Российские рекомендации (проект) Разработано рабочей группой экспертов внок москва 2009

1   2   3   4   5   6   7   8

Артериальная гипертония с осложнениями. Наличие тех или иных осложнений АГ существенно ухудшает ее прогноз. Роль разных АГП во влиянии на прогноз неодинаково при разных видах осложнений АГ. Поэтому наличие тех или иных осложнений (ПОМ или АКС) определяет выбор препарата для лечения АГ. Лечение АГ у всех перечисленных ниже категорий больных, имеющих повышенный риск осложнений, должно быть более активным (целевые цифры АД должны быть меньше, чем 130/80 мм рт.ст.).

Гипертрофия левого желудочка. Длительное время ведутся споры, какие из современных АГП в большей степени способны замедлить прогрессирование ГЛЖ и вызвать ее обратное развитие. Результаты ряда мета-анализов позволили придти к выводу, что наилучшим действием в этих случаях обладают ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина и дигидропиридиновые АК.

ИБС и стенокардия напряжения. Для лечения АГ в первую очередь используют бета-блокаторы, предпочтение отдают кардиоселективным препаратам, их следует назначать в дозе, обеспечивающей отчетливую блокаду бета-адренорецепторов (оптимальная ЧСС – 55-60 в мин). При наличии противопоказаний к бета-блокаторам или их плохой переносимости назначают недигидропиридиновые антагонисты кальция – верапамил или дилтиазем). При недостаточном эффекте бета-блокаторов их в первую очередь следует комбинировать с дигидропиридиновыми АК второго поколения.

Перенесенный ИМ. Для лечения АГ у таких больных в первую очередь используют бета-блокаторы и ингибиторы АПФ, в случае плохой переносимости последних - АРА.

^ Хроническая сердечная недостаточность. Наиболее предпочтительными антигипертензивными препаратами в этом случае являются диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ или АРА, а также антагонисты альдостерона.

Пароксизмальная форма мерцания предсердий. АГ является самым главным фактором риска появления мерцательной аритмии. Увеличение левого предсердия и увеличение массы левого желудочка являются независимыми предикторами новых эпизодов мерцания предсердий. Считается, что использование АРА в качестве АГП, добавляемых к терапии амиодароном или бета-адреноблокаторами, является предпочтительным.

Постоянная форма мерцания предсердий. Бета-блокаторы или недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил или дилтиазем) одновременно обеспечивают контроль АД при АГ и контроль ЧСС.

Сахарный диабет. В крупных рандомизированных исследованиях для лечения АГ у больных с сахарным диабетом 2-го типа использовались диуретики (обычно в комбинации с бета-блокаторами), АК и ингибиторы АПФ, все эти исследования показали положительное влияние этих препаратов на прогноз жизни больных. В связи с этим считается, что главный эффект оказывает снижение АД как таковое, а не действие конкретного лекарственного препарата. Считается, однако, что тиазидные диуретики и бета-блокаторы не должны быть препаратами первого выбора, так как они ухудшают чувствительность к инсулину и приводят к увеличению потребности в сахароснижающих препаратах. В качестве препаратов первого выбора у больных сахарным диабетом современные рекомендации по лечению сахарного диабета рассматривают ингибиторы АПФ или АРА. Тем не менее, с позиций доказательной медицины назначение атенолола у больных с СД 2-го типа давало по крайней мере не худший результат в отношении влияния на отдаленные результаты, чем назначение каптоприла (исследование UK PDS).

Следует учитывать, что для достижение целевых цифр АД у больных СД является трудной задачей: для этого требуется, как правило, использование двух, трех или даже четырех лекарственных препаратов.

Метаболический синдром. Крупных контролируемых исследований, посвященных выбору АГП при метаболическом синдроме, не проводилось. Считается, что препаратами первого выбора должны служить ингибиторы АПФ, АРА или АК. Следует избегать назначения бета-адреноблокаторов, если нет специальных показаний к их назначению, поскольку эти препараты хуже предупреждают развитие СД, чем другие АГП. Кроме того, бета-блокаторы могут способствовать увеличению массы тела и нарушать чувствительность к инсулину. Эти эффекты, однако, менее выражены или даже отсутствуют у бета-блокаторов с дополнительными вазодилатирующими свойствами – карведилола и небиволола, о чем упоминалось выше.

^ Нарушение функции почек. До внедрения в клиническую практику современных АГП нарушение функции почек было одним из самых частых осложнений АГ, в настоящее время это осложнение встречается значительно реже. Наличие нарушенной функции почек (в первую очередь протеинурии) диктует необходимость снижения АД по крайней мере до уровня 120/80 мм рт.ст. В ряде исследований было показано, что назначение АРА у больных с недиабетической этиологией нарушенной функции почек способно отсрочить развитие терминальной почечной недостаточности. Однако для достижения целевых цифр АД у таких больных требуется использование нескольких (иногда 3-4) АГП. В состав таких комбинаций у больных АГ и нарушенной функцией почек обязательно должны входить либо ингибиторы АПФ, либо АРА. Считается перспективным совместное назначение этих двух групп препаратов, однако для окончательного суждения о целесообразности широкого применения такой комбинации необходимы дальнейшие исследования.

Цереброваскулярные заболевания. В ряде контролируемых исследований доказано, что назначение антигипертензивных препаратов больным, перенесшим мозговой инсульт или транзиторную ишемическую атаку, существенно снижает вероятность повторного мозгового инсульта и других сердечно-сосудистых осложнений. Такое действие было продемонстрировано для тиазидоподобного диуретика индапамида (исследование PATS) и комбинации ингибитора АПФ периндоприла с индапамидом (исследование PROGRESS). В исследовании HOPE в подгруппе больных, перенесших мозговой инсульт, назначение ингибитора АПФ рамиприла снижало вероятность повторного инсульта.

Использование антагонистов рецепторов ангиотензина для вторичной профилактики мозгового инсульта дало неоднозначные результаты. В исследовании MOSES назначение эпросартана больным АГ и цереброваскулярными событиями в анамнезе (мозговым инсультом или транзиторной ишемической атакой) приводило к снижению вероятности всех сердечно-сосудистых событий (в сравнении с антагонистом кальция нитрендипином), но не влияло на вероятность повторного инсульта. В исследовании SCOPE дополнительный анализ показал, что применение кандесартна у больных, перенесших мозговой инсульт, достоверно снижает вероятность повторного мозгового инсульта (по сравнению с плацебо).

Заболевания периферических артерий. Доказанная способность современных дигидропиридиновых антагонистов кальция тормозить рост атеросклеротических бляшек делает эти препараты основными для лечения АГ у больных с признаками атеросклероза периферических артерий (перемежающейся хромотой, атеросклерозом сонных артерий).

Ишемическая болезнь сердца без осложнений. Купные исследования, оценивавшие влияние конкретных препаратов на прогноз жизни больных стабильной стенокардией напряжения, не переносивших ИМ, практически не проводились. Тем не менее считается, что все такие больные для улучшения прогноза жизни должны получать аспирин (при его непереносимости клопидогрель), бета-адреноблокатор (любой), а также статин. Кроме того, считается что эти больные должны получать ингибиторы АПФ (рамиприл или периндоприл). Эти выводы делаются на основании исследований HOPE и EUROPA, хотя в них было включено довольно много больных с осложненной (в первую очередь перенесенным ранее инфарктом миокарда) ИБС.

Верность такой стратегии лечения была косвенно подтверждена в исследовании COURAGE, в котором больные ИБС, большинство из которых не переносило ранее ИМ,получая интенсивную медикаментозную терапию, не получали никаких дополнительных преимуществ в плане улучшения прогноза жизни от проведения коронарной ангиопластики.

Назначение никорандила, активатора калиевых каналов, (исследование IONA, более чем 5000 больных со стабильно протекающей ИБС) в дополнение к стандартной терапии таких больных способствовало небольшому, но статистически значимому снижению вероятности смерти, нефатального ИМ или госпитализации в связи с загрудинными болями. Исследование IONA является фактически единственным, в котором удалось доказать положительное влияние антиангинальной терапии на прогноз ИБС.

Ишемическая болезнь, осложненная инфарктом миокарда. Перенесенный ИМ значительно ухудшает прогноз жизни больного ИБС. Значительная часть таких больных в течение первого года умирает (часто внезапно) или переносит повторный ИМ. Многочисленные рандомизированные контролируемые исследования продемонстрировали способность ряда препаратов значительно снижать риск осложнений и смерти у таких больных.

Бета-блокаторы. Назначение этих препаратов с первых часов острого ИМ существенно снижало вероятность повторного ИМ и внезапной смерти и за счет этого продлевало жизнь больных. В среднем бета-блокаторы снижают риск смерти и повторного ИМ на 25%.

Бета-блокаторы оказывают такое действие независимо от того, использовался ли тромболизис, аспирин и ингибиторы АПФ. Положительное влияние на прогноз жизни доказано не для всех ББ. Из современных ББ после перенесенного ИМ предпочтение должно отдаваться двум – метопрололу (в любой лекарственной форме) и карведилолу.

