1. Респираторные инфекции

Вид материала

Реферат

Содержание 6. Болезнь кошачьей царапины (фелиноз). Таблица 1. Заболевания человека, вызываемые B. henselae 7. Энтеровирусные инфекции Род, входящие в него виды и число серотипов энтеровирусов Серозный менингит Энтеровирусная диарея Лечение, прогноз, диспансеризация.

Подобный материал:

• Памятка по профилактике и лечению гриппа для населения Грипп и другие острые респираторные, 19.79kb.
• Центр медицинской профилактики г. Тамбова острые респираторные вирусные инфекции (орви), 43.01kb.
• Грипп и острые респираторные вирусные инфекции и их профилактика, 26.29kb.
• Критерии отнесения детей в группу «Часто болеющие дети» (чбд), 164.85kb.
• Алгоритм оказания помощи пациентам с орви и гриппом. Общие положения. Острые респираторные, 464.61kb.
• Управляемая аэроионотерапия в оздоровлении часто болеющих детей м. А. Хан, Е. Л. Вахова,, 69.43kb.
• Антибактериальная терапия инфекций нижних дыхательных путей в амбулаторных условиях, 123.18kb.
• Я острые респираторные вирусные инфекции (орви) являются самой распространенной патологией,, 93.85kb.
• Гу «Слуцкий зональный центр гигиены и эпидемиологии» Энтеровирусные инфекции, 32.7kb.
• Н. С. Титова Внутриутробные инфекции у новорожденных Учебное пособие, 872.72kb.

^

6. БОЛЕЗНЬ КОШАЧЬЕЙ ЦАРАПИНЫ (ФЕЛИНОЗ).

Несмотря на то что первое клиническое описание болезни кошачьей царапины (БКЦ) было дано R. Debre и соавт. более 50 лет назад, до сих пор вопрос об этиологии этого заболевания остается предметом дискуссий и специальных исследований. Поскольку выделить возбудитель от больных не удавалось в течение длительного времени, первоначально предполагалась вирусная или хламидийная этиология заболевания. Первые убедительные сведения об идентификации возбудителя БКЦ были получены только в 1983 г., когда исследователи, используя метод окраски по Warthin-Starry (метод серебрения), обнаружили в ткани пораженных лимфатических узлов у 29 из 34 больных БКЦ мелкие полиморфные грамотрицательные бациллы, которые удалось культивировать лишь в 1988 г. Именно этот микроорганизм первоначально был признан возбудителем БКЦ и получил название Alipia felis. Тем не менее многочисленные последующие исследования не подтвердили четкой взаимосвязи развития БКЦ с A. felis: в большинстве случаев у больных в пораженных тканях не только не обнаруживался указанный возбудитель, но и в сыворотке крови не выявлялись антитела к нему. Более того, из ткани пораженных лимфоузлов был изолирован еще один возбудитель — Bartonella henselae. Методом ПЦР с применением специфических праймеров к Bartonella spp. и A. felis у больных, у которых кожный тест на БКЦ оказался положительным, было установлено, что в 96% случаев у них обнаруживалась ДНК Bartonella, тогда как ДНК A. felis не выявлялась ни в одном случае (A. Bergmans et al., 1995). Сходные данные, подтверждающие ключевую роль B. henselae в развитии БКЦ, были получены и другими исследователями при использовании непрямой реакции флюоресцирующих антител. В то же время первоначальный факт обнаружения A. felis в пораженных лимфатических узлах игнорироваться не должен. На сегодняшний день некоторые исследователи допускают, что A. felis способен вызывать заболевание, которое по своей клинической картине может напоминать БКЦ.

Болезнь кошачьей царапины (лимфоретикулез доброкачественный) относится к группе бартонеллезов и характеризуется как нетяжелое самокупирующееся заболевание с развитием одностороннего лимфаденита, регионарного по отношению к месту инокуляции возбудителя, и только в редких случаях возможна диссеминация возбудителя с поражением центральной нервной системы и висцеральных органов. B. henselae характеризуется как небольшая плеоморфная, грамотрицательная бацилла, весьма требовательная к условиям культивирования (растет только на средах с 5% кровяного агара при температуре от 35 до 37°С, с 5—10% углекислого газа и 40-процентной влажностью). Кроме этого, колонии первичной культуры растут медленно и становятся видимыми только после 9—15 дней роста. При последующем пассаже рост колоний ускоряется. Идентификация выделенного возбудителя проводится с использованием специфических антисывороток, определением профиля жирных кислот клеточной стенки или молекулярно-генетическим методом. С помощью этого метода было идентифицировано два генотипа B. henselae, хотя до сих пор четкой зависимости между генотипами возбудителя и особенностями клинического течения вызываемых ими заболеваний не установлено. B. henselae на сегодняшний день рассматривается как основной возбудитель БКЦ, однако у 5—15% больных с диагнозом, установленным на основании клинико-эпидемиологических данных, даже с помощью существующих современных методов лабораторной диагностики этиологическое значение B. henselae в развитии заболевания не подтверждается. Один из необъяснимых парадоксов, связанных с B. henselae: в последние годы установлено, что данный возбудитель ответственен за развитие не только БКЦ, но и некоторых других заболеваний. БКЦ имеет широкое географическое распространение и встречается практически повсеместно. Основным естественным резервуаром B. henselae являются кошки, инфицированность которых в значительной степени определяет распространенность БКЦ (K. M. Zangwill et al., 1993). По данным некоторых исследователей, у более чем 50% домашних и диких кошек обнаруживается бактериемия, обусловленная B. henselae. В ходе исследования, проведенного в США, установлено, что наиболее высокий процент инфицированности кошек и, соответственно, заболеваемости БКЦ среди людей регистрируется в южных штатах. Большинство исследователей подчеркивают особую роль котят в передаче возбудителя, указывая, что у взрослых кошек редко выявляется бактериемия B. henselae за счет наличия у них специфических антител, свидетельствующих о длительности их инфицирования. Особенностью течения бартонеллеза у кошек является его продолжительность (месяцы, годы) и бессимптомность (даже в случае подтверждаемой бактериемии). В циркуляции B. henselae среди кошек исключительную роль играют блохи (Ctenocephalides felis). Экспериментальным путем было установлено, что при отсутствии блох инфицирования здоровых кошек не происходит. B. henselae обнаруживается в кишечнике блох и их испражнениях в течение 9 дней после инфицирования, что свидетельствует о его репликации и персистенции в организме блох. Кроме этого, экспериментально была установлена возможность инфицирования кошек путем внутрикожной инокуляции инфицированных испражнений блох, в то же время оральное введение кошкам инфицированных блох и их испражнений к сероконверсии не приводило. Роль блох в передаче возбудителя от кошек к человеку в настоящее время категорически не отрицается. В последние годы исследователями в США и Италии (Y. O. Sanogo et al., 2003) молекулярно-генетическими методами было продемонстрировано, что ДНК B. henselae может обнаруживаться в иксодовых клещах, хотя их роль в качестве вектора передачи возбудителя БКЦ по-прежнему не изучена. «Травматический» контакт с кошками (царапины, укусы) весьма характерен для БКЦ и отмечается более чем у 90% заболевших. Установлено, что «резервуаром» B. henselae могут быть и собаки, однако достоверно подтвержденных случаев заражения от них людей пока не описано. Эпидемиологические исследования показывают, что в сыворотке крови около 20% владельцев кошек и 3–4% общей популяции людей обнаруживаются антитела к B. henselae. Семейные случаи заболевания БКЦ не столь типичны и регистрируются менее чем у 5% пациентов. Хотя БКЦ может развиваться в любом возрасте, чаще заболевают молодые люди (до 18 лет). Передача возбудителя БКЦ реализуется главным образом контактным путем через царапины, укусы или слюну инфицированных кошек. Подъем заболеваемости, как правило, отмечается с конца лета, что объясняется особенностями жизненного цикла у кошек и блох. Поскольку возбудитель БКЦ был идентифицирован относительно недавно, многие аспекты, касающиеся патогенеза заболевания, до сих пор недостаточно изучены. Характер развивающегося инфекционного процесса, обусловленного действием B. henselae, в значительной степени зависит от иммунного статуса человека: в тех случаях, когда заболевание развивается у иммунокомпетентных пациентов, диссеминация возбудителя отсутствует, и процесс преимущественно ограничивается локальными или регионарными поражениями. В частности, БКЦ в большинстве случаев проявляется развитием регионарной лимфаденопатии. Поражение висцеральных органов описано только в отдельных случаях (Dunn et al., 1997), а бактериемия у иммунокомпетентных пациентов регистрируется исключительно редко (Slater et al., 1990). Напротив, у иммунокомпрометированных пациентов для инфекции B. henselae типично развитие бактериемии и других системных поражений, включая бациллярный ангиоматоз и бациллярный пелиозный гепатит, а у лиц с врожденными и приобретенными аномалиями клапанов сердца — эндокардит (Raoult et al., 1996). Гистологические изменения в пораженных лимфатических узлах характеризуются пролиферацией гистиоцитов и B-лимфоцитов, приводящей к образованию гранулем с последующей нейтрофильной инфильтрацией и развитием центрального или звездчатого некроза. Хотя B. henselae и считается одним из наиболее вероятных возбудителей БКЦ, тем не менее, согласно современным наблюдениям, данный возбудитель ответственен за развитие ряда других патологических состояний человека (табл. 1). При этом иммунный статус больных рассматривается как ключевой фактор, определяющий характер формирующегося заболевания, хотя известны случаи, когда даже у лиц с ВИЧ-инфекцией в стадии СПИДа БКЦ протекала в типичной форме.

