиции, 174.42kb.
- Российской Федерации, 76.94kb.
- Комплексная терапия больных с соматоформными расстройствами в амбулаторных условиях, 24.68kb.
- Эмпирическая и целенаправленная антибактериальная терапия у больных с гнойными осложнениями, 88.19kb.
- Обучающая интегрированная экспертная система для диагностики заболеваний дыхательных, 32.61kb.
- От науки к практике, 307.63kb.
- Хафизова Альфия Фаязовна, 290.68kb.
- Темы лекций по циклу «поликлиническая терапия» для студентов 6 курса лечебного факультета, 9.89kb.
Антибактериальная терапия
инфекций нижних дыхательных путей
в амбулаторных условиях
Кривонос П. С.,
Карпов И. А.
БГМУ,
Минск
Внебольничные инфекции дыхательных путей – широко распространенная патология, которая является самой частой причиной не только временной нетрудоспособности, но также и летальных исходов среди инфекционных заболеваний человека. По данным экспертов ВОЗ, среди причин смерти респираторные инфекции занимают 3-е место, уступая только ишемической болезни сердца и цереброваскулярным заболеваниям [1]. В США в течение года на 100 работающих приходится потеря 99 рабочих дней в связи с респираторными инфекциями.
Следует отметить что, инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит, фарингит, острый риносинусит и др.), несмотря на свою чрезвычайно высокую распространенность, редко приводят к смертельному исходу, даже при их осложненном течении.
Современное общество несет огромные экономические затраты, связанные с инфекционными заболеваниями дыхательных путей. Так, в США ежегодный экономический ущерб от данной патологии составляет более 110 млрд долларов США [2].
Одновременно с высокой распространенностью инфекции дыхательных путей занимают и ведущее место среди показаний к назначению антибактериальной терапии. Далеко не во всех клинических ситуациях антибактериальная терапия показана, особенно в амбулаторной практике. Так известно, что большинство респираторных инфекций вызываются вирусами, при которых широкое применение антибиотиков неоправданно и способствует селекции и распространению лекарственно-устойчивых микроорганизмов. С другой стороны, при наличии бактериальной инфекции, оптимальный исход и благоприятный прогноз у пациентов с инфекциями дыхательных путей напрямую зависит от своевременности назначения антибактериальной терапии. Кроме того, обоснованная и правильно проведенная антибактериальная терапия – наиболее эффективный способ ограничения распространения лекарственной устойчивости микроорганизмов [3].
При назначении антибиотиков пациентам с внебольничными инфекциями дыхательных путей следует придерживаться основных принципов проведении антибактериальной терапии:
– назначать антибиотики только в тех случаях, когда имеются доказательства (либо обоснованные подозрения) на бактериальную природу инфекции;
– использовать различные диагностические подходы с целью ограничения необоснованного назначения антибиотиков;
– проводимая терапия должна обеспечить максимально возможное снижение микробной нагрузки или эрадикацию возбудителя;
– применять антибиотики с оптимальной (для достижения эрадикации возбудителя) фармакодинамикой;
– при выборе антибиотика учитывать данные локальной антибиотикорезистентности наиболее вероятных возбудителей заболевания;
– стоимость антибактериальной терапии зачастую оказывается несопоставимой по сравнению с последствиями терапевтической неудачи [3, 4].
^ Острый бронхит (ОБ). В структуре инфекции нижних дыхательных путей ОБ занимает ведущее место. Ежегодная заболеваемость ОБ колеблется в широких пределах от 20 до 40 % и более, что зависит от категории обследуемых, эпидемиологической ситуации и времени года. ОБ определяется как остро или подостро возникающее заболевание, ведущим клиническим признаком которого является кашель (продуктивный или непродуктивный), продолжающийся не более 2–3 недель и, как правило, сопровождающийся конституциональными симптомами и симптомами инфекции верхних дыхательных путей [3]. Помимо кашля наиболее характерными проявлениями ОБ является отделение мокроты, одышка, свистящие хрипы в легких и «дискомфорт» в грудной клетке. В настоящее время установлено, что основными возбудителями ОБ являются вирусы гриппа А и В, парагриппа, респираторный синцитиальный вирус, человеческий метапневмовирус [5].
