Geum.ru

Российские рекомендации (проект) Разработано рабочей группой экспертов внок москва 2009

Вид материалаРеферат

Содержание


5.9 Психосоциальные и психоэмоциональные факторы
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8
^


5.9 Психосоциальные и психоэмоциональные факторы


Научная основа. В настоящее время нет сомнений, что стрессы (социальные, профессиональные, бытовые и пр.) могут влиять на возникновение и обострения ИБС, способствовать появлению или усилению действия других ФР, например, увеличению интенсивности курения, перееданию с последующим развитием ожирения, уменьшению физической активности, развитию нестабильного (кризового) течения АГ и т.д.

Накапливается все больше данных, подтверждающих независимый вклад психосоциальных факторов в развитие ИБС сердца даже после поправки на стандартные ФР. Эти факторы могут служить препятствием к приверженности к лечению и попыткам модификации образа жизни.

Психосоциальные факторы, которые оказывали влияние на риск развития ИБС и ухудшали ее течение и прогноз:

• Низкое социально-экономическое положение

• Социальная изоляция и отсутствие поддержки

• Стресс на работе и в семейной жизни

• Негативные эмоции, включая депрессию и враждебность

Психосоциальные факторы часто сочетаются друг с другом у одних и тех же людей или в определенных группах, например, у пациентов с низким социально-экономическим положением. Помимо курения и нездорового питания у пациентов с психосоциальными ФР, такими как депрессия, чаще наблюдаются физиологические особенности, способствующие развитию ССЗ (вегетативные и эндокринные расстройства и воспалительные изменения).

Значение психосоциальных факторов в развитии ИБС вызывает большой интерес, тем более что выявление основных ФР недостаточно, чтобы точно предсказать вероятность возникновения заболевания у конкретного человека.

Частота психоэмоциональных расстройств среди пациентов поликлиник достигает 51,6%. Распространенность тревожных расстройств, соответствующих критериям МКБ-!0, в общемедицинской практике составляет 5–15%. Доля депрессивных расстройств по разным оценкам колеблется от 10 до 33%.

В ряде крупных исследований была изучена связь социальных факторов со смертностью и показано, что с увеличением смертности, особенно среди мужчин ассоциируются такие факторы, как социальная изоляция или отсутствие социальной поддержки. Подобная связь у женщин оказалась менее убедительной.

Убедительно доказано, что развитию и прогрессированию ИБС способствуют такие факторы, как депрессия, тревога, отсутствие социальной поддержки, невозможность обеспечить выполнение работы при высоких требованиях, что требует, безусловно, медицинского вмешательства и коррекции.

Крупное эпидемиологическое исследование КОМПАС, проведенное в России в 2001 – 2002 годах, показало, что симптомы депрессии и тревоги присутствуют у примерно половины больных, обратившихся к врачу терапевту, кардиологу или неврологу Результаты проспективного исследования КООРДИНАТА свидетельствуют, что наличие депрессии в два раза чаще приводит к смертельному исходу больных АГ и ИБС

Международные исследования свидетельствуют, что вклад психосоциальных ФР в риск ССЗ тесно связан с социальными условиями и увеличивается в периоды активных социальных преобразований, что подтверждает и российским опытом: увеличение смертности от ССЗ сопровождало периоды бурных изменений в нашем обществе (реформы, дефолт и пр.).

Выявление психосоциальных ФР в клинической практике.

При опросе пациента следует обратить внимание на уровень образования, характер труда и удовлетворенность трудом, семейное положение и проживание в одиночестве, наличие близких людей, готовых помочь в случае болезни, а также на характер реакции паицеанта на небольшие проблемы, привыячки дрцугих людей (гнев, враждебность, раздражение и т.п.). Психосоциальные фаткоры риска формируются в обществе и харектеризуются часто реакцией человека на события и окружение.

Для диагностики психопатологических расстройств помимо клинического метода, целесообразно использовать психометрические шкалы и опросники (опросник реактивной и личностной тревожности Спилбергера, опросник депрессии Бека, госпитальную шкалу тревоги и депрессии HADS и пр.). В случае необходимости, для углубленной диагностики могут использоваться более сложные личностные и проективные тесты.

Контроль. У всех пациентов необходимо оценивать психосоциальные ФР, такие как депрессия и враждебность, низкое социально-экономическое положение, социальная изоляция и хронический стресс, с помощью стандартизированных вопросников.
  1. - Пациенты, занимающие низкое социально-экономическое положение, нуждаются в особых мерах профилактики.

- Пациентам с высоким риском или ССЗ и психосоциальными ФР показаны комплексные поведенческие вмешательства (индивидуальные и групповые сеансы).

- При наличии клинически значимых эмоциональных расстройств показана консультация специалиста.

Из немедикаментозных методов целесообразны:
  • Нормализация режима труда и отдыха, минимизация стрессиндуцирующих ситуаций
  • Обучение пациентов навыкам аутогенной тренировки, дыхательно-релаксационным техникам, релаксационным техникам с использованием биологической обратной связи
  • Увеличение ФА (плавание, торренкур, лечебная физкультура)
  • Психотерапия

Психотерапевтическая коррекция должна быть направлена на увеличение социальной поддержки, повышение самооценки и снижения проявлений агрессии (как ауто, так и экстра). Должна носить разъяснительный и образовательный характер. Помогать выработке нового стереотипа психосоциального функционирования. Наиболее перспективными у соматических больных являются когнитивно-поведенческая, рациональная и телесно-ориентированая техники психотерапии.

При недостаточной эффективности немедикаментозных средств необходима психотропная терапия (по назначению специалиста.)

В практике терапевтов и кадиологов при назначении антидепрессантов необходимо соблюдать следующие условия:
  • Назначать антидепрессанты с благоприятным кардиальным профилем
  • учитывать отсроченное наступление антидепрессивного эффекта
  • выбирать антидепрессант минимально взаимодействующий с другими лекарственными средствами
  • Продолжать антидепрессивную терапию не менее 6 месяцев