^ Таблица 1. Заболевания человека, вызываемые B. henselae

Инкубационный период у больных с БКЦ может варьировать в достаточно широких пределах — от 3 до 20 дней и более, составляя в среднем 1–2 нед. Хотя общепринятой клинической классификации БКЦ нет, чаще всего выделяют типичную и атипичные формы заболевания, что определяется по доминирующему в клинической картине болезни синдромокомплексу. В типичных случаях БКЦ проявляется развитием первичного аффекта и регионарного (к месту входных ворот инфекции) лимфаденита. Локализация первичного аффекта определяется местом первичной инокуляции возбудителя, а именно местом нанесения кошкой царапин и укусов. По истечении нескольких дней (от 3 до 10), когда нанесенные кошкой повреждения кожи уже заживают, в месте входных ворот формируется папула, которая, как правило, трансформируется в везикулу и далее в пустулу, а после вскрытия — в язвочку, покрытую корочкой. В некоторых случаях пустула может подсыхать без образования язвочки. В диаметре размер формирующейся папулы, как правило, составляет от 1–2 до 5 мм. Частота выявления первичного аффекта у больных БКЦ, по данным различных исследователей, может колебаться от 25 до 94%. Кожные проявления сохраняются в течение 1—3 нед и спонтанно разрешаются. Регионарный лимфаденит является одним из наиболее постоянных и характерных клинических признаков БКЦ и сохраняется в течение длительного времени: от 7 до 60 дней, а в отдельных случаях до 1 года и даже 3 лет. В большинстве случаев лимфаденит разрешается в течение 1—4 мес. Нередко он оказывается практически единственным проявлением БКЦ. В большинстве случаев (85%) у больных выявляются одиночные лимфатические узлы, реже множественные, в границах одной анатомической области. Несмотря на то что у больных регистрируется увеличение лимфатических узлов, осуществляющих дренаж места первичной инокуляции возбудителя, развитие лимфангоита не характерно для БКЦ. У 1/3 пациентов могут определяться увеличенные лимфатические узлы разных анатомических областей, хотя генерализованная лимфаденопатия встречается достаточно редко. Размером увеличенные лимфатические узлы чаще бывают от 1 до 5 см, в некоторых случаях до 8—10 см. При пальпации лимфатические узлы умеренно болезненные. Хотя они и не спаяны с окружающими тканями, нередко определяется гиперемия кожных покровов над ними. В 10—50% случаев у больных БКЦ развивается нагноение пораженных лимфатических узлов с образованием густого желто-зеленого гноя. В отдельных случаях при посеве гноя на питательные среды удается получить рост стафилококков и другой флоры, хотя роль условно-патогенной флоры (суперинфекция) в нагноении пораженных лимфатических узлов пока не установлена. Общее состояние больных в большинстве случаев остается удовлетворительным. Только в трети случаев у больных отмечается повышение температуры тела свыше 38,3°С, которое сохраняется около недели и лишь иногда может затягиваться до месяца и более. Среди других клинических проявлений БКЦ могут отмечаться: слабость и недомогание (30%), головная боль (14%), тошнота и рвота (15%), спленомегалия (11%). В случае длительного течения заболевания у больных может наблюдаться потеря веса. Нередко заболевание приобретает волнообразное течение. Поражение глаз (глазной вариант) при БКЦ регистрируется в том случае, когда местом инокуляции возбудителя служит слизистая оболочка глаз. Клинические проявления заболевания в этом случае будут включать развитие одностороннего поражения в виде язвенно-гранулематозного конъюнктивита, отека век и преаурикулярной лимфаденопатии (синдром Парино). Одновременно у больных могут определяться умеренно увеличенные и болезненные околоушные и шейные лимфатические узлы. К числу других глазных проявлений БКЦ относятся нейроретинит, неврит зрительного нерва и папиллит. Для нейроретинита типично одностороннее острое нарушение остроты зрения, развивающееся на фоне умеренно выраженных явлений интоксикации. При осмотре глазного дна могут выявляться геморрагии, множественные дискретные повреждения, ватоподобные образования, отек и экссудация соска зрительного нерва (симптом «макулярной звезды») (J. B. Reed et al., 1998). Поражение нервной системы (неврологический вариант) у больных БКЦ выявляется редко (~2% случаев), хотя диапазон клинических проявлений весьма разнообразен: у больных могут выявляться радикулиты, полиневриты, миелит, энцефалопатия, энцефалит, менингит и церебральная атаксия. Характерным признаком поражения нервной системы при БКЦ является то, что они развиваются спустя 1—6 нед (чаще 2–3 нед) от момента появления лимфаденопатии. Для развития энцефалита и менингита типично внезапно возникающее ухудшение состояния больного, сопровождающееся лихорадкой, головной болью, спутанностью сознания и дезориентацией. В некоторых случаях состояние может прогрессивно ухудшаться, вплоть до развития комы. В ликворе у таких больных определяется мононуклеарный плеоцитоз. Только в отдельных случаях у больных после перенесенного энцефалита могут отмечаться резидуальные явления. Некоторые авторы (P. M. Delahoussaye, B. M. Osborne, 1990), указывая на возможность поражения печени и селезенки при БКЦ, выделяют висцеральный вариант заболевания, для которого характерны длительная волнообразная лихорадка, увеличение размеров печени и селезенки, повышение в сыворотке крови уровней аминотрансфераз, с определением при УЗИ и компьютерной томографии множественных, диффузных, гипоэхогенных дефектов. Довольно часто у таких больных отмечается генерализованная лимфаденопатия. Кроме этого, в более редких случаях у больных БКЦ могут выявляться абсцесс селезенки, плеврит, эндокардит, пневмония, узловатая эритема, тромбоцитопеническая пурпура, остеомиелит (B. Dzelalija et al., 2001, C. V. Hulzebos et al., 1999). В типичных случаях первичная диагностика БКЦ не представляет больших сложностей, поскольку основывается на характерных клинико-эпидемиологических данных. Определенные сложности имеются при лабораторной верификации диагноза, что связано с отсутствием соответствующей лабораторной базы. В зарубежной практике длительное время в качестве основного диагностического критерия БКЦ использовался кожный тест, в котором в качестве аллергена применялся термоинактивированный пунктат, полученный из лимфоузлов больных с установленным (в соответствии с принятыми критериями) диагнозом БКЦ. По данным многих авторов, результативность такого теста достигала 95—98%, однако из-за риска передачи гемоконтактных инфекций использование данного теста ограничено, а кожного теста с использованием очищенных антигенов B. henselae пока не описано. Микробиологические исследования в широкой практике не применяются ввиду длительности (от 2 до 6 нед) и сложности проведения анализа.

