Geum.ru

Оценка функциональных резервов сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом

Вид материалаДокументы

Содержание


Вариабельность ритма сердца и функциональное состояние вегетативной нервной системы
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8
^

Вариабельность ритма сердца
и функциональное состояние
вегетативной нервной системы


Метод оценки вариабельности ритма сердца (ВРС) основывается на положении о том, что изменчивость длительности интервалов RR или ЧСС определяется влиянием автономной нервной системы и циркулирующими в крови катехоламинами [8, 10, 11, 31, 62, 63, 88, 126, 134]. Количественная оценка нервных и гуморальных влияний на синусовый узел осуществляется вычислением различных показателей, отражающих изменчивость интервалов RR.

По мнению авторов рекомендаций [225] «Вариабельность сердечного ритма. Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования», снижение ВРС может использоваться в качестве прогностического фактора внезапной смерти после острого инфаркта миокарда и как ранний признак развития диабетической нейропатии. Единого мнения в вопросе о прогностической значимости ВРС при диабетической нейропатии в литературе нет. По мнению некоторых авторов [152], данные о прогностической роли ВРС при диабетической нейропатии неубедительны, хотя существует и противоположное мнение, например, по данным Ewing D.J., 50% пациентов погибают в течение 5 лет наблюдения [208], т.е. низкие временные параметры ВРС при сахарном диабете означают высокий риск смерти. По другим данным, 50% больных с кардиальной автономной диабетической нейропатией погибают в течение 2,5 лет после ее диагностики [357]. Снижение временных параметров ВРС при сахарном диабете несет прогностически негативную информацию. Поэтому очень важна разработка методов раннего выявления нейропатии и ее терапии.

Пациенты с гнойно-некротическими формами диабетической стопы – в большинстве своем пожилые люди с поздними осложнениями сахарного диабета, с несколькими сопутствующими заболеваниями (ИБС, гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность), декомпенсацией сахарного диабета, гнойной интоксикацией. Каждое из указанных заболеваний вносит свой вклад в кардиальную автономную нейропатию [94, 265, 282, 288, 295]. По мнению В.М. Михайлова [95], основное влияние на показатели ВРС оказывает степень выраженности нейрокардиопатии, развивающейся вследствие активации симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостеро-новой систем (на начальном этапе заболевания). В последующем, при развитии дилатации левого предсердия, присоединяются нарушения в системе предсердного натрийуретического фактора. По мере прогрессирования гипертонической болезни, на фоне развития гипертрофии левого желудочка и фиброзных изменений в миокарде происходит снижение мощности спектральных и статистических показателей ВРС.

В последнее время появились работы, свидетельствующие об уменьшении осложнений оперативного лечения при медикаментозной нормализации вегетативного тонуса [62]. По Р.М. Баевскому (1997), функциональный резерв – это способность организма выполнять заданную деятельность в заданное время с минимальным напряжением регуляторных механизмов. Уменьшение функциональных резервов организма или их истощение предполагает использование метода анестезии с минимальным влиянием на основные системы жизнеобеспечения – сердечно-сосудист-ую, дыхательную, ЦНС. Оценка функциональных резервов сердечно-сосудистой системы необходима для выбора оптимальной методики анестезии. Сердечно-сосудистая система в первую очередь определяет адаптацию к стрессу. Ряд авторов указывают на использование стресс-индекса или индекса напряжения для интегральной оценки функционального состояния ВНС [8, 9, 63, 65]. Индекс напряжения характеризует степень централизации управления сердечным ритмом. Чем выше централизация управления ритмом сердца, тем больше напряжение регуляторных механизмов, тем выше “физиологическая цена” адаптации. Норма SI – от 80 до 180 нормализованных единиц (н.е.). По мнению Баевского Р.М. (1997), индекс напряжения более 900 н.е. указывает на «неприемлимо высокий уровень функционирования симпатического отдела ВНС, истощение функциональных резервов». В 1984 г. Баевский Р.М. определил, а Попов А.С. в 2004 г. подтвердил корреляцию между индексом напряжения и уровнем перекисного окисления липидов в плазме: при превышении индекса напряжения выше 900 н.е. в плазме крови начинает нарастать выше нормы концентрация гидроперекисей липидов. Физиологический смысл индекса напряжения заключается в том, что этот показатель отражает изменения уровня функционирования вегетативной нервной системы с результирующей в виде маркеров стрессового повреждения. Вследствие доказанной связи между уровнем функционирования ВНС и патофизиологическими и биохимическими изменениями, происходящими в организме в ответ на стрессор, возможен мониторинг степени стрессорного напряжения через динамику показателей ВРС и, в частности, индекса напряжения в реальном масштабе времени. При длительном сохранении стрессовых изменений гомеостаза, по мнению Кирячкова Ю.Ю. (2000), наблюдаются 2 основных вида нарушений адаптивного ответа ВНС: гиперсимпатикотония (SI>900 н.е.) и ваготония (SI<80 н.е.) Оба состояния ассоциируются с гемодинамической нестабильностью, нарушением КЩС, электролитным дисбалансом, полиорганной недостаточностью, летальностью. Нормальный адаптивный ответ ВНС у больных в периоперационном периоде характеризует приемлемый уровень напряжения регуляторных систем и соответсвует SI в пределах между 80 и 900 н.е. Кирячковым Ю.Ю. выявлены высокие прямые корреляционные зависимости SI и фракции выброса левого желудочка, сердечного выброса, сердечного индекса и обратная корреляционная взаимосвязь SI с конечно-систолическим, конечно-диастолическим объемом, получены уравнения регрессии для этих показателей. В зависимости от величины индекса напряжения и других показателей статистического анализа ВРС различают 3 состояния пациентов: нормотонию (SI от 80 до 900 н.е.), парасимпатикотонию (SI меньше 80 н.е.) и гиперсимпатикотонию (SI больше 900 н.е.).

