Б. В. Дривотинов профессор кафедры нервных и нейрохирурги-ческих болезней Белорусского государственного медицинского университета
| Вид материала | Диплом |
- Методические рекомендации Иркутск 1983, 528.12kb.
- Тревожность у детей с гиперактивностью и дефицитом внимания: терапевтическая эффективность, 130.2kb.
- Ректор Первого Московского государственного медицинского университета, член-корреспондент, 70.52kb.
- Нарушения познавательной деятельности у детей с эпилепсией и их коррекция 19. 00., 540.83kb.
- СоставителИ: В. М. Борздов, 76.29kb.
- Кафедра патологической физиологии, 390.26kb.
- В. В. Лысак «23» декабря 2009 г. Регистрационный № уд- 2334 /уч. Молекулярная биология, 80.33kb.
- Дисциплина «Неорганическая химия» является одной из основных в системе химического, 400.54kb.
- Учебная программа для высших учебных заведений по специальности 1- 31 03 06 Экономическая, 72.2kb.
- Детский сон – залог здоровья!, 189.43kb.
Л.В. Шалькевич, Л.И. Ясинская
Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск
Ключевые слова: эпилепсия, электроэнцефалограмма, судороги, дети.
В настоящее время электроэнцефалографическое исследование является, наряду с данными клиники, одним из основных диагностических стандартов эпилепсии. Судорожный синдром у детей первых лет жизни имеет свои особенности течения, характерные только для этого возрастного периода – «фрагментарность» припадков, внешние проявления, имитирующие спонтанную двигательную активность или безусловные рефлексы периода новорожденности и др. Поэтому, в случае затруднений в диагностике эпилепсии в этом возрасте, на первый план выходят не столько клинические проявления припадков, сколько результаты параклинических исследований (ЭЭГ, РКТ или МРТ головного мозга) и сопутствующие приступам нарушения – задержка психомоторного развития, органическая неврологическая симптоматика. Однако нейровизуализирующие методы дают представления только о структурных изменениях головного мозга без возможности оценки его функционального состояния. Нарушения развития двигательных и психических функций часто хоть и сопровождают судороги у детей, но не являются обязательным условием их возникновения. Более того, ряд таких патологических эпилептических состояний детского возраста, как синдром Ландау-Клеффнера, эпилептический электрический статус в фазу медленного сна могут и не иметь в своей структуре эпиприпадков. Их диагностика базируется на данных ЭЭГ. Отсюда очевидно, что ведущее значение не только в диагностике, но и в определении прогноза течения эпилепсии имеет электроэнцефалографическое исследование. Однако оценка эпилептиформных изменений, зарегистрированных на ЭЭГ у детей раннего возраста, довольно затруднительна. Это связано с тем, что многие характеристики ЭЭГ, специфичные для эпилепсии у взрослых, у детей являются особенностями определенного возрастного периода. Это гиперсинхронизация, заостренность основного ритма, единичные острые волны, высокоамплитудные билатерально-синхронные разряды тета-волн. В то же время такие признаки, как множественные спайки, комплексы «острая-медленная волна» или «спайк-волна», полиморфные пароксизмальные разряды в детском возрасте могут отсутствовать ввиду незрелости центральной нервной системы. Исходя из этого, мы провели анализ данных электроэнцефалографического исследования у 56 детей в возрасте до трех лет, страдающих генерализованными видами эпилептических припадков.
Основным в работе был метод ЭЭГ с визуальной оценкой и компьютерным анализом.
ЭЭГ в пределах возрастной нормы встречалась у 16 (28,6%) детей с судорогами. Она характеризовалась доминированием незрелого альфа-ритма в частотных пределах от 6 Гц до 9 Гц (средняя частота 8,1 Гц), преимущественно в затылочных отделах головного мозга с амплитудой не ниже 20 мкВ. При этом регистрировался хорошо выраженный бета-ритм частотой 18-25 Гц и амплитудой до 20-25 мкВ. Также отмечалось наличие диффузных медленных волн тета- и дельта-диапазона частотой 3-5 Гц и амплитудой до 100-120 мкВ. У некоторых пациентов имели место полифазные потенциалы (альфа-волна на фоне медленно-волновой активности) амплитудой до 50-100мкВ, чаще регистрировавшиеся в затылочных отведениях и подавляющиеся при фотостимуляции. У четырех детей дополнительно отмечались синусоидально-модулированные медленные ритмичные волны частотой 2,5-4,5Гц и амплитудой 50-100 мкВ, сформированные в группы длительностью до 1,5-2 секунд (так называемый slow posterior rhythm, или SPR).
