Б. В. Дривотинов профессор кафедры нервных и нейрохирурги-ческих болезней Белорусского государственного медицинского университета

Вид материала

Диплом

Содержание Варианты кетогенных диет при фармакорезистентных формах эпилепсии у детей Ключевые слова

Подобный материал:

• Методические рекомендации Иркутск 1983, 528.12kb.
• Тревожность у детей с гиперактивностью и дефицитом внимания: терапевтическая эффективность, 130.2kb.
• Ректор Первого Московского государственного медицинского университета, член-корреспондент, 70.52kb.
• Нарушения познавательной деятельности у детей с эпилепсией и их коррекция 19. 00., 540.83kb.
• СоставителИ: В. М. Борздов, 76.29kb.
• Кафедра патологической физиологии, 390.26kb.
• В. В. Лысак «23» декабря 2009 г. Регистрационный № уд- 2334 /уч. Молекулярная биология, 80.33kb.
• Дисциплина «Неорганическая химия» является одной из основных в системе химического, 400.54kb.
• Учебная программа для высших учебных заведений по специальности 1- 31 03 06 Экономическая, 72.2kb.
• Детский сон – залог здоровья!, 189.43kb.

^

ВАРИАНТЫ КЕТОГЕННЫХ ДИЕТ ПРИ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНЫХ ФОРМАХ ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ

В.М. Студеникин, Н.Г. Звонкова, Э.М. Курбайтаева, С.В. Балканская,

В.И. Шелковский

НИИ педиатрии Государственного цчреждения Научный центр здоровья детей Российской Академии медицинских наук, г. Москва

^ Ключевые слова: кетогенные диеты, эпилепсия, дети.

Кетогенные диеты (КД) – наиболее широко применяемый метод альтернативной терапии фармакорезистентной эпилепсии у детей во всем мире. КД – это лечебный рацион питания для пациентов с резистентной к другим видам терапии эпилепсией, характеризующийся высоким содержанием жиров, адекватным содержанием белков и низким содержанием углеводов. КД имитируют в организме состояние голодания, заставляя его использовать в качестве источников энергии большее количество жиров, чем обычно (с выработкой кетоновых тел). Они рассчитаны на полное удовлетворение потребностей в энергии при обеспечении метаболизма, аналогичного таковому при голодании. Для создания кетоза необходимо добиться пропорции пищевых жиров и углеводов в соотношении 3:1 (в практических целях используется содержание жиров и сумма белков с углеводами в соотношении от 2:1 до 4:1).

При голодании головной мозг использует в качестве энергетического субстрата вместо глюкозы, продуцируемой в норме мышечной тканью, кетоновые тела (бета-гидроксибутират, ацетоацетат и ацетон), производимые из жиров в печени (с развитием кетоза). По прошествии 48 часов к головному мозгу поступают кетоновые тела, среди которых имеются соединения, обладающие противосудорожным действием. В результате повышения уровней бета-гидроксибутирата и ацетоацетата возникают антиэпилептический и/или антиэпилептогенный эффекты. КД инициируют переключение ЦНС на более примитивную форму метаболизма. Ацидоз также влияет на порог судорожной активности, поэтому состояние ацидоза вследствие выработки кетоновых тел частично ответственно за контроль судорог. До настоящего времени конкретный механизм влияния КД на судороги у пациентов с эпилепсией остается до конца не выясненным.

Некоторые виды пищи с большей вероятностью увеличивают в организме продукцию кетоновых тел, а другие являются «антикетогенными» (любое количество углеводов, около 10% потребляемых жиров и до 50% белков).

КД могут использоваться при любых эпилептических припадках, но не являются методом выбора для пациентов с одним или несколькими приступами. Если эпилептические припадки успешно купируются АЭП, следует использовать последние. Показанием к назначению КД является наличие фармакорезистентной эпилепсии с отсутствием эффекта или неудовлетворительной эффективностью терапии АЭП в режиме политерапии в максимально допустимой дозировке. КД наиболее показана детям с миоклонус-эпилепсией и генерализованными тонико-клоническими судорогами. Синдром Леннокса-Гасто (одна из разновидностей рефрактерных к лекарственной терапии эпилепсий) – прямое показание к применению КД.

КД подразделяются на 2 основных варианта: классический (по Wilder R.M. с соавт., 1921) и либерализованный (по Huttenlocher P.R. с соавт., 1971); последняя основана на использовании специализированных форм среднецепочечных триглицеридов (СЦТ).

