Б. В. Дривотинов профессор кафедры нервных и нейрохирурги-ческих болезней Белорусского государственного медицинского университета
| Вид материала | Диплом |
- Методические рекомендации Иркутск 1983, 528.12kb.
- Тревожность у детей с гиперактивностью и дефицитом внимания: терапевтическая эффективность, 130.2kb.
- Ректор Первого Московского государственного медицинского университета, член-корреспондент, 70.52kb.
- Нарушения познавательной деятельности у детей с эпилепсией и их коррекция 19. 00., 540.83kb.
- СоставителИ: В. М. Борздов, 76.29kb.
- Кафедра патологической физиологии, 390.26kb.
- В. В. Лысак «23» декабря 2009 г. Регистрационный № уд- 2334 /уч. Молекулярная биология, 80.33kb.
- Дисциплина «Неорганическая химия» является одной из основных в системе химического, 400.54kb.
- Учебная программа для высших учебных заведений по специальности 1- 31 03 06 Экономическая, 72.2kb.
- Детский сон – залог здоровья!, 189.43kb.
С.Н. Прусаков, Т.С. Каськова, М.В. Захарченко
Могилевская областная детская больница, г. Могилев
Ключевые слова: неврозы, тики, заикание, неорганический энурез и энкопрез.
Проблемы неврозов в детском возрасте в одинаковой степени интересуют педиатров, неврологов, психиатров, педагогов, социальных работников и др. специалистов. Хотя данные заболевания не делают ребенка инвалидом в плане выраженных двигательных или психических расстройств, однако они приводят к нарушению социальной адаптации и эмоционально-поведенческим изменениям, являются частой причиной конфликтной ситуации в семье и школе. Дети с заиканием и различными формами тика часто нуждаются в домашнем обучении. Больные энурезом и энкопрезом не могут находиться в домах отдыха и т.п., участвовать со сверстниками в различных мероприятиях. Вследствие насмешек и наказаний со стороны родителей и педагогов у ребенка может возникнуть чувство вины и физической неполноценности, что отрицательно сказывается на формировании личности. Больные становятся замкнутыми, апатичными, застенчивыми и уединенными, а в ряде случаев – агрессивными, злобными, склонными к конфликтам.
В основу работы положены результаты исследования статистических данных годовых отчетов за 2001-2006 гг. детского неврологического отделения УЗ МОДБ, анализ экспертной оценки 1546 историй болезней детей с различными формами системных неврозов за отчетный период. Удельный вес больных детей с системными неврозами по отношению к нозологической структуре болезней НС у детей, пролеченных в отделении, составил 13,87% ...18,81% (табл. 1). Если учесть заболеваемость детей другими видами неврозов и неврозоподобными состояниями, то этот показатель вырастет до 25,7%.
Таблица 1
Удельный вес системных неврозов в структуре заболеваемости НС у детей
| Показатели | Год наблюдения | |||||
| 2001 | 2002 | 2003 | 2004 | 2005 | 2006 | |
| Количество пролеченных больных с патологией НС | 1444 | 1535 | 1316 | 1876 | 1866 | 1929 |
| Кол-во больных с системными неврозами | 216 | 213 | 210 | 353 | 298 | 256 |
| Удельный вес системных неврозов в структуре патологии НС (%) | 14,75 | 13,87 | 15,95 | 18,81 | 15,96 | 13,27 |
В этиологии неврозов нами выявлены предрасполагающие факторы в 87,5% случаев, из них патология перинатального периода у 48,7% обследованных, наследственность у 12,5%, соматическая патология у 26,3% больных. Разрешающие факторы чаще были представлены острой психотравмирующей ситуацией (испуг собакой, пьяным человеком, первое посещение детского сада или школы и т.д.), реже – хронической психотравмирующей ситуацией (постоянные конфликты в семье, пьянство родителей, неполные семьи, отсутствие контакта с педагогом и др.).
Наши исследования достоверно показали, что городские дети страдают системными неврозами в 4,7 раза чаще, чем дети сельских районов. Это в значительной степени объясняется высоким стрессовым фоном городов (компьютерные клубы, дискотеки, зачастую дети предоставлены только себе) (табл. 2.). Общая характеристики и структура системных неврозов представлены в табл. 2,3.
Таблица 2
Частота психотравм в зависимости от места проживания
| Населенный пункт | Общее число системных неврозов | Острая психотравма | Хроническая психотравма | Причина неизвестна |
| Город | 1275 82,5% | 784 61,5% | 261 20,5% | 230 18% |
| Село | 271 17,5% | 125 46,1% | 51 18,7% | 95 35,2% |
Таблица 3
Общая характеристика системных неврозов
| Форма невроза | Общее число | Место жительства | Возраст, лет | Пол | |||||
| город | село | 4-7 | 7-9 | 9-11 | 11 и стар. | М | Ж | ||
| Тики | 466 30,3% | 411 88,2% | 55 11,8% | 5 1,07% | 286 61,33% | 142 30,5% | 33 7,1% | 380 81,5% | 86 18,55 |
| Заикание | 226 14,6% | 177 78,3% | 49 21,7% | 7 3,09% | 130 57,5% | 51 22,6% | 38 16,8% | 170 75,2% | 56 24,8% |
| Энурез | 715 46,2% | 578 80,8% | 137 19,2% | 86 12% | 302 42,2% | 176 24,6% | 151 21,2% | 567 79,3% | 138 20,7% |
| Энкопрез | 139 8,9% | 127 91,3% | 12 8,7% | 3 2,15% | 89 64,0% | 23 16,5% | 24 17,3% | 104 74,8% | 35 25,2% |
Таблица 4
Структура системных неврозов
| Форма невроза | Годы наблюдения | Общее кол-во детей | |||||
| 2001 | 2002 | 2003 | 2004 | 2005 | 2006 | ||
| Тики | 43 | 61 | 59 | 120 | 97 | 86 | 466 |
| Заикание | 40 | 37 | 39 | 35 | 39 | 36 | 226 |
| Энурез | 125 | 96 | 94 | 161 | 136 | 103 | 715 |
| Энкопрез | 8 | 19 | 18 | 37 | 26 | 31 | 139 |
| Общее кол-во неврозов | 216 | 213 | 210 | 353 | 298 | 256 | 1546 |
^ Невротические тики в исследуемой группе больных встречаются довольно часто (466), что составляет 30,1%. По результатам наших исследований тики у городских детей отмечены в 88,1% случаях (411 детей), сельских - 11,9% (55 детей). Соотношение мальчиков и девочек 4,4:1. Наиболее ранимым по данной патологии являлся дошкольный и ранний школьный возраст – 5-9 лет (61,37%). Дети из семей служащих составили 33,3%; рабочих – 54,8%. В преморбиде заболевания патология перинатального периода отмечена в 26,3% случаев (беременность с токсикозом в первой половине у 13,6%, рождение в легкой асфиксии в 8,7%, крупным весом в 4% случаев). Разрешающим фактором явилась острая психотравмирующая ситуация в 55,7% наблюдений, хроническая психотравма в 21,3%. Причину тиков не удалось установить в 23% случаев.
