Российские рекомендации (проект) Разработано рабочей группой экспертов внок москва 2009

Вид материала

Содержание

К категории лиц высокого суммарного риска развития фатальных сердечно-сосудистых событий относятся: Пациенты с ССЗ,обусловленным
Пациенты, у ковторых отсутствуют симтомы ССЗ,но имеющие высокий сердечно-сосудистый риск
Ограничения в применении шкалы SCORE. - шкала применима для лиц без клинических проявлений ССЗ, что требует предварительной клин
4 Стратегии и технологии профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике
Профилактика заболеваний

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8

К категории лиц высокого суммарного риска развития фатальных сердечно-сосудистых событий относятся:

Пациенты с ССЗ,обусловленными атеросклерозом
^
Пациенты, у ковторых отсутствуют симтомы ССЗ,но имеющие высокий сердечно-сосудистый риск:

- Множественные ФР, при котором 10-летний риск смерти от ССЗ ≥ 5%

- СД 2 и 1 типа с микроальбуминурией.

- Значительно повышенные уровни отдельных ФР, особенно в сочетании с поражением органов-мишеней.

Близкие родственники пациентов с ранней сердечно-сосудистой смертью от заболеавний, связанных от атеросклероза.

Общий риск ССЗ может быть выше, чем указано в шкале, в следующих случаях:

пациент вскоре переходит в следующую возрастную категорию;
у пациентов без симптомов ССЗ с субклиническим атеросклерозом (по данным компьютерной томографии, ультразвукового исследования);
у лиц с отягощенным по преждевременному развитию ССЗ семейным анамнезом;
у лиц с низким уровнем ХС ЛВП, высокими уровнями триглицеридов, нарушением толерантности к глюкозе, повышенной концентрацией СРБ, фибриногена, гомоцистеина, аполипопротеина В или (а).
у лиц с ожирением и ведущих малоподвижный образ жизни.
у больных с диагностированным ССЗ

Шкала суммарного риска SCORE для мужчин и женщин представлена на сайте ВНОК ссылка скрыта и может быть легко использована на практике.

Шкала SCORE позволяет оценивать не только абсолютный риск, но и относительный риск, который может представлять самостоятельный интерес.

Преимущества шкалы SCORE:

• Легкость применения

• Учитывается многофакторная этиология ССЗ

• Оценивается риск всех ССЗ, а не только ИБС

• Обеспечивает гибкость профилактики – если не удается достичь идеального значения определенного ФР, то общий ССР можно снизить путем уменьшения других ФР

• Дает возможность объективной оценки изменений риска

• Унификация понятия риска для врачей

• Демонстрирует, как риск увеличивается с возрастом

• Показывает, как у молодого человека с низким абсолютным риском может быть значительно увеличен относительный риск
^

Ограничения в применении шкалы SCORE.

- шкала применима для лиц без клинических проявлений ССЗ, что требует предварительной клинической оценки.

- у молодых пациентов шкала SCORE позволяют прогнозировать суммарный риск ССЗ и экстраполировавать его на относительно пожилой возраст (60 лет и старше), что важно для мотивации пациентов 20-30 лет с низким абсолютным риском, но с ФР, потенцирующими свое негативное влияние на прогноз с возрастом. Однако, необходимо подчеркнуть, что такой подход не предполагает, что всех молодых людей следует лечить, как если бы им было 60 лет, подобная рекомендация могла бы привести к чрезмерному применению лекарственных средств у пациентов молодого возраста. Акцент в этих ситуациях, прежде всего, ставится на поведенческих ФР.

- у пожилых пациентов в некоторых возрастных категориях у подавляющего большинства людей, особенно мужчин, расчетный ССР превышает 5-10% на основании возраста (и пола), даже при сравнительно низком уровне других сердечно-сосудистых ФР, что может привести к чрезмерному применению лекарственных средств у пожилых людей. Профилактические меры в пожилом возрасте должны основываться на доказательствах за исключением клинических показаний к лечению, когда их целесообразность не вызывает сомнений.

^ 4 Стратегии и технологии профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике

Согласно мнению экспертов ВОЗ профилактика ССЗ, может дать стойкую эффективность в долгосрочной перспективе только при условии сочетании трех основных стратегий,

- популяционной стратегии, направленной на все население в целом и базирующейся на межсекторальном сотрудничеств;

- стратегии высокого риска, подразумевающей выявление в популяции лиц с высоким ССР и коррекция/управление этим риском преимущественно медицинскими мерами;

- вторичной профилактики, включающей кормплекс мер по лечению больных и предотвращению прогрессирования ССЗ.

По оценкам экспертов ВОЗ, устранение основных ФР позволило бы избежать 80% случаев болезней сердца, МИ и СД типа 2. Задача состоит в том, чтобы обеспечить более эффективное применение существующих в этой области знаний на практике.

В докладе Генерального директора ВОЗ подчеркивается, что профилактика ССЗ, основанная на сочетании основных стратегией, и направленная на уменьшение вреда от курения, оздоровление питания и снижение уровня холестерина и ожирения, контроль АГ, может способствовать увеличению ожидаемой продолжительности здоровой жизни населения РФ, по меньшей мере, на 8-10 лет.

Принимая во вннмание многофакторную природу ССЗ, при выборе профилактической тактики и технологий необходимо учитывать ряд важных моментов:

Решение о том, прибегать ли к дополнительным профилактическим мерам, должно зависеть от степени риска любого сосудистого события - не только коронарного, но и МИ, и поражения периферических артерий. Последние клинические исследования показали, что некоторые методы лечения предотвращают не только коронарные события и реваскуляризацию, но и ишемический МИ, и поражение периферических артерий в связи с тем, что этиология инфаркта миокарда, ишемического МИ, поражений периферических артерий сходна.
Приоритетными группами профилактики ССЗ в клинической практике являются больные с диагностированными ССЗ и лица с высоким риском развития ССЗ. С помощью новых визуализирующих диагностических методик у лиц с высоким риском может быть выявлен субклинический атеросклероз.
В настоящее время получены новые данные эффективности мер профилактической кардиологии - – результаты последних клинических испытаний демонстрируют клиническую пользу изменения диеты, адекватного контроля ФР, профилактического применения ряда лекарственных препаратов.

Общая цель профилактики ССЗ – снижение заболеваемости и смертности у пациентов с высоким абсолютным риском и сохранение низкого риска у лиц с низкой вероятностью развития неблагоприятных исходов.

1. Сохранение низкого ССР и снижение высокого риска

2. Достижение следующих целевых значений ФР для всех лиц:

- Прекращение курение

- Здоровая диета

- ФН более 30 минут в день

- ИМТ < 25 кг/м2 и отсутствие центрального ожирения

- АД < 140/90 мм рт. ст.

- ОХС < 5 ммоль/л (190 мг/дл)

- Холестерин ЛНП < 3 ммоль/л (<115 мг/дл)

- Глюкоза плазмы крови натощак < 6.1 ммоль/л (< 110 мг/дл)

3. Более жесткий контроль ФР у пациентов высокого риска и больных ССЗ или СД:

- АД <130/80 мм рт. ст. (если возможно)

- Уровень ОХС < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) или < 4 ммоль/л (< 155 мг/дл), если возможно

- Уровень ХС ЛНП < 2,5 ммоль/л (100 мг/дл) или < 2 ммоль/л (80 мг/дл), если возможно

- Уровень глюкозы плазмы крови натощак < 6.1 ммоль/л (<110 мг/дл) и HbA1c < 6,5%, если возможно

Имеются убедительные научные доказательства эффективности профилактической стратегии ВОЗ, основной на сочетании популяционного подхода и мер медицинской профилактики в клинической практике. Так, на примере профилактики ИБС, проводившейся в Финляндии, показано 70-процентное снижение смертности в период с 1972 по 1992 гг. за счет снижения основных управляемых ФР, прежде всего, снижения средних уровней ОХС, распространенности курения и снижения уровня АД. Снижение смертности от ИБС в странах Европы объясняется экспертами изменениями питания и сокращением числа курильщиков.

В России также имеется позитивный опыт экспериментальных профилактических программ, который убедительно доказал, что мерами многофакторной медицинской профилактики в условиях реальной практики среди населения среднего возраста (мужчины) удается снизить за 5 лет общую смертность на 22,2%, т.е. на 4,4% ежегодно, что соответствует оптимистичному прогнозу экспертов ВБ. Это снижение произошло преимущественно за счет управляемых причин: смертность от ССЗ за это период снизилась на 41,3%. Программы медицинской профилактики ССЗ демонстрируют и долгосрочную прогностическую эффективность через 10-15 лет.

Профилактика должна проводиться одновременно на уровне всего населения и на уровне отдельных лиц. Меры вмешательства целесообразно осуществлять на всех этапах жизни.

Внедрение в клиническую практику профилактических технологий позволяет сохранить трудовой и жизненный потенциал общества, что целесообразно с гуманистической, клинической, экономической и морально-этической позиции.

^ Профилактика заболеваний – это система мер медицинского и немедицинского характера, направленная на предупреждение, снижение риска развития отклонений в состоянии здоровья и заболеваний, предотвращение или замедление их прогрессирования, уменьшение их неблагоприятных последствий.

Система профилактических мер, реализуемая через систему здравоохранения, классифицируется как медицинская профилактика, которая, как правило, обладает потенциалом для обеспечения всех трех стратегий, но в большей степени ориентирована на высокий риск и вторичную профилактику. Вместе с тем при реализации принципа выявления риска, медицинская профилактика может обеспечивать и первичную профилактику заболеваний.

Популяционный уровень профилактики, как правило, не ограничивается медицинскими мероприятиями и требует межведомственного подхода – это коммунальные программы профилактики или массовые кампании, направленные на укрепление здоровья и профилактику заболеваний.

Первичная профилактика заболеваний – комплекс медицинских и немедицинских мероприятий, направленных на предупреждение развития отклонений в состоянии здоровья и заболеваний, общих для всего населения отдельных региональных, социальных, возрастных, профессиональных и иных групп и индивидуумов. Первичная профилактика включает различные медицинские и немедицинские технологии:

Меры по снижению влияния вредных средовых (внешних) ФР на организм человека (улучшение качества атмосферного воздуха, питьевой воды, структуры и качества питания, условий труда, быта и отдыха, уровня психосоциального стресса и др.).
Меры по формированию ЗОЖ населения (информационно-пропагандистская работа через СМИ, санитарно-гигиеническое воспитание целевых групп, меры по снижению распространенности вредных привычек, курения и потребления табачных изделий, снижению потребления алкоголя, привлечение населения к занятиям физической культурой, туризмом и спортом, повышение доступности этих видов оздоровления).
Меры по предупреждению развития заболеваний, создание условий для реализации оздоровительных мер и пр.;

Выявление в ходе медицинских осмотров признаков заболеваний, в том числе и ранних, риска развития заболеваний, вредных для здоровья факторов и их коррекция.

Blog