Достаточно информативным способом установления диагноза является биопсия папул и/или пораженных лимфатических узлов с последующим гистологическим исследованием (окрашивание срезов гематоксилин-эозином и серебром — метод Warthin-Starry), позволяющим выявить характерные гистологические признаки поражения и скопление мелких плеоморфных бактерий. В последние годы большое внимание уделяется разработке специфических иммунологических (ИФА) и молекулярно-генетических (идентификация гена 16S рибосомальной РНК B. henselae) методов обнаружения возбудителя БКЦ в биопсийном материале больного, хотя пока для широкой практики они по-прежнему недоступны.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с заболеваниями, сопровождающимися развитием лимфаденопатии.Несмотря на то, что в редких случаях отмечаются варианты тяжелого течения БКЦ, у иммунокомпетентных лиц прогноз заболевания благоприятный. Повторных случаев и летальных исходов не описано. Многочисленные клинические наблюдения показывают, что в большинстве случаев БКЦ протекает как самокупирующаяся инфекция, и применение антибактериальной терапии не оказывает существенного влияния на ее течение. Традиционные рекомендации по применению эритромицина (эритромицин-тева, зинерит) и доксициклина (юнидокс солютаб, медомицин, вибрамицин, тетрадокс) основаны на эффективности этих препаратов у больных с ВИЧ-инфекцией при развитии бациллярного ангиоматоза, вызываемого Bartonella quintana, тогда как у больных БКЦ терапевтическая эффективность указанных препаратов не подтверждена ни в одном исследовании. Весьма противоречивыми остаются данные по соответствию чувствительности in vitro возбудителя БКЦ к антибактериальным препаратам и их клинической эффективности. Единственным антибактериальным препаратом, клиническая эффективность которого была установлена в ходе рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, является азитромицин (сумамед, хемомицин, азивок, сумазид), назначаемый в течение 5—10 дней. В неконтролируемых исследованиях (A. M. Margileth) из 18 антимикробных препаратов клиническая эффективность была установлена только при применении рифампицина (бенемицин, р-цин), ципрофлоксацина (ципросан, цифран, ципрова), гентамицина (гентамицин К, гентамицина сульфат) и триметопримсульфаметоксазола (бактрим, септрин). Антибактериальные препараты при БКЦ следует применять у иммунокомпрометированных лиц и при тяжелом течении заболевания, сопровождающегося поражением нервной системы и висцеральных органов. В случае выявления флуктуации в пораженном лимфатическом узле требуется его пункция и аспирация гноя, что ускоряет последующий процесс склерозирования и рубцевания ткани лимфатического узла и влияет в конечном итоге на выздоровление пациента.

^ 7. Энтеровирусные инфекции

Этиология. Энтеровирусы относятся к семейству пикорнавирусов и включают в себя Коксаки вирусы А и В, ECHO вирусы, энтеровирусы 68-71 серотипов и полиовирусы (Таблица 2).


^ Род, входящие в него виды и число серотипов энтеровирусов:

Семейство Picornaviridae

Род Enterovirus ВИДЫ СЕРОТИПЫ

(n)

Вирус полиомиелита 3

Энтеровирус человека А 16 Коксаки А 2-8,10,12,14,16; энтеровирусы 71,76,89-

91

Энтеровирус человека В 52 Коксаки А9,В 1-6; ECHO1-7,9,11-21,24-27,29-33;

ЭВ 69,73-75,77-88,95

Энтеровирус человека С 10 Коксаки А 1,11,13,15,17-21,24

Энтеровирус человека D 3 Энтеровирусы 68,70,94

Обезьяний энтеровирус 20

Бычий энтеровирус 2

Свиной энтеровирус А 1

Свиной энтеровирус В 2

Примечание: Большое число энтеровирусов (не менее 20, в том числе пронумерованные энтеровирусы человека типов 92, 93, 96-101) ещё не классифицировано.


Энтеровирусы относятся к группе кишечных РНК-вирусов и делятся на полиовирусы (3 серологических типа), вирусы Коксаки (группы А и В, всего 40 серотипов), вирусы ECHO (33 серотипа) и энтеровирусы 68-71 серотипа. Они входят в семейство пикорнавирусов. Энтеровирусы в фекалиях при комнатной температуре сохраняются в течении нескольких недель, при низкой температуре и в замороженном состоянии - несколько месяцев и даже лет. Инактивируются при кипячении и при воздействии дезинфектантов - в течении 20 мин, а при УФО - в течении часа. Энтеровирусы из глотки выделяются максимально в течение 3-4 недель, а с фекалиями - 5-6 недель и более.

Эпидемиология. Заболевание встречается повсеместно. Источником инфекции является только человек: больной или носитель. Передача инфекции происходит фекально-оральным, воздушно-капельным и трансплацентарным путями. Восприимчивость к этим инфекциям особенно велика у детей дошкольного и школьного возраста (от 2 до 10 лет), у молодых лиц. Среди заболевших СМ дети и подростки составляют 65 – 78%. Заболевание встречается как в виде вспышек с охватом сотен и даже тысяч человек, так и в виде спорадических случаев. Причем различные типы энтеровирусов обуславливают развитие одинаковых клинических синдромов, а один и тот же вирус может вызвать заболевание с различной клинической картиной. В последние годы при эпидемических подъемах СМ, доминирующими штаммами чаще всего являлись энтеровирусы ECHO - чаще 4, 6, 14, 30,11, 19, 22, энтеро-71, вирусы Коксаки В5 серотипов. Подъем энтеровирусных серозных менингитов отмечается в конце лета - начале осени. "Зимние" случаи СМ, как правило, вызываются не энтеровирусами, а другими возбудителями, такими как вирус гриппа, паротита, клещевого энцефалита, герпеса, лимфоцитарного хориоменингита. Для энтеровирусных менингитов типична весенне-летняя сезонность, высокая контагиозность, массовость, очаговость, быстрота развития и доброкачественность. Источником инфекции является больной человек, причем заражение происходит воздушно-капельным или фекально-оральным путем передачи. Характерна высокая контагиозность (до 90%), летне-осенняя и весенне-летняя сезонность, однако спорадические заболевания наблюдаются в течении всего года. Иммунитет пожизненный к тому типу вируса, которым было обусловлено заболевание. Ряд энтеровирусных инфекций протекает асимптомно, однако большинство - с полиморфной манифестацией заболевания. В США энтеровирусы ежегодно вызывают, по меньшей мере, 10-15 млн. симптомных инфекций. ЭВИ, как правило, имеют благоприятное течение, однако тяжелые энцефалиты энтеровирусной этиологии, в том числе и врожденные, могут иметь летальные исходы. Патогенез. В развитии энтеровирусной инфекции выделяют 4 фазы: энтеральную, лимфогенную, вирусемию и полиорганных нарушений. Входными воротами является слизистая оболочка носоглотки и тонкой кишки, в эпителии и лимфатических образованиях которых происходит первичная репродукция энтеровирусов. Затем вирус проникает в ток крови и обуславливает вирусемию. Вирусемия способствует диссеминации вируса и размножению его во многих органах и тканях: лимфатических узлах, селезенке, печени, легких, сердечной мышце и ,особенно, коричневом жире, который представляет своеобразное депо накопления вируса. Следующим этапом развития ЭВИ является проникновение вируса в различные ткани и органы, в том числе ЦНС либо через эндотелий мелких сосудов, либо по периферическим нервам, за исключением тех случаев, когда в крови человека имеются высокие титры нейтрализующих антител, блокирующих вирус. Не исключается персистенция энтеровирусов в лимфатических образованиях, в сосудистом эндотелии у иммунокомпроментированных лиц, в частности с гипо-и а-гамма-глобулинемией под влиянием экзо- и эндогенных факторов. В ЦНС в патологический процесс чаще всего вовлекаются мотонейроны передних рогов спинного мозга, двигательные клетки черепных нервов (языкоглоточного, блуждающего, лицевого, тройничного); однако, в тяжелых случаях могут поражаться нейроны задних рогов, клетки спинальных ганглиев и даже проксимальные отделы периферических нервов. В головном мозгу повреждаются ретикулярная формация, вестибулярные ядра, глубинные структуры мозжечка. Кора мозга в патологический процесс почти не вовлекается, за исключением некоторых двигательных центров. Патогенез СМ можно представить следующим образом: возбудитель, проникая через ГЭБ, с одной стороны приводит к раздражению сосудистых сплетений и изменению вегетативной иннервации сосудов, обуславливая гиперпродукцию ЦСЖ, повышение ЛД и нарушение регуляции мозгового кровотока. С другой, воздействуя на эндотелий сосудов, стимулирует синтез провоспалительных цитокинов, таких как ФНО – α, который участвует в активации фосфолипаз, приводящих к ускорению метаболизма арахидоновой кислоты в клеточных мембранах мягкой мозговой оболочки, обуславливая воспаление. ВЧГ и серозное воспаление способствуют как изменению венозного оттока, так и нарушению церебрального нейрометаболизма. Что в совокупности обуславливает гипоксию и ишемию головного мозга. Отсутствие должной нейрометаболической коррекции на всех этапах саногенеза усугубляет интратекальный энергетический дефицит, с последующим формированием функциональных и органических поражений головного мозга.