В последние годы получены данные, что и возбудители коклюша могут вызывать развитие ОБ у предварительно иммунизированных взрослых людей, так как напряженность поствакцинного иммунитета спустя 10–12 лет полностью исчезает [3]. Следует отметить, что применяя даже самые высокоинформативные технологии, при ОБ (неосложненном течении) возбудитель заболевания выявляется только у 16–40 % больных [6]. Вне сезонных эпидемических вспышек вирусных респираторных инфекций возрастает роль Bordetella pertussis, B. рarapertussis, Mycoplasma pneumonia, Chlamydophila (Chlamydia) pneumonia в развитии ОБ [7, 8].
ОБ одно из наиболее частых заболеваний нижних дыхательных путей, по поводу которого обращаются пациенты к врачам поликлиник, и при этом назначается антибактериальная терапия. Подсчитано, что при вирусных инфекциях нижних дыхательных путей антибиотики назначаются в каждом пятом случае [3]. Учитывая, что в абсолютном большинстве случаев ОБ вызывается респираторными вирусами, а бактериальная суперинфекция имеет ограниченное распространение, назначение антибиотиков больным острым неосложненным бронхитом чаще всего не показано. Наличие гнойной мокроты, которая нередко трактуется врачами как показатель бактериальной природы ОБ и служит основанием для назначения антибиотиков, не является убедительным аргументом. Многочисленными рандомизированными контролируемыми исследованиями не удалось доказать преимущество антибиотиков в сравнении с плацебо при ОБ [3]. Назначение антибиотикотерапии при неосложненном ОБ может быть оправданным когда у больного предполагается наличие микоплазменной или хламидийной этиологии или коклюш. При этом рекомендуется назначать макролидные антибиотики (эритромицин, кларитромицин) на протяжении 7–14 дней. Доказана эффективность противовирусных препаратов амантадина и римантадина в первые два дня от начала заболевания, которые уменьшают продолжительность симптомов инфекции и риск развития осложнений.
^ Внебольничная пневмония (ВП). В настоящее время пневмония относится к наиболее частым заболеваниям у человека и является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней. Согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований, показатель заболеваемости ВП у лиц молодого и среднего возраста колеблется от 1до 11,6 %, в то время как в старших возрастных группах этот показатель достигает 25–44 %. По данным официальной статистики показатель заболеваемости ВП в России в 2003 году во всех возрастах составил 4,1 %, хотя согласно расчетам этот показатель должен составлять 14–15 %. Смертность от ВП в России в 2003 году составила 31,0 на 100 000 населения [9].
В настоящее время под пневмониями понимается группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриклеточной экссудацией, выявляемых при физическом и рентгенологическом исследованиях, а также выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией. ВП – острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации [3].
Основной патогенетический механизм развития ВП – инфицирование респираторных отделов легких при аспирации содержимого ротоглотки. Вследствие этого этиология ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Таким типичным возбудителем ВП в 30–50 % является пневмококк. На долю атипичных микроорганизмов (Mycoplasma pneumoniaе, Chlamydophila pneumoniaе и Legionella pneumophilla) в развитии ВП приходится от 8 до 30 %. Удельный вес других возбудителей в этиологии ВП составляет 3–5 %. К ним относятся: Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniaе. В редких случаях ВП может вызывать и синегнойная палочка (у больных муковисцидозом или при наличии бронхоэктазов). Установлено, что этиология ВП зависит также от возраста пациента, наличия сопутствующей патологии и тяжести заболевания. При ВП нетяжелого течения у лиц моложе 60 лет, без сопутствующей патологии наиболее вероятными возбудителями являются пневмококки, микоплазма и хламидии. У амбулаторных больных ВП нетяжелого течения старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями, а также госпитализированных пациентов в отделения общего профиля среди этиологических факторов помимо пневмококков и хламидий возрастает частота гемофильной палочки, стафилококки и энтеробактерий. У госпитализированных больных в ОРИТ с тяжелым течением ВП чаще всего возбудителями болезни являются пневмококки, легионеллы, стафилококки и энтеробактерии. Следует отметить, что ввиду ограниченной чувствительности методов бактериологического исследования только в 25–60 % случаев при ВП удается подтвердить этиологию заболевания. Некоторые исследователи считают, что определенное значение в практической работе могут иметь особенности клинического течения ВП в зависимости от предполагаемого возбудителя, вызвавшего воспалительный процесс в легких. Так, для пневмококковой пневмонии наиболее характерны острое начало, высокая лихорадка, боли в грудной клетке; для легионеллезной – диарея, неврологическая симптоматика, нарушение функции печени, тяжелое течение заболевания; для микоплазменной – симптомы инфекции верхних дыхательных путей, мышечные и головные боли.
