Российские рекомендации (проект) Разработано рабочей группой экспертов внок москва 2009

  1   2   3   4   5   6   7   8

Введение

Проект Российских рекомендаций «Профилактика сердечно-сосудистыз заболеваний в клинической практике» составлен рабочей группой экспертов ВНОК. После обсуждения и согласования с членами экспертного комитета ВНОК они будут представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009)

Основные документы, которые были использованы при подготовке Российских рекомендаций «Профилактика ССЗ в клинической практике»

1. Рекомендации ВНОК «Профилактика, диаоностика и лечение артериальной гипертензии», 2004, 2008.
   
2. Рекомендации ВНОК «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», 2005.
   
3. Руководство по медицинской профилактике. Учебное пособие для врачей в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», 2007.
   
4. Рекомендации Европейского общества кардиологов по профилактике ССЗ в клинической практике, 2007.
   
5. Результаты крупномасштабных экспериметальных профилактических программ по профилактике ССЗ в условиях практического здравоохранения.
   

Современное состояние здоровья населения России и основополагающие принципы Всемирной Организации Здравоохранения по управлению общественным здоровьем служат объективными факторами необходимости резработки рекомендаций для врачей первичного звена по профилактике социально значимых ССЗ на основании научных доказательств:

• ССЗ – основная причина высокой смертности в России и потерь трудового потенциала общества.
  
• Патогенетическая основа основных ССЗ - атеросклероз развивается долгое время клинически скрыто, а при появлении клинических симптомов, обычно уже имеется выраженное поражение сосудов, что не может рассматриваться как ранняя профилактика.
  
• Больные ССЗ часто умирают внезапно, что в большинстве случаев не позволяет оказать им своевременную медицинскую помощь.
  
• Развитие и прогрессирование ССЗ тесно связано с особенностями образа жизни и модифицируемыми физиологическими и биохимическими ФР.
  
• Снижение ФР приводит к снижению сердечно- сосудистой смертности, особенно у пациентов группы высокого риска.
  

В России до настоящего времени не было подобных рекомендаций, разработанных на основе принципов доказательной медицины и эффективных технологий профилактики для клинической практики, созданных экспертами профессиональных сообществ.

В последних Европейских рекомендациях по профилактике ССЗ в клинической практике подчеркивается, разработка национальных рекомендаций по сердечно-сосудистой профилактике особенно важна, так как только с учетом национальных политических, экономических, социальных и медицинских условий меры по профилактике ССЗ могут быть реалистичны и эффективны.

В связи с этим члены рабочей группы ВНОК вышли с инициативой и разработали рекомендации по профилактике ССЗ в клинической практике с учетом современных научно-доказанных фактов и реальных условий практического здравоохранения.

Рекомендации содержат структурированные модули по управлению ССР в деятельности врача, включающие диагностику риска и технологии его снижения.

В рекомендациях поставлен акцент на управляемых ФР ССЗ, обусловленных атеросклерозом, стратегии высокого риска и мерах медицинской профилактики, что предназначено для интеграции в общегосударственную систему здравоохранения.

В рекомендациях использованы результаты научных исследований, выполненных на основе принципов доказательной медицины. При отсутствии данных высокой достоверности учитывалось согласованное мнение экспертов, подтвержденное практическим опытом, достижениями мировой науки по профилактической кардиологии и клинической практики.

Рекомендации помогут врачам различных клинических специальностей в развитии и внедрении в практику современных технологий профилактики ССЗ.

Члены рабочей группы выражают надежду, что настоящие рекомендации послужат основой стандартов медицинской профилактической помощи населению России, что повысить ее качество и будет способствовать сохранению трудового и жизненного потенциала нашей страны.

Предполагается, что рекомендации будут совершенствоваться по мере накопления практического опыта и получения новых научных данных.


Проект рекомендаций составлен под редакцией

^ Оганова Р.Г. - президента ВНОК академика РАМН


Авторская группа экспертов ВНОК:

Шальнова С.А., д.м.н., профессор,

Калинина А.М., д.м.н., профессор,

^ Марцевич С.Ю., д.м.н., профессор,

Карамнова Н.С., к.м.н.,

Федотова А.В., к.м.н.