Особое затруднение в интерпретации ЭЭГ вызывали случаи, когда регистрировалось негрубое несоответствие биоэлектрической активности мозга возрастным нормативам, однако при этом отсутствовали выраженные формы патологической активности. Данный характер ЭЭГ соответствовал дизритмическим и диффузным изменениям легкой и умеренной степени выраженности и указывал на пограничность выявленных нарушений. ЭЭГ подобного типа регистрировалась у 22 (39,3%) детей. Она характеризовалась увеличением индекса незрелого альфа-ритма частотой 5-6 Гц и амплитудой выше 50 мкВ на фоне либо снижения амплитуды основной биоэлектрической активности до 10 мкВ и ниже, либо наоборот, ее увеличения до 30-40 мкВ. Во всех случаях присутствовали асинхронные средне- и низкоамплитудные колебания тета- и дельта-диапазона. Кроме того, у 2 пациентов зафиксировано периодическое нерегулярное замедление фоновой активности. При этом отмечалось урежение основного ритма до 4-4,5 Гц в центрально-височных отведениях, что не исключало возможности локального органического поражения головного мозга. У всех пациентов данной группы ЭЭГ отличалась наличием нерезкой межполушарной асимметрии, которая достигала 30-32%.
У 12 (21,4%) детей встречались выраженные диффузные изменения. Они характеризовались отсутствием регулярной доминирующей активности. Отмечалась полиритмия, дезорганизованная полифазная активность. Было нарушено распределение и синфазность биоэлектрической активности в симметричных отделах мозга. Преобладали диффузные тета- и дельта-волны частотой от 1-1,5 Гц до 3,5-4 Гц и амплитудой 150-180мкВ. Наблюдалось чередование вспышек высокоамплитудных заостренных волн тета- и дельта-диапазона с периодами уплощенной ЭЭГ (амплитуда биопотенциалов была до 20 мкВ). Периодически гегистрировались гиперсинхронные билатеральные медленные и острые волны, часто повторяющиеся, но не являющиеся комплексами «острая-медленная волна».
У 6 (10,7%) детей на ЭЭГ регистрировались нарушения биоэлектрической активности головного мозга в виде эпилептиформной активности. Они характеризовались наличием коротких разрядов (до 1-2 сек) высокоамплитудной диффузной активности в виде «спайк-медленная волна» - у трёх больных; региональных острых волн и комплексов «острая-медленная волна» у одного пациента; множественных острых волн с последующей медленной волной во время ритмической фотостимуляции (на частоте 16Гц) - у одного больного и еще одного ребенка с судорогами зарегистрирована гипсаритмия в виде диффузных билатерально-асинхронных высокоамплитудных (до 560 мкВ) комплексов «острая-медленная волна» с частотой до 2 Гц с нестойким региональным амплитудным акцентом в правой центрально-теменно-затылочной области.
Интересной особенностью эпилептических изменений ЭЭГ у детей этого возраста являлось наличие не одного, а нескольких очагов нестойкой по локализации патологической активности, что проявлялось периодическим их возникновением в различных отделах одного полушария и шифтом в противоположную гемисферу.
В целом, эпилептическая активность на ЭЭГ у детей первых лет жизни с генерализованным характером судорог была зарегистрирована только у каждого десятого ребенка, что значительно меньше по сравнению с взрослыми и детьми старшего возраста.
Таким образом, особенностью ЭЭГ у детей первых лет жизни с генерализованным судорожным синдромом является относительно редкая встречаемость типичной эпилептической активности в межприступном периоде. Преобладающими являются диффузные изменения различной степени выраженности, указывающие на определенную степень физиологической незрелости головного мозга. Следовательно, в силу особенностей функционирования ЦНС в этом возрасте, оценка данных ЭЭГ должна проводится комплексно, с учетом тех данных, что отсутствие зрелых ритмов, характерных для энцефалограммы взрослых, сопровождается и отсутствием типичных эпилептических комплексов. В качестве условно-эпилептиформных изменений должны рассматриваться изменения ЭЭГ грубого диффузного характера, особенно сопровождающиеся клиникой нарушения нормального психомоторного развития или наличием органической неврологической симптоматики.
