Российские рекомендации (проект) Разработано рабочей группой экспертов внок москва 2009
| Вид материала | Реферат |
СодержаниеТаблица 5 Оптимальные значения липидных параметров плазмы. Таблица 7 Целевые уровни ХС ЛНП для начала терапии в зависимости от категории риска ССЗ, ммоль/л (мг/дл) Целевая группа Целевая группа Общие принципы диетических рекомендаций Медикаментозная терапия нарушений липидного обмена Таблица 9 Диагностические уровни глюкозы натощак Нарушенная толерантность к глюкозе Нарушенная гликемия натощак Современная классификация Для контроля СД применяется метод исследования гликозилированного гемоглобина. Таблица 10 Целевые значения показателей при лечении больных СД. 5.4 Избыточная масса тела, ожирение Индекс МТ = масса тела (в кг), деленная на рост в (м) Таблица 11 Классификация массы тела по индексу Кетле Коррекция избыточной МТ. 5.6 Чрезмерное потребление алкоголя Контроль потребления алкоголя 5.7 Низкая физическая активность ФА приводит к улучшению здоровья. Оценка физической активности – это ключевой элемент определения риска Выявление. ... Российские рекомендации Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества, 1075.77kb. Таблица 5Оптимальные значения липидных параметров плазмы.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Категория риска | Целевой ХС ЛНП, ммоль/л (мг/дл) | Уровень ХС ЛНП для начала немеди-каментознойтерапии, ммоль/л (мг/дл) | Уровень ХС ЛНП для начала применения лекарств. ммоль/л (мг/дл) |
| ИБС, ее эквива- ленты или ССР очень высокий (>10%) | < 2,5 (100) | > 2,5 (100) | > 3,0 (116) |
| 2 и более ФР, 10-летний фатальный риск, высокий (>5%-<10%) | < 3,0 (115) | > 3,0 (115) | > 3,5 (135) |
| 1 ФР, 10-летний риск, низкий (<5%) | < 3,0 | > 3,5 (135) | > 4,0 (155) |
Тактика коррекции ДЛП при отсутствии клинических признаков ИБС приведена ниже:
- ^ Целевая группа: Общий риск 5% ОХС ≥ 5 ммоль/л (190 мг/дл)
Тактика: Дать рекомендации по изменению образа жизни и немедикаментозной терапии
Цель – снизить ОХС 5 ммоль/л (190 мг/дл), ХС ЛНП 3 ммоль/л (115 мг/дл).
Контроль: Повторное наблюдение 1 раз в 5 лет, коррекция образа жизни, немедикаментозная терапия.
- ^ Целевая группа: Общий риск ≥ 5% ОХС ≥ 5 ммоль/л (190 мг/дл)
Тактика: Дать рекомендации по изменению образа жизни и немедикаментозной терапии
Контроль: Повторить определение липидов через 3 месяца.
Если через 3 месяца –
- ОХС < 5 ммоль/л (190 мг/дл) ХС ЛНП <3 ммоль/л (115 мг/дл)
Тактика: Продолжить следовать данным рекомендациям, но если фатальный риск >5%, начать медикаментозную терапию
Цель: снизить ОХС < 4,5 ммоль/л (175мг/дл),
ХС ЛНП < 2,5 ммоль/л (100 мг/дл),
ХС ЛВП > 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) у мужчин и 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) у женщин
- ОХС > 5 ммоль/л (190 мг/дл) ХС ЛНП ≥ 3 ммоль/л (115 мг/дл)
Тактика: Продолжить следовать ранее данным рекомендациям и начать медикаментозную терапию.
Если общий риск ≥ 5%, снизить ОХС < 4,5 ммоль/л (175мг/дл),
ХС ЛНП < 2,5 ммоль/л (100 мг/дл), повысить
ХС ЛВП до 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) у мужчин и 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) у женщин
Немедикаментозные меры предусматривают назначение диеты, коррекцию веса, повышение ФА, отказ от курения, чрезмерного употребления алкоголя и др.
^ Общие принципы диетических рекомендаций: Пища должна быть разнообразной, а количество, потребляемых с пищей калорий должно быть таким, чтобы поддерживать рекомендуемый для конкретного больного вес тела; рекомендуется употреблять больше свежих овощей и фруктов, хлеб грубого помола, злаки, молочные продукты с низким содержанием жира, нежирные сорта мяса, рыбу.
Предпочтение следует отдавать рыбе северных морей, содержащей большое количество ω-3 ПНЖК, которые играют важную роль в профилактике атеросклероза и ИМ; количество потребляемого жира (включая растительные жиры) не должно превышать 30% от общего калоража, причем на долю НЖК должно приходиться не более 10% от этого количества.
В последнее время разработаны и используются пищевые продукты, обогащенные ЭРС, обладающие действием по по снижению уровня ОХС и ХС ЛНП путем ингибирования абсорбции ХС энтероцитами из просвета кишечника. ЭРС тормозят абсорбцию как пищевого, так и билиарного ХС. Станолы хорошо растворяются как в высокожировых (спреды), так и в низкожировых продуктах (молоко, кефир, йогурты и др.). Эффективно снижающими уровни ХС в плазме крови и ХС ЛНП дозами ЭРС являются дозы 1,6-2,8 г/сут.; степень снижения ОХС - 7-10%, ХС ЛНП 12-15%.
При использовании продуктов, обогащенных ЭРС у лиц с ГХС на фоне лечения ингибиторами синтеза ХС – статинами, степень снижения уровня ХС ЛНП увеличивается на 10%. Эти «функциональные» продукты, содержащие эстерифицированные НЖК, могут быть использованы как в комплексе немедикаментозного лечения ГХС, так и для профилактики ССЗ среди широких слоев населения.
^ Медикаментозная терапия нарушений липидного обмена
Медикаментозную терапию нужно начинать у лиц с высоким и очень высоким риском развития фатальных осложнений одновременно с немедикаментозными мероприятиями по профилактике. К средствам, нормализующим липидный обмен, относятся:
- ингибиторы фермента ГМК-КоА редуктазы (статины);
- секвестранты желчных кислот (смолы);
- производные фиброевой кислоты (фибраты);
- никотиновая кислота (ниацин, эндурацин);
- ингибитор абсорбции ХС в кишечнике (эзетимиб);
- полиненасыщенные ώ-3 ЖК (омакор).
В качестве препаратов, снижающих уровень холестерина, в первую очередь используют статины. В ряде контролируемых рандомизированных исследований было продемонстрировано, что назначение препаратов из группы статинов предупреждает развитие осложнений у больных высокого риска. В исследовании WOSCOPS было показано, что назначение правастатина в дозе 40 мг в течение 4,9 лет больным со значительно повышенным уровнем ХС ЛНП (4,0 – 6,0 ммоль/л) и невысоким риском развития ИМ (не более 1,5% в год) приводило к существенному снижению риска нефатального ИМ и смерти от ИБС. В исследовании AFCAPS ловастатин (20-40 мг) назначали лицам с небольшим повышением уровня холестерина липопротеинов низкой плотности и отсутствием клинических проявлений атеросклероза. Применение ловастатина достоверно снижало вероятность развития осложнений ИБС.
Недавно закончившееся исследование JUPITER продемонстрировало, что назначение розувастатина в течение 4 лет лицам с нормальным уровнем ХС ЛНП и невысоким риском ССО, но с повышенным уровнем СРБ, достоверно снижает вероятность достижения комбинированной конечной точки: инфаркта миокарда, мозгового инсульта, нестабильной стенокардии, реваскуляризации, сердечно-сосудистой смерти.
И хотя ни в одном из упомянутых выше исследований не было выявлено серьезных побочных действий статинов, препятствующих их массовом применению, вопрос о практическим использовании результатах этих исследований (как и исследований с лечением предгипертонии – при высоком нормальном АД) остается пока открытым.
Другие методы лечения ДЛП. Существуют также экстракорпоральные методы лечения, которые используются в случаях, когда гиполипидемическая терапия не эффективна или не может быть назначена. Как правило, это больные с гомозиготной и тяжелой формой наследственной гетерозиготной гиперлипидемии, а также больные, резистентные к лекарственной терапии.
Подробные рекомендации по диетической и лекарственной терапии ДЛП содержатся в рекомендациях ВНОК ссылка скрыта.
5.3 Гипергликемия, сахарный диабет
Научная основа. В России на 01.01.2009 г зарегистрировано 3 млн. больных СД. Однако эта цифра не соответствует истинной распространенности заболевания в стране. Можно полагать, что СД в России страдает около 6 - 9 млн. человек, поскольку большинство больных пока не знают о своем заболевании, протекающем латентно. Это делает СД, его профилактику, своевременное выявление и лечение важной медицинской проблемой. На чрезвычайную актуальность этой проблемы указывает и то, что каждые 10-15 лет число больных СД фактически удваивается.
СД опасен развитием угрожающих жизни осложнений и представляет собой существенный ФР ИБС, поражения мозговых сосудов и застойной сердечной недостаточности. Диабетическое поражение периферических сосудов влечет за собой ампутацию ног, диабетическая микроангиопатия приводит к слепоте и хронической почечной недостаточности. В частности, СД - ведущая причина слепоты у взрослых, а диабетическая нефропатия возникает у 30-40% больных сахарным диабетом 1 типа и 20-30% диабетом 2 типа и нередко требует применение гемодиализа. Женщины, больные диабетом, подвержены повышенному риску преждевременных родов, у них имеется нередко избыточный размер плода и выше перинатальная смертность. Известно, что у женщин СД является более мощным ФР ССЗ.
Среди больных СД в возрасте 40-50 лет в 40-60%, по данным различных исследований, диагностируется ИБС в различных ее клинических вариантах. Показано, что больные СД 2 типа более, чем больные СД 1 типа, предрасположены к развитию атеросклероза вообще и коронарных артерий, в частности. Это связано, по-видимому, с более частой ассоциацией указанного типа СД с такими ФР ИБС как ожирение, ДЛП, АГ. В частности, повышенное АД регистрируется в популяции больных СД в 55-65% случаев.
Доказано, что инсулин обладает атерогенным действием, и поскольку повышение его уровня в крови наблюдается при инсулиннезависимом сахарном диабете, то это является одной из причин ускоренного развития ИБС именно при 2 типе заболевания. Однако и гипергликемия, а также значительные колебания сахара в крови далеко не безразличны для сердечно-сосудистой системы. Колебания уровня сахара и инсулина в крови особенно неблагоприятны для больных СД с клиникой явной ИБС, поскольку способствуют развитию острой коронарной недостаточности. Примерно у половины больных СД непосредственной причиной смерти является ИМ; при этом у женщин он развивается также часто, как и у мужчин.
При диабете ИМ протекает тяжелее: нередко бывает трансмуральным, повторным, осложняется кардиогенным шоком, тромбоэмболиями, расстройствами ритма и проводимости, сердечной недостаточностью, острой аневризмой левого желудочка, разрывом сердца, дает более высокую летальность.Гипергликемия, развивающаяся при СД, представляет собой не только повышение содержания истинной глюкозы в крови. В плазме увеличивается также содержание галактозы, фруктозы, маннитола и сахароподобных (редуцированных) веществ. Неферментативные процессы обмена глюкозы ведут к белковым нарушениям. Это сочетается с развитием тканевой гипоксии, снижением кислородотранспортной функции крови и утилизации глюкозы периферическими тканями. Все это приводит к дистрофическим изменениям в различных органах и тканях, в том числе и в сердечной мышце. Так, в частности, поглощение глюкозы миокардом снижается до 1/4 от нормы, накапливается лактат, метаболиты ЖК. Дистрофические изменения в сердечной мышце, возникающие у больных СД, обозначаются как диабетическая кардиомиопатия. Последняя клинически наиболее ярко проявляется развитием сначала скрытой, а затем и явной сердечной недостаточности.
Для СД характерно раннее возникновение и быстрое прогрессирование ИБС, а также диабетическая кардиомиопатия. Эти два процесса обычно идут параллельно, и взаимно отягощая друг друга, делают прогноз в отношении жизни и трудоспособности больных СД всегда серьезным.
Выявление. Проводится исследование сахара крови натощак и по показаниям стандартный ГТТ.
Исследование сахара крови натощак и пероральный ГТТ проводят утром натощак; этому должно предшествовать ночное голодание в течение 8-14 часов, но прием воды допускается. Последний вечерний прием пищи должен содержать 30-50 г углеводов. Перед проведением теста пациент должен соблюдать обычную диету (более 150 г углеводов в сутки) и обычную ФА. В соответствии с рекомендациями ВОЗ диагностическое значение приведены в таблице 9.
^ Таблица 9
Диагностические уровни глюкозы натощак
| Диагностический критерий | Концентрация глюкозы, ммоль/л (мг/дл) | |||
| Цельная кровь | Плазма | |||
| венозная | капиллярная | венозная | капиллярная | |
| СД | ||||
| натощак | ≥6,1 (≥110) | ≥6,1 (≥110) | ≥7,0 (≥126) | ≥7,0 (≥126) |
| Через 2 ч после нагрузки глюкозой | ≥10 (≥180) | ≥11,1 (≥200) | ≥11,1 (≥200) | ≥12,2 (≥220) |
| ^ Нарушенная толерантность к глюкозе | ||||
| натощак | <6,1 (<110) | <6,1 (<110) | <7,0 (<126) | <7,0 (<126) |
| Через 2 ч после нагрузки глюкозой | ≥6,7 (≥120) и <10,0 (<180) | ≥7,8 (≥140) и <11,1 (<200) | ≥7,8 (≥140) и <11,1 (<200) | ≥8,9 (≥160) и <12,2 (<220) |
| ^ Нарушенная гликемия натощак | ||||
| натощак | ≥5,6 (≥100) и <6,1 (<110) | ≥5,6 (≥100) и <6,1 (<110) | ≥6,1 (≥110) и <7,0 (<126) | ≥6,1 (≥110) и <7,0 (<126) |
| Через 2 ч (если определяется) | <6,7 (<120) | <7,8 (<140) | <7,8 (<140) | <8,9 (<160) |
^ Современная классификация СД предусматривает выделение 2-х типов заболевания: тип 1 и тип 2.
СД типа 1 развивается, как правило, в возрасте до 40 лет, сопровождается абсолютной инсулиновой недостаточностью, частым развитием кетоза, для поддержания жизни больные нуждаются в заместительной инсулинотерапии.
СД типа 2 развивается преимущественно вследствие инсулинорезистентности периферических тканей, протекает с относительной инсулиновой недостаточностью. Углеводный обмен у этих больных можно компенсировать диетой в сочетании с достаточной ФН, однако с помощью немедикаментозных методов терапии крайне редко удается длительно сохранять компенсацию заболевания, в связи с чем рекомендуется одновременно с изменением образа жизни назначать медикаментозную сахароснижающую терапию приемом пероральных сахароснижающих препаратов. Заболевание развивается в среднем и пожилом возрасте, гораздо реже встречается у молодых лиц и детей.
^
Для контроля СД применяется метод исследования гликозилированного гемоглобина.
Гликозилированный гемоглобин представляет собой фракцию гемоглобина А (1с-фракция), образующуюся в результате соединения гемоглобина с глюкозой крови. Гликозилированный гемоглобин отражает содержание