Для анестезиолога важно учитывать не только вегетативный тонус и наличие кардиальной нейропатии, определяемых методом ВРС, но и функциональное состояние ВНС, т.е. ее способность обеспечивать адаптивный ответ на нагрузку. Индикатором адаптивных реакций является сердечно-сосудистая система. Поэтому все методы исследования ФС ВНС основаны на анализе работы сердечно-сосудистой системы как первой исполнительной системы приспособления организма к изменившимся условиям существования. В большинстве работ используется один из следующих методов исследования вегетативной нервной системы:

1. Анализ вариабельности ритма сердца в покое [62, 63, 146].

2. Ортоклиностатическая проба, которая рассматривается и в качестве гемодинамической пробы, и как проба на вегетативное обеспечение деятельности [2, 140].

3. Ортоклиностатическая проба с одновременным изучением ВРС [127].

ВРС в покое определяет вегетативный баланс, отражает преобладание функционирования того или иного отдела ВНС. Используют статистические методы и спектральный анализ ритма, в том числе и визуальный анализ ритмограмм в покое (6 классов по Жемайтите Д.М.) [46, 47]. При компьютерной оценке типа ритмограммы и в практической деятельности допускают деление ритмограмм на 4 класса [95].

Ортоклиностатическая проба отражает результат работы ВНС по поддержанию гомеостаза, т.е. определяет способность организма сохранять постоянство своей внутренней среды в изменяющихся условиях существования. Проба является высокоинформативным и доступным методом исследования сердечно-сосудистой системы. Ортоклиностатическую пробу [22] проводят следующим образом:

В покое и горизонтальном положении пациента определяют ЧСС и АД. Затем пациенту предлагают встать в течение 10 секунд. В вертикальном положении у больного повторно измеряют ЧСС и АД, затем это делают через минутные интервалы в течение 10 минут. В вертикальном положении обследуемый может находиться от 3 до 10 минут. Пациента просят вновь лечь и измеряют через минутные интервалы АД и ЧСС до тех пор, пока они не достигнут исходного значения.

Физиологические изменения в период ортостаза. При переходе из горизонтального положения в вертикальное уменьшается возврат крови к правым отделам сердца, уменьшается сердечный выброс. Как следствие, снижается артериальное давление, что приводит к раздражению механорецепторов различных барорефлекторных зон. Первый и наиболее быстрый механизм поддержания артериального давления – это механизм барорефлекторной регуляции. Импульсация от барорецепторов приводит к активации сосудодвигательного центра, что сопровождается увеличением ЧСС и тонуса сосудов. В результате минутный объем сердца поддерживается на необходимом уровне. Увеличение притока крови к сердцу обеспечивается также сокращением поперечно-полосатой мускулатуры ног, передней брюшной стенки, функционированием венозных клапанов. Кроме этого, поддержанию притока крови к сердцу способствует присасывающее действие отрицательного внутригрудного давления и движения диафрагмы. Указанные факторы нивелируют действие гравитационных сил.

