Оценка функциональных резервов сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом

Вид материала

Документы

Содержание Синдром диабетической стопы

Подобный материал:

• Задачи занятия. Усвоить анатомию фасциально-мышечных пространств и особенности опорной, 553.89kb.
• Городская ведомственная целевая программа «Сахарный диабет» на 2010 год 2010 год, 80.58kb.
• Учебно-методическое пособие В. А. Регузова, С. Е. Хвощёвой, О. В. Борушновой " учебное, 2105.6kb.
• Сборник статей по применению аппарата полимаг-01 Магнитотерапия при заболеваниях сердечно-сосудистой, 328.49kb.
• Закон республики таджикистан о медико социальной защите граждан, больных сахарным диабетом, 461.84kb.
• Задачи : Оценить влияние комплекса кардиомакс на динамику клинической картины у больных, 60.17kb.
• Нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы. Контроль артериального давления., 171.88kb.
• Особенности питания больных сахарным диабетом с хпн, получающих лечение гемодиализом, 22.36kb.
• Маслова Ирина Сергеевна Нарушения обмена соединительной ткани как фактор прогноза формирования, 338.47kb.
• Удк 616. 69-085. 25: 616. 379-008. 64 Фармакологическая коррекция тадалафилом эректильной, 165.57kb.

^

Синдром диабетической стопы

Синдром диабетической стопы – инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, развивающаяся в сочетании с неврологическими расстройствами и поражением периферических магистральных артерий различной степени выраженности [35].

Известно, что основными факторами развития синдрома диабетической стопы являются периферическая нейропатия и атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей. В зависимости от преобладания этих факторов в патогенезе различают нейропатическую и нейроишемическую формы диабетической стопы (изолированная ишемическая форма поражения без признаков нейропатии встречается редко). Нейропатическая форма диабетической стопы характеризуется выраженным поражением сенсомоторных и автономных нервных волокон периферических нервов при сохраненном магистральном кровотоке. Клинически эта форма проявляется в виде язвы, нейропатического отека и нейроостеоартропатии (стопа Шарко) [36].

Нейроишемическая форма диабетической стопы возникает при сочетании периферической нейропатии и нарушении магистрального кровотока артерий нижних конечностей. Инфекционный процесс отмечается при обеих формах поражения, может быть представлен самой разнообразной микрофлорой (стафилококки, стрептококки, колибактерии, анаэробная микрофлора, микробные ассоциации) [51, 139, 256]. Анатомические особенности стопы способствуют быстрому распространению инфекции, что сопровождается декомпенсацией диабета, метаболическими нарушениями, развитием сепсиса на фоне снижения иммунитета. Летальность при ампутациях конечности по поводу диабетической гангрены колеблется от 27,5% [156] до 40% [237].

Синдром диабетической стопы в 85% случаев предшествует ампутации нижней конечности, 40-60% всех ампутаций нижних конечностей производятся у больных диабетом [281].

Показатели смертности после выполнения ампутации остаются высокими: в течение трех лет погибают до 50%, а в течение пяти лет – 68% пациентов [300]. Затраты на лечение и реабилитацию больных сахарным диабетом значительны: в США в 1992 году они составили 14,6% всего бюджета на здравоохранение [253]. Высокая летальность объясняется периоперационными осложнениями, связанными с сахарным диабетом (диабетическая кома) и сопутствующими заболеваниями. Развитие гангрены стопы является крайним проявлением патологических процессов при сахарном диабете, представляя угрозу утраты конечности и самой жизни больного. Хирургическое лечение является мощным лечебным фактором, уменьшающим или ликвидирующим инфекционный процесс, способствующим коррекции метаболических нарушений [51, 139].

Рассматривая проблемы хирургического лечения диабетической стопы, следует отметить, что большое значение имеет срок выполнения операции. По мнению одних авторов, отказ от экстренных оперативных вмешательств и проведение предоперационной интенсивной терапии в течение 3-7 дней позволяет снизить летальность, особенно после высоких ампутаций, в 1,5 раза [143, 267]. По мнению других, тяжесть диабета и бурное развитие гнойного процесса, его склонность к обширным некрозам и генерализации, является показанием для ранней хирургической обработки. Целью экстренной операции является наиболее быстрое исключение или уменьшение влияния инфекционного фактора [21].

Понимание хирургами необходимости предоперационной подготовки для уменьшения послеоперационных осложнений привело к наблюдаемой в последние годы тенденции снижения количества экстренных и увеличению срочных оперативных вмешательств. Хирургическая тактика последних лет направлена на уменьшение показаний к выполнению высоких ампутаций конечности, определяющих высокую летальность [139]. Стремление сохранить опорную функцию стопы, а при невозможности спасти конечность – сохранить коленный сустав для последующего протезирования, является одним из путей снижения летальности.

Особенность гнойно-некротических процессов у больных диабетом заключается в быстрой декомпенсации сахарного диабета и возможности развития острых метаболических осложнений в периоперационном периоде. Возможно развитие гипо– или гипергликемической комы, кетоацидотической гипергликемической комы с кетоацидозом и обезвоживанием, гиперосмолярной комы с развитием дегидратации, лактацидемической комы. Кроме того, у больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы, как правило, имеется гиповолемия, гипопротеинемия с преобладанием гипоальбуминемии, гипокалий– и гипонатриемия, метаболический ацидоз, создающие благоприятный фон для реализации нарушений сердечной деятельности [5, 69, 83, 105]. Вследствие угнетения клеточного и гуморального иммунитета у больных диабетом наблюдается удлинение фаз раневого процесса, нагноение послеоперационных ран, развитие сепсиса [69, 83, 51].

Уменьшение летальности при хирургическом лечении диабетической стопы связывают с необходимостью проведения интенсивной предоперационной подготовки пациентов, включающей в первую очередь коррекцию углеводного обмена и метаболических нарушений, обусловленных сахарным диабетом. Другая возможность уменьшения летальности – это лечение сопутствующих заболеваний пациента. В подавляющем большинстве больные с гнойно-некротическим синдромом диабетической стопы – люди пожилого возраста, успевшие “накопить” несколько хронических заболеваний. Наиболее часто встречается сочетание ИБС и артериальной гипертензии. Декомпенсация сахарного диабета на фоне гнойного очага приводит к декомпенсации и сопутствующих заболеваний. Поэтому предоперационное лечение сопутствующих болезней является чрезвычайно важной мерой профилактики периоперационных осложнений у больных сахарным диабетом.

Не менее важен выбор оптимального метода анестезии, обеспечивающего минимальный риск развития осложнений. По мнению Овечкина А.М. [107], оптимальная методика интра– и периоперационного обезболивания и периоперационная интенсивная терапия определяют прогноз хирургического лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы. Коррекция гликемии и других метаболических нарушений сахарного диабета, компенсация сопутствующих болезней и адекватная анестезия с минимальной возможностью развития осложнений в сочетании с хирургической тактикой (уменьшение высоких ампутаций конечности) – реальный путь улучшения результатов лечения.