^ ХАРАКТЕР ТЕЧЕНИЯ ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ ПРИ НАЛИЧИИ И ОТСУТСТВИИ ФЕБРИЛЬНЫХ ПРИПАДКОВ В АНАМНЕЗЕ
Е.Е. Шарко
Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск
Ключевые слова: эпилепсия, фебрильные припадки, дети.
В международную классификацию эпилепсий и эпилептических синдромов 1989 года включена группа “специальные синдромы, связанные с определенной ситуацией”. Их отношение к эпилепсии не однозначно и является предметом споров и дискуссий. Одним из видов ситуационно обусловленных приступов являются фебрильные судороги (по современной терминологии “фебрильные припадки”). Данная патология относится к довольно распространенным нарушениям в детском возрасте, ее частота составляет до 5% у детей первых лет жизни. Фебрильные припадки представляют собой в основном судорожные приступы, возникающие в возрасте от 3 месяцев до 5 лет при повышении температуры тела до фебрильных цифр в отсутствие инфекционного заболевания центральной нервной системы. Они указывают на предрасположенность организма к развитию пароксизмальных церебральных реакций, которые реализуются в определенных условиях и могут способствовать формированию эпилепсии в дальнейшем. Фебрильные припадки считаются относительно доброкачественными, не вызывают неврологических осложнений и в основном заканчиваются полным выздоровлением. С другой стороны, они могут предшествовать эпилепсии (от 2-4% до 57-77% случаев по данным разных авторов) или сочетаться с афебрильными приступами и входить в структуру генерализованной эпилепсии с фебрильными судорогами плюс (GEFS+). На настоящий день особенности течения эпилепсии при наличии в анамнезе фебрильных припадков недостаточно исследованы. Их детальное изучение, возможно, позволит проводить более раннюю диагностику эпилепсии, назначать рациональную терапию и определять прогноз заболевания.
^ Материал и методы исследования. Нами было обследовано 160 детей с эпилепсией в возрасте от одного года до 18 лет (больных до 5 лет - 117), которые получали стационарное лечение в детских неврологических отделениях 3 клинической больницы г. Минска и РНПЦ «Мать и дитя». Мальчиков было 81 (50,6%), девочек – 79 (49,4%).
У 133 детей (83,1%) наблюдались только эпилептические припадки, а у 27 (16,9%) больных эпилепсией в анамнезе отмечались фебрильные судороги. В соответствии с этим мы разделили обследованных на 2 группы (I группа – дети с эпилепсией без фебрильных припадков в анамнезе и II группа – дети с эпилепсией и “фебрильным” анамнезом).
В I группе больных у 109 (82%) детей были диагностированы генерализованные формы эпилепсии, локализованные – у 24 (18%). У II группы распределение на формы было следующим: 19 (70,3%) и 8 (29,7%) соответственно.
У больных II группы отсутствовала зависимость между частотой фебрильных припадков и развитием эпилепсии в дальнейшем: однократные фебрильные судороги - у 9 (33,3%), повторялись дважды – у 10 (37%), 3-5 раз – у 8 (29,7%). В нашем наблюдении преобладали простые фебрильные припадки (19 детей – 70,4%), сложные - реже у 8 детей (29,6%). Генерализованная эпилепсия у детей данной группы встречалась в основном при простых (78,9%), локализованная - как при простых (50%), так и при сложных фебрильных припадках (50%) в анамнезе.
В I группе первоначальные припадки наиболее часто носили тонико-клонический (30%), тонический (22%), атонический (18%) реже - миоклонический (10%) характер; абсансы диагностированы у 9% детей. Во II группе ведущее место занимали также тонико-клонические (37,0%) и тонические (25,9%) приступы; однако в 29,6% случаев характер судорог был клоническим; атонические припадки встречались у 7,5% больных.
В процессе катамнестического наблюдения было выявлено, что к одному виду приступов присоединялись другие либо происходило изменение характера первоначальных припадков в 27,8% (37 больных) в I-й и в 48,1% (13) во II-ой группе. Их вид изменился у 12% детей I-й и 11,1% II-й группы. В то же время присоединение других приступов встречалось чаще у больных II группы (в 37% случаев по отношению к 15,8% в I-ой), они были представлены в основном миоклоническими и атоническими припадками, стали носить полиморфный характер.