1 Сердечно-сосудистые заболевания и здоровье населения России

ССЗ – ведущая причина смерти в России, на их долю приходится 56% всей смертности. Доля ССЗ в структуре общей смертности населения стран ЕС составляет 43% у мужчин и 55% у женщин. Половина смертности от ССЗ обусловлена ИБС (26% всей смертности), 40% – ЦВБ (20% всей смертности). Смертность от ССЗ в России - в 3,5 раза более частая причина смерти, чем в среднем в странах Европы со стабильно низкими показателями смертности.

По оценкам экспертов ВОЗ и ВБ при снижении смертности населения России только на 20% можно существенно увеличить ожидаемую продолжительность жизни, причем наиболее существенное увеличение продолжительности жизни ожидается в трудоспособных возрастах, как мужчин, так и женщин. Чтобы уровень смертности от неинфекционных заболеваний населения России трудоспособного возраста в 2025 году сравнялся со среднеевропейским (при условии сохранения его нынешнего уровня), необходимо достичь ежегодного снижения смертности в России на 4-5%, что оценивается экспертами как оптимистичный прогноз.

Сердечно-сосудистая смертность отличается в зависимости от возраста, пола, социально-экономического положения, этнической принадлежности и географического региона.

ССЗ имеют многофакторную этиологию и развиваются при сложных взаимодействиях индивидуальных особенностей (половой, этнической принадлежности, генетической предрасположенности) и внешних факторов социальной жизни общества, среды обитания, включая факторы антириска, способствующие укреплению и охране здоровья и снижения уязвимости к негативному воздействию на здоровье ФР.

^ 2 Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и возможности профилактики

К основным ССЗ, имеющим высокую социальную значимость и наносящим существенный ущерб как здоровью индивидуумов, так и обществу в целом, относятся заболевания, в основе развития которых лежит атеросклеротический процесс и сопровождающие его нарушения со стороны сосудистой стенки, реологических свойств крови и др. Клинические проявления атеросклероза варьируются в широких пределах. К основным ССЗ относятся (в скобках указаны коды МКБ-10),:

- ИБС и ее осложнения (I20–I25);

- ЦВБ(I60–I69);

- заболевания, характеризующиеся повышением артериального давления (I10–I14).

- атеросклеротические поражения аорты, заболевания периферических артерий

Сравнительный анализ распространенности основных ССЗ среди населения различных стран и даже в пределах одной страны затруднен из-за отсутствия стандартизации методов обследования и унификации диагностических критериев оценки. В связи с этим, наиболее часто понятие распространенности заболевания ассоциируют с заболеваемостью (болезненностью), оцениваемой по данным официальной статистики, что следует расценивать как ошибочное. Данные официальной медицинской статистики не отражают истинного состояния и масштабов проблемы, базируются на результатах обращаемости населения за медицинской помощью, это не позволяет использовать их для стратегического планирования, в частности для разработки профилактических программ.

Распространенность ИБС различна в разных странах мира и увеличивается с возрастом. Так, российские исследования, проведенные во второй половине прошлого столетия показали, что распространенность ИБС среди населения в овзрастном диапазоне 40-59 лет составляет у мужчин от 8% до 22%, у женщин от 10% до 20%. Доля больных с синдромом грудной жабы составляет около 55-60% от всех выявляемых больных с ИБС. Распространенность ИБС и МИ в Западной Европе снижается, однако она увеличивается в других странах, особенно в Восточной Европе и Испании.

При эпидемиологических обследованиях женщин распространенность ИБС обычно выше, чем у мужчин, что объясняют более низкой специфичностью опросного метода выявления стенокардии у женщин и высокой частотой неспецифических изменений на ЭКГ, требующих специального диагностического дообследования.

Возможности профилактики. Контроль основных ФР необходим для адекватной профилактики ИБС. Так, изменения смертности от ИБС в конце 20-го века объяснялись в основном снижением заболеваемости острым ИМ. Снижение АД на уровне популяции только частично связано с увеличением доли пациентов, получающих антигипертензивные средства. На уровне всей популяции играют большую роль другие факторы, способствующие снижению АД. Контроль ФР необходим у пациентов высокого риска и больных ИБС. В первую очередь, это относится к ожирению, курению и артериальной гипертонии (особенно у больных СД).

