Geum.ru

Российские рекомендации (проект) Разработано рабочей группой экспертов внок москва 2009

Вид материалаРеферат

Содержание


Немедикаментозные методы
Врачебное наблюдение.
Выявление дислипидемии.
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8

Цели обследования при обнаружении повышенного АД, описание процедур анамнестического, физикального, инструментального, лабораторных и др. диагностических обследований изложены в национальных рекомендация ВНОК «Диагностика и лечение артериальной гипертензии» (2008) и представлены на сайте ссылка скрыта .


Необходимо обратить внимание на следующее:
  • Метаболический синдром представляет собой комбинацию факторов, которые часто сочетаются с высоким АД и значительно повышают ССР. Это не означает, что он является самостоятельной нозологической формой.
  • Дополнительно подчеркивается важность выявления поражения органов-мишеней, так как их бессимптомные изменения указывают на увеличение риска по сравнению с таковым при наличии только ФР.
  • Микроальбуминурию в настоящее время считают необходимым компонентом оценки поражения органов-мишеней и методом обследования пациентов с повышенным АД.
  • По возможности рекомендуется оценивать повреждение различных тканей (сердца, сосудов, почек и головного мозга), так как мультиорганные изменения ассоциируются с более неблагоприятным прогнозом.
  • Поражение органов-мишеней рекомендуется оценивать не только до (с целью стратификации риска), но и во время лечения.
  • Имеются основания для включения повышенной частоты сердечных сокращений (ЧСС) в список ФР, так как это ассоциируется с сердечно-сосудистым риском.

Контроль АГ. Адекватное, профилактически ориентированное ведение пациента с АГ подразумевает не только антигипертензивное лечение, но и включает рекомендации по образу жизни, направленные на снижение поведенческих ФР. Поэтому у ВСЕХ пациентов с АГ необходимо выявлять основные ФР.

^ Немедикаментозные методы могут сыграть весьма важную роль в снижении АД и в замедлении прогрессирования АГ и их следует рекомендовать всем пациентам независимо от тяжести заболевания, так как они позволяют:
  • снизить АД;
  • уменьшить потребность в АГП и повысить их эффективность;
  • благоприятно повлиять на имеющиеся ФР;
  • осуществить первичную профилактику ГБ и снизить риск ССЗ на популяционном уровне.

Доказано, что немедикаментозные меры приводят к снижению повышенного упровня АД: снижение избыточной МТ и поддержание нормального веса тела - в среднем на 5-10 мм рт.ст на 10 кг веса; соблюдение райиона питания, богатого овощами, фруктами с низким содержанием жира (DASH диета) - на 8-14 мм рт.ст.; ограничение потребления поваренной соли до 6 г - на 2-8 мм рт.ст.; регулярная ФА не менее 30 минут в день - на 4-9 мм рт.ст.; ограничение потребления алкоголя до 30 мл в пересчете на чистый этанол – на 2-4 мм рт.ст.

Подробные схемы лечения приведены в специальных руководства по лечению АГ, в национальных рекомендациях – ссылка скрыта.

Немедикаментозные методы профилактики и лечения АГ включают:
  • отказ от курения;
  • нормализацию массы тела (ИМТ < 25 кг/м2). В длительных проспективных эпидемиологических наблюденияхо показано, что возникновение АГ в 4 раза чаще наблюдается у лиц с избыточной, чем с пациентов с нормальной МТ. При снижении массы тела на 1 кг систолическое АД у больных с АГ в среднем снижается на 2,7 мм рт.ст., а диастолическое - на 1,8 мм рт.ст.
  • снижение потребления алкогольных напитков < 30 г алкоголя в сутки у мужчин и 20 г/сут у женщин. Как метод профилактики, контроля и лечения больных АГ должно рассматриваться ограничение потребления алкоголя (не более 30 г в сутки, в пересчете на чистый этанол, для мужчин и 15 г для женщин).
  • увеличение физической активности — регулярные аэробные (динамические) ФН по 30-40 мин. не менее 4 раз в неделю. Границы допустимых нагрузок рассчитываются по формуле (220-возраст) в диапазоне 60-90% при низней границе тренирующего режима 50%. ФН в умеренном, тренирующем темпе считаются одним из методов безлекарственного снижения АД у больных с АГ. В настоящее время эффективность таких тренировок доказана: повышается толерантность к физической нагрузке, снижается повышенное АД. Длительные аэробные физические тренировки в динамическом режиме с постепенно возрастающей мощностью являются предпочтительными. Желательно избегать изометрических нагрузок (подъем тяжестей), так как они могут вызвать повышение АД.
  • снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут. Современный человек потребляет от 10 до 20 г поваренной соли в сутки (в среднем 12,1 г). Более половины этого количества потребляется из естественных источников (овощи, фрукты) и из переработанных продуктов (колбаса, хлеб, консервы и т.д.), почти половила - это соль, добавленная в пищу в процессе ее приготовления. Снижение потребления поваренной соли с пищей следует считать обязательным компонентом как лечения больных АГ, так и предупреждения этой патологии у здоровых лиц, особенно с отягощенной наследственностью. Оптимальным для лиц с АГ является поступление в организм до 5 г/сут поваренной соли сверх того количества, которое имеется в естественных продуктах.
  • изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, уменьшением потребления растительных жиров, увеличением в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах; Как метод профилактики и безлекарственного контроля и лечения больных АГ увеличение в диете продуктов, богатых калием (овощи и фрукты), а также различные приемы релаксации (психокоррекции).