Лечение тиков включало комплекс мероприятий: соблюдение определенного режима, психотерапию, использование медикаментозных, физиотерапевтических средств и ИРТ. Из медикаментозных средств использовались пиридоксин 20-50 мг 2-3 раза в день и ноотропил в среднетерапевтической дозировке, настой или экстракт корня валерианы в виде таблеток в течение 1,5-2 мес. Имел место хороший терапевтический эффект в 60-75%. Стойкий положительный результат был достигнут в 85-90% наблюдений при одновременном применении лазеротерапии и ИРТ.
^ Невротическое заикание отмечено у 226 детей – 14,6% от общего числа исследуемых (из них жители города 78,4%). Рост данной патологии также был в возрастной группе детей 7-9 лет. Соотношение мальчиков и девочек 3:1. Дети из семей служащих были в 66,7% случаев, в рабочих семьях – 33,3%. В основном разрешающим фактором развития данного невроза явилась острая психотравмирующая конфликтная ситуация (66,4%). Предрасполагающей причиной в развитии данной патологии являлась ранняя детская нервность, развитие которой обусловлено неблагоприятными воздействиями во внутриутробном периоде, во время родов и в грудном возрасте, играли роль также наследственные факторы. В наших наблюдениях эффективность лечения невротического заикания зависела от правильного выбора психотерапии, организации необходимого речевого режима в семье, профессионализма логопеда и в 80% имела стойкий положительный результат. Применение рефлекторных методов воздействия (ИРТ, лазеротерапии) всегда улучшало эффективность лечения и приводило к стойкой длительной ремиссии в 55% случаев.
^ Неорганический энурез выявлен у 715 детей (46,2%). Дети, проживающие в городах, составили 80,8%. Наиболее часто невротический энурез наблюдался в возрасте 7-9 лет. Из семей служащих дети с энурезом встречались в 38,8% случаев. Соотношение мальчиков и девочек в исследуемой группе 4,25:1. Прослеживалась патология преморбидного периода: течение беременности с угрозой прерывания в 12,4%, рождение в легкой асфиксии в 4,4%; преждевременные роды в 1,25%; крупный плод в 5,1% случаев. Разрешающим фактором развития энуреза была острая психотравмирующая конфликтная ситуация в 48%, хроническая психотравма в 20,4% . Лечение невротического энуреза было комплексным и включало: соблюдение режима, психотерапию, лечебную физкультуру, физиотерапию, ИРТ, и лишь при необходимости назначались медикаментозные препараты (пирацетам, ноофен). С применением рефлекторных методов лечения (ИРТ) стойкий терапевтический эффект получен в 78-81% .
^ Неорганический энкопрез в структуре системных неврозов был в 8,9% наблюдений. У городских детей наблюдался в 91,5%. В 61,6% наблюдений родители детей были служащими. Наиболее часто встречался в возрасте 7-11 лет (80,5%). Соотношение мальчиков и девочек 3:1. Патология преморбидного фона выявлена практически у всех больных. Наиболее часто встречались патологическое течение беременности и родов, угроза выкидыша, кратковременная асфиксия в родах (58,3%). Патология органов пищеварения диагностирована в прошлом у 26,6% больных, запорами страдало 31,8% детей, кроме того, у 50,4% обследованных в первые 3 года жизни была диагностирована ранняя детская нервность. Разрешающим фактором развития невротического энкопреза была острая психотравмирующая конфликтная ситуация (62,5%), хроническая психотравма была 11,8%, отсутствовали указания на причину возникновения энкопреза у 25,7%. Лечение энкопреза проводилось комплексно с включением тех же методов, что и у детей с неорганическим энурезом. Применение ИРТ не только улучшает ближайшие результаты, но и создает стойкость лечебного эффекта у 79,8% больных.
Проведенная работа позволяет сделать следующие выводы:
1. Системные неврозы наиболее часто наблюдаются у детей в возрасте 7-11 лет и встречаются преимущественно у лиц мужского пола. Причиной их возникновения часто являются неправильное воспитание, неподготовленность ребенка к школе, трудности обучения и различные психотравмирующие воздействия.
2. Исследуемые нами формы неврозов чаще наблюдаются у детей, проживающих в городе и значительно реже – в сельских районах. Это объясняется отсутствием организации правильного режима труда и отдыха у городских детей, которые злоупотребляют длительными просмотрами телевизионных передач, игрой на компьютере, частым посещением различных увеселительных мероприятий. Дети из сельских районов больше приучены к труду и имеют меньше времени для свободного времяпровождения.
3. Системные неврозы представляют собой полиэтиологические заболевания, которые следует рассматривать в плане наличия разрешающего фактора, после которого они возникают (обычно психотравмирующие конфликтные ситуации) и предрасполагающих причин (болезни в преморбидном периоде).
ОПЫТ РАБОТЫ ОТДЕЛЕНИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ ВИТЕБСКОГО ОБЛАСТНОГО ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ЦЕНТРА В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ И ПОДРОСТКАМ Г. ВИТЕБСКА И ВИТЕБСКОЙ ОБЛАСТИ
^
В.А. Рыбакова, Г.И. Наумова, В.И. Орехва
Витебский областной диагностический центр, г. Витебск
Ключевые слова: эпилепсия, электроэнцефалография, дети.
На базе отделения пароксизмальных состояний Витебского областного диагностического центра с 01.09.2004 г. открыт кабинет невролога для приема детей в возрасте до 18 лет, а с 01.04.2007 г. – кабинет электроэнцефалографии для детей, т.к. опыт работы со взрослыми пациентами показал, что не может быть центра по лечению эпилепсии без решения проблем лечения эпилепсии у детей.