Клиника: Энтеровирусные инфекции отличаются разнообразием клинических форм. Возможны сочетанные клинические проявления. Некоторые типы энтеровирусов проявляют определенную органотропность. Несмотря на это энтеровирусные инфекции имеют общие клинические черты: -весенне-летне-осенняя сезонность, -продолжительность инкубационного периода колеблется от 2 до 10 дней, составляя в среднем 3 суток,-начало заболевания всегда острое с лихорадки до 37,5-38⁰ С,-повторные (2, реже 3) температурные волны, которые возникают с интервалами в 2-3, реже 4-5 дней,-умеренные симптомы интоксикации,-катаральные явления либо дисфункция кишечника,-могут быть экзантемы,-возможны миалгии, менингеальные симптомы,-умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, нормальное или слегка повышенное СОЭ.

Клинические формы ЭВ инфекции имеют специфические особенности, позволяющие диагностировать заболевание.

Полиомиелит. Инкубационный период варьирует от 4 до 35 дней, составляя в среднем 7-14 дней. Классификация полиомиелита строится с учетом клинических признаков и уровня поражения. I. Полиомиелит без поражения нервной системы протекает в виде двух клинических форм: инаппарантной (вирусоносительство) и абортивной или висцеральной (,,малая болезнь’’). II. Полиомиелит с поражением нервной системы чаще проявляется в виде а) непаралитической формы - серозного менингита, реже с выраженным оболочечно-корешковым синдромом (с болевыми явлениями) без признаков воспаления мягких мозговых оболочек; б) паралитической формы, встречающейся только у непривитых лиц или неполностью вакцинированных и в зависимости от уровня поражения подразделяющейся на несколько форм: спинальная (шейный, грудной, поясничный отделы спинного мозга), бульбарная (ядра двигательных нервов, расположенные в стволе мозга - III, IV, VI, VII, IX, X, XI, XII пары), понтинная (изолированное поражение ядра лицевого нерва - VII пара - в области Варолиева моста), смешанные формы (бульбо-спинальная, понто-спинальная). В подавляющем числе случаев (91-96%) инфекция протекает субклинически, у 4-8% - в легкой абортивной форме и редко (около 0.1-1%) - в виде паралитического полиомиелита. Развитие клинической формы полиомиелита обусловлено этапностью развития инфекционного процесса. Инаппарантная форма обусловлена вирусоносительством в пределах глоточного кольца и кишечника без клинических проявлений. Диагностика возможна только на основании вирусологического обследования. Висцеральная форма (,,малая болезнь’’) протекает как неспецифическое фебрильное заболевание продолжительностью 3-5 дней с катарральными явлениями или дисфункцией кишечника с благоприятными исходами. Диагностика возможна только на основании эпидемиологических и вирусологических данных. В эпидемиологическом плане эти две формы полиомиелита наиболее опасны. Менингеальная форма протекает в виде серозного менингита с одно (2/3 больных) или двухволновым (1/3 больных) течением. При одноволновом течении общемозговые (головная боль, повторная рвота) и менингеальные симптомы появляются вначале болезни на 1-3 день на фоне высокой температуры и явлений интоксикации. При двухволновом течении первая волна протекает как висцеральная форма без признаков поражения мозговых оболочек, а через 1-4 дней апирексии отмечается вторая лихорадочная волна с развитием менингеальных симптомов. Характерна выраженность вегетативных проявлений в виде потливости, особенно головы, лабильность пульса, АД, гипотония, тахикардия, розовый дермографизм. Реже у больных определяется нейромиалгический синдром. Ликвор - прозрачный, давление повышено, умеренный лимфоцитарный плеоцитоз до 30-400 клеток в 1 мкл, нормальное или повышенное до 1 г/л содержание белка. В крови может быть умеренный лейкоцитоз при нормальном СОЭ. Течение благоприятное, санация ликвора и выздоровление наступает на 3-й неделе заболевания. В течении паралитической формы полиомиелита различают 4 периода: препаралитический (1-6 дней), паралитический (24 часа - 3 дня), восстановительный (до 2-3 лет), резидуальный (свыше 3 лет). Препаралитический период при всех формах имеет одинаковые клинические проявления и длится от начала болезни до появления первых двигательных нарушений. Характеризуется появлением лихорадки, симптомов интоксикации, в ряде случаев катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей или дисфункции кишечника, вегетативных расстройств, спонтанных болей в позвоночнике, в мышцах шеи, спины, по ходу нервных стволов и корешков, фасцикулярные подергивания мышц конечностей, нистагма. В последующем при снижении температуры тела появляются параличи. Иногда параличи развиваются на фоне повторного повышения температуры (двухволновая лихорадка), реже в первый день болезни (,,утренний паралич’’) без четкой препаралитической стадии. Если разрушено 40-70% двигательных нервных клеток, то возникают парезы, если более 75% - параличи. С момента возникновения первых парезов мышц начинается паралитический период, продолжающийся, как правило, сутки, реже параличи нарастают до 3 суток. Параличи периферические, вялые, с низким тонусом мышц, снижением или исчезновением сухожильных рефлексов и последующей атрофией мышц. Поражаются обычно мышцы проксимальных отделов конечностей. Типично асимметричное, мозаичное распределение парезов, без выпадения чувствительности, пирамидных расстройств и нарушений тазовых органов. В ликворе - на ранних стадиях болезни отмечается клеточно-белковая диссоциация до 30-200 клеток в 1 мкл с последующим нерезким переходом с 10-12 дня болезни в белково-клеточную с нарастанием белка при нормальном цитозе на 3-й неделе. Атрофии мышц появляются рано на 2-3-й неделе болезни и в дальнейшем прогрессируют. В восстановительный период (ранний - с 2 недель до 2 мес, поздний - с 2 мес до 2 лет) происходит постепенное, в первые 6 мес активное, а затем более замедленное восстановление двигательных функций. Сначала признаки восстановления появляются в легко пораженных мышца, затем распространяется и на тяжело пораженные мышечные группы. Резидуальный период (свыше 3 лет от начала болезни) характеризуется наличием остаточных явлений после перенесенного острого полиомиелита (отставание в росте конечностей, костные деформации, остеопороз и т.д.). Клиника паралитического периода определяется локализацией поражений нервной системы. При спинальной форме полиомиелита, составляющей до 95% от общего числа паралитических форм, развиваются параличи ног, реже рук, шеи, туловища. Отмечаются моно-, пара-, три- или тетрапарезы. На ногах наиболее часто страдают четырехглавая, приводящие, флексорные мышцы и экстензоры, на руках - дельтовидная, трехглавая мышцы, супинаторы предплечья. Иногда в процесс вовлекаются длинные мышцы спины, косые мышцы живота. Признаками поражения диафрагмы и межреберных мышц (спинальный тип дыхательных расстройств) являются цианоз, одышка, ограничение подвижности грудной клетки, втяжение при вдохе межреберных промежутков и эпигастральной области, ослабление кашлевого толчка. Бульбарная форма протекает бурно, часто с коротким препаралитическим периодом или без него. На фоне лихорадки нарушаются глотание, фонация, речь, исчезает глоточный рефлекс, отмечается асимметрия или неподвижность небных дужек, язычка, мягкого неба, патологическая секреция слизи, которая скапливается в верхних дыхательных путях и обтурирует их, приводя к нарушению дыхания (фарингеальный тип дыхательных расстройств). Симптомами угрожающего жизни состояния, связанного с поражением дыхательного и сердечно-сосудистого центров, являются аритмичное дыхание с паузами, патологические ритмы дыхания, цианоз, гипертермия, повышение АД или гипотония, коллапс, брадикардия или тахикардия. Возможен летальный исход на 1-7 день заболевания, в более легких случаях со 2-й недели состояние больных улучшается, бульбарные явления уменьшаются и в последующем могут полностью исчезнуть. Понтинная форма полиомиелита характеризуется поражением лицевого нерва, что проявляется асимметрией лицевых мышц, сглаженностью носогубной складки на стороне поражения, опущением угла рта, лагофтальмом. Нарушений чувствительности, слезоотделения, вкуса и болевых ощущений не отмечается. Течение заболевания благоприятное с полным или частичным восстановлением функций мимических мышц. Из смешанных форм (23-45%) наиболее тяжело протекают бульбо-спинальные, характеризующиеся поражением ствола мозга в сочетании с парезами и параличами скелетных мышц. Причиной летальных исходов у этих детей является дыхательная недостаточность. У 15% больных после длительного (10 и более лет после острой фазы) периода стабилизации обнаруживается прогрессирующее нарастание мышечной слабости, появление амиотрофий в ранее не пораженных мышцах, что свидетельствует о хронически-прогредиентной форме заболевания. Полиомиелит у частично привитых протекает легко. Препаралитический период, как правило, отсутствует, а у 1/3 пациентов характеризуется общеинфекционной симптоматикой. Отмечаются легкие мозаичные парезы нижних конечностей, мышечная слабость, снижение мышечного тонуса, прихрамывание. Течение заболевания благоприятное, могут быть остаточные явления в виде гипотрофии мышц. Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной, развивается либо у реципиентов вакцины в срок с 4 по 30 день после прививки, либо у контактных с привитыми лицами в срок до 60 дня. При развитии острого паралитического полиомиелита, ассоциированного с вакциной, у реципиентов чаще выделяют вирусы III типа, а у контактных - II типа. Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной, возникает у пациентов с неполноценным иммунным статусом: с дефектом местного (в кишечнике) и системного интерфероногенеза, с гипогаммаглобулинемией, с первичным В-клеточным иммунодефицитом. У заболевших в течение не менее чем 2 мес определяются характерные признаки паралитического полиомиелита, а в парных сыворотках крови у них нарастает титр специфических антител к выделенному вакцинному штамму полиовируса (в 4 и более раз).