У детей из I группы наследственность по эпилепсии была отягощена у 13,9% больных, фебрильные судороги и эпилепсия с фебрильными припадками в их семейном анамнезе не выявлены. Во II группе наследственная отягощенность отмечена по фебрильным припадкам – у 3 (11,1%), по эпилепсии - у одного (3,7%), по эпилепсии после фебрильных судорог – у одного (3,7%).
Данные неврологического осмотра больных обеих групп приведены в таблице 1.
Таблица 1
^
Данные неврологического статуса больных с эпилепсией
| | Задержка темпов моторного развития | Без патологии | Органическая неврологическая патология | Очаговая микросимпто- матика |
| Больные I группы | 29,9% | 24,7% | 19,6% | 25,8% |
| Больные II группы | 8,0% | 16,0% | 36,0% | 40,0% |
Дети с незначительными изменениями в неврологическом статусе виде изолированных симптомов, не влияющих на состояние здоровья, (рефлекс Бабинского, асимметрия носогубных складок, девиация языка) были отнесены к группе с очаговой микросимптоматикой; органическая неврологическая патология проявлялась легкими парезами, нарушением мышечного тонуса в сочетании с патологическими рефлексами.
При осмотре в неврологическом статусе детей I группы значительно чаще, чем во II-й, была выявлена задержка темпов моторного развития. Органическая неврологическая патология и очаговая микросимптоматика преобладала у больных II группы, что подтверждает данные о высоком риске развития эпилепсии у детей с фебрильными припадками и сопутствующей патологией нервной системы. Только у 24,7% больных I группы и у 16% II группы при неврологическом осмотре не было выявлено неврологических расстройств.
Электроэнцефалографическое исследование было проведено всем больным. Его результаты приведены в таблице 2.
Таблица 2
^
Данные ЭЭГ больных с эпилепсией
| | Возрастная норма | Легкие общемозговые изменения | Дезорганизация коркового ритма | Эпилептиформная активность |
| Больные I группы | 11,9% | 31,2% | 19,3% | 37,6% |
| Больные II группы | 14,8% | 37,0% | 22,2% | 26,0% |
При ЭЭГ-исследовании были зарегистрированы легкие общемозговые нарушения у 31,2% больных I группы и у 37,0% II-й. Эпилептиформная активность на ЭЭГ преобладала у детей I группы по отношению к больным II группы и составила у 37,6% и 26,0% соответственно. Грубые диффузные изменения были обнаружены на ЭЭГ у 19,3% детей I группы и 22,2% II группы. Возрастная норма на ЭЭГ была выявлена у 11,9% больных I группы и 14,8% II-й.
Компьютерная и (или) магнитно-резонансная томография (РКТ, МРТ) головного мозга была выполнена 117 обследуемым, что представлено в таблице 3.
Таблица 3
^ Данные РКТ (МРТ) головного мозга больных с эпилепсией
| | Нормаль ная структура | Кистозно-атрофические изменения | Врожден ные пороки развития | Расширение с/а пространства и/или вентрикуломегалия | Кальции наты |
| Больные I группы | 33,3% | 37,8% | 1,1% | 25,6% | 2,2% |
| Больные II группы | 40,9% | 27,3% | 18,2% | 13,6% | - |
При КТ (МРТ)-исследовании нормальная структура головного мозга была выявлена у 40,9% детей I группы и 33,3% II. Кистозно-атрофические изменения головного мозга наблюдались – у 37,8% и 27,3% детей I и II групп соответственно. У детей I группы в 25,6% случаев было обнаружено расширение переднего субарахноидального пространства и/или вентрикуломегалия, во II группе – только у 13,6%. В то же время ВПР головного мозга (агенезия мозолистого тела, незавершенная миелинизация и другое) преобладали у больных II группы – 18,2%, у детей I группы – 1,1%.
Следует также отметить, что эпилепсия у детей II группы хуже поддавалась лечению, и чаще сопровождалась развитием терапевтической резистентности – 37,0%.