В кабинетах ведется прием детей с эпилепсией, судорожным синдромом, аффективно-респираторными приступами, синкопальными состояниями, головными болями, парасомниями, нарушением поведения, задержкой психоречевого развития.
Целью работы кабинета является в первую очередь, выявление эпилептического генеза вышеперечисленных синдромов с подбором противосудорожного лечения и последующим динамическим наблюдением, включая методы нейрофизиологии и нейровизуализации, исследованием концентрации противосудорожного препарата в крови, обследованием генетиком-педиатром Витебского областного диагностического центра.
Для выявления общих тенденций в эпилептологии Витебской области создан регистр больных эпилепсией, который позволяет анализировать назначение противосудорожных препаратов, их потребность для аптечной сети, документально подтверждает фармакорезистентность. Регистр выявил недостаточность работы неврологов в диагностике конкретных форм эпилепсии.
Получены первые результаты лечения бессудорожной эпилептической энцефалопатии с выявлением эпилептиформной активности на электроэнцефалограмме пациентов без припадков в анамнезе. За время работы кабинета диагностировано и пролечено 8 таких пациентов: из них один с синдромом Ландау-Клеффнера, 6 – с синромом гиперактивности и дефицита внимания, задержкой психо-речевого развития, один - с хроническими тиками. У всех получен хороший результат в виде улучшения когнитивных функций и поведения.
При проведении дифференциальной диагностики записывается электроэнцефалограмма сна для выявления эпилептиформной активности в фазу медленного сна. В частности, у пациента с синдромом Ландау-Клеффнера эпилептиформная активность была выявлена только во сне.
Положительным моментом работы кабинета является стационарозамещающая методика обследования детей до 5 лет записи электроэнцефалограммы на фоне депривации сна и проведение электроэнцефалографического мониторирования, что позволило экономить финансы на сокращении госпитализаций в неврологическое отделение Витебской детской областной клинической больницы на 30%. Так, за 2006 год проконсультировано детей: до года – 78 пациентов; от года до 5 лет – 503, из психоневрологического диспансера – 193 ребенка.
В кабинете наблюдаются пациенты с фармакорезистентной эпилепсией со всей Витебской области. Ведется подбор противосудорожного лечения с мониторингом электроэнцефалографии раз в 2 недели, запись электроэнцефалографического мониторирования, определением концентрации противосудорожного препарата в крови.
Для пациентов с синкопальными состояниями разработана методика записи электроэнцефалографии вместе с электрокардиографией и проведением проб на исследование реактивности вегетативной нервной системы.
С целью улучшения качества жизни пациентов при отделении пароксизмальных состояний организована и постоянно действует школа для родителей и их детей, больных эпилепсией, созданы методические пособия для педагогов школ.
На базе отделения пароксизмальных состояний Витебского областного диагностического центра проводятся совместные конференции детских неврологов и психиатров.
^ ПОЛИОМИЕЛИТ: ПЕРСПЕКТИВЫ ЛИКВИДАЦИИ ИНФЕКЦИИ
Е.О. Самойлович, М.А. Ермолович
НИИ эпидемиологии и микробиологии, г. Минск
Ключевые слова: полиомиелит, вакцинация.
Предположения о возможности ликвидации некоторых инфекционных заболеваний высказывались уже со времен разработки и создания первых средств специфической иммунопрофилактики. Теоретическое обоснование возможности ликвидации инфекций не только на отдельных территориях, но и в глобальном масштабе, были разработаны в 30-50 годы XX в. Глобальная ликвидация натуральной оспы в 1980 г. стала уникальным достижением, продемонстрировавшим реальность постановки и решения человечеством таких задач и в отношении ряда других антропонозных инфекций, управляемых средствами специфической профилактики. Предполагается, что следующим инфекционным заболеванием, которое будет ликвидировано в глобальном масштабе, станет полиомиелит. Основными инструментами, позволившими искоренить натуральную оспу и приблизиться к ликвидации полиомиелита, стало как создание и использование на практике высокоэффективных вакцин, так и разработка и внедрение систем эпидемиологического надзора за этими инфекциями.
За годы осуществления провозглашенной ВОЗ в 1988 г. программы Глобальной ликвидации полиомиелита, в мире достигнуты существенные успехи в борьбе с этой инфекцией:
- благодаря широкомасштабной вакцинации против полиомиелита с использованием оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ) и инактивированной полиомиелитной вакцины (ИПВ) за это время предотвращено 6 млн случаев паралитического полиомиелита;
- три региона мира (Американский, Европейский, Западно-Тихоокеанский) уже сертифицированы как свободные от полиомиелита;
- один из трех серотипов дикого полиовируса (серотип 2) к настоящему времени, по-видимому, уже нигде не циркулирует (последний раз вирус этого серотипа был изолирован в 1999 г.);
- только четыре страны продолжают оставаться эндемичными по полиомиелиту (Нигерия, Индия, Афганистан и Пакистан).
И тем не менее, полностью прекратить трансмиссию диких полиовирусов оказалось более сложной задачей, чем это исходно предполагалось. В последние годы в мире регистрируется от 1000 до 2000 случаев полиомиелита, вызванных дикими полиовирусами 1 и 3 серотипов (2004 г. – 1255, 2005 г. – 1979, 2006 г. – 1996 случаев). И хотя эндемичная циркуляция диких вирусов отмечается только в нескольких странах Африки и Юго-Восточной Азии, риску импортирования этих вирусов подвержены все страны. Только в течение 2003-2006 гг. зарегистирован 71 случай завоза диких полиовирусов из эндемичных стран (в основном, Нигерии и Индии) на территорию 25 стран, ранее свободных от полиомиелита. В одних странах импортирование дикого полиовируса привело к единичным случаям полиомиелита, в других было зарегистрировано распространение дикого полиовируса. В 2005 г. число случаев полиомиелита, зарегистрированных в странах, которые уже считались свободными от полиомиелита, в результате завоза диких полиовирусов даже превысило число случаев полиомиелита, зарегистрированных в эндемичных странах (1036 и 943, соответственно).