Вазопрессорная реакция при переходе тела в ортостатическое положение вначале вызывается нервно-рефлекторными, а затем поддерживается и гуморальными механизмами. Спустя 1-2 минуты после перехода в вертикальное положение происходит выброс катехоламинов и повышается тонус симпатического отдела ВНС, что обусловливает учащение ЧСС и увеличение периферического сопротивления. Далее включается ренин-ангиотензин-альдостероновый механизм поддержания гемодинамики.

Результаты исследования вегетативного обеспечения по ортоклиностатической пробе.

I. Нормальное вегетативное обеспечение деятельности. При вставании – кратковременный подъем систолического давления до 20 мм рт.ст., в меньшей степени диастолического и проходящее увеличение ЧСС до 30 в 1 минуту. В положении стоя систолическое давление либо снижается на 15 мм рт.ст. либо остается неизменным. Диастолическое давление неизменно или несколько поднимается так, что амплитуда давления может уменьшаться. ЧСС в положении “стоя” может увеличиваться до 40 в 1 минуту против исходного. После возвращения в горизонтальное положение, АД и ЧСС должны через 3 минуты достигать исходного уровня. При переводе пациента из положения “стоя” в положение “лежа” может наступить кратковременный подъем давления. Субъективных жалоб нет.

II. Избыточное вегетативное обеспечение деятельности. Признаки:

1. Подъем систолического давления более чем на 20 мм рт. ст., диастолическое давление при этом также повышается, иногда более значительно, чем систолическое, в других случаях оно снижается или остается на прежнем уровне.

2. Самостоятельный подъем только диастолического давления при переходе в положение “стоя”.

3. Увеличение ЧСС при переходе в положение “стоя” более чем на 30 в 1 минуту.

4. Повышение ЧСС в положении “стоя” более чем на 30-40 в 1 минуту при относительно неизменном артериальном давлении.

5. В момент перевода в положение “стоя” может появиться ощущение прилива крови к голове, потемнение в глазах.

III. Недостаточное вегетативное обеспечение деятельности. Непосредственно после перехода в положение “стоя” – преходящее снижение систолического давления более чем на 10-15 мм рт.ст. При этом диастолическое давление может одновременно повышаться или снижаться так, что амплитуда (пульсовое давление) значительно уменьшается. Жалобы: покачивание и ощущение слабости в момент вставания. В вертикальном положении систолическое давление снижается больше чем на 15-20 мм рт.ст. от исходного уровня. Диастолическое давление остается неизменным или несколько повышается. Может наблюдаться и снижение диастолического давления. В дальнейшем, при переводе пациента в горизонтальное положение контролируются те же показатели по указанным выше правилам.

Жемайтите Д.М. [47] разработана классификация ритмограмм при активной ортостатической пробе с определением качества переходного периода и количественных показателей ВНС в ответ на нагрузку (статистический анализ ритмограммы сразу после окончания переходного периода, т.е. при условии стационарности процесса). Определение статистических и спектральных методов анализа ВРС в переходный период невозможно из-за нестационарности переходного периода и может быть выполнено корректно только после его завершения. Результаты ВРС после переходного периода не дают информации о затратах ВНС на момент выполнения нагрузки, т.е. о “цене” адаптации, которая и характеризует функциональную способность организма.

Методические аспекты определения функционального состояния вегетативной нервной системы пациентов предлагают А.С. Попов, А.В. Иноземцев, А.А Журова [126]. Авторы предлагают объединить в единую систему оценки все существующие методы исследования ВНС, что позволяет интегрально оценить функциональное состояние вегетативной нервной системы, определить наличие функциональных резервов пациента и прогнозировать течение заболевания при повторном применении метода в процессе лечения. Функциональные резервы больных с поздними осложнениями сахарного диабета и способность перенести операционный стресс определяются резервами сердечно-сосудистой системы, так как большая часть больных страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями. Нам представляется интересной перспектива использования подобного подхода для дооперационного определения степени сохранности функциональных резервов сердечно-сосудистой системы и оценки потенциального риска развития периоперационных осложнений у больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы.