Российские рекомендации (проект) Разработано рабочей группой экспертов внок москва 2009
| Вид материала | Реферат |
- Доклад Рабочей группы Всероссийского научного общества кардиологов (внок) по высокому, 713.85kb.
- Российские рекомендации Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества, 1075.77kb.
- Правила пользования ресурсами, 156.61kb.
- Межправительственной группы экспертов по изменению климата (мгэик), 47.25kb.
- Положение о дипломном проектировании (в двух частях) разработано и внесено рабочей, 1027.02kb.
- Проект подготовлен рабочей группой: Б. Р. Гельфанд, В. А. Руднов, Д. Н. Проценко,, 518.18kb.
- Положение о дипломном проектировании (в двух частях) разработано и внесено рабочей, 981.26kb.
- Производственный план предприятия план по управлению персоналом инвестиции, 1397.26kb.
- Российские сми об мчс мониторинг за 23 января 2009, 893.42kb.
- Методические рекомендации Серия: Подготовка экспертов высшего профессионального образования, 743.69kb.
^ 5.10 Гемостатические факторы, маркеры воспаления и новые ФР
Научная основа. ФР можно разделить на несколько иерархических категорий: классические, установленные, новые (предположительные), а также маркеры риска. Как показывает опыт, установление основных ФР (ДЛП, курения АГ, СД) не позволяет выявить примерно половину лиц в популяции, у которых в дальнейшем возникает заболевание, что служит основанием к поиску других ФР и их сочетаний.
Обсуждаемые ниже ФР являются предположительными, однако они активно изучаются в клинических и эпидемиологических исследованиях. Эти факторы ассоцируются со многими биологическими системами, в том числе регулирующими тромбоциты, свертывание, фибринолиз, эндотелиальную функцию и воспалительный ответ. Их взаимодействие до конца не изучено.
Помимо возможной роли в оценке отдаленного ССР, установлена тесная ассоциация между маркерами воспаления и ожирением/СД, что служит дополнительным доводом в пользу их дальнейшего изучения.
В проспективных эпидемиологических исследованиях наблюдалась связь между воспалительными маркерами и развитием СД 2 типа, а также между провоспалительным цитокином интерлейкином-6 и ХСН. В нескольких исследованиях было показано, что включение новых ФР в существующие стандартные модели оценки риска позволяет точнее предсказать вероятность развития коронарных исходов и МИ. Недавно в США было предложено включать уровень СРБ в существующие рекомендации, хотя эта точка зрения подвергалась сомнению как американскими, так и европейскими специалистами. Согласно мнению экспертов ЕОК, в настоящее время было бы преждевременным широко использовать СРБ и другие новые ФР в обычной практике для оценки сердечно-сосудистого риска.
В связи с этим были предложены критерии для изучения подобных факторов. Они включают в себя следующие:
- применимость ко всем значимым сердечно-сосудистым исходам,
- возможность оценки риска в ближайшие, средние и отдаленные сроки,
- стандартизированные методы измерения, оценки вариабельности, степени корреляции с установленными ФР, возможность улучшения результатов общей оценки риска.
Проведено несколько мета-анализов эпидемиологических исследований, в которых изучались СРБ8 и фибриноген9. Результаты анализа факторов, оказывающих влияние на маркеры воспаления, таких как физическая активность, диета, алкоголь и снижение МТ, а также инфекции, например, периодонтита как возможного устранимого ФР, указывают на целесообразность дальнейшего изучения этой группы маркеров.
Необходимо учитывать, что уровень СРБ (а также фибриногена и возможно других биологических маркеров) часто зависит от других неучтенных показателей, а его причиной может быть бессимптомно протекающее заболевание.
Некоторые исследователи проводили прямое изучение генотипов СРБ и показали отсутствие ассоциации между определенными генотипами, сопровождающимися повышенными уровнями СРБ, и развитием ССЗ или другими ФР. Однако при мета-анализе исследований 7 генов факторов гемостаза было установлена, что определенные аллели гена фактора V и гена протромбина могут умеренно ассоциироваться с риском развития коронарной болезни сердца.
В эпидемиологических исследованиях было показано, что некоторые факторы, участвующие в процессе свертывания крови, усугубляют риск развития ИБС: увеличение уровня в плазме фибриногена и VII фактора свертывания, сниженная фибринолитическая активность, повышенная агрегация тромбоцитов. Однако эти факторы пока рутинно не используются для определения риска развития ИБС, и только последний получил профилактическое значение.
Образование тромбоцитарных агрегатов может стать важным дополнительным фактором, активно участвующим в расстройствах коронарного кровообращения. В частности, доказано, что число циркулирующих в крови тромбоцитарных агрегатов возрастает у больных ИБС с низкой толерантностью к физической нагрузке, с нестабильной стенокардией и ИМ.
Возможности коррекции. Назначение аспирина или других антиагрегантов у больных без явных признаков ССЗ существенно снижает риск развития нефатального ИМ и фатальной ИБС, однако повышает риск развития геморрагического МИ и желудочно-кишечных кровотечений. Профилактическое действие аспирина тем выше, чем выше ССР. Поэтому считается, что если общий ССР, оцененный по шкале SCORE, превышает 5%, то показано назначение аспирина при условии адекватного контроля АД (менее 140/90 мм рт.ст.) и отсутствия противопоказаний к назначению препарата. При непереносимости аспирина его можно заменить клопидогрелем.
Среди новых ФР наибольший интерес представляют следующие.
- Генетические факторы
- Липопротеин (а)
- Аполипоротеин Е (апо Е)
- Метаболический синдром
- Гипергомоцистеинемия
- Инфекционные факторы
Однако, несмотря на обнаружение и изучение новых ФР, последние пока практически не используются для прогнозирования развития и прогрессирования ССЗ, так как мало увеличивают точность прогноза в дополнение к традиционным ФР. Отсутствие убедительных данных о том, что коррекция этих новых ФР приводит к снижению заболеваемости и смертности от ССЗ ограничивает включение мероприятий по их устранению в профилактические программы.
^ 5.11 Контрацептивные гормоны и гормональная заместительная терапия после менопаузы
Научная основа. Гормональные противозачаточные средства, принимаемые перорально, являются в настоящее время наиболее эффективными и популярными средствами обратимой контрацепции. Однако при проведении ряда эпидемиологических исследований была обнаружена связь между применением гормональных контрацептивов и риском ИМ, мозгового МИ, АГ, тромбоэмболии и др.
Механизм патогенного действия гормональных контрацептивов в плане развития ССЗ окончательно не выяснен и в этом отношении имеются лишь гипотезы.
Показано, что связь между длительным приемом гормональных контрацептивов и развитием ССЗ возрастает, когда у женщин имеются такие ФР как курение, избыточная МТ, дислипидемия, а также возраст старше 35 лет. В таких случаях необходимо тщательно обследовать женщин и проводить все необходимые мероприятия по коррекции сопутствующих ФР для снижения суммарного риска ССЗ.
Коррекция. В менопаузе отчетливо прослеживается связь между дефицитом эстрогенов в организме женщины и возникновением ИБС, а также других заболеваний, развивающихся в этот период (АГ, остеопороз, урогенитальная атрофия и др.). В частности, достаточно хорошо известно, что ИБС у женщин развивается в среднем на 7-15 лет позже, чем у мужчин. Это связывается с кардиопротективным действием женских половых гормонов (в основном эстрогенов).
Помимо этого эстрогены отчетливо повышают у женщин толерантность к физической нагрузке, изменяют в положительном направлении показатели углеводного и кальциевого обмена, уменьшают наклонность к тромбообразованию. Последнее находит отражение в снижении уровня фибриногена, VIII и X факторов крови, в увеличении фибринолитической активности и др.
С наступлением менопаузы защитное действие эстрогенов теряется и, естественно, встает вопрос о назначении заместительной терапии, направленной на предупреждение ИБС и другой патологии, обусловленной дефицитом половых гормонов. Метанализ, специально проведенных в этом направлении исследований, показал, что длительное применение заместительной терапии позволяет снизить у женщин, находящихся в менопаузе, частоту ИМ на 35-50%, мозговых МИов на 40%, переломов шейки бедра на 50%, переломов позвоночника на 70%, значительно уменьшается выраженность психовегетативных нарушений.
Однако результаты некоторых исследований не подтверждают защитного эффекта гормонозаместительной терапии, более того, в течение первого года лечения смертность от ИМ в группе леченных женщин была даже выше, чем в группе плацебо. Вопрос об эффективности профилактики ССЗ с помощью гормонозаместительной терапии пока остается открытым и такую терапию целесообразно назначать лишь женщинам с высоким риском развития ССЗ (наличие других ФР, отягощенная наследственность и др.).
Большие надежды возлагаются на применение избирательных модуляторов эстрогеновых рецепторов, которые сохраняя позитивное влияние на сердечно-сосудистую систему и костную ткань, действуют как антиэстрогены на молочные железы и матку, тем самым не повышая риск развития злокачественных новообразований этих органов.
Гормонопрофилактика ССЗ, в том числе и ИБС, остеопороза, урогенитальных расстройств должна проводиться длительно - минимум 5-8 лет. Заместительная терапия в России ведется чаще всего натуральными эстрогенами, преимущество которых заключается в том, что они в отличие от синтетических метаболизируются в организме подобно эндогенным эстрогенам и не оказывают отрицательного влияния на обмен веществ. Монотерапия эстрогенами (эстрадиола валериат, конъюгированные эстрогены) ведется прерывистыми курсами по 3-4 нед с 5-7-дневными перерывами или в непрерывном режиме. В некоторых случаях может потребоваться комбинированная терапия, при которой к эстрогенам добавляются препараты прогестагена. Лечение должно проводиться под наблюдением специалиста. Перед назначением гормонотерапии требуется гинекологическое обследование, ультразвуковое исследование гениталий и маммография, а в последующем регулярные консультации гинеколога (через 6-12 мес.).
Противопоказаниями для проведения заместительной гормональной терапии являются опухоли шейки матки и молочных желез, маточные кровотечения неясной этиологии, тромбофлебиты и тромбоэмболии в анамнезе, почечная и печеночная недостаточность, а также тяжелый СД.
В последних рекомендациях Американской ассоциации сердца на основании анализа крупных проспективных исследований не выражается поддержка применению гормональной заместительной терапии у женщин в постменопаузе для предупреждения ССЗ ни при первичной, ни при вторичной профилактике.
Практические аспекты профилактики ССЗ у женщин по рекомендациям ЕОК:
- Органы здравоохранения должны уделять больше внимания проблеме сердечно-сосудистой заболеваемости у женщин.
- Необходимо оценивать ССР у женщин.
- Принципы оценки риска и подходы к лечению и профилактике одинаковые у мужчин и женщин, однако у последних необходимо обращать особое внимание на курение, избыточную МТ, прием пероральных контрацептивов и толерантность к глюкозе.
- Низкий абсолютный риск у молодой женщин может сочетаться с высоким относительным риском, который с возрастом трансформируется в высокий абсолютный риск. В связи с этим интенсивная модификация образа жизни в целом имеет более важное значение, чем медикаментозная терапия, и позволяет избежать высокого абсолютного риска в пожилом возрасте.
- Экстраполяция результатов исследований по профилактическому использованию гиполипидемических средств на женщин молодого и среднего возраста без других ФР может привести к необоснованному применению гипохолестеринемических препаратов.
- Гормонозаместительная терапия не сопровождалась снижением сердечно- сосудистого риска, хотя она может быть показанной для уменьшения симптомов менопаузы.
^ 5.12 Взаимоотношения между врачом и пациентом
Нередко задают вопрос: почему людям трудно изменить свой образ жизни? Какие факторы влияют на поведение человека, связанное о здоровьем?
• Социальное-экономическое положение: низкое социально-экономическое положение, включая низкий уровень образования и низкие доходы, препятствуют улучшению образа жизни
• Социальная изоляция: одинокие люди чаще ведут нездоровый образ жизни
• Стресс: стресс на работе и дома мешает людям поддерживать ЗОЖ
• Негативные эмоции: депрессия, тревога и враждебность не позволяют улучшить образ жизни
• Сложные или неоднозначные советы врача
Необходимым условием эффективной профилактики являются доверительные взаимоотношения между врачом и пациентом. Врач должен учитывать мнение, сомнения и предпочтения пациента, даже если они не совпадают с его собственной точкой зрения. Менять образ жизни и принимать лекарственные средства часто приходится на протяжении всей оставшейся жизни, поэтому решение должен принимать сам пациент.
Следовательно, цели лечения необходимо выбирать совместно с пациентом с учетом его принципов и приоритетов. Если эти цели не достижимы, то как врач, так и пациент могут в конечном итоге отказаться от лечения. Врач должен выяснить, какие ценности имеют значение для пациента, и оценить его ожидания, связанные с профилактическими мерами.
Эксперты ЕОК подчеркивают важность и необходимость обучения врачей методам профилактики. Особое внимание целесообразно уделять следующим аспектам:
• консультация пациента
• мотивация – как поддержать решение пациента улучшить свой образ жизни
• оценка ФР и использование таблиц
• обсуждение целей лечения и наблюдение
Взаимодействие между врачом и пациентом – важный аспект модификации образа жизни. Доверительные отношения между врачом и пациентом помогают последнему справиться со стрессом и заболеванием и способствуют повышению приверженности к немедикаментозным и медикаментозным методам профилактики. Предыдущие безуспешные попытки модификации образа жизни снижают эффективность последующих вмешательств. Путем решения этой проблемы являются выбор реалистичных целей в сочетании с самоконтролем.
Достигнутый эффект позволяет поставить новые цели. Поэтапное решение поставленных задач – это ключ к успешной модификации образа жизни.
Установлено, что некоторые специализированные психосоциальные вмешательства оказывают положительное влияние на ФР. Даже если они предназначены для устранения одного поведенческого ФР, групповые вмешательства часто вызывают уменьшение множественных ФР. Психосоциальные и обучающие компоненты могут привести к значительному улучшению качества жизни и уменьшению сердечно-сосудистых ФР.
^ 6 Новые методы диагностики атеросклероза и связанных с ним заболеваний, у пациентов группы высокого риска.
Научная основа. Одна из основных целей программы скрининга ССЗ – выявление скрытого атеросклероза у практических здоровых людей с целью замедления его прогрессирования.
Атеросклероз коронарных артерий сопровождается их кальцинозом. Кальций откладывается в интиме атеросклеротических бляшек и не определяется в неизмененных стенках коронарных сосудов. Однако, с другой стороны, атеросклероз не всегда приводит к кальцинозу. Степень кальциноза коррелирует с тяжестью коронарного атеросклероза. Следует отметить, что наличие кальция не позволяет судить о стабильности или нестабильности атеросклеротической бляшки.
При атеросклерозе коронарных артерий последствия ишемии миокарда можно оценить неинвазивно с помощью различных методов, таких как проба с нагрузкой на велоэргометре или тредмиле, стресс-эхокардиография или радионуклидная сцинтиграфия. Эти методы широко используются в клинической практике, однако их редко применяют для скрининга. Разработки последних лет позволили создать новые методы изучения коронарных артерий.
- В ряде исследований изучалось диагностическое значение МРТ, однако оно до сих пор остается спорным. Чувствительность и специфичность этого метода недостаточны для того, чтобы применять МРТ с целью диагностики скрытого коронарного атеросклероза. Более перспективным представляется применение МРТ для исследования стенки артерий с целью стратификации риска. В настоящее время МРТ считают перспективным методом исследованиях, который пока используется только в отдельных научно-исследовательских лабораториях. Соответственно, ее нельзя применять для идентификации пациентов группы высокого риска.
- Четкое изображение коронарных артерий у большинства пациентов можно получить при мультиспиральной КТ . Польза этого метода связана в первую очередь с его высоким отрицательным предсказательным значением, которое в некоторых исследованиях достигало 98%. В связи с этим можно обсуждать возможность применения мультиспиральной КТ с целью скрининга в некоторых подгруппах пациентов высокого риска. Однако этот вопрос нуждается в дополнительном изучении. Хотя определение кальция в коронарных артериях широко используется на практике, этот метод не следует применять с целью скрининга. Необходимы дополнительные проспективные исследования для подтверждения пользы мультиспиральной КТ в определенных выборках пациентов.
- Установлено, что особенности бляшки, выявленные при ультразвуковом исследовании, позволяют предсказать развитие нарушений мозгового кровообращения. У больных со стенозом сонных артерий риск МИ и других цереброваскулярных осложнений значительно выше, чем у пациентов с бляшками, не вызывающими сужение просвета сосуда. Снижение лодыжечно-плечевого индекса менее 0,9 указывает на наличие стеноза ≥50% между аортой и дистальными артериями нижних конечностей. Благодаря высокой чувствительности и специфичности (>90%) лодыжечно-плечевой индекс считают надежным признаком поражения периферических сосудов. При отсутствии симптомов снижение его менее 0,9 обнаруживают у 12-27% людей в возрасте старше 55 лет. Даже у пожилых пациентов (71-93 года) низкий лодыжечно-плечевой индекс указывает на более высокий ССР.
- Офтальмоскопия – это неинвазивный и простой метод, поэтому он теоретически может быть использован для диагностики скрытого атеросклероза и идентификации пациентов высокого риска.Было показано, что степень атеросклероза артерий сетчатки коррелирует с тяжестью коронарного атеросклероза. Кроме того, атеросклероз артерий сетчатки тесно коррелировал с уровнями общего холестерина, холестерина ЛНП, триглицеридов и апопротеина В.
7 Применение лекарственных препаратов для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений при наличии клинических признаков и осложнений сердечно-сосудистых заболеваний
В настоящее время в кардиологии применяется огромное количество лекарственных препаратов самого разнообразного механизма действия и с самыми разнообразными целями. Однако поскольку практически все ССЗ несут в себе риск опасных для жизни осложнений, принципиально важен вопрос, какие из этих препаратов способны снизить этот риск. Данные доказательной медицины свидетельствуют о том, что лишь некоторые из этих препаратов однозначно продемонстрировали возможность улучшать прогноз жизни больных.
Снижение риска ССО с помощью лекарственных препаратов требуется на самых различных этапах развития болезни. Очень важно, чтобы врач умел выделять препараты, назначаемые для снижения риска осложнений, и мог объяснить цель такой терапии больному, поскольку часто эти препараты не оказывают никакого влияния на состояние больного и смысл их длительного и регулярного применения больному без соответствующих пояснений врача просто непонятен.