Цереброваскулярные болезни. По данным регистра МИ, организованного в 19 городах России (2 398 498 человек от 25 лет и старше) показано, что  стандартизованный по возрасту показатель заболеваемости МИом в России в 2001–2003 гг. составил по 2,6 на 1000 населения в среднем в год (ишемические МИы - 2,2, геморрагические 0,6 на 1000 жителей в год), смертность – 0,93 на 1000 населения в год, что значительно выше показателей в экономически развитых странах (0,37–0,47 на 1000 населения)

Наиболее важные ФР МИ – АГ, мерцание предсердий, курение, СД, злоупотребление алкоголем, повышение уровня ОХС, применение пероральных контрацептивов, менопауза, избыточная МТ, низкое социально-экономическое положение а также малоподвижный образ жизни, и, конечно, атеросклеротический стеноз внечерепных сосудов.

Возможности профилактики. Антикоагулянтная терапия (целевое МНО 2-3) снижает риск МИ у больных с фибрилляцией предсердий. Антитромбоцитарная терапия показана пациентам с некардиоэмболическим ишемическим МИ. Рекомендуется аспирин в дозе 75-150 мг/сут. Комбинация аспирина с дипиридамолом приводит к дополнительному снижению риска. У больных с ЦВБ ишемического генеза клопидогрель по эффективности сопоставим с аспирином. Комбинированная терапия клопидогрелом и аспирином после МИ не рекомендуется. Каротидная эндартерэктомия у больных с бессимптомным стенозом внутренней сонной артерии >70% снижает риск повторного МИ.

Заболевания, характеризующиеся повышением артериального давления. Распространенность АГ (АД 140/90 мм рт.ст. и выше) среди населения в возрасте от 15 лет и старше составляет около 40%.

По данным Минздравсоцразвития регистрируется высокая распространенность АГ среди детей и подростков (более 335 тыс. человек).

Доказано, что в популяции лишь около 5% всех случаев АГ являются симптоматическими, связанными с определенными заболеваниями, главным образом, внутренних органов и эндокринных желез (хронический гломерулонефрит и пиелонефрит, коарктация аорты, феохромацитома, гиперальдостеронизм и др.), у 95% пациентов с повышенным АД причина АГ остается не установленной и ее следует рассматривать как эссенциальную (в России принят термин «гипертоническая болезнь»). Именно последняя и рассматривается как основной ФР ССЗ.

По данным Федерального мониторинга (2009) в России около 70% больных получают АГП и около 20% всех гипертоников эффективно контролируют АД

^ Возможности профилактики. Антигипертензивная терапия снижает риск развития ишемического и геморрагического МИ. Профилактика МИ – это наиболее важный эффект лечения АГ. Комплексная профилактика заболеваний, связанных с атеросклерозом при АГ требует оздоровления питания, отказа от курения, котроля МТ, увеличения ФА.

Атеросклеротические поражения аорты и периферических артерий.

По данным ЕОК, частота аневризмы аорты в возрасте ≥ 60 лет составляет 5% у мужчин и 1-2% у женщин. Считается, что при своевременном обнаружении поражений брюшной аорты существует потенциальная возможность профилактики. В частности, смертность при плановом хирургическом вмешательстве составляет 5-8%, а при разрыве аневризмы – 50%. Получены обнадеживающие результаты, в частности, в Великобритании в отношении перспективности скрининга и раннего выявления поражений брюшной аорты.

Поражение периферических артерий атеросклеротическим процессом у женщин встречается почти с одинаковой частотой у мужчин и у женщин. Корреляция между поражением периферических артерий и ИБС, ИМ и МИ отражает распространенный характер атеросклероза.

Возможности профилактики. В эпидемиологических исследованиях отмечены некоторые отличия влияния ФР на развитие атеросклеротических поражений сосудов. Так, курение играет более важную роль в развитии поражения периферических артерий, чем ИБС. Основными ФР являются семейный анамнез, АГ, СД, ДЛП (повышение уровней ОХС и ХС ЛНП и снижение ХС ЛВП), повышение уровней фибриногена и СРБ, пожилой возраст и гиподинамия.

