Б. В. Дривотинов профессор кафедры нервных и нейрохирурги-ческих болезней Белорусского государственного медицинского университета

Вид материала

Диплом

Содержание А. препараты первого выбора В. препараты второго выбора Новые антиконвульсанты Дозировка топамакса детям

Подобный материал:

• Методические рекомендации Иркутск 1983, 528.12kb.
• Тревожность у детей с гиперактивностью и дефицитом внимания: терапевтическая эффективность, 130.2kb.
• Ректор Первого Московского государственного медицинского университета, член-корреспондент, 70.52kb.
• Нарушения познавательной деятельности у детей с эпилепсией и их коррекция 19. 00., 540.83kb.
• СоставителИ: В. М. Борздов, 76.29kb.
• Кафедра патологической физиологии, 390.26kb.
• В. В. Лысак «23» декабря 2009 г. Регистрационный № уд- 2334 /уч. Молекулярная биология, 80.33kb.
• Дисциплина «Неорганическая химия» является одной из основных в системе химического, 400.54kb.
• Учебная программа для высших учебных заведений по специальности 1- 31 03 06 Экономическая, 72.2kb.
• Детский сон – залог здоровья!, 189.43kb.

^

А. ПРЕПАРАТЫ ПЕРВОГО ВЫБОРА

1. Иминостильбены:
   

карбамазепины (карбамазепин, финлепсин, финлепсин ретард, тимонил, зептол и др.)

2. Вальпроаты:
   

натриевая соль (вальнат, депакин, депакин хроно, орфирил, энкорат, конвулекс и др.),

кальциевая соль (конвульсофин).

3. Топирамат (топамакс).
   
4. Барбитураты:
   

фенобарбитал (новорожденным и детям первых месяцев жизни).

Следует отметить, что в настоящее время ретардные формы антиконвульсантов используются чаще, чем обычные. Они характеризуются более медленным всасыванием, что способствует постоянной их концентрацией в крови без существенных колебаний. Это позволяет уменьшить частоту приемов (1-2 раза в сутки), реже возникают побочные эффекты и серьезные осложнения со стороны нервной системы и внутренних органов, повышается эффективность лечения. Если ретардные формы депакина (депакин хроно) используются довольно часто, то финлепсин ретард, к сожалению, назначается относительно редко.

По нашим данным финлепсин ретард является более эффективным, чем простая его форма, и это следует учитывать при лечении больных эпилепсией.
^

В. ПРЕПАРАТЫ ВТОРОГО ВЫБОРА

1. Барбитураты:
   

гексамидин (примидон).

бензонал (бензобарбитал).

2. Гидантоины:
   

дифенин (фенитоин).

3. Ламотриджин (ламиктал, и другие аналоги).
   
4. Сукцинимиды:
   

суксилеп (этосуксимид).

^ НОВЫЕ АНТИКОНВУЛЬСАНТЫ

Топирамат (топамакс) Дивальпроат натрия (депакот)

Ламотриджин (ламиктал) Карбоксамид

Леветирацетам (кеппра) Нимодипин

Вигабатрин (вигатрин) Ремацемид

Фелбамат Регатабин

Габапентин (тебантин) Руфинамид

Окскарбазепин Сортолид

Стирипентол Херкосерид

Прогабид Талампанел

Зонисамид Вальросемид и др.

Этосуксимид (заронтин)

Тиагабин (габитрил)
Среди новых противоэпилептических средств в Беларуси используются топамакс и ламиктал. Приведем их краткую характеристику.

ТОПАМАКС

• Сульфат-замещенный моносахарид Д-фруктозы, антиконвульсант нового поколения, действует на все механизмы эпилептогенеза:
  
• блокирует Na⁺ - и Са²⁺-каналы,
  
• блокирует карбоангидразу,
  
• потенцирует эффекты ГАМК.
  

Первоначально был предложен как препарат второго выбора для лечения терапевтически резистентных форм локализованной эпилепсии.

Оказался эффективным при различных формах эпилепсии. В настоящее время используется как препарат первого выбора в монотерапии в США, Великобритании, Швеции, России и др. странах.

• В 70-80% выводится из организма в неизменном виде.
  
• Слабо влияет на концентрацию в крови других антиконвульсантов: Показания к применению топамакса
  

Различные виды терапевтически резистентной эпилепсии (синдромы Уэста, Леннокса-Гасто, Айкарди, Отахары, Расмуссена и др.)

Угроза терапевтической резистентности при наличии не менее 3-х следующих признаков:

• начало до 6-8 лет,
  
• атипичное начало (фебрильные припадки и другие пароксизмы в прошлом),
  
• наличие визуализирующих изменений по данным КТ или МРТ головного мозга,
  
• эпилептиформные изменения на ЭЭГ в межиктальном периоде,
  
• продолжительные припадки, вплоть до эпилептического статуса,
  
• наследственная отягощенность по эпилепсии с наличием терапевтически резистентных форм,
  
• клинически выявляемые органические церебральные нарушения или задержка психоречевого развития,
  
• повышенная масса тела.
  

^

Дозировка топамакса детям

• Начальная доза: 0,5-1 мг/кг/сут.
  
• Увеличение дозы: каждые 1-2 недели на 1 мг/кг/сут.
  
• Средняя терапевтическая доза: 3-6 мг/кг/сут в 2 приема, используется независимо от приема пищи.
  
• Форма выпуска: 25, 50, 100 мг, обычно по № 28.
  

ЛАМИКТАЛ

Препарат является коммерческим названием ламотриджина – триазинового производного пираметамина. Механизм действия связан с блокадой Na+ и Са++ - каналов. Это приводит к снижению высвобождения возбуждающих медиаторов – глютамата и аспартата, увеличению количества тормозного медиатора ГАМК.

Препарат второго выбора при лечении терапевтически резистентных форм локализованной эпилепсии, а также при генерализованных судорожных припадках и абсансах, может быть использован при синдроме Уэста. Стимулирует когнитивные функции, не повышает массу тела и не вызывает алопеции, что в ряде случаев имеет место при назначении вальпроатов.

К нам стали поступать и другие аналоги ламотриджина: ламолеп (Венгрия), ламотрикс (Кипр), ламитор (Индия), ламотрин (Украина).

Дозировка ламиктала детям

• начальная доза в комбинации с карбамазепином 0,6 мг/ кг в сутки, 1-2 недели, затем 1,2 мг/ кг в сутки, 3-4 недели, поддерживающая доза 5-15 мг/ кг в сутки; назначается в два приема;
  
• в случае сочетания с вальпроатами дозировка уменьшается в 3-4 раза; начальная 0,15 мг/ кг, 1-2 недели, затем 0,3 мг/ кг, 3-4 недели, поддерживающая – 1-5 мг/ кг в сутки,
  
• возможно использование в монотерапии типичных абсансов у детей до 12 лет в дозировке: начальная доза 0,3 мк/кг, 1-2 недели, затем 0,6 мг/кг, 3-4 недели, поддерживающая –1-10 мг/кг в сутки,
  
• выпускается в таблетках по 25; 50 и 100 мг.
  

По нашим данным топамакс является хорошим препаратом как в виде монотерапии, так и в сочетании с другими антиконвульсантами (в основном вальпроаты и карбамазепины). При терапевтически резистентных эпилепсиях он приводит к исчезновению или значительному уменьшению частоты припадков в 20% случаев. В отдельных наблюдениях имело место исчезновение припадков и улучшение когнитивных функций после неоднократных ежедневных припадков в течение 6-8 лет.

На нашей клинической базе используется также ламиктал, но значительно реже, чем топамакс. Препарат достаточно эффективен, но окончательные выводы делать еще рано. Нужны дальнейшие наблюдения.

Согласно Постановления Минздрава Республики Беларусь от 16 июля 2007г. топирамат и ламотриджинн «обязаны для постоянного наличия в специализированных организациях здравоохранения, центральных районных аптеках, аптеках, имеющих прикрепленные специализированные организации здравоохранения и аптечных складах «Фармация».

Из новых антиконвульсантов начал поступать тебантин (аналог габапентина).

Общее заключение по вопросу, чем лечить.

1. Еще долгое время будут применяться карбамазепины (финлепсин и др.) и вальпроаты (в основном конвульсофин и депакин), возрастает и будет возрастать ранговое место топирамата (топамакса и др.).
   
2. В детском возрасте, особенно раннем и дошкольном, должны в основном назначаться брендовые препарата, а не дженерики.
   
3. Ретардные формы антиконвульсантов более эффективны, чем обычные.
   
4. В плане стоимости лечения следует согласится с общепринятым и доказанным фактом, что самым дешевым препаратом является тот, который помогает.
   

Нами изучались экономические аспекты лечения эпилепсии в Беларуси за 2003-2006гг. в плане количества проданных упаковок всех антиконвульсантов и их стоимости (в УЕ). В 2003-2005гг. наибольшее количество по стоимости приходилось на иминостильбены, второе место занимали вальпроаты. При этом на долю финлепсина приходилось 429125 (2003г), 536709 (2004г.) и 559628 (2005г.) УЕ, и на долю депакина 211017 (2003г.), 456012 (2004г.) и 533694 (2005г.) УЕ. По итогам 2006г. первое место по стоимости занимают вальпроаты (в основном депакин), затем иминостильбены (в основном финлепсин). Существенно возросла продажа топамакса, который по стоимости занимает третье место от продажи всех антиконвульсантов.

Как лечить эпилепсию?

I. Основные принципы

1. Монотерапия – лечение одним препаратом в зависимости от характера припадков и соматического состояния организма. В случае недостаточной эффективности дозировка медикамента повышается до высшей суточной. При отсутствии эффекта данный препарат постепенно заменяется другим из другой химической группы, а при недостаточном эффекте добавляется еще один препарат.

2. Непрерывность и длительность – не менее 2-4 (и даже 5 лет) после последнего припадка.

3. Преемственность в лечении поликлиники и стационара в плане конкретных препаратов и дозировок.

4. Тщательный контроль за состоянием ребенка во время лечения с целью выявления побочных действий препарата.

5. Раннее выявление и лечение сопутствующих заболеваний.

6. Возрастная корректировка – повышение дозировки с возрастом ребенка.

7. Участие родителей в проведении лечения – понимание целей и задач, создание соответствующего режима.

II. Эффективность АЭП при различных приступах ( по А.С. Петрухину, К.Ю. Мухину и др., Москва, 2003)

Препарат/ эффектив ность	Характер припадков
	Абсансы	Миоклонии	Первично-генерализован ные судорожные припадки	Парциальные и вторично генерализован ные приступы
Вальпроаты	++	++	+	+
Сукцинимиды	++	0	-	-
Карбамазепин	-	-	++	++
Фенитоин	0	-	+	++
Фенобарбитал	0	0	++	+
Гексамидин	0	+	++	+
Клоназепам	+	+	0	+
Ламотриджин	+	+	+	+