Антибактериальная терапия является основным методом лечения ВП, причем никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки с началом ее проведения. Этиотропная терапия ВП должна проводиться с учетом природной активности препаратов в отношении основных возбудителей ВП, с учетом распространенности и характера резистентности возбудителей [10].
В соответствии с современными рекомендациями ведущих зарубежных и российских исследователей среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, выделяют 2 группы, различающиеся между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии [9].
В первую группу включаются пациенты в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии. Препаратом выбора для лечения ВП являются бета-лактамы – (бензилпенициллин, аминопенициллины) или макролидные антибиотики. Макролиды следует назначать при непереносимости бета-лактамов или подозрении на развитие пневмонии, вызванных атипичными возбудителями. Предпочтение следует отдавать макролидам с улучшенной фармакокинетикой – азитромицину, кларитромицину. Новые макролиды обладают большей биодоступностью, более длительным периодом полувыведения и более высокой эффективностью по сравнению с эритромицином. Кроме того, они считаются наиболее безопасными антибиотиками, так как редко вызывают побочные реакции, в том числе и аллергического характера, что важно в амбулаторной практике. Следует учитывать при лечении ВП клиническое значение имеет постантибиотический эффект, а также противовоспалительная и иммуномодулирующая активность новых макролидов, особенно кларитромицина. Проведены рандомизированные контролируемые исследования в разных странах по применению кларитромицина, в том числе его пролонгированной формы, подтвердили высокую его эффективность сопоставимую с левофлоксацином и безопасность препарата при лечении инфекций нижних дыхательных путей [11]. Имеется также успешный опыт по применению кларитромицина (фромилида) у больных ВП и хроническим бронхитом в стационарных условиях и при амбулаторном лечении [12].
В качестве альтернативных препаратов рекомендуются респираторные фторхинолоны (левофлоксацин и моксифлоксацин), которые благодаря своему хорошему антимикробному спектру и длительному периоду полувыведения (возможность применения однократно в сутки) создают высокие концентрации антибиотиков в бронхиальном секрете и легочной ткани [13].
Во вторую группу включаются больные с ВП в возрасте 60 лет и старше и/или пациенты с сопутствующими заболеваниями, которые влияют на этиологию и течение пневмонии. Факторами риска неблагоприятного прогноза при ВП являются: сахарный диабет, ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, алкоголизм и наркомания, дефицит массы тела.
У пациентов этой группы в этиологии ВП возрастает роль грамотрицательных микроорганизмов, в том числе с возможной антибиотикорезистентностью. В качестве препарата выбора для лечения ВП рекомендуется амоксиллин/клавуланат. Кроме того, у больных этой группы возможна и хламидийная природа ВП, поэтому хороший клинический эффект оказывает комбинированная терапия бета-лактамами( амоксициллин) и современными макролидами (кларитромицнн). В качестве альтернативного лечения ВП могут применяться «респираторные» фторхинолоны. Наличие пероральной и парентеральной лекарственных форм у левофлоксацина и моксифлоксацина позволяет использовать их для ступенчатой терапии. Однако парентеральные антибиотики при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют существенного преимуществ по сравнению с пероральными.