Показания к назначению антигипертензивной терапии при АГ. Решение о назначении антигипертензивной терапии зависит от уровня риска (ссылка скрыта).

Лечение начинают немедленно у больных АГ 3 степени, а также гипертонией 1 и 2 степени при наличии повышенного и значительного повышенного общего ССР (если имеются ССЗ или заболевание почек, поражение органов-мишеней, СД или риск SCORE≥5%).

Пациенты, у которых при повторных измерениях диагностируют АГ 2 или 3 степени (систолическое АД ≥160 мм рт. ст. или диастолическое АД ≥100 мм рт. ст.). Однако польза применения АГП может быть скромной у пациентов с низким общим ССР. При решении вопроса о лечении следует учитывать побочные эффекты, затраты и превращение здоровых людей в «пациентов».

При АГ 1 и 2 степени и умеренным общим риском фармакотерапия может быть отложена, чтобы оценить влияние модификации образа жизни на общий риск. У таких пациентов отсутствие контроля АД на фоне немедикаментозных мер служит основанием для фармакотерапии.

Если АД находится в пределах высоких нормальных значений (130-139/85-89 мм рт. ст.), то решение о медикаментозной терапии также зависит от общего ССР. У больных СД, ЦВБ или ИБС оправдана антигипертензивная терапия (в сочетании с интенсивной модификацией образа жизни).

В исследовании TROPHY было показано, что назначение БРА кандесартана 409 больным (средний возраст 48 лет) с высоким нормальным АД (систолическое АД 130-139 мм рт.ст., диастолическое АД 85-89 мм рт.ст.) в течение 2 лет способствовало снижению вероятности развития АГ в последующие 2 года после прекращения лечения. В похожем по дизайну исследовании PHARAO была продемонстрирована способность ИАПФ рамиприла предотвращать или отсрочивать развитие АГ у лиц с высоким нормальным АД. Непонятно, однако, возможно ли использовать результаты этих двух исследований в практической деятельности, так как слишком большому количеству людей, не предъявляющих никаких жалоб и считающих себя здоровыми придется назначать лекарственный препарат.

Для лиц без явных признаков ССЗ с повышенным АД решение о необходимости назначения АГП принимается не только с учетом цифр АД, но и с учетом общего ССР, а также наличия или отсутствия ПОМ и АКС.

На сегодняшний день, очевидно, что назначение АГП способно предотвращать практически все виды ССО, включая МИ, ИБС, сердечную недостаточность, нарушения функции почек, нарушения когнитивной функции и деменцию. Это действие очевидно как у мужчин, так и у женщин, а также у лиц пожилого возраста (по крайней мере до 80 лет).

АГП должны не только эффективно снижать АД, но и быть способными снижать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Кроме того, они должны обладать доказанной безопасностью при длительном применении, а также быть удобными в применении (возможность приема 1 или в крайнем случае 2 раза в день).

На сегодняшний день таким требованиям удовлетворяют 5 классов АГП: диуретики, бета-адреноблокаторы, ИАПФ, антагонисты кальция и антагонисты рецепторов ангиотензина. До сих пор высказываются противоречивые мнения, какому из этих 5 классов АГП следует отдавать предпочтение при лечении неосложненной АГ. В ряде мета-анализов показано, что все эти группы препаратов примерно в одинаковой степени снижают риск осложнений АГ при условии достижения целевых цифр АД.

В ряде исследований по данным мета-анализов было показано, что бета-адреноблокаторы и диуретики, назначаемые длительно, уступают другим группам АГП в предупреждении развития новых случаев СД. В связи с этим бета-адреноблокаторы и диуретики (и в особенности их комбинацию) не рекомендуется использовать в качестве начальной терапии АГ у больных с выраженными метаболическими нарушениями (в первую очередь с ожирением) и с МС. Бета-блокаторы с дополнительными вазодилатирующими свойствами (карведилол и небиволол) обладают минимально выраженным отрицательным метаболическим действием и могут использоваться у больных с метаболическим синдромом. Это было продемонстрировано, в частности, в российском исследовании АККОРД (АКридилол в Комбинированной терапии у больных АГ и Ожирением или компенсированным сахаРным Диабетом 2 типа), где добавление карведилола к стандартной терапии АГ давало дополнительное снижение АД и не вызывало изменений уровня глюкозы и липидов.

Достижение целевых цифр АД является непростой задачей, оно далеко не всегда возможно при использовании одного лекарственного препарата. Всем больным с АГ высокого риска (т.е. при наличии ПОМ, АКС, включая СД, нарушенной функции почек, а также комбинации нескольких ФР) терапию рекомендуется начинать сразу с назначения комбинации лекарственных препаратов. Комбинированная терапия, как правило, должна назначаться сразу же и при АГ высокой степени (2-й и 3-й).