Еще одна проблема, осложняющая эрадикацию полиомиелита, связана с обнаружением так называемых вакцинородственных полиовирусов – вирусов, в значительной степени (от 1 до 15% нуклеотидов в области генома, кодирующей основной белок капсида) дивергировавших от их прородителей, вакцинных вирусов Себина, в результате продолжительной циркуляции, либо размножения в течение длительного периода в организме иммунодефицитных лиц. В результате накопления мутаций, а также рекомбинаций с другими энтеровирусами эти вирусы в определенной степени восстановили нейровирулентность и трансмиссибельность, свойственные диким полиовирусам. Как показали результаты эпидемиологического надзора за полиомиелитом последних лет с молекулярной характеристикой возбудителя, такие вирусы оказались способными вызвать не только единичные случаи полиомиелита, но и вспышки инфекции. Вспышки полиомиелита, вызванные вакцинородственными вирусами, были зарегистированы в 2000-2006 гг. в Гаити, Доминиканской Республике, на Филиппинах, Мадагаскаре, Индонезии, Китае и других странах. Во всех случаях выявления заболеваний, вызванных вакцинородственными полиовирусами, они были обнаружены среди населения с низким уровнем охвата вакцинацией против полиомиелита. Именно значительное число неиммунных лиц в популяции и позволяет вакцинному вирусу циркулировать достаточно длительное время (1 год и более), в течение которого и происходит накопление мутаций и рекомбинаций в геноме вируса. Следовательно, единственным способом защиты как от диких полиовирусов, так и от вакцино-родственных полиовирусов является вакцинация.
Согласно рекомендациям ВОЗ, в качестве наиболее быстрого и надежного способа выявления случаев полиомиелита, вызванных как дикими полиовирусами, так и вакцино-родственными вирусами является надзор за подозрительными на полиомиелит заболеваниями, т.е. заболеваниями, протекающими с синдромом остроразвившегося вялого паралича (ОВП). Кроме того, в качестве дополнительных методов, позволяющих обнаружить циркуляцию полиовирусов, рассматривают надзор за окружащей средой (сточные воды) и надзор за энтеровирусами (в частности, обследование больных с серозными менингитами). Именно благодаря проведению эффективного эпидемиологического надзора за ОВП ежегодно выявляются несколько сотен случаев полиомиелита, вызванных дикими полиовирусами (как в результате их эндемичной циркуляции, так и результате их импортирования), а также случаи полиомиелита, вызванные вакцинородственными полиовирусами. Исследования сточных вод позволили выявить вакцинородственные полиовирусы в странах, где циркуляция диких полиовирусов уже давно была прекращена (таких как Словения, Чехия, Израиль и др.), что свидетельствует о потенциальной опасности возникновения случаев полиомиелита, вызванных этими вирусами.
В Беларуси благодаря введению вакцинации против полиомиелита в 1959 г. и поддержанию постоянно высокого уровня охвата вакцинацией местные случаи полиомиелита не регистрируются с 1964 г. Проводимый в стране надзор за ОВП, а также надзор за циркуляцией полиовирусов только в течение последнего десятилетия вызволил выделить несколько сотен полиовирусов. Молекулярно-генетическое исследование выделенных вирусов показало, что все они являются обычными вакцинными полиовирусами. Ни в одном случае уровень дивергенции их генома от вакцинных вирусов Себина не превышал 1%. Эти результаты подтверждают данные о высоком уровне привитости населения Беларуси и, в результате, непродолжительном периоде циркуляции полиовирусов, введенных в популяцию в составе ОПВ.
О высокой эффективности надзора за полиомиелитом в Беларуси свидетельствует и выявление случаев вакцино-ассоциированного полиомиелита (ВАПП) – редкого, но очень тяжелого осложнения на вакцинацию с использованием ОПВ. С 1967 по 2001 гг. в стране зарегистрирован 51 случай ВАПП. С целью предупреждения возникновения случаев ВАПП в последние годы вакцинация против полиомиелита осуществляется с использованием комбинированной схемы иммунизации: сначала ребенок получает инактивированную вакцину (с 2000 г. – одну дозу, с 2004 г. – две дозы, с 2006 г. - три дозы), далее иммунизация продолжается с использованием ОПВ. Ни одного случая ВАПП у детей, привитых по комбинированной схеме, в Беларуси выявлено не было.
Начиная с 1996 г. надзор за полиомиелитом в стране проводится по программе ЕРБ ВОЗ. За эти годы было выявлено более 500 заболеваний с синдромом ОВП у детей. Все эти дети вирусологически обследованы, ни в одном случае заболевание не было связано ни с диким, ни с существенно измененным вакцинородственным полиовирусом.
Несмотря на возникшие в мире проблемы и осложнения в ликвидации инфекции, комитет экспертов ВОЗ по эрадикации полиомиелита в октябре 2006 г. пришел к выводу, что «ликвидация полиомиелита технически возможна и осуществима. Об этом ясно свидетельствует успех Программы эрадикации полиомиелита во всех странах за исключением четырех стран, эндемичных по полиомиелиту. Более того, новый дополнительный инструмент для использования в оставшихся странах дает моновалентная ОПВ». Именно моновалентная оральная вакцина, в состав которой входят полиовирусы либо 1 либо 3 серотипа, достаточно успешно используется в настоящее время для подавления вспышек полиомиелита.
Прогнозируемые временные этапы искоренения полиомиелита, по заключению экспертов ВОЗ, представляются следующими. В период с 2007 по 2010 г. предполагается остановить трансмиссию дикого полиовируса; сертифицировать эрадикацию полиомиелита; создать запас моновалентной ОПВ; осуществлять лабораторный контейнмент (безопасное хранение) дикого полиовируса. На 2011- 2013 гг. предполается прекращения использования ОПВ (при этом рекомендуется перейти на ИПВ); осуществление контейнмента вирусов Себина; подтверждение отсутствия циркуляции вакцинородственных полиовирусов. В качестве основных задач на период 2014 г. и последующие годы предусматривается проведение эпидемиологического надзора за полиовирусной инфекцией; создание и хранение запаса вакцин; осуществление лабораторного контейнмента полиовирусов.
Удастся ли в эти сроки ликвидировать полиомиелит, покажет время. В любом случае, ликвидация инфекционного заболевания (при этом еще и столь тяжелого, как полиомиелит) – цель весьма благородная и каждая страна должна сделать все возможное для ее достижения. От приверженности каждой страны этой цели будет зависеть ситуация по полиомиелиту в мире в целом. А пока хотя бы в одной стране мира циркулирует дикий вирус полиомиелита, вакцинация против этой инфекции должна продолжаться. Чем быстрее страны перейдут на использование ИПВ, тем меньше будет угроза появления в циркуляции модифицированных вакцинородственных полиовирусов. Хорошо организованный надзор за полиомиелитом играет и будет играть чрезвычайно важную роль в своевременном выявлении случаев полиомиелита, недопущении их распространения, а в постсертификационный период – в недопущении возврата этой инфекции.