Оценка эффективности терапии должна быть проведена через 48–72 ч после начала лечения. В случае отсутствия эффекта от лечения необходимо пересмотреть тактику антибактериальной терапии (заменить амоксициллин на макролидный антибиотик или добавить последний к проводимой терапии). При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена через 7–10 дней при условии стойкой нормализации температуры тела в течение 3–4 дней. При микоплазменной или хламидийной ВП продолжительность антибактериальной терапии составляет 14 дней. Длительность антибиотикотерапии при стафилококковой ВП, вызванной грамотрицательными энтеробактерами или легионеллами составляет от 14 до 21 дня.
^ Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – широко распространенное хроническое медленно прогрессирующее заболевание, являющееся одной из основных причин смертности в мире. По данным ВОЗ ХОБЛ ежегодно становится причиной смерти более 2,75 млн человек, и занимает лидирующее положение среди болезней органов дыхания по величине затрат на лечение [14].
ХОБЛ – заболевание, характеризующееся прогрессирующей бронхиальной обструкцией, обратимой лишь частично. Прогрессирующая бронхиальная обструкция обусловлена воспалительным «ответом» легких на ингаляционную экспозицию частиц и газов, в первую очередь табачного дыма и промышленных поллютантов [15].
Основной причиной обращения больных с ХОБЛ за медицинской помощью, госпитализацией и неблагоприятным исходом болезни являются обострения болезни. Частота обострений является очень важным фактором, определяющим темпы прогрессирования заболевания, качество жизни больных ХОБЛ и необходимость коррекции лечения. Больные с ХОБЛ в течение года переносят от 1 до 4 обострений [16].
Характерными клиническими признаками обострения ХОБЛ являются: появление или усиление одышки, увеличение объема отделяемой мокроты, усиление гнойности мокроты. Наличие всех 3 признаков оценивается как I тип, 2-х – как II тип, одного – как III обострения заболевания [17].
В настоящее время считается, что до 75–80 % обострений ХОБЛ имеет инфекционную природу. Основными патогенами при обострении ХОБЛ являются Haemophilus influenzae (13–46 %), Streptococcus pneumonia (7–26 %) и Moraxella catarrhalis (9–20 %). Значительно реже этиологическим фактором обострений являются Haemophilus parainfluenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginoza и другие представители семейства Enterobacteriacea [3]. На долю «атипичных» бактерий, в первую очередь хламидий приходится 5–10 %. Однако структура частоты определения возбудителей зависит от степени тяжести ХОБЛ. Так, при неосложненном обострении чаще выделяются H. influenzae, S. рneumonia, M. Catarrhalis, с сохраненной чувствительностью к антибиотикам. В то же время, в этиологии осложненного обострения возрастает значение грамотрицательных энтеробактерий и P. Aeruginoza, а также пенициллинорезистентных штаммов пневмококков и бета-лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки.
Показаниями к назначению антибактериальной терапии у больных ХОБЛ являются: обострение I типа, обострение II типа при наличии гнойной мокроты, или любое обострение, когда возникает необходимость проведения неинвазивной или искусственной вентиляции легких.
При неосложненном обострении ХОБЛ (обострения менее 4 в году, возраст моложе 65 лет, отсутствуют серьезные сопутствующие заболевания, ОФВ1за 1 с > 50 % от должных значений) в качестве препарата выбора рекомендуется амоксициллин или макролиды (кларитромицин). Альтернативными препаратами являются ингибиторозащищенные пенициллины или «респираторные» фторхинолоны.
Признаками осложненного обострения ХОБЛ является возраст старше 65 лет и/или выраженные нарушения вентиляционной функции легких (ОФВ1 <50 % от должных значений), обострений больше 4 в году и/или госпитализации по поводу обострений в предшествующие 12 месяцев, использование системных глюкокортикостероидов и/или антимикробных препаратов в предшествующие 3 месяца, наличие серьезных сопутствующих заболеваний. Основными препаратами для проведения антимикробной терапии являются ингибиторозащищенные пенициллины или «респираторные» фторхинолоны.