Малая болезнь или "энтеровирусная лихорадка" - проявляется кратковременной (в течение 1-3 дней) лихорадкой без выраженных локальных поражений. Лихорадка может быть двухволновой с интервалом в 1-2 суток. Характерна головная боль, рвота, умеренные мышечные боли, боли в животе. Нередко отмечаются гиперемия и зернистость слизистой оболочки зева, умеренное увеличение лимфоузлов. Температура снижается в течении 7- 10 дней. Течение, в основном, благоприятное. Возможны рецидивы.

Герпетическая ангина (везикулярный афтозный фарингит, пустулезная ангина). Заболевание вызывается преимущественно вирусами Коксаки А. Часто комбинируется с другими симптомами: серозным менингитом, миалгией и др. На фоне острого начала, повышения температуры до 39-40⁰ С, снижения аппетита, головной боли, нередко болей в животе уже в 1-й, реже 2-й день болезни на гиперемированной слизистой оболочке небных дужек, язычка, миндалин, мягкого и твердого неба, языка появляются мелкие (1-2 мм) красные папулы, которые быстро превращаются в поверхностные пузырьки. Через 1-2 дня пузырьки лопаются и образуются поверхностные эрозии с серовато-белым дном и узкой каймой гиперемии. Отмечается умеренная болезненность глотания, иногда слюнотечение, увеличение лимфатических узлов. Температура держится 1-4 дня и падает критически. Изменения в зеве исчезают к 4-5-му дню болезни.

Эпидемическая миалгия (плевродиния, болезнь Борнхольма) - типичная форма Коксаки В (1, 2, 3, 5), реже — Коксаки А (1, 4, 6, 9) и ECHO (1—3, 6—9, 12). Заболевание проявляется сильными мышечными болями и начинается остро, с подъема температуры тела до 38—40 °С, нередко с озноба и рвоты. Дети жалуются на головную боль и сильные, подчас резчайшие мышечные боли. Локализация болей различная, но все же чаще они бывают в мышцах груди и верхней половины живота, реже — спины и конечностей. Боли приступообразные и усиливаются при движении. Во время приступа болей дети бледнеют и обильно потеют. Из-за сильных болей дыхание учащается, становится поверхностным, напоминает дыхание при плеврите. При аускультации изменений в легких обычно не отмечается, лишь в редких случаях на высоте болевого синдрома некоторые авторы наблюдали шум трения плевры, исчезающий сразу после прекращения болевого приступа. При локализации болей в прямых мышцах живота пальпация передней брюшной стенки болезненна, отмечаются активное напряжение мышц брюшной стенки и их щажение при дыхании, что может служить причиной ошибочной диагностики острого аппендицита или перитонита.

Продолжительность болевого приступа — от 30—40 с до 1—15 мин и больше. Боли исчезают так же внезапно, как и появляются, после чего состояние ребенка сразу улучшается и он часто не предъявляет никаких жалоб. Дыхание становится глубоким и свободным. Боли могут повторяться в течение суток несколько раз, а заболевание может принимать волнообразное течение. Через 1—3 дня после падения температуры тела возможны ее новый подъем и возобновление болей. Редко рецидивы повторяются неоднократно на протяжении 7 дней и более.

Энтеровирусная экзантема. Заболевание характеризуется общими симптомами, свойственными энтеровирусной инфекции: лихорадкой 3-5 дней, головной и мышечной болью, тошнотой, рвотой. На 1-2-й день болезни на туловище, лице, конечностях появляется полиморфная пятнистая или пятнисто-папулезная сыпь, сохраняющаяся 1-2 дня. Возможны кратковременные кореподобные, краснухоподобные и скарлатиноподобные сыпи, исчезающие через несколько часов, геморрагическая с наклонностью к образованию пузырей. На слизистой часто наблюдается пятнистая энантема, отмечается увеличение шейных лимфатических узлов. Течение благоприятное.

^ Серозный менингит - основная клиническая форма энтеровирусной инфекции. Характерна для лиц любого возраста, а среди детей - чаще школьников и подростков. Развитие энтеровирусных менингитов у детей до 3 лет не наблюдается. Заболевание встречалось, в основном, старше 7 лет. Причем, чем старше ребенок, тем чаще встречается средне-тяжелое течение, по сравнению с тяжелым. Заболевание начинается остро с повышения температуры до 38-40⁰ С, появления сильной головной боли, тошноты, рвоты, гиперестезии, светобоязни. Следует отметить, что у 2,9% больных общемозговые симптомы отмечаются на фоне нормальной температуры. Длительность лихорадочного периода у 86,3% больных не превышает 5-7 дней, чаще составляя 5,4 дня. В 57,3% случаев в острый период наблюдаются катаральные симптомы, сохраняющиеся в среднем 4,2 дня, реже - в 12,5% - кишечные дисфункции, у 14,5% - лимфаденит. В 1/3 случаев температурная кривая носит двухволновый характер. Могут быть экзантемы, выраженные боли в мышцах, ногах, животе. Клиническим ядром энтеровирусных менингитов в первые дни болезни является гипертензионно-гидроцефальный синдром. В то же время собственно менингеальные симптомы отступают на 2-й план: они могут появляться не сразу, а на 2-3-й день (в 66,5% случаев). Выражены умеренно, кратковременно, нередко диссоциированы, т.е. часто выявляется не весь комплекс менингеальных симптомов, а лишь отдельные из них. В 32,7% случаев менингеальные симптомы отсутствуют, в то время как определяются четкие воспалительные изменения в ЦСЖ (ликвороположительные менингиты по М.В.Цукер) В период сезонного подъема энтеровирусной инфекции отмечаются также заболевания, при которых, несмотря на лихорадочное начало и четко выраженные менингеальный синдром, ликвор не изменен, хотя вытекает под повышенным давлением. Это синдром менингизма. Ранними признаками ВЧГ являются кратковременные головокружения, равномерная гиперрефлексия с расширением рефлексогенных зон, клоноиды и пирамидные знаки. В первые дни у 20,6% больных наблюдаются преходящие очаговые симптомы- легкая слабость лицевого нерва, анизорефлексия, атаксия, интенционный тремор. Эти симптомы обычно нестойки и исчезают в среднем через 8,6 дней по мере снижения ВЧГ, что свидетельствует против истинного поражения мозгового вещества, а обусловлены нарушением гемо-ликвородинамики. У всех больных, особенно старше 12 лет, наблюдаются различные симптомы вегетативной дисфункции: потливость, колебания АД, пульса, мраморность кожи, нарушение перистальтики, которые сохранялись 3-6 недель. У 5,6% пациентов в первые дни болезни отмечались фебрильные судороги (у детей 4-7 лет), в более старшем возрасте - бред, галлюцинации, чаще ночью. Ликвор всегда прозрачный, бесцветный, давление повышено, лимфоцитарный плеоцитоз до 100-500.10⁶ /л. В первые дни болезни цитоз может быть смешанным или даже нейтрофильным, но со 2-3-го дня обычно сменяется лимфоцитарным. Содержание белка чаще нормальное. Ликвор санируется к концу 3-й недели заболевания. При энтеровирусных менингитах у детей быстро возникают изменения на глазном дне - расширение зон, смазанность границ сосков зрительных нервов, а также изменения на краниограммах: усиление пальцевых вдавлений, выраженный сосудистый рисунок, что обусловлено внутричерепной гипертензией. Течение, в основном, благоприятное, но возможны на 2-3 недели рецидивы.

