Geum.ru

Оценка функциональных резервов сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом

Вид материалаДокументы

Содержание


Методы оценки риска развития сердечно-сосудистых осложнений при некардиохирургических оперативных вмешательствах
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8
^

Методы оценки риска развития сердечно-сосудистых осложнений
при некардиохирургических
оперативных вмешательствах


Сердечно-сосудистые осложнения после внесердечных операций являются причиной смертельных исходов в 15-50% случаев [98, 356]. Высокая распространенность заболеваний сердца у хирургических больных привела к необходимости определять риск развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе и фатальных. В качестве причины послеоперационных летальных исходов выделяют в первую очередь ИБС [333, 303] , а также застойную сердечную недостаточность и критический аортальный или митральный стеноз [257]. Кроме этих главных прогностических факторов развития сердечно-сосудистых осложнений, некоторые авторы добавляют аритмии, сахарный диабет [206], а также инсульт в анамнезе и неуправляемую артериальную гипертензию [61]. У больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы нередки случаи одновременного выявления ИБС, хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, инсульта в анамнезе и аритмий. Таким образом, пациенты с гнойно-некротическими поражениями стопы при сахарном диабете являются группой высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде. В настоящее время большинство авторов [206, 211, 238, 287] для выявления больных с высоким кардиальным риском предлагают использовать три теста: нагрузочный неинвазивный тест, дипиридамол-таллиум-сцин-тиграфию и добутамин-стресс-эхокардиографию.

Диагностическая ценность пробы ЭКГ с нагрузкой ограничена при исходно имеющихся изменениях сегмента ST. Если больной не может выполнить пробу с нагрузкой из-за тяжелого исходного состояния или заболевания периферических сосудов, выполняют дипиридамол-таллиум-сцинтиграфию. Метод позволяет диагностировать двух – и трехсосудистые поражения коронарных артерий, выявляет участки ишемии и рубцовые изменения, обладает высокой чувствительностью и удовлетворительной специфичностью в отношении выявления ИБС. В случаях, когда дипиридамол-таллиум-сцинтиграфию проводят во время нагрузочной пробы (физическая нагрузка), чувствительность, по данным Craig Reiss и Paul Eisenberg [132], равна 80%, а специфичность составляет 90%.

Добутаминовая стресс-эхокардиография достоверно предсказывает риск сердечно-сосудис-тых осложнений. Появление новых или увеличение имеющихся нарушений локальной сократимости миокарда в ответ на введение добутамина свидетельствует о тяжелой ишемии миокарда.

Коронарная ангиография – эталонный метод диагностики ИБС – позволяет точно установить локализацию и степень стеноза коронарных артерий, выявить спазм. Коронарную ангиографию проводят пациентам с сопутствующей ИБС перед плановой внесердечной операцией, для определения целесообразности выполнения коронарной реваскуляризации (баллонная ангиопластика, стентирование коронарных артерий, аортокоронарное шунтирование). При экстренных и срочных оперативных вмешательствах у больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы возможности выполнения этих исследований сужаются.

Точных рекомендаций по объему предоперационного обследования сердечно-сосудистой системы у больных с риском сердечно-сосудис-тых осложнений не существует. Коронарную ангиографию до внесердечной операции выполняют больным с тяжелым острым коронарным синдромом, при наличии явных клинических, электрокардиографических и эхокардиографических признаков. Применяют этот вид диагностики ИБС при недостаточной информативности неинвазивных нагрузочных тестов.

По результатам коронарной ангиографии решают вопрос о необходимости коронарной реваскуляризации миокарда до проведения внесердечной операции. Убедительных доказательств преимуществ профилактической реваскуляризации миокарда не существует. Оценивая эффективность реваскуляризации коронарных артерий перед некардиологическими операциями, Fieisher L.A. et al. [209] и Mason J.J. et al. [268] не получили отдаленных положительных результатов.

Наличие у больного сахарного диабета ухудшает ранний и долгосрочный прогноз как после аортокоронарного шунтирования, так и после чрезкожных коронарных вмешательств (коронарная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий) и является предиктором окклюзии шунтов и появления новых стенозов в коронарных артериях, что связано с дисфункцией эндотелия, гиперкоагуляцией и воспалением. По данным Thourani V.H., Weintraub W.S. et al., внутрибольничная летальность после АКШ у больных сахарным диабетом составляет 3,9% против 1,6% у пациентов с ИБС без сахарного диабета. Результаты пятилетней выживаемости соответственно составили 78 и 88%, 10-летней – 50 и 71% [332]. Частота рестенозов после баллонной ангиопластики у больных сахарным диабетом составляет 63%, показатели смертности, по данным Kip K.E. et al., за 9 лет достигают 36% против 18% у больных без сахарного диабета [243].