Не все комбинации АГП являются оптимальными. Наиболее предпочтительны следующие варианты комбинированной терапии: диуретик + ингибитор АПФ (блокатор рецепторов ангиотензина), диуретик + антагонист кальция (любой), дигидропиридиновый антагонист кальция + бета-адреноблокатор, антагонист кальция (любой) + ингибитор АПФ (блокатор рецепторов ангиотензина).

Комбинация диуретика и бета-блокатора широко использовалась в различных исследованиях, однако в последнее время ее стали считать не самой оптимальной из-за возможного отрицательного влияния на риск развития сахарного диабета. Однако, по-видимому, это применимо лишь к лицам с риском развития сахарного диабета, в первую очередь к больным с метаболическим синдромом. Недавно в исследовании ACCOMPLISH было продемонстрировано, что фиксированная комбинация амлодипина с ИАПФ беназеприлом существенно лучше предотвращает осложнения АГ, чем комбинация амлодипина с гидрохлоротиазидом. Это дает право рассматривать стартовую терапию АГ с помощью комбинации дигидропиридинового антагониста кальция и ИАПФ как одну из наиболее оптимальных.

Следует помнить, что целевые цифры АД должны достигаться не сразу, а, как правило, в течение нескольких недель. При этом должен обязательно осуществляться контроль безопасности терапии и побочных действий препарата. Существует достаточно большая индивидуальная вариабельность переносимости лекарственных препаратов. Поэтому при появлении побочных действий следует отменить данный препарат и назначить препарат из другой группы.


^ Врачебное наблюдение. Поддержание целевых уровней АД требуют длительного врачебного наблюдения с регулярным контролем выполнения пациентом рекомендаций по изменению образа жизни и соблюдению режима приема назначенных АГП, а также коррекции терапии в зависимости от эффективности, безопасности и переносимости лечения. При динамическом наблюдении решающее значение имеют достижение личного контакта между врачом и больным, обучение пациентов в школах для больных АГ, повышающие приверженность больного лечению.

При назначении антигипертензивной терапии необходимо запланировать визит больного к врачу в течение следующих 4 недель для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля выполнения полученных рекомендаций.

При достижении целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие визиты должны планироваться с интервалом 3 месяца для больных с высоким и очень высоким рисками и 6 месяцев для пациентов со средним и низким рисками.

При недостаточной эффективности АГП может быть произведена замена ранее назначенного препарата или присоединение к нему еще одного антигипертензивного средства и назначен контрольный визит к врачу через 1 месяц.

При отсутствии эффективного снижения АД на фоне 2-компонентной терапии возможно присоединение третьего препарата (одним из трех препаратов должен быть диуретик) с обязательным последующим контролем эффективности, безопасности и переносимости комбинированной терапии.

При "резистентной" АГ (АД > 140/90 мм рт.ст. во время лечения тремя препаратами в субмаксимальных дозах) следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентности: недиагностированная вторичная АГ, несоблюдение режима приема и доз назначенных препаратов, избыточное потребление поваренной соли, прием сопутствующих средств, снижающих эффективность антигипертензивной терапии (нестероидные противовоспалительные препараты иАПФ), неправильное измерение АД, например, при использовании стандартной манжеты при окружности плеча > 32-36 см. В случае истиной рефрактерности следует направить больного на дополнительное обследование.

При стойкой нормализации АД в течение 1 года и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов в группах низкого и среднего рисков возможно постепенное уменьшение количества и доз АГП. При снижении дозы и уменьшении числа используемых медикаментов следует увеличить частоту визитов к врачу для того, чтобы удостовериться в отсутствии повторных повышений АД.

5.2 Дислипидемия

Научная основа. Риск возникновения ССЗ/ИБС постепенно увеличивается, начиная с уровня ОХС в крови 4-5 ммоль/л. Риск возрастает в 4 раза, если уровень холестерина увеличивается до 6,7 ммоль/л и выше. В России выраженную ГХС (6,5 ммоль/л; 260 мг/дл и выше) имеют каждый десятый мужчина и женщина в возрасте 40 лет и старше.

Подсчитано, что уменьшение концентрации ОХС в крови всего на 1% ведет к снижению риска развития различных форм ИБС в популяции на 2,5%.

Атерогенные свойства липопротеидов крови зависят от отношения ОХС и ХС ЛНП, которое в норме должно быть меньше 5. Увеличение ХС ЛНП свидетельствует об увеличении риска развития атеросклероза (2/3 ОХС), а повышение ХС ЛВП, напротив, рассматривается как фактор, противодействующий атерогенезу (антиатерогенная фракция липидов).

Меньшую роль в развитии ИБС играют ТГ, однако, их уровень необходимо учитывать при проведении лечебно-профилактических мероприятий.

^ Выявление дислипидемии. Оптимальные значения липидных параметров, принятые в соответствии с рекомендациями ЕОК представлены в таблице 5.