Энтеровирусный энцефалит встречается при энтеровирусной инфекции в 3-8% случаев. Взаимосвязи между клиническими проявлениями, течением заболевания и серотипом энтеровирусов не наблюдается. Однако, имеет место весенне-осенняя сезонность заболевания. Энтеровирусный энцефалит и энцефаломиелит характеризуется полиморфизмом клинических симптомов как общеинфекционных, общемозговых, так и очаговых (стволовых, мозжечковых и полушарных). Как правило, на фоне острого начала, высокой лихарадки, иногда двухволновой, появляются повторные рвоты, головная боль, сонливость. В большинстве случаев сразу (к концу первого дня заболевания, но чаще на 2-5-й день) определяются и очаговые симптомы. В зависимости от локализации процесса выделяют стволовые, мозжечковые и полушарные варианты энтеровирусных энцефалитов. При стволовой локализации процесса определяется птоз, косоглазие, нистагм, поражение лицевого нерва, нарушается речь и глотание, причем выражены общемозговые симптомы. При основной локализации процесса в мосте мозга клинически наблюдаются сходящееся косоглазие за счет поражения ядра отводящего нерва, недостаточность мимической иннервации на той же стороне (т.е. периферический парез лицевого нерва за счет поражения его ядра или восходящих несколько вверх и окружающих ядро VI пары черепномозговых нервов волокон VII пары). При более низкой локализации процесса в стволе - на уровне перехода моста мозга в продолговатый мозг - превалируют вестибулярные расстройства (головокружение с тошнотой и рвотой, нистагм). Возможно поражение ядра продолговатого мозга, что выражается фарингеальным и ларингеальным парезом и нарушением функции дыхательного и сосудодвигательного центров. Наличие бульбарных нарушений всегда представляет опасность для жизни и требует госпитализации в отделение интенсивной терапии. Поражение ядер черепных нервов на разных уровнях ствола часто сочетается с легкими пирамидными симптомами, реже мозжечковыми и подкорковыми нарушениями. При полушарных - локальные припадки, остро возникшие парезы или параличи, гиперкинезы, афатические растройства. При локальном характере припадков судороги обычно предшествуют развитию параличей и парезов и возникают в тех конечностях, в которых отмечались или с которых начинались припадки. Они являются центральными и имеют все симптомы поражения центрального двигательного нейрона: повышенный мышечный тонус по пирамидному типу (спастичность), высокие сухожильные рефлексы, патологические знаки. Как правило, первым появляется симптом Бабинского. Другие патологические рефлексы возникают не раньше чем к концу 2-й, на 3-й неделе развития паралича. При мозжечковом поражении наблюдается мышечная гипотония, скандированная речь, интенционный тремор, нарушение статики, атаксия разной степени выраженности. В тяжелых случаях ребенок не может ходить, стоять, сидеть, иногда даже держать голову. Тонус мышц понижен, движения рук и ног дисметричны, неловки,сопровождаются интенционным дрожанием. Ликвор при энтеровирусных энцефалитах всега прозрачный, бесцветный, давление его повышено, число клеток либо не изменено, либо характеризуется умеренным лимфоцитарным плеоцитозом до нескольких десятков или сотен клеток в 1 мкл, появление которого может наблюдаться на 7-10 день от начала болезни. В первые дни болезни цитоз может быть смешанным или даже нейтрофильным, но уже через 2-3 дня нейтрофилы обычно сменяются лимфоцитами. Содержание белка нормальное, изредка повышенное, но чаще сниженное. Течение обычно благоприятное, с выздоровлением без дефекта в 80% случаев, возможны резидуальные очаговые проявления. Описаны летальные исходы.

При энтеровирусной инфекции, вызванной энтеровирусами 71 серотипа, как правило, имеет место ромбэнцефалит (поражаются ядра, расположенные на дне IV желудочка). По характеру клинических проявлений в течении выделяют три степени тяжести ромбэнцефалита:

I степень – генерализованные миоклонические судороги с тремором, атаксия.

II степень – миоклонус с вовлечением черепномозговых нервов. Нарушение функции глазодвигательных мышц (нистагм, косоглазие). Бульбарный паралич (нарушение глотания, нарушение речи, афония). Слабость лицевого нерва.

III степень – преходящий миоклонус, за которым следует быстрое развитие респираторных расстройств (острый нейрогенный отек легких), цианоз, шок, кома, потеря реакции зрачка на свет, остановка дыхания, смерть. Все пациенты с III степенью тяжести ромбэнцефалита нуждаются в искусственной вентиляции легких и кардиопульмонарной поддержке. До 75% пациентов с III степенью тяжести ромбэнцефалита могут погибнуть в течение 3-12 часов после развития синдрома.

Паралитические формы энтеровирусной инфекции, так называемые острые транзиторные спинальные парезы или острые инфекционные миелопатии. Вызываются любыми энтеровирусами, но преимущественно 68-71 серотипов. Поражаются главным образом дети 1-3 лет, реже до 5 лет. Заболевание характеризуется в большинстве случаев легкостью течения, обратимостью неврологической симптоматики, часто отсутствием лихорадки и воспалительных изменений в ликворе. Внезапно, среди полного здоровья при нормальной температуре у детей возникает прихрамывание на одну ногу. Походка носит паретический характер, появляется прогибание колена, свисание стопы, ротация ноги наружу. При осмотре иногда можно выявить положительные симптомы натяжения Ласега и Вассермана. Сухожильные рефлексы могут быть повышены, затем снижаются. Восстановление нарушенных функций происходит в течении 2-4 недель. При этом полное восстановление наступает в 90% случаев.

Энцефаломиокардит новорожденных - тяжелая Коксаки В инфекция. Возникает в виде небольших вспышек в родильных домах. Заражение происходит от матери (возможно внутриутробно), от медперсонала. Течение болезни чаще одноволновое, иногда двухволновое, при котором первая фаза относительно легкая, кроме лихорадки отмечаются потеря аппетита, насморк или жидкий стул. К 1-7-у дню наступает вторая фаза, когда появляется учащенное дыхание, цианоз, частый пульс, пятнистость кожи, приобретающей пепельно-серый оттенок в связи с коллапсом. Наряду с высокой лихорадкой может быть ее отсутствие. Характерны общий цианоз или акроцианоз, одышка, тахикардия. Появляются сердечные шумы, нарушения ритма, увеличение печени, отеки. На ЭКГ выявляются признаки поражения миокарда. При вовлечении в процесс нервной систнмы отмечаются напряжение родничка, подергивание мышц и судороги. В ликворе определяется повышенный лимфоцитарный плеоцитоз. Исход заболевания становится ясным до 10-го дня. Летальность достигает 70%.

Перикардит и миокардит. Заболевание служит проявлением тяжелой генерализованной Коксаки-инфекции. Миокардит часто развивается на фоне полного здоровья и обычно не сопровождается сердечной недостаточностью Нередко может сочетаться с другими формами энтеровирусной инфекции (миалгией, серозным менингитом). При наличии перикардита прослушивается кратковременный шум трения перикарда. Характерны изменения ЭКГ. У взрослых и детей старшего возраста заболевание имеет доброкачественное течение и в большинстве случаев заканчивается выздоровлением.

Увеиты вызываются вирусом ЭКХО 11 и 19 и встречаются в основном у ослабленных детей до 1 года, чаще до 6 мес. Появляются симптомы основного заболевания, затем присоединяется светобоязнь, слезотечение, изменения в радужке: скошенность радужной оболочки, ее зазубренность. Болезнь начинается остро: появляются лихорадка, сыпь, увеличиваются лимфатические узлы, паренхиматозные органы, поражаются сосуды глаза. Одновременно с лихорадкой и симптомами интоксикации отмечают умеренно выраженные симптомы поражения верхних дыхательных путей, у части детей наблюдается кишечный синдром. Наиболее неблагоприятно течение болезни у детей первых 3 мес жизни, особенно при сочетании с другими заболеваниями. Изменения глаз стойкие и могут закончиться дистрофией радужки III—IV степени, развитием увеальной катаракты, помутнением роговицы, субатрофией глазного яблока. Общеинфекционные симптомы сохраняются 2-3 дня, глазные - до 1 мес. Течение - тяжелое.