Классическая КД (на 1600 ккал) обеспечивает в суточном рационе следующие количества макронутриентов: белков – 29 г (116 ккал или 7% энергии), углеводов – 23 г (92 ккал или 6% энергии), жиров – 156 г (1404 ккал или 87% энергии). Соотношение воды (в мл) и энергетической емкости рациона (в ккал) должно составлять строго 1:1.

Отбор больных для назначения кетогенной диеты проводится при соблюдении следующих условий: наличие фармакорезистентных эпилептических припадков, несмотря на адекватную терапию базовыми антиконвульсантами и АЭП нового поколения (минимально – двумя); отсутствие сопутствующей патологии – заболеваний печени, почек, метаболических нарушений, сахарного диабета, панкреатита, ОРВИ (в остром периоде), синдромов мальабсорбции, пищевой аллергии, текущей энцефалопатии вследствие основного неврологического или соматического заболевания; возраст от 1 года до 16 лет; информированное согласие родителей. Протокол обследования больных, поступающих для назначения КД, включает: сбор анамнеза (с анализом частоты припадков за последний месяц); физикальный осмотр; оценку показателей физического развития; исследование психоневрологического статуса; общий анализ крови (с указанием времени кровотечения и свертывания); общий и биохимический анализ мочи; биохимический анализ крови (общий белок, протеинограмма, билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, мочевая кислота, щелочная фосфатаза, холестерин, электролиты, протромбин, глюкоза, амилаза, липидограмма); компьютерную или магнитно-резонансную томографию головного мозга (по показаниям); УЗИ органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря (для исключения конкрементов и других видов соматической патологии); а также эхо-кардиография; ЭЭГ или ЭЭГ-видеомониторинг; ЭКГ-исследование; фармакомониторинг антиконвульсантов; исследование КЩС крови, определение кетоновых тел в моче (экспресс-методом с использованием специальных индикаторных полосок).

Расчет фактического питания проводится по таблицам химического состава продуктов питания, оценивается фактическое содержание в рационе энергии, белков, жиров и углеводов (с пересчетом на 1 кг массы). Взвешивание ингредиентов пищи и готового блюда осуществляется на электронных весах (точность измерения до +/- 1 г).

Энергетическая ценность всегда рациона должна соответствовать 75% (3/4) от рекомендуемой возрастной нормы по данным RDA (Recommended Daily Allowance, США). Количество белка в диете рассчитывают, учитывая возраст, рост, уровень активности, общее состояние ребенка – по рекомендациям RDA (1,1-1,5 г/кг/сутки). Количество жидкости определяется индивидуально, в среднем составляя 80% от обычно рекомендуемого, соотношение между пищевыми калориями и объемом потребляемой за сутки жидкости составляет 1:1. При адекватной гидратации удельный вес мочи должен составлять 1010-1020.

Установление желаемого кетогенного соотношения (то есть соотношения в рационе питания жиров к сумме белков и углеводов) у большинства детей начинают с пропорции 4:1. У детей с избыточной массой тела или с высоким риском развития метаболических осложнений начинают с соотношения 3,5:1 или 3:1. Детям в возрасте до 2-х лет и подросткам обычно рекомендуется начинать КД с соотношения 3:1.

КД ежедневно дополняется препаратами Са и не содержащими сахара, безлактозными поливитаминами с минеральными веществами. Разрешается прием лекарственных препаратов, не содержащих сахара. Количество углеводов в лекарственных препаратах может составлять не более 0,1 г в сутки. Если углеводов в фармацевтических средствах содержится более 0,1 г, их включают в расчет питания (в качестве пищевых источников).

Перевод пациентов на КД осуществляется в соответствии с протоколом клиники Johns Hopkins (США): период голодания (24-36 часов – до достижения в моче уровня кетоновых тел 12-16 ммоль/л или 3+4+ по экспресс-анализу); период инициации КД (3-4 дня – постепенное введение КД, сначала – в виде высокожирового «кетогенного коктейля», а затем более густой пищи); собственно КД.

На фоне КД обязательно проводятся следующие исследования: взвешивание 1 раз в день в периоде голодания и инициации КД, 1 раз в неделю на фоне кетогенной диеты; определение кетоновых тел в моче 4 раза в день; ЭЭГ-исследование или ЭЭГ-видеомониторинг 1 раз в 10 дней; общий анализ крови 1 раз в 7 дней; УЗИ органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря (1 раз в 10 дней); эхо-кардиография; биохимический анализ крови c липидограммой 1 раз в 7 дней (или чаще – по показаниям); глюкометрия в периоде голодания и инициации 1 раз в 4 часа; определение КЩС крови не реже 1 раза в день в периоде голодания и инициации; фармакомониторинг АЭП в крови. Без проведения всех перечисленных выше исследований инициация КД не может считаться безопасной и/или оправданной.