Заключение. На основании проведенных исследований было установлено, что в анамнезе больных эпилепсией в 16,9% случаев встречались фебрильные припадки. Они были преимущественно простыми, чаще повторялись несколько раз и в 76% случаев сопровождались органическими неврологическими расстройствами (легкие парезы, нарушения мышечного тонуса в сочетании с патологическими рефлексами) или очаговой неврологической микросимптоматикой. При этом значительно чаще, чем у больных без фебрильных припадков в анамнезе, встречались врожденные пороки развития головного мозга, а течение эпилепсии было более тяжелым с присоединением новых припадков (в основном миоклонических и атонических) и развитием терапевтической резистентности.
^ ИСХОДЫ ЭНЦЕФАЛИТОВ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТОВ при энтеровирусной инфекции У ДЕТЕЙ
Л.И. Ясинская
Белорусская медицинская академия последипломного образования, г.Минск
^ Ключевые слова: энтеровирусная инфекция, энцефалит, дети, исходы.
Важным направлением работы детского невролога является совершенствование структуры и методов неврологической реабилитации. Резидуальные неврологические синдромы у детей различного возраста могут быть обусловлены перенесенными нейроинфекциями. Они существуют пожизненно, создавая мозаичную картину неврологического дефицита с поражением двигательной, психической, речевой сферы, иногда в сочетании с соматическими нарушениями.
В связи с ростом вирусных поражений нервной системы, тяжестью их течения, атипичностью проблема реабилитации детей после перенесенных нейроинфекций весьма актуальна. При нейроинфекциях головной мозг терпит выраженные ликвородинамические, метаболические, сосудистые нарушения, которые не всегда максимально быстро поддаются восстановлению. Несмотря на применение современной комплексной терапии у детей формируются остаточные явления различной степени выраженности. К счастью, нервная система ребенка обладает уникальной способностью изменять свою структурно-функциональную организацию под влиянием экзогенных и эндогенных факторов, что лежит в основе реабилитации детей после перенесенных нейроинфекций. Поэтому очень важно раннее начало реабилитационных мероприятий. Они начинаются уже в остром периоде заболевания и постепенно объем их расширяется по мере выздоровления больного ребенка. От этого в значительной степени зависит их эффективность на последующих этапах восстановительного периода.
Одним из важных направлений реабилитации детей, перенесших нейроинфекцию является нейрофармакология, так как не всегда в острый и ранний восстановительный период мы можем применить достаточный арсенал физических методов лечения. Медикаментозная коррекция с целью улучшения нарушенных метаболических, ликвородинамических и сосудистых процессов в головном мозге должна быть тщательно подобрана для каждого больного индивидуально по ведущему коррекционному синдрому.
В данной работе проведен анализ исходов энцефалитов и менингоэнцефалитов, вызванных вирусами ЭКХО и Коксаки, у 75 детей, лечившихся в Детской инфекционной клинической больнице в период с июля по ноябрь 2003 года. Этиология заболевания подтверждалась выявлением с помощью полимерзной цепной реакции РНК-энтеровирусов в цереброспинальной жидкости, определением антигена и антител к энтеровирусам во фракции Ig М с помощью метода иммуноферментного анализа в цереброспинальной жидкости, крови, кале больных детей.
Осмотр реконвалесцентов проводился через 1, 3, 6, 12, 18, 24 и 36 месяцев после перенесенного заболевания в диспансерном кабинете ДИКБ. При наличии показаний дети госпитализировались в специализированные отделения для углубленного обследования и лечения этих детей. Во время осмотра учитывались особенности течения заболевания в остром периоде, жалобы, наличие неврологической симптоматики, данные офтальмологического осмотра, электроэнцефалографического и аудиометрического исследования. Лечение проводилось согласно инструкции на метод «Технология медицинской реабилитации детей с последствиями перенесенных нейроинфекций: схема восстановительного лечения», 2003г.
В процессе анализа выделены следующие симтомокомплексы восстановительного периода: синдром ликвородинамических нарушений, церебрастенический, вегетативной дистонии, синдром церебральной органической микросимптоматики.
При анализе восстановительного периода установлено, что только у 7 человек (9,3%) отмечалось выздоровление. С момента выписки из стационара и в течении последующих трёх лет они оставались здоровыми. У 68 (90,7%) выявлялись различные функциональные и органические поражения нервной системы.