Мезаденит наблюдается преимущественно у детей и юношей. Заболевание начинается остро с высокой температуры, озноба, приступов резких болей в животе. Отмечается возбуждение, беспокойство, часто - повторная рвота. Ведущий симптом - приступообразные боли в животе преимущественно справа от пупка. Течение благоприятное.

Энтеровирусная инфекция (респираторная или катаральная форма) характеризуется острым лихорадочным началом, присоединением со 2-х суток заболевания катаральных явлений в виде насморка, кашля, гиперемии зева и нормализацией состояния к 7-8-у дню.

Острый геморрагический конъюнктивит - лихорадочное заболевание, протекающее с поражением глаз. После инкубационного периода около суток внезапно развивается гиперемия, отек, слезотечение и боль в глазах. Характерный симптом болезни - субконъюнктивальные кровоизлияния от небольших петехий до крупных кровоизлияний. Течение благоприятное, выздоровление в течении недели без лечения.

^ Энтеровирусная диарея встречается преимущественно у детей первых двух лет жизни. Начало острое, приступообразная боль в животе, рвота, профузный пенистый стул зеленого цвета без патологических примесей, протекает без токсикоза и эксикоза.

Гепатиты развиваются обычно на фоне симптомов, свойственных энтеровирусным инфекциям: двухволновой лихорадки, гиперемии в зеве, миалгии и т.д. Отмечается слабая иктеричность, умеренное увеличение печени и нарушение функциональных проб с быстрой динамикой к их нормализации. Прогноз благоприятный.

Диагностика.

ЭВИ у пациента можно заподозрить на основании сезонности заболевания и характерных клинических проявлений, свойственных для различных форм инфекционного процесса. Предварительный диагноз полиомиелита устанавливается на основе эпидемиологических, клинических (вялые, асимметричные параличи преимущественно нижних конечностей, развивающиеся сразу после лихорадочного периода) данных, а окончательный - на вирусологических (выделение вируса и его идентификация), серологических (нарастание титра антител в крови) и ЭНМГ (признаки переднерогового поражения). Вирусологическая диагностика. Материалом для исследования являются смывы из зева, кровь, ликвор, секционный материал, наиболее информативным являются пробы фекалий в объеме 8-10 г. Используются классические вирусологические методы выделения вирусов на культуре тканей. От пациентов берут две пробы фекалий с интервалом 24-48 часов. Выделенный цитопатогенный агент типируется при помощи типоспецифических нейтрализующих сывороток. Применяются также иммунофлюоресцентные методы, полимеразно-цепная реакция, позволяющие обнаруживать антигены ЭВ. Следует отметить, что выделение полиовирусов может осуществляться только в региональных референс-лабораториях. Обнаружение антигена ЭВ или его выделение является основанием для постановки диагноза ЭВ инфекции, однако право на постановку диагноза полиомиелита дает только выделение полиовируса. Причем выделенный полиовирус должен пройти внутривидовую идентификацию в Национальной референс-лаборатории. Несмотря на то, что в настоящее время методы специфического противовирусного лечения пока еще ограничены, тем не менее вирусологическая верификация точного диагноза важна, поскольку позволяет различать заболевания со сходной клинической картиной. Серологическая диагностика. Для серологического подтверждения диагноза исследуются парные сыворотки крови, взятые в первую и четвертую недели заболевания. В реакции нейтрализации или РСК определяют титр преципитирующих или комплементсвязывающих полиомиелитных антител к аутоштаммам. Достоверным считается нарастание типоспецифических антител в 4 и более раз. Клинический анализ крови проводится всем пациентам с ЭВ инфекций. Изменения в крови неспецифичны. Умеренный лейкоцитоз до 8-1210⁹ / л, нейтрофилез, нормальное или повышенное до 13-18 мм / час СОЭ. Лейкопения 310⁹ / л или лейкоцитоз  2010⁹ / л являются неблагоприятными прогностическими признаками. Клинический анализ ликвора проводится при подозрении на полиомиелит или менингит, энцефалит. При энтеровирусных менингитах ликвор всегда прозрачный, бесцветный, давление повышено, лимфоцитарный плеоцитоз до 100-50010⁶ / л. В первые дни болезни цитоз может быть смешанным или даже нейтрофильным, но со 2-3-го дня обычно сменяется лимфоцитарным. Содержание белка чаще нормальное. При полиомиелите в ликворе в первую неделю болезни отмечается клеточно-белковая диссоциация до 30-200 клеток в 1 мкл с последующим нерезким переходом с 10-12 дня болезни в белково-клеточную с нарастанием белка до 1 г / л при нормальном цитозе на 3-4-й неделе. Оценка степени плеоцитоза при СМ позволяет также дифференцированно подходить к назначению НПВС (ибупрофен), применение которых в течении 2 недель обосновано при выявлении в ЦСЖ плеоцитоза более 300 кл/мкл. Электронейромиографический мониторинг проводится при наличии паралитических клинических форм ЭВИ для определения уровня, тяжести и характера поражения нервных волокон. УЗИ головного мозга, магнитно-резонансная томография используют для диагностики энцефалита, неврологических осложнений, таких как отек головного мозга, гипертензионный синдром. При наличии у пациента полиомиелита проводят МРТ спинного мозга, преимущественно в поздний восстановительный период, для выявления степени тяжести поражения спинного мозга и определения тактики и объема реабилитационных мероприятий. Дифференциальный диагноз паралитических форм ЭВИ проводят с острыми полирадикулонейропатиями, очаговым миелитом, острыми вялыми параличами неэнтеровирусной этиологии, ишемической миелопатией, невритом лицевого нерва, дифтерийными нейропатиями, острые витаминзависимые вялые парезы, ботулизмом, миастенией, прогрессирующей спинальной мышечной дистрофией, различными менингитами, с заболеваниями опорно-двигательного аппарата (остеохондропатиями головки бедра или ладьевидной кости, спинальными дисрафиями, коксартрозом или кокситом, врожденным вывихом бедра, плоскостопием, плосковальгусной деформацией стопы, врожденной косолапостью, артритами, остеомиелитом), декомпенсацией последствий краниоспинальной натальной травмы, объемным процессом спинного мозга, травматическими невритами. Дифференциальный диагноз энтеровирусных экзантем следует проводить с другими экзантемами, имеющими место при иерсиниозе, краснухе, скарлатине, аллергии, кори, а энтеровирусной лихорадки – с ОРЗ, герпетической ангины – с бактериальными ангинами, мезадениты – с абдоминальной хирургической патологией, энтеровирусные диареи – с ротавирусными диареями, острый геморрагический конъюнктивит – с конъюнктивитами менингококковой, аденовирусной и иной этиологии, энтеровирусные гепатиты – с другими вирусными гепатитами. Дифференциальный диагноз серозных энтеровирусных менингитов проводится с менингитами паротитной, туберкулезной, боррелиозной, иерсиниозной, герпетической этиологии, лимфоцитарным хориоменингитом, менингеальной формой клещевого энцефалита, тогда как энтеровирусного энцефалита – с энцефалитами герпетической, краснушной, ветряночной этиологии.

^ Лечение, прогноз, диспансеризация.

