Geum.ru

Оценка функциональных резервов сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом

Вид материалаДокументы

Содержание


Медикаментозная терапия осложнений сахарного диабета
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8
^

Медикаментозная терапия осложнений сахарного диабета


Основополагающим методом лечения осложнений сахарного диабета является метаболический контроль, поддерживающий нормогликемию. В настоящее время оптимальным методом коррекции гликемии в периоперационном периоде признан метод интенсивной инсулинотерапии, подразумевающий многократное введение инсулина короткого действия и мониторинг гликемии [5, 12, 97, 103, 105, 168]. Уровень гликемии перед операцией стараются снизить до 10-11 ммоль/л. Инсулин вводят постоянно внутривенно в случае инсулинорезистентности и стойкой декомпенсации, скорость инфузии инсулина подбирают в соответствии с показателями гликемии.

Улучшение гликемического контроля оказывает положительный эффект на микрососудистые и нейропатические осложнения при сахарном диабете 2 типа [200, 347]. Для большинства пациентов идеальный контроль уровня глюкозы труден и нейропатия остается общим осложнением диабета [200].

Современные критерии компенсации СД типа 2, предложенные European Diabetes Policy Group (1998-1999), предполагают гликемию в плазме венозной крови натощак ниже 6,0 ммоль/л, а через 2 ч после приема пищи – ниже 7,5 ммоль/л, гликированный гемоглобин HbA1C ниже 6,5%, аглюкозурию, акетонурию, нормолипидемию (холестерин липопротеидов низкой плотности меньше 3,0 мг%), АД ниже 130/80 мм рт. ст., а индекс массы тела ниже 25 [3]. Даже в случае явно выраженной нейропатии, оптимальный контроль сахара крови представляет собой необходимую основу для уменьшения патологических изменений. Современные принципы лечения осложнений диабета основаны на представлениях о патогенезе их развития. Выделяют следующие звенья патогенеза [189, 192]:

1) образование конечных продуктов гликирования;

2) нарушение микроциркуляции;

3) увеличение образования свободных радикалов;

4) снижение эффективности антиокислительных и защитных систем.

При гипергликемии множество процессов приводят к образованию и накоплению свободных радикалов [289, 320, 353, 347]. Свободные радикалы, нарушая функцию клеток эндотелия, обусловливают нарушения микроциркуляции и вызывают эндоневральную гипоксию, что приводит к ДП [196, 328, 337, 338, 339]. Активность собственной антиоксидантной системы организма в силу генетических факторов у больных сахарным диабетом снижена, а баланс анти– и прооксидантных систем нарушен в пользу последних. В таких условиях угнетается синтез оксида азота – основного регулятора сосудистой стенки [204, 242, 283, 328, 350]. В связи с указанным, для нормализации процессов ПОЛ, уменьшения окислительного стресса, улучшения микроциркуляции у больных сахарным диабетом применяют антиоксиданты.

Лидером среди антиоксидантов, применяемых для патогенетического лечения осложнений диабета, является альфа-липоевая (тиоктовая) кислота. Механизм действия тиоктовой кислоты основан на способности связывать свободные радикалы, уменьшать гликирование белков, ускорять окислительное декарбоксилирование альфа-кетокислот, восстанавливать синтез АТФ, уменьшая дефицит энергии в тканях. В результате специального проспективного исследования ALADIN (1995) доказано, что лечение ДП тиоктовой кислотой нормализует процессы ПОЛ, уменьшает клинические проявления ДП, улучшая чувствительность и рефлексы, функциональное состояние соматических и вегетативных нервов [157, 358]. В двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании DEKAN (800 мг тиоктацида ежедневно в течение 4-х месяцев) выявлено статистически значимое улучшение функциональных параметров кардиальной вегетативной нервной системы [307].

Кроме липоевой кислоты, для лечения ДП применяют витамины группы В, которые усиливают нейротрофическую защиту нерва и его способность к регенерации. Среди лекарственных форм витаминов группы В наибольшей биодоступностью обладает жирорастворимый бенфотиамин, легко адсорбирующийся в желудочно-кишечном тракте и свободно проникающий через гематоэнцефалический барьер. Бенфотиамин внутриклеточно превращается в тиаминпирофосфат – активный метаболит тиамина, участвующий в энергетическом обмене глюкозы в клетках нервной ткани. Доказана клиническая эффективность бенфотиамина, а также его сочетаний с витаминами В6 и В12 (Мильгамма, Бенфогамма) при лечении болевой формы ДП [13, 330].

Для лечения нарушений микроциркуляции у больных сахарным диабетом в последние годы предложен сулодексид, комбинированный препарат, в состав которого входят глюкозаминогликаны стенок сосуда и глюкозаминогликан циркуляции – дерматан-сульфат. У больных сахарным диабетом в результате исследований выявлен дефицит выработки эндотелием сосудов глюкозаминогликанов [27]. Применение сулодексида для восстановления и увеличения содержания глюкозаминогликанов оказывает:

1) антитромботический эффект;

2) фибринолитический эффект;

3) гемореологическое действие;

4) антипролиферативное действие;

5) эффект поддержания селективной проницаемости мембран [18, 27, 43].

В литературе мы не встретили данных о влиянии комбинированного применения тиоктовой кислоты и сулодексида на ДП. Кроме того, при лечении ишемического поражения сосудов нижней конечности применяют простагландин Е1 (вазапростан). Однако мы также не встретили данных о влиянии комбинации тиоктовой кислоты и вазапростана на ДП.

В последние годы предложена гипотеза развития диабетической микроангиопатии вследствие серотониновой недостаточности [144, 145]. Нарушения вазомоции из-за блокады серотониновых рецепторов продуктами гликозилирования белков и гипергликемии приводят к стазу, агрегации тромбоцитов, микротромбированию и нарушению микроциркуляции. В связи с этим была предложена методика лечения микроангиопатий серотонином адипинатом. В литературе мы не нашли данных о влиянии серотонина адипината на функциональное состояние нервов при ДП.