При хорошей переносимости КД, ее удовлетворительной эффективности и стабильности соматических и неврологических показателей, ребенок выписывается из стационара с выдачей родителям 7-дневного меню КД. При необходимости отмена КД проводится постепенно, путем увеличения в рационе углеводного компонента и, соответственно, уменьшения кетогенного соотношения.

Примером эффективности КД могут служить данные, опубликованные американскими исследователями (отсутствие приступов – 3%, снижение частоты приступов на 90% и более – 31%, снижение частоты приступов на 50-90% – 26%. КД в ряде случаев сопряжены с побочными эффектами (выпадение волос и/или их редкий рост; задержка линейного роста; избыточная масса тела или потеря веса; повышение уровня холестерина и триглицеридов в крови (прекращения КД при этом не требуется); конкременты в почках; сонливость и вялость; запоры.

В либерализованном варианте КД в качестве первичного источника жиров используются среднецепочечные триглицериды (СЦТ) – в виде специального масла для орального/энтерального приема (их получают из триглицеридов октаноевой и деканоевой кислот). КД, основанные на СЦТ, ранее считались более разнообразными и приятными на вкус, их также легче было соблюдать, чем классическую КД. В настоящее время их используют все реже в связи с компьютеризацией расчета классической КД, что упрощает процесс калькуляции рациона для больных с фармакорезистентными эпилепсиями.

Отличительной чертой либерализованной КД является обеспечение энергией на 100% (а не на 75%, как при классической КД), предоставление большего количества белка и углеводов (СЦТ-диета более кетогенна и при ней дети могут потреблять больше антикетогенных продуктов), отсутствие ограничения потребляемой жидкости. По данным Huttenlocher P.R. с соавт. (1971) эффективность данного диетического режима огранивается 50-90%-м контролем над эпилептическими приступами у половины детей, а также была менее 50%-го контроля у другой половины. При КД, основанной на СЦТ, нередко отмечаются эпизоды тошноты, рвоты и диареи, а также метеоризм, требующие соответствующей коррекции, а иногда отмены диеты.

Описанные выше диеты Wilder R.M. с соавт. (1921) и Huttenlocher P.R. с соавт. (1971) не исчерпывают все разновидности КД, известные к настоящему времени; нейронутриционисты Nordli D.R. и De Vivo D.C. (2006) упоминают КД «на основе длинноцепочечных триглицеридов», обеспечивающую от 75 до 100 ккал/кг массы тела, а также 1-2 г белка (на 1 кг/сутки), а также предложенную Woody R.C. с соавт. (1988) КД «на основе кукурузного масла» – вариант модификации диеты Huttenlocher P.R. с заменой СЦТ на более дешевый и доступный источник растительных жиров.

В Великобритании в настоящее время используются еще 2 КД, известные под названиями «диета Джона Радклиффа» и «диета Грейт Ормонд Стрит», первая из которых обеспечивает энергию на 30% за счет СЦТ и на 30% – за счет других источников жира; а вторая 30% – за счет СЦТ, 30% – длинноцепочечных жиров, а 40% энергии – других пищевых продуктов. Две последние разновидности КД сравнительно мало распространены, но используются в Англии с удовлетворительным клиническим эффектом.

Необходимо отметить, что наиболее применяемой во всем мире разновидностью КД продолжает оставаться диета, разработанная и предложенная Wilder R.M. с соавторами более 80-и лет назад.

В ряде случаев КД показаны пациентам с эпилепсией вследствие наличествующей у них митохондриальной патологии с поражением ЦНС. Считается, что КД также могут быть эффективны при эпилепсии, сопутствующей тем или иным видам пищевой непереносимости (целиaкия, лактазная недостаточность и т.д.), что определяет показания к их применению в описываемых клинических ситуациях.

В настоящее время в Российской Федерации модифицированные варианты классической КД по Wilder R.M. используются преимущественно в двух местах: отделении психоневрологии и эпилепсии НПЦ медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы Департамента здравоохранения Правительства Москвы и психоневрологическом отделении НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН. Тем не менее, собственный скромный опыт применения КД при лечении фармакорезистентных форм эпилепсии у детей позволяет рекомендовать их к более активному использованию в качестве средства альтернативной терапии.

Нейродиетологические подходы к лечению эпилепсии, помимо КД, включают витаминотерапию (вит. В₆, фолиевой кислоты, вит. В₁, вит. Е, вит. D, вит. A и бета-каротина), применение низкоуглеводной/высокобелковой диеты Роберта К. Аткинса, а также олигоантигенной диеты.