У больных с выраженными функциональными нарушениями (ОФВ1<35 % от должных значений), при наличии бронхоэктазов, хронического отделения гнойной мокроты, указаний на предшествующее выделение P. аеruginoza, препаратами выбора являются антисинегнойные фторхинолоны или бета-лактамы.
Продолжительность антибактериальной терапии составляет не менее 7–10 дней. В амбулаторных условиях предпочтительнее пероральный прием и только при тяжелом течении обострения возможно парентеральное применение антибиотиков. При отсутствии эффекта от проводимой терапии или рецидиве обострения ХОБЛ в течение 3 мес. после курса лечения, целесообразна смена препарата на антибиотик из другой группы, но обладающий антимикробным действием в отношении потенциальных возбудителей.
Большая часть больных с обострением ХОБЛ может лечиться амбулаторно. При неэффективности лечения, или невозможности адекватного проведения лечения амбулаторно, тяжелом течении ХОБЛ, выраженной сопутствующей патологии, дыхательной и сердечной недостаточности больных следует госпитализировать в стационар.
Рациональная антибактериальная терапия инфекций нижних дыхательных путей является ведущим этиотропным лечением ВП и обострений ХОБЛ в амбулаторных условиях.
Литература
- WHO Global Burden of Disease project. – 2002. Version 1.
- Brinbaum H. G., Morley Greenberg P. E. et al. Economic burden of respiratory infections in an employed population / Chest. – 2002. 122; 603–11.
- Синопальников А. И., Козлов Р. С. Внебольничные инфекции дыхательных путей. – М., 2007.
- Ball P., Baquero F., Cars O. et al. Antibiotic therapy of community respiratory tract infections: strategies for optimal outcomes and minimized resistance emergence / J. Antimicrob Chemother. – 2002; 49: 31–40.
- Jonsson J. S., Sigurdsson., Kristinsson K. G. et al. Acute bronchitis in adults. How close do we come to its aetiology in general practice? / Scand J Prim Health Care 1997; 15: 156–160.
- Macfarlane J. S., Colville A., Guion A. et al. Prospective study of aetiology and outcome of adult lower respiratory tract infections in the community / Lancet 1993; 341: 511–514.
- Wright S. W., Edwards K. M., Decker M. D. et al. Prevalence of positive serology for acute Chlamydia pneumonia infection in emergency department patients with persistent cough / Acad Emerg Med. – 1997; 4: 179–83.
- Gonzales R., Bartlett J.G. et al. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of uncomplicated acute bronchitis: background / Ann Intern Med. – 2001; 143: 521–529.
- Чучалин А. Г, Синопальников А. И., Страчунский Л. С., и др. Внебольничная пневмония у взрослых: Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / Клин микробиол антимикроб химиотер. – 2006. – Том 8, № 1.
- Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под редакцией Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, Р. С. Козлова. – М.: Боргес, 2002.
- Дейкс М., Пери К. Кларитромицин пролонгированного действия. Обзор по применению препарата в лечении инфекций дыхательных путей // Русский медицинский журнал. – 2006. – Т. 14, № 17. – С. 30–46.
- Ноников В. Е., Новоженов В. Г., Федосеев Г. Б. и др. Оценка клинической эффективности фромилида при внебольничной пневмонии и обострении хронического бронхита / Украiнський хiмiотерапевтичний журнал. – 2005. – № 1-2(20). – С. 30–33.
- Andes D. Pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of antimicrobials in the therapy of respiratory tract infectious / Curr Opin Infect Dis. – 2001; 14: 165–172.
- Mapel D., Chen J. C., George D., Yalbert R. The cost of chronic obstructive pulmonary disease and its effects on managed care / Managed Interface. – 2004; 17: 61–6.
- Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute, update 2006.
- Snider G. L. Nosology for our day: its application to chronic obstructive pulmonary disease / Am J Respir Crit Care Med. – 2003; 167: 678–683.
- Anthonisen N. R., Manfreda J., Warren C.P. et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease / Ann Intern Care Med. – 1987; 106: 196–204.