Синдром ликвородинамических нарушений как исход менингоэнцефалита диагностирован при выписке из стационара у 26 человек (38,2%). Этот синдром проявлялся наличием утренних головных болей различной интенсивности, периодически сопровождающихся рвотой и иногда головокружением. Это сочеталось с изменениями на глазном дне в виде ангиопатии, характеризующейся расширением венозного рисунка. Объективно определялась церебральная микросимптоматика в виде анизорефлексии, горизонтального нистагма, легких координаторных нарушений. При КТ/МРТ-исследованиях определялись признаки наружной и внутренней гидроцефалии, деформация желудочковой системы.
Церебрастенический синдром был выявлен у 18 человек (26,5%), при этом чаще в виде гипердинамической формы (16 детей). Клиническая картина характеризовалась наличием эмоциональной лабильности, двигательной расторможенности, повышенной возбудимости. У детей школьного возраста имела место истощаемость внимания и мышления, которые сопровождались выраженным снижением психической работоспособности, особенно при любой интеллектуальной нагрузке. Головные боли отмечались чаще во второй половине дня на фоне утомления либо при усилении умственной и физической нагрузки.
Синдром вегетативной дистонии наблюдался у 9 человек (13,2%). Он характеризовался наличием вегетативных нарушений, чаще смешанного характера и сопровождался длительным субфебрилитетом, колебаниями артериального давления, метеозависимостью, постоянными головным болями умеренной интенсивности.
У 15 человек (22,1%) выявлялась рассеянная неврологическая микросимптоматика в виде горизонтального нистагма, асимметрии носогубных складок, недостаточности конвергенции, пирамидного гемисиндрома, легких статико-локомоторных нарушений. При этом у детей не было жалоб, головные боли отсутствовали, но сохранялись изменения на ЭЭГ.
В остром периоде у троих детей отмечался судорожный синдром. В восстановительном периоде судороги не зарегистрированы ни у одного ребенка. Однако на ЭЭГ отмечались признаки снижения порога судорожной готовности на фоне замедления фоновой активности.
При наблюдении в динамике выявлено изменение частоты и характера остаточных явлений. В течении года после перенесенного заболевания уменьшилась частота синдрома ликвородинамических нарушений в 2,7 раза. Вместе с тем увеличилось число пациентов с церебрастеническим синдромом и вегетативной дистонией. На фоне лечения через три года после перенесенной нейроинфекции большинство детей жалоб не предъявляло, однако у 28,7% детей сохранялась рассеянная неврологическая микросимтоматика, которая сочеталась с изменениями на ЭЭГ.
В результате аудиометрического исследования необратимая нейросенсорная тугоухость отмечалась только у одного ребенка (1,4%) , которая была выявлена ещё в остром периоде заболевания. У 5 детей (6,8%) были зарегистрированы признаки заинтересованности вестибуло-кохлеарной системы, которые отстроились в течении восстановительного периода.
ЭЭГ-исследование показало, что у большинства детей к концу острого периода заболевания биоэлектрическая активность головного мозга ещё не восстановлена. При выписке из стационара у 7 (9,3%) детей показатели ЭЭГ приближались к возрастной норме. Наиболее длительно восстановление ЭЭГ происходило у детей синдромом ликвородинамических нарушений. Они характеризовались умеренными диффузными изменениями, явлениями гиперсинхронизации, признаками снижения порога судорожной готовности. При церебрастеническом синдроме чаще регистрировались признаки десинхронизации, диффузные изменеия на сниженном амплитудном уровне, что не исключало заинтересованности неспецифических глубинных структур головного мозга. У детей с вегетативной дистонией наблюдались гиперсинхронизирующие изменения с заостренными колебаниями, вспышки высокоамплитудных патологических колебаний, что трактовалось как признаки заинтересованности мезодиэнцефальных структур.
Таким образом, перенесенная энтеровирусная инфекция в форме энцефалита и менингоэнцефалита требует тщательного наблюдения за этими детьми в восстановительном периоде, что обеспечивает своевременное раннее начало, комплексность, непрерывность реабилитационных мероприятий и позволяет уменьшить развитие последствий со стороны нервной системы.
Клинические рекомендации к стандартам медико-социальной реабилитации детей с органическим поражением нервной системы
^
В.Ю. Мартынюк, О.А. Майструк
Украинский медицинский центр реабилитации детей с органическим поражением нервной системы МЗ Украины, г. Киев, Украина