Больные с поражением нервной системы, сердца, печени, при наличии других тяжелых клинических форм подлежат госпитализации. В остром периоде заболевания необходим постельный режим, обильное питье, легкоусвояемая, калорийная, богатая витаминами пища. Терапевтические мероприятия определяются тяжестью интоксикации и выраженностью клинических синдромов, включая этиотропные, патогенетические и симптоматические ЛС. Лечение энтеровирусных менингитов проводится по следующим принципам, направленным на предупреждение или ограничение формирования необратимых церебральных расстройств: 1. охранительный режим 2. Применение этиотропных препаратов 3. Уменьшение внутричерепного давления 4. Улучшение кровоснабжения мозга 5. Нормализация метаболизма мозга. Больные менингитом должны находиться на постельном режиме до окончательного выздоровления (до полной нормализации ликвора), несмотря на нормальную температуру и исчезновение патологических симптомов, что наблюдается у многих больных уже к концу первой недели заболевания. К средствам этиотропной направленности могут быть отнесены противовирусные препараты, такие как рекомбинантный -интерферон виферон в свечах, индуктор интерферона анаферон, неовир, циклоферон, РНКаза или внутривенные иммуноглобулины, которые целесообразно назначать с первых дней болезни при тяжелом состоянии больных. Анаферон детский применяется внутрь по 1 табл. 3 раза в сут, до 14 сут или Виферон 1-3 ректально 2 раза в сут, 7 – 10 сут, или РНКаза в / м по 5-30 ЕД 6 р / сут, 7 – 10 сут . В тяжелых случаях ЭВИ с угрозой витальным функциям применяются внутривенные иммуноглобулины: Применение антибиотиков при ЭВИ нецелесообразно и возможно лишь при развитии бактериальных осложнений (пневмонии, бронхита и т.д.). В комплексе патогенетического лечения вирусных менингитов обязательным является охранительный режим на 3-5 недель. При необходимости назначается дезинтоксикационная и симптоматическая терапия. Основу патогенетического лечения составляет дегидратация, направленная на уменьшение внутричерепной гипертензии (лазикс, диакарб, глицерол).В тяжелых случаях при осложнении менингита или энцефалита отеком головного мозга применяется маннитол и преднизолон до 10 мг на кг массы тела в сутки до 3 дней. НПВС также назначаются с момента поступления в стационар и на протяжении 2 недель дифференцированно только при выявлении в ЦСЖ плеоцитоза более 300 кл / мкл. Обязательным при СМ является применение нейрометаболитов (актовегин, пантогам, энцефабол, глиатилин) и нейровитаминов (нейромультивит, мильгамма). Опыт показывает, что при плеоцитозе свыше 300 клеток в 1 мкл эффективно применение НПВС (нейродикловит – В1, В6, В12 + диклофенак 50 мг; доза 2-3 мг/кг по диклофенаку) в течение двух недель. При наличии очаговой симптоматики через 10 – 14 дней после острого периода или при наличии резидуальных проявлений проводится курс лечения церебролизином по 0,1 мл на кг массы тела в сутки 1 раз в день до 15 раз. Повторный курс церебролизина может быть проведен через 4 – 6 месяцев. В лечении паралитических форм ЭВ инфекции наряду с исключением в острый период внутримышечных инъекций, охранительным и ортопедическим режимом, этиотропной терапией необходимо раннее применение нейропротективных метаболитов. При двигательных нарушениях вплоть до плегии, при быстро развившихся параличах с поражением бульбарной группы нервов и дыхательных мышц наряду с ИВЛ с первых дней заболевания проводится короткий (до 5 дней) курс пульс-терапии гормонов до 10 мг на кг массы тела по преднизолону. В случае выявления острых инфекционных миелопатий с первого дня заболевания назначаются НПВС. При медленном нарастании парезов (до 14 дней) и развитии тяжелых параличей наряду с назначением медикаментозных препаратов проводится 2 – 5 сеансов плазмафереза. При сохранении двигательного дефицита с третьей недели заболевания назначаются антихолинэстеразные препараты прозерин, убретид, нейромидин. Парентеральное или пероральное введение прозерина сочетается с его введением путем электрофореза на проблемную область. Наряду с медикаментозной терапией применяются физиотерапевтические методы терапии, массаж, ЛФК. Симптоматическое лечение проводится по общим правилам. Прогноз ЭВ инфекции в целом благоприятный при неосложненном течении заболевания. Возможны летальные исходы при паралитических формах ЭВ инфекции, протекающих с дыхательными нарушениями, в случае их поздней диагностики, а также при сочетанном поражении с вовлечением в процесс головного мозга. В результате детального мониторингового анализа исходов СМ установлено, что только 35,0% больных с момента выписки из стационара и в течение 3 лет наблюдения остаются здоровыми, а у остальных – 65,0% – выявляются различные функциональные и органические поражения ЦНС Причем имеет место изменение частоты и характера неблагоприятных исходов с увеличением срока наблюдения. Так, в первые 3 месяца определяются в 31,9% церебрастенический, астеноневротический, диэнцефальный и гипертензионный синдромы, а через 6 месяцев – преимущественно энцефалопатия, эпилепсия. Не исключено, что появление органического поражения ЦНС в отдаленные сроки обусловлено сохраняющейся ишемией головного мозга и функциональными нарушениями ассоциативных связей, восстановление которых продолжается не менее 3 лет. При отсутствии должного диспансерного мониторинга отмечается усугубление патогенетических изменений, что обуславливает формирование органической патологии ЦНС.

При паралитических формах ЭВИ прогноз определяется клинической формой заболевания. Так, при паралитическом полиомиелите в 100% случаев имеют место грубые резидуальные проявления в виде развития контрактур, укорочения конечностей, мышечных атрофий. При острых инфекционных миелопатиях в 11% случаев имеет место рецидивирующее течение, связанное с персистенцией ЭВ в кишечнике, и в 9% наблюдений – остаточные явления в виде легких атрофий.

Диспансеризация. Все реконвалесценты ЭВ инфекции должны состоять на диспансерном учете, длительность которого определяется нозологической формой заболевания. Реконвалесценты менингита и энцефалита состоят на учете 3 года, полиомиелита – до 5 лет. Профилактика и мероприятия в очаге. Профилактика базируется на общих противоэпидемических мероприятиях для капельных, энтеро- и респираторно-вирусных инфекций. Ведущим при этом является раннее выявление различных клинических форм и изоляция пациентов из коллектива (до 7 дней) и медицинское наблюдение за контактировавшими детьми с ежедневным осмотром кожи, слизистой зева, с измерением температуры тела, проведение систематической влажной уборки помещений, УФО и тщательное проветривание. При подозрении на серозный менингит или другую форму поражения нервной системы энтеровирусной этиологии больные должны быть госпитализированы в стационар с целью уточнения диагноза, проведения рационального лечения и режима, предупреждающего дальнейшие нарушения функций центральной нервной системы. Выписку из стационара больных, после перенесенного серозного менингита или других форм поражения нервной системы целесообразно проводить не ранее двух недель от начала болезни (учитывая сроки нормализации клинических проявлений заболевания, нормализации ЦСЖ) с последующим щадящим режимом на такой же срок. При появлении первых случаев заболевания карантин в детских коллективах накладывается сроком на 10 дней. Дезинфекционные мероприятия в очагах проводятся так же, как при инфекционных заболеваниях с фекально-оральным механизмом передачи вирусной этиологии. Согласно МУ 3.1.1. 2130 – 06 «Энтеровирусные заболевания: клиника, лабораторная диагностика, эпидемиология, профилактика» одним из перспективных методов борьбы с энтеровирусными инфекциями является антагонистическое действие на болезнетворный энтеровирус аттенуированных штаммов Сэбина (оральной живой полиомиелитной вакциной). Принцип действия ОПВ при купировании эпидемии серозного мененигита основано на быстром (2-3 дня) заселении кишечника в 80-90% детей от 1 года до 14 лет вакицнным полиовирусом и как следствие, вытеснниее из циркуляции энтеровирусов – возбудителей серозного мененигита. Вакцинацию (1-кратно) надо проводить на подъеме заболеваемости не дожидаясь, когда число заболевших достигнет нескольких сот человек. Особое значение в профилактике ЭВ инфекции имеет гигиеническое воспитание населения. Специфическая вакцинация проводится только лишь в отношении профилактики полиомиелита, вакцинация проводится с 3 мес жизни согласно календарю прививок.


8.Сепсис

Cогласно современным концепциям, сепсис может представлять собой нозологическую форму или осложнение тяжелой инфекции. Обязательным компонентом сепсиса является генерализованная воспалительная реакция (ССВО), возникающая в ответ на клинически или бактериологически доказанную инфекцию. Подтверждением генерализованной воспалительной реакции является наличие двух или более симптомов:

• температура тела выше 38^oC или ниже 36^oC;
  
• тахикардия более 90 уд/мин;
  
• тахипноэ более 20 в мин или снижение парциального давления СО₂ в артериальной крови менее 32 мм рт.ст.;
  
• число лейкоцитов в периферической крови более 12x10⁹/л или менее 4x10⁹/л или число незрелых форм более 10%.
  

Выделяют стадийность заболевания: сепсис, тяжелый сепсис и септический шок. Основным отличием сепсиса от тяжелого сепсиса является отсутствие органной дисфункции. При тяжелом сепсисе возникают признаки органной дисфункции, которые при неэффективном лечении прогредиентно нарастают и сопровождаются декомпенсацией. Результатом декомпенсации функции органов является септический шок, который формально отличается от тяжелого сепсиса гипотензией, однако представляет собой полиорганную недостаточность, в основе которой лежит тяжелое распространенное поражение капилляров и связанные с этим грубые метаболические нарушения.