^ НАРУШЕНИЯ СНА У ДЕТЕЙ
А.К. Смолонский
Минский городской центр медицинской реабилитации детей с психоневрологическими заболеваниями, г. Минск
^ Ключевые слова: сон, нарушения сна, дети.
Сон является естественной потребностью каждого человека, источником жизненных сил и удовольствий. Человек, у которого ночной сон нарушен, чувствует себя лишенным отдыха, страдающим, несчастным и бессильным, снижаются его работоспособность и жизненный тонус, страдают отношения с окружающими, пропадает удовольствие от жизни. Сон – это не просто покой и отдых, а довольно активный процесс – во сне происходит переработка поступившей информации за день, и накопление сил для следующего дня.
В фазе так называемого «быстрого» сна происходят сновидения. В них в видоизмененном виде мы снова проигрываем, доводим до конца и реагируем на дневные ситуации и конфликты. Во время сновидений всплывают наши неосознанные или подавляемые желания, конфликты, влечения и страхи – все то, чем полна наша голова днем, но что мы стремимся скрыть, подавить и не выпустить наружу. Во сне к нам приходят правильные решения, уходят страхи, мы начинаем лучше понимать самих себя. Сны мы видим каждую ночь, но большинство из них не помним. Длительность сновидений за ночь составляет примерно 1,5 часа, в начале ночи сны более короткие, в конце – продолжительные, поэтому именно сны перед пробуждением чаще запоминаются. Новорожденный ребенок спит 14-21 ч в сутки. В 3 месяца около 70% детей спят всю ночь, в 1 год – около 90%. В 18 месяцев (иногда и раньше) дети уже начинают видеть сны. В 2-3 года многих из них трудно уложить спать, другие просыпаются по нескольку раз ночью. У 90% детей есть различные ритуалы, предшествующие отходу ко сну. Потребность во сне у разных людей столь же различна. Длительность сна, в котором нуждается человек, индивидуальна и наследственно запрограммирована. С возрастом, по мере нашего взросления, потребность во сне уменьшается. Если новорожденный спит в норме по 20 ч в сутки и более, 18-20-летний человек – 10 ч, то для 30-40-летнего нормальный сон длится 7-8 ч, а у 60-70-летнего человека 6-часовой сон также абсолютно нормальный. Таким образом, не так важно, сколько часов человек проводит во сне – куда важнее как он чувствует себя умственно и физически после сна, насколько глубокий и полноценный отдых ему принёс сон. На глубину и продолжительность сна здорового человека оказывают влияние множество вещей – возраст, наследственность, еда, телесное здоровье, эмоциональное состояние, температура воздуха, запахи, особенности постели, повседневные стрессы и конфликты, представления о том, каким должен быть нормальный сон, и многое-многое другое. На возникновение нарушений сна у детей раннего возраста влияет несколько факторов. Очень важны наследственно-обусловленные особенности темперамента ребенка. Существует зависимость нарушений сна от возраста ребенка: чем меньше ребенок, тем чаще у него будут развиваться расстройства сна. Существенное влияние оказывает наличие у матери патологии беременности и родов, а у младенца – поражение центральной нервной системы до родов, во время родов или первый месяц жизни. Трудность засыпания, а также пробуждение ночью могут быть вызваны тем, что ребенок хочет пообщаться с родителями, которые, возможно, весь день работали, а детям обязательно нужно общение и контакт с родителями. Нормальному засыпанию и сну могут мешать некоторые телевизионные программы (ребенок не должен смотреть телевизор один), конфликты в семье в вечерние часы, переживание ребенком резкого испуга, боязнь остаться одному, страх одиночества (покинутости), нарушение эмоциональной привязанности между матерью и ребенком и т.д. Различные соматические заболевания (глисты, рахит, дисбактериоз, бронхит) также могут быть причинами нарушения сна. В большинстве случаев проблемы со сном у детей преходящие, но они чрезвычайно распространены и порой доставляют большие трудности ухаживающим за ребенком взрослым. Наиболее часто у детей наблюдаются расстройства сна, к которым относятся спутанность при пробуждении, снохождение, ночные страхи, ночные кошмары.
^ Спутанность при пробуждении обычно встречается у детей до 3 лет, проявляется беспричинным плачем или метанием в кроватке. Синдром ночных страхов (ужасов) проявляется как повторяющиеся эпизоды (длительностью от 1 до 20 мин) внезапного пробуждения, которые возникают через 0,5 – 3 ч после засыпания. Во время приступа ребенок испытывает сильное беспокойство, наблюдается возбуждение вегетативной нервной системы: расширяются зрачки, учащаются сердцебиение и дыхание, возникает потливость. Ребенок не реагирует на попытку утешить его, а утром ничего о ночном эпизоде не помнит. Распространенность ночных страхов среди детей 1-14 лет составляет 1- 4%, причем в два раза чаще они встречаются у мальчиков. Пик проявления этих страхов наступает в возрасте от 3 до 7 лет. Причины возникновения ночных страхов неизвестны, но существуют косвенные доказательства того, что здесь могут какую-то роль играть дефицит кислорода во время сна или неумение менять дыхание ртом на дыхание через нос. В этом случае ребенка надо направить к ЛОР-врачу на обследование, чтобы исключить наличие аденоидов. В большинстве случаев при ночных страхах дает положительный эффект удаление аденоидов, даже частичное. Прогноз хороший. У половины детей с нарушением сна к 8 годам сон нормализуется. В конце подросткового возраста проблема исчезает почти у всех. Сомнамбулизм или снохождение. При сомнамбулизме ребенок поднимается и ходит во сне от нескольких минут до получаса. Обычно это случается через 0,5 – 3 ч после засыпания. Такого ребенка очень сложно разбудить, у него отсутствующее, напряженное выражение лица. Он плохо реагирует на попытку как-то растормошить его или пообщаться с ним. Как и при синдроме ночных страхов, ребенок, просыпаясь, утром ничего не помнит, а если пробуждение произошло сразу после приступа, может быть в смятении и плохо ориентироваться. Снохождение однократно в течение жизни встречается у 15-30% детей, у 2-3% – может повторяться. Проблема проявляется между 6-12 годами, но иногда может начаться и у взрослых. В большинстве случаев снохождение самопроизвольно прекращается к 15 годам. При сомнамбулизме и ночных страхах прослеживается наследственная предрасположенность. Причиной возникновения данной проблемы может быть незрелость центральной нервной системы. Приступы сомнамбулизма, как и ночных страхов, учащаются при стрессе. Поэтому родители таких детей должны делать все возможное, чтобы не создавать стрессовую ситуацию вокруг ребенка. Снотворное таким детям не требуется. Родители должны оставаться с ребенком до тех пор, пока приступ не закончится, и затем довести ребенка до постели (будить не обязательно). Это миф, что дети во время «ночных хождений» очень осторожны, поэтому родителям надо внимательно следить за ребенком, когда он приближается к окну, лестнице и т.д. Прогноз данного нарушения сна хороший. Однако у некоторых детей случаи сомнамбулизма продолжаются даже когда они вырастают. Ночные кошмары представляют собой сновидения устрашающего характера, насыщенные тревогой, о которых у ребенка на утро сохраняются весьма подробные воспоминания. Сны воспринимаются детьми как очень живые и яркие, их «сюжет» обычно включает темы, связанные с угрозой для жизни, безопасности. Во время типичного эпизода у ребенка также повышается вегетативная активность, но отсутствуют выраженные голосовые реакции и подвижность тела. При пробуждении быстро происходит переход к нормальному уровню бодрствования и полностью восстанавливается ориентировка. Ребенок может свободно общаться с родителями, он обычно подробно рассказывает о своих переживаниях во сне как непосредственно после сна, так и наутро. Распространенность ночных кошмаров у детей – 5-30%.