Периоперационная тактика снижения риска кардиальных осложнений сводится к уменьшению неблагоприятного воздействия на миокард всех возможных факторов, способных привести к ишемии миокарда. Доказано, что периоперационное применение бета-блокаторов уменьшает число случаев периоперационной ишемии миокарда и риск развития инфаркта миокарда. Gottieb S.S., McCarte R.J. et al. [215] cообщают о снижении на 30-40% риска летального исхода от острого инфаркта миокарда за счет использования бета-блокаторов у пожилых пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе и низкой фракцией выброса или хронической сердечной недостаточностью. Данные об эффективном уменьшении ишемии и риска инфаркта миокарда при использовании препаратов других групп неубедительны. Применение блокаторов кальциевых каналов для снижения частоты возникновения ишемии миокарда и уменьшения ЧСС у пациентов с высоким риском считается неэффективным [323]. Имеются убедительные данные, свидетельствующие о снижении частоты развития ишемии миокарда при профилактическом назначении нитроглицерина в периоперационном периоде, особенно при использовании больших доз [198]. Однако мы не встретили работ, подтверждающих факт снижения заболеваемости инфарктом миокарда и летальности при профилактическом применении нитроглицерина.

Стремление оценить риск потенциального развития осложнений и конечный исход операции привело к разработке различных прогностических методов [56] и шкал риска.

Степень риска при сердечно-сосудистой патологии можно оценить по индексу Голдмана (см. приложение 1). Сумма баллов на уровне 13 означает плохой прогноз (11% жизненно опасных осложнений), а выше 26 сопровождается летальностью до 50% и в этих случаях можно выполнять только самые неотложные вмешательства [213].

Наиболее универсальной прогностической шкалой операционного риска (включающей и риск развития сердечно-сосудистых осложнений) считается классификация физического состояния пациента Американского общества анестезиологов ASA (American Society of Anestesiologists Physical Status Classification) [202].

Доказана высокая корреляция классификации ASA с периоперационной летальностью, развитием периоперационных осложнений, в том числе и кардиальных [321]. Сравнительная оценка пяти классификаций операционного риска (ASA, классификация степени операционного риска Н.Н. Малиновского, 1973: классификация В.А. Гологорского, 1982; Г.А. Рябова, 1983; классификация операционно-анестезиологического риска Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, 1989) свидетельствует о том, что классификация ASA является наиболее простой, адекватной и объективной, позволяющей прогнозировать исход операций [100]. Оценка состояния больного по шкале ASA дает больше конкретной информации анестезиологу и точнее нацеливает его на предупреждение возможных осложнений при проведении анестезии [82].

Возможность развития периоперационных осложнений можно рассматривать с точки зрения адаптации организма к операционной травме. Теория Г. Селье (1960, 1982) об общем адаптационном синдроме описывает фазовый характер адаптационных реакций и обосновывает ведущую роль истощения регуляторных систем при острых и хронических стрессорных воздействиях в развитии большинства патологических состояний и заболеваний. Главные адаптационные системы организма – вегетативная нервная система и гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальная система. ВНС играет основную роль в срочной неспецифической адаптации (этап операции), являющейся первым этапом общего адаптационного процесса. В случае тяжелого состояния пациента напряжение ВНС велико исходно, т.е. организм поддерживает гомеостаз ценой внутренних резервов. Воздействие операционного стресса может привести к чрезмерному напряжению адаптационных систем, а при превышении предела физиологических возможностей организма защитные механизмы превращаются в патогенные, что обусловливает срыв реакций адаптации, развивается осложнение [5, 7]. Поэтому именно функциональное состояние ВНС необходимо исследовать на этапе предоперационного обследования для определения способности больного успешно преодолеть операционный стресс.

Система кровообращения может рассматриваться как чувствительный индикатор адаптационных реакций организма [1, 7, 9, 11]. Срыв реакций адаптации отражается в виде сердечно-сосудистых осложнений. В этой связи исследование функционального состояния вегетативной нервной системы непосредственно перед операцией отражает состояние сердечно-сосудистой системы, позволяет прогнозировать развитие периоперационных осложнений, ориентирует анестезиолога на профилактику развития возможных осложнений.

Любое хроническое заболевание снижает адаптационные возможности организма, что проявляется уменьшением функциональных резервов органов и систем, изменением степени напряжения процессов регуляции [1, 7, 9, 31, 141, 142]. Адаптация организма к меняющимся условиям среды осуществляется через рефлекторный и нейрогуморальный механизмы, а значит, определяется функциональной активностью и резервами эндокринной и автономной нервной системы. Эти системы модулируют скорость ответных реакций организма. Для ответной реакции со стороны эндокринной системы требуется время, которое затрачивается на синтез, секрецию и транспорт гормонов. АНС – система быстрого реагирования. Основные потоки информации проходят по нервной системе. Сердце является одним из самых насыщенных нервными окончаниями органов человека, а на одном из главных перекрестков информационных потоков расположены клетки синоатриального узла, управляющие ритмом сердца. Ритм сердца – интегральная результирующая работы и взаимодействия огромного количества систем и подсистем [88]. Синусовый узел проводящей системы сердца находится под контролем как симпатической (через g. stellatum), так и парасимпатической (через n.vagus) нервной системы [95, 134]. На основе анализа электрофизиологической активности синусового узла создан неинвазивный диагностический метод компьютерной оценки вариабельности синусового ритма, который является маркером функционального состояния вегетативной нервной системы [62, 94, 126, 152, 182, 197, 225].