Снижение риска может быть достигнуто путем оздоровления образа жизни, в частности увеличения ФА, прекращения курения и применения различных лекарственных средств, таких как статины, антитромбоцитарные препараты, ингибиторы АПФ и ББ. Благоприятный эффект статинов у таких пациентов был установлен в крупных исследованиях¹. Статины не только снижают риск поражения периферических артерий и сосудистых осложнений, но и уменьшают проявления болезни периферических сосудов, снижают послеоперационную смертность и способствуют сохранению проходимости шунта у больных стенозом периферических артерий².

3 Факторы риска, суммарный риск сердечно-сосудистых заболеваний

На основании многочисленных эпидемиологических исследований создана и неоднократно подтверждена научная концепция ФР ССЗ, обусловленных атеросклерозом. Эта концепция фактически является фундаментом современных положений профилактики этой патологии.

Клиницисты часто задают вопрос, при каком пороговом значении ФР следует начинать лечение. Ответить на этот вопрос сложно, так как риск представляет собой континуум. В связи с этим не существует точного значения ФР, при котором автоматически показана медикаментозная терапия. Особенно это важно с позиции профилактики у молодых людей с низким абсолютным риском и высоким относительным риском.

Условно ФР делят на две группы: факторы, которые изменить невозможно и которые поддаются коррекции. К первой группе относятся пол, возраст и наследственность, ко второй группе относятся факторы образа жизни (поведенческие привычки, курение, питание, двигательная активность и пр.) и ряд биологических факторов (ДЛП, избыточная МТ, гипергликемия, метаболические нарушения и пр.). Особое место занимает АГ, кторая является и самостоятельным патологическим состоянием, и ФР развития других ССЗ, в частности ИБС, поражений аорты, мозговых сосудов, периферических артерий

Оценивая прогноз следует учитывать все имеющиеся ФР, т.е. определять суммарный ССР.

Оценка общего риска имеет ключевое значение для профилактики. Прежде всего это связано с тем, что врачи занимаются лечением конкретных пациентов (а не ФР), у которых ССР обычно отражает сложное взаимодействие нескольких ФР.

В настоящее время оценка суммарного риска становится необходимым условием надежного определения вероятности развития сердечно-сосудистых событий в ближайшие пять-десять лет у пациентов с уже имеющимися ССЗ и у лиц без клинических манифестаций сердечно-сосудистой патологии. При этом измеряется индивидуальный профиль ФР и сопутствующих сердечно-сосудистых состояний с целью определения тактики и интенсивности клинического и профилактического вмешательства. Для оценки суммарного риска развития ССЗ было разработано множество различных моделей.

Фремингемская шкала риска. Фремингемское исследование было первым проспективным эпидемиологическим исследованием, в котором были получены данные для оценки влияния ФР на развитие фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий. B настоящее время имеется достаточное количество публикаций, свидетельствующих о том, что при использовании данных Фремингемской шкалы риска, например в Европейском регионе, наблюдаемый абсолютный риск часто существенно ниже, чем предсказанный с помощью Фремингемского алгоритма, т.е. происходит завышение реального абсолютного риска.

Европейская шкала SCОRE. В 2003 г. группой экспертов Европейского и других сообществ кардиологов была представлена шкала SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), разработанная на основе данных европейских исследований, были сделаны варианты для стран с низким и высоким уровнем смертности от ССЗ. Экспертами было рекомендовано, чтобы оценка суммарного риска с помощью SCORE была адаптирована в зависимости от национальных условий, ресурсов и приоритетов, так как она не учитывает гетерогенность ССЗ в различных европейских популяциях.

Особенность этой модели состоит в том, что риск выражается посредством расчета абсолютной вероятности развития фатального сердечно-сосудистого события в ближайшие 10 лет. В шкале SCORE объединены следующие ФР: пол, возраст, статус курения, систолическое АД, ОХС.

Оценка суммарного риска необходима при выборе тактики – коррекции ФР, назначения препаратов, коррекции доз, начале комбинированной терапии и пр.