Ингибиторы АПФ. Применение ингибиторов АПФ после перенесенного ИМ у больных, у которых регистрировались признаки ХСН или нарушения функции левого желудочка способствовало существенному снижению смертности больных, снижению вероятности повторного ИМ. Такие результаты были получены с каптоприлом (исследование SAVE), рамиприлом (исследование AIRE), трандолаприлом (исследование TRACE), зофеноприлом (исследование SMILE), эналаприлом (исследование SOLVD).

Cчитается, что ингибиторы АПФ следует назначать в самые ранние сроки ИМ (с первого дня) для улучшения прогноза жизни всем больным (если нет противопоказаний к их применению). Существует, однако, точка зрения, что применение ингибиторов АПФ после перенесенного ИМ в отсутствие ХСН и нарушения функции левого желудочка следует ограничить лишь больными с высоким риском осложнений. Однако исследования HOPE и EUROPA, выполненные у больных ИБС (в том числе у больных, перенесших ИМ) без ХСН и АГ, продемонстрировавшие благоприятное влияние на конечные точки соответственно рамиприла и периндоприла, подтврждают точку зрения о необходимости назначения ингибиторов АПФ всем больным, перенесшим ИМ.

Антиагреганты и антикоагулянты. Назначение аспирина в дозах 75-325 мг в сутки после перенесенного инфаркта миокарда снижало риск смерти и повторного ИМ на 25%. Примерно такой же эффект можно получить от назначения непрямых антикоагулянтов, однако их эффективность и безопасность сложнее контролировать, поэтому однозначное преимущество отдается аспирину. Назначение непрямых антикоагулянтов рекомендуют лишь в особых случаях: больным, перенесшим обширный передний ИМ, при ИМ, осложнившемся мерцательной аритмией, а также при наличии тромба в области рубца (когда это доказано с помощью эхокардиографии). Сочетание непрямых антикоагулянтов с аспирином усиливает профилактическое действие, однако при этом возрастает риск побочных эффектов в виде кровотечений.

Назначение клопидогреля не выявило лучшего его влияния на прогноз жизни больных в сравнении с аспирином у больных, перенесших ИМ (исследование CAPRIE). При этом клопидогрель ненамного реже давал побочные эффекты, чем аспирин. Поэтому у таких больных клопидогрель рассматривается в качестве альтернативы аспирину лишь при наличии противопоказаний к назначению аспирина или его плохой переносимости.

Статины. В исследовании 4S было убедительно продемонстрировано, что назначение симвастатина больным с ИБС (часто которых перенесла ИМ) и повышенным уровнем холестерина существенно снижает общую смертность больных. Исследование LIPID показало, что назначение правастатина больным, перенесшим ИМ или нестабильную стенокардию, с разной степенью повышения уровня холестерина снижало вероятность смерти от ИБС на 24% и вероятность повторного ИМ на 29%. В исследовании HPS назначение симвастатина больным с небольшим повышением уровня холестерина или даже нормальным уровнем холестерина (41% больных ранее перенесли ИМ) способствовало существенному снижению общей смертности и вероятности ССО.

В исследовании PROVE IT – TIMI 22 лечение статинами начинали в первые 10 дней после госпитализации по поводу острого коронарного синдрома (нестабильной стенокардии или острого ИМ), причем сравнивали две тактики лечения – традиционную (40 мг правастатина) и более активную (80 мг аторвастатина). Активная тактика назначения статинов способствовала снижению уровня холестерина в среднем до 1,6 ммоль/л (традиционная – до 2,5 ммоль/л). При длительном наблюдении (более 2 лет) общая смертность и вероятность серьезных сердечно-сосудистых осложнений в группе активного лечения статинами оказались существенно ниже, чем в группе получавших традиционную терапию статинами.

Таким образом, назначение статинов больным, перенесшим ИМ, или с высоким риском ИМ, способно существенно улучшить прогноз их жизни. Эти препараты должны назначаться независимо от исходного уровня холестерина в крови, причем целью терапии должно быть достижение уровня ХС ЛНП ниже 2,0 ммоль/л. Для достижения этой цели требуется назначение высоких доз современных статинов. При невозможности достижения целевых цифр ХС ЛНП с помощью титрования дозы статинов рекомендуют использовать комбинированную терапию, добавляя эзетимиб либо препараты никотиновой кислоты.

Сердечная недостаточность. Поскольку прогноз жизни больных с сердечной недостаточностью всегда достаточно серьезен, назначение препаратов, способных этот прогноз улучшить является крайне ответственной задачей. На сегодняшний день доказана способность ряда лекарственных препаратов снижать смертность больных ХСН и за счет этого продлевать их жизнь.

Ингибиторы АПФ. В ряде крупных контролируемых рандомизированных исследований было показано, что ингибиторы АПФ значительно снижают смертность, частоту госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и повторного инфаркта миокарда. Эффективность этих препаратов доказана при сердечной недостаточности различной степени и различной этиологии, включая недостаточность, развившуюся во время или сразу после острого инфаркта миокарда.

Чтобы добиться максимального снижения риска осложнений и смертности, следует в первую очередь назначать те конкретные препараты, которые использовались в крупных рандомизированных исследованиях, а дозы ингибиторов АПФ титровать до целевых, которые применялись в этих исследованиях. В первую очередь такими ингибиторами АПФ являются каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, трандолаприл.

Бета-блокаторы. Положительное влияние этих препаратов на смертность больных с ХСН оказалось столь очевидным, что их назначение считается обязательным (при отсутствии противопоказаний) у всех больных стабильной легкой, среднетяжелой и тяжелой сердечной недостаточностью, связанной с ишемической и неишемической кардиомиопатией и сопровождающейся сниженеим фракции выброса левого желудочка. При отсутствии противопоказаний их применяют в сочетании со стандартными средствами, включая диуретики и ингибиторы АПФ. Как и в случае с ингибиторами АПФ, бета-блокаторы следует стремиться назначать в так называемых целевых дозах.

Далеко не все препараты этого класса доказали способность влиять на прогноз жизни больных. Препаратами с доказанным действием считаются бисопролол, карведилол и метопролола сукцинат. Несколько менее убедительны данные в отношении небиволола, поэтому применение этого препарата ограничивают пожилыми больными (старше 70 лет), поскольку именно у таких больных было продемонстрировано его благоприятное действие (исследование SENIORS).

Антагонисты рецепторов ангиотензина. Возможность использования этих препаратов с целью улучшения выживаемости больных доказана в ряде контролируемых исследований. Однако до сих пор доказать преимущества антагонистов рецепторов ангиотензина перед ингибиторами АПФ не удалось. Поэтому эти препараты рассматривают как альтернативу ингибиторам АПФ лишь в случае невозможности приема последних. Добавление АРА к терапии ингибиторами АПФ и бета-блокаторами способно еще боле улучшить прогноз жизни, это было продемонстрировано на примере кандесартана в исследовании CHARM added.

Не все АРА возможно использовать при сердечной недостаточности, на сегодняшний день список этих препаратов ограничивается кандесартаном, вальсартаном и лозартаном (возможность назначения последнего препарата признается не всеми).

Антагонисты рецепторов альдостерона. Эти препараты рекомендуется назначать в дополнение к терапии ингибиторами АПФ, бета-блокаторами и диуретиками больным с тяжелой сердечной недостаточностью (3-4-го класса по NYHA) с целью улучшения выживаемости и уменьшения частоты госпитализаций, этот вывод сделан на оснорвании исследования RALES, продемонстрировавшего, что применение спиронолактона в низкой дозе (12,5 – 50 мг) значительно улучшало выживаемость больных тяжелой сердечной недостаточностью независимо от ее этиологии.

Перенесенный инсульт или транзиторная ишемическая атака. Об антигипертензивных препаратах, улучшающих прогноз жизни таких больных, говорилось выше. После проведения исследования SPARCL, в котором было показано, что прием 80 мг аторвастатина больными, перенесшими мозговой инсульт или транзиторную ишемическую атаку, снижает риск повторного ишемического инсульта на 16% и риск ишемической атаки – на 26%, стало очевидным, что статины должны быть обязательным компонентом терапии.

Обязательным является также назначение антиагрегантов. Стандартным препаратом является аспирин, эффективные дозы его колеблются от 75 до 325 мг в сутки, частота побочных действий тем меньше, чем меньше доза аспирина. Добавление дипиридамола в дозе 400 мг в сутки усиливает действие аспирина и рекомендуется тем больным, которые перенесли инсульт или транзиторную ишемическую атаку на фоне приема аспирина. Клопидогрель незначительно лучше аспирина предупреждает ишемический инсульт, однако стоимость этого препарата столь высока, что не оправдывает затрат. Поэтому клопидогрель считается альтернативой аспирину, лишь при невозможности назначить последний из-за противопоказаний или плохой переносимости. Тиклопидин почти не уступает эффективности клопидогреля, однако токсическое влияние на кровь резко ограничивает его использование.

1 Lancet 2002;360:7-22.

2 J.Vasc.Surg;39:357-365.

3 Europ. Heart J., 2007, 28, 2375-2414

4 European Heart Journal (2007) 28, 1462-1536

5 www.demoscope.ru

6 Arch Intern Med 2005; 165:2355-2360.

7 Am J Med 2004; 116:682-692.

8 N Engl J Med 2004; 350:1387-1397.

9 Am J Clin Nutr 2005; 81:416-420.