Специфика лечения нарушений сна у детей состоит в следующем. Не нуждаются в лечении такие расстройства сна, как нарушения пробуждения, единичные и редкие снохождения, редкие ночные страхи и кошмары. Лечение требуется лишь в тех случаях, где эти расстройства частые и регулярные. Прежде всего, оно должно включать комплекс психотерапевтических и режимных мероприятий. Применяются различные методики психотерапии: поведенческая, игровая и семейная. Возможно использование коротких (по 7-10 минут) фито-солевых ванн на ночь. Медикаментозную терапию начинают с назначения седативных средств растительного происхождения (корень валерианы, пустырник, мята, пион, пассифлора, боярышник и др.; после 12 лет - ново-пассит). Но важнейшим компонентом терапии является соблюдение ребенком гигиены сна. Для этого необходимо: 1. Установить ребенку режим сна, с утренним пробуждением в одно и то же время, включая выходные дни. 2. Исключить повышенную активность ребенка перед сном, организовывать тихие и спокойные занятия. 3. Укладывать ребенка для сна в максимально возможных комфортных условиях с минимумом шума и света, при привычной температуре. Не допускать сон младенца при включенном телевизоре, радио и т.д. 4. Вокруг ребенка пусть соблюдается определенная последовательность мероприятий при отходе ко сну – «ритуал»: чтение любимой книги, выключение света при оставленном включенном ночнике, поглаживание ребенка по голове, рукам («материнский массаж») и др. Для маленьких детей возможно использование купания перед сном (младенец при этом успокаивается и быстро засыпает). 5. Полезно пение колыбельных песен перед сном. Успокаивающее действие оказывает ритм колыбельной, а также многообразие шипящих и свистящих звуков. Монотонная, ритмическая структура речи при этом помогает ему уснуть. Спокойная речь, нежность близкого человека вселяют в малыша чувство уверенности в том, что его любят и о нем заботятся. Создается доверительная атмосфера общения, благотворно влияющая как на ребенка, так и на маму. 6. Разумное отношение к дневному сну. Длительный дневной сон не обязателен для детей. После 8-месячного возраста многие дети вообще не нуждаются в дневном сне. В возрасте 3 месяцев и старше суточный сон ребенка составляет в среднем 14 ч. Желательно, чтобы основная часть этого времени приходилась на ночные часы. 7. После 6 месяцев исключение ночных пробуждений: ночные кормления грудью, из рожка, питье воды. Если мать во время пробуждения берет ребенка на руки или в собственную постель, такой младенец вряд ли затем будет спать всю ночь. При пробуждении ребенка ночью важно не подходить к его кроватке, а «укачивать» младенца можно на расстоянии, используя ласковый голос, колыбельные песни.
^ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АБСАНСОВ И СЛОЖНЫХ ПАРЦИАЛЬНЫХ ПРИПАДКОВ С НАРУШЕНИЕМ СОЗНАНИЯ У ДЕТЕЙ
М.А. Сорокина
Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск
^ Ключевые слова: эпилепсия, абсансы, сложные парциальные припадки, дети.
Диагностика и дифференциальная диагностика эпилепсии у детей вызывает большие трудности. Это особенно актуально при бессудорожных припадках, таких, как абсансы и псевдоабсансы, в связи со схожестью их клинических проявлений. Правильный и своевременно выставленный диагноз позволяет назначить наиболее эффективное, а значит и экономически более выгодное лечение.
В основу дифференциальной диагностики абсансов и височных псевдоабсансов могут быть положены следующие клинические и электроэнцефалографические признаки: продолжительность приступа, особенности его начала и окончания, степень нарушения сознания, локализация эпилептического очага на ЭЭГ, данные нейровизуализирующих методов исследования.
Материал настоящего исследования составил 33 наблюдения: 24 ребёнка с абсансами и 9 с псевдоабсансами. Возраст начала первого приступа был следующим: впервые абсансы возникли от 1 до 3 лет у 8,4 %, от 3 до 6 лет у 25 %, от 6 до 9 лет -29,1 %, 9-14 лет у 37,5 %; псевдоабсансы - от 1 до 3 лет у 22%, от 3 до 6 лет нами не встречались, от 6 до 9 лет у 22% , от 9 до 14 лет у 56 % пациентов. Распределение по полу примерно одинаковое: при абсансах 50% лиц мужского пола и 50% женского; при псевдоабсансах 55% и 45% соответственно. Наследственная отягощенность по эпилепсии (идиопатическая форма) была лишь у пациентов с абсансами (25%). Достоверно установить причину развития эпилепсии (симптоматическая форма) удалось в 44% при псевдоабсансах и 4% при абсансах. Фебрильные судороги в анамнезе выявлены в 22% случаях псевдоабсансов. Провоцирующим фактором развития абсансной эпилепсии у детей в ряде случаев послужили простудные заболевания, аденотомия; при псевдоабсансах таковых не выявлено. Приступы возникали внезапно в обоих случаях, но потеря сознания при абсансах отмечена у 80%, а при псевдоабсансах у 66%. В одном случае перед возникновением абсансного приступа у больной появлялось беспокойство, чувство нехватки воздуха, озноба, сердцебиения. Продолжительность абсансного приступа менее 10 секунд была у 80,2% (причём у 8%-1-2 сек и у 8%- 2-3 сек) , 10-20 секунд -8,3%, более 20 секунд - 12,5%; псевдоабсансов менее 10 секунд -11,1%(из них у 11%- 2-3 сек), 10-20 секунд -22,2%, более 20 секунд в 66,6%. Единичные в сутки абсансы встречались у 33,3%, а псевдоабсансы у 66,6%, серийное течение 54,2% и 22,2% , несколько раз в неделю у 12,5% и 11,2% соответственно. Выявлено, что с возрастом уменьшается частота обоих видов приступов: серийное течение абсансов, в основном, от 6 до 9 лет, несколько раз в неделю чаще у детей от 9 до 14 лет; серии псевдоабсансов от 1 до 3 лет, несколько раз в неделю от 9 до 14 лет. Почти в половине случаев (46% при абсансах и 46% при псевдоабсансах) приступы сопровождались определённым компонентом: при лобных псевдоабсансах (8%) пациенты поворачивали голову в сторону, как бы рассматривая, но не узнавая окружающее, 8 % абсансов заканчивались непроизвольным мочеиспусканием, по которому дети и ощущали в последующем, что был приступ, хотя при более детальном опросе выяснялось, что о случившемся они ничего не помнят. С одинаковой частотой возникали клонические подёргивания глазных яблок, закатывание глаз вверх. В одном случае псевдоабсансы заканчивались послеприпадочным сном. У 2 пациентов абсансы сопровождались учащенным миганием, по поводу чего длительно лечились у невролога с диагнозом тики, что в очередной раз указывает на необходимость более тщательной дифференциальной диагностики этих приступов не только между собой, но и с различными неврозоподобными расстройствами, такими как тики и энурез, часто возникающими в детском возрасте.
При дебюте эпилепсии с генерализованных судорожных приступов у 12,5% в последующем развились абсансы и в11% псевдоабсансы. Кроме того, псевдоабсансы наступали после сложных парциальных (11%), вторично-генерализованных (11 %) и в 22% после фебрильных судорог. В одном случае через месяц после прекращения типичных абсансов возник генерализованный тик (болезнь Жиль де ля Туретта).
В неврологическом статусе 12,5% - без грубых очаговых изменений, 87,5%- легкая микроорганика; при псевдоабсансах 11% без грубых очаговых изменений, 66,6% - лёгкая очаговая микроорганика и 22,2% имели пирамидный гемисиндром.
Из соматической патологии с одинаковой частотой встречались тонзиллит и поражение щитовидной железы при обоих видах приступов.
Наиболее ощутимую помощь в дифференциальной диагностике этих схожих приступов оказывает электроэнцефалограмма: при абсансах у 66% зарегистрирована эпилептиформная активность типа пик-волна 3 кол/с (у 44% лиц женского пола и у 66% мужского), у 34% -дезорганизация коркового ритма (у 75% лиц женского пола и 25% мужского); при псевдоабсансах в 22% была эпиактивность височной локализации (только у лиц женского пола), неспецифическая очаговость в 22% (поровну у лиц женского и мужского пола), дезорганизация коркового ритма - 33% (у 33% лиц женского пола и у 67% мужского), пик-волновая активность в преобладанием в одном из полушарий у 22% ( только у лиц мужского пола).
По данным нейровизуализирующих методов исследования (МРТ/КТ головного мозга) при абсансной эпилепсии в 25,4% выявлен кистозно-слипчивый процесс, в 29,1%- расширение боковых желудочков, в 37,5% -патологических образований головного мозга не выявлено; при псевдоабсансах в 22%- кистозно-слипчивый процесс, расширение боковых желудочков в 11%, у 33% без патологических образований; в одном случае выявлен туберозный склероз и в одном - объёмное образование в медиальных участках левой височной доли.
В лечении абсансов, в основном, использовались препараты вальпроевой кислоты, при сложных парциальных приступах одинаково эффективны иминостильбены и вальпроаты, а также топамакс в сочетании с ними или в монотерапии. Лучше поддаются лечению идиопатические формы абсансной эпилепсии.
Таким образом, выявлен ряд отличительных черт абсансов от псевдоабсансов. По данным анамнеза у пациентов с абсансами в ряде случаев выявлена наследственная отягощенность по эпилепсии, симптоматические формы с псевдоабсансами встречаются чаще. Псевдоабсансы более продолжительны, а по частоте - возникают гораздо реже в сутки, чем абсансы. При псевдоабсансах реже встречается полная потеря сознания во время приступа. Абсансам могут предшествовать генерализованные тонико-клонические судороги, а псевдоабсансам также вторично-генерализованные, сложные парциальные приступы и фебрильные судороги. В неврологическом статусе при псевдоабсансах в ряде случаев имел место пирамидный гемисиндром. По данным электроэнцефалографии при абсансах в большинстве случаях выявляется специфическая эпилептиформная активность, а при псевдоабсансах – эпиактивность височной локализации, а также неспецифическая очаговость. По данным МРТ/КТ головного мозга при псевдоабсансах часто определяется органическая церебральная патология и она больше выражена, чем при абсансах.
^ ОРГАНИЗАЦИЯ «КАБИНЕТА РАННЕГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА»
В ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ
Е.В. Степанец, Г.Б. Вайткевич
Полоцкая центральная городская больница, детская поликлиника, г. Полоцк
^ Ключевые слова: кабинет раннего вмешательства, реабилитация детей раннего возраста.
Кабинет раннего вмешательства функционирует в детской поликлинике с февраля 2007 года.
Основным документом, способствующим организации его работы, является «Положение о кабинете раннего вмешательства детской городской поликлиники», разработанная М.Г. Девялтовской РНПЦ «Мать и дитя», 2005 год.
Основные задачи кабинета:
- Выявление детей, нуждающихся в ранней реабилитации.
- Проведение и систематизация комплексного обследования ребенка, нуждающегося в реабилитации.
- Организация медико-педагогического сопровождения развития ребенка с особенностями развития, объединяя работу ЦКРОиР и детской поликлиники, для предупреждения первичного выхода на инвалидность.
- Активное вовлечение родителей в процесс ранней реабилитации.
- Качественная оценка процесса ранней реабилитации, с обязательной демонстрацией родителям достигнутых результатов.
- Санитарно-просветительная работа с использованием современных технологий, направленная на разъяснение необходимости восстановительного лечения детей раннего возраста, имеющих отклонения развития.
^ 1. Выявление детей, нуждающихся в ранней реабилитации.
В 2006 году в г. Полоцке и Полоцком районе наблюдалось 914 детей первого года жизни, из них в структуре заболеваемости новорожденных 118 детей имели «отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде», к которым относятся недоношенность, энцефалопатия новорожденного, родовая травма, гемолитическая болезнь новорожденных, внутриутробная пневмония; 25 детей родились с врожденными пороками.
Все дети, имеющие патологию перинатального периода, нуждаются в ранней консультации невролога, т. к. реабилитационные мероприятия необходимо начинать сразу, после ликвидации состояния, угрожающего жизни ребенка, т.е. стабилизации деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Осмотр детского невролога необходим уже в роддоме для принятия решения об объеме и месте проведения первичных реабилитационных мероприятий (на дому, в детском отделении УЗ ПЦГБ, ВОДБ).
Следующий скрининг-осмотр детского невролога необходимо проводить в возрасте одного месяца, во время которого корректируется программа реабилитации ребенка.
Первичное выявление ребенка, нуждающегося в реабилитации, может быть осуществлено так же любым врачом специалистом, работающим с детьми раннего возраста (педиатром, окулистом, логопедом).
^ 2. Проведение и систематизация комплексного обследования ребенка, нуждающегося в реабилитации, документация кабинета раннего вмешательства.
Организацию работы кабинета раннего вмешательства целесообразнее проводить на базе кабинета детского невролога, т.к. этот специалист может квалифицированно определить уровень нервно-психического развития ребенка раннего возраста и объективно оценить эффективность реабилитации.
После выявления ребенка раннего возраста, нуждающегося в реабилитации, необходимо осуществить комплекс обследований у специалистов, в первую очередь у логопеда, психолога ЦКРОиР, при необходимости: окулиста, отоларинголога, генетика, и т.д.
Важно, чтобы эта процедура «прохождения специалистов» была максимально упрощена для родителей и, с одной стороны, не требовала дополнительных записей к каждому конкретному врачу, а с другой стороны предусматривала возможность конструктивного диалога между специалистами, при необходимости организации консилиума для выработки дифференцированной программы реабилитации.
При систематизации результатов обследования ребенка составляется индивидуальная программа реабилитации, которая находится на руках у родителей и возвращается в историю развития ребенка (ф. 112-у) при последующем посещении, дата которого указывается на лицевой стороне протокола реабилитации.
Индивидуальная программа реабилитации является документом, которые так же объединяют работу сотрудников детской поликлиники и ЦКРОиР, способствуя организации работы специалистов разных ведомств: системы образования и здравоохранения.
Для контроля за «явкой» на следующий осмотр, ведется «Журнал учета посещений кабинета раннего вмешательства», который еженедельно анализируется. Если ребенок не был предоставлен для осмотра, медсестра неврологического кабинета совместно с участковой службой выясняет причину, почему ребенок не явился в установленный срок, связывается с родителями и уточняет конкретную дату посещения невролога.
^ 3. Активное вовлечение родителей в процесс ранней реабилитации.
К родителям следует обращаться, как к полноправным партнерам в организации процесса ранней реабилитации, максимально полно и подробно объясняя цели и методы реабилитации ребенка.
Важно, что бы семья относилась к реабилитационному процессу как длительному по времени и систематическому труду, сформировать представление о том, что не существует «универсальной таблетки», которая поможет решить проблемы, возникшие у ребенка.
Врач невролог проводит краткое анкетирование родителей, для выяснения психологической обстановки в семье, выясняя так же, кто кроме матери осуществляет уход за ребенком. Это необходимо для представления об объеме разъяснительной работы, и выбора «языка общения» с родителями, реализует возможность обратиться к другому члену семьи при игнорировании или недостаточном участии матери в реабилитации.
^ 4. Качественная оценка процесса ранней реабилитации, с обязательной демонстрацией родителям достигнутых результатов.
При составлении программы реабилитации проводится оценка нервно-психического развития ребенка, используя элементы «Мюнхенской диагностики развития». Данный метод является наглядным, демонстрируя родителям уровень задержки темпов развития ребенка в начале реабилитационного процесса, а во время повторного посещения—достигнутые результаты.
Обязательно при этом следует положительно отметить вклад матери (или другого члена семьи, который принимал участие в реабилитации: приносил ребенка на массаж, контролировал прием медикаментов и т.д.)
5. Санитарно-просветительная работа с использованием современных технологий, направленная на разъяснение необходимости восстановительного лечения детей раннего возраста, имеющих отклонения развития.
Кабинет раннего вмешательства необходимо оборудовать наглядными таблицами, демонстрирующими нормальное нервно-психическое развитие ребенка раннего возраста.
В марте 2007 года на местном телеканале «Скиф» состоялся прямой телеэфир Врача невролога и руководителя Центра КРОиР «Коррекция нарушений развития детей раннего возраста». Судя по количеству заданных вопросов во время телеэфира, и устной оценки родителями актуальности темы, эта передача затронула многие проблемы, волнующие родителей маленьких детей, и указала на возможности их решения.
В кабинете «Здорового ребенка», совместно с Центром переподготовки средних медработников создается площадка инновационных технологий, где планируется организация лекций и семинаров для родителей и средних медицинских работников по вопросам профилактики и ранней диагностики отклонений в развитии детей в возрасте от 0 до 3-х лет.
^ 6. Проблемы кабинета раннего вмешательства и возможные пути их решения. Перспективы работы кабинета.
Необходима организация диалога по проблеме реабилитации детей раннего возраста с участием всех заинтересованных специалистов.
Это важно для постановки и определения пути решения следующих проблем:
- создания единой стратегии помощи детям раннего возраста,
- унификации документации кабинета раннего вмешательства,
- создания нормативно-директивной базы работы кабинета (штаты и нормы нагрузки и т.д.),
- обмена опытом между специалистами, работающими с детьми раннего возраста.
Учитывая очевидную целесообразность реабилитационной работы с детьми раннего возраста, мы предлагаем считать данное направление работы одним из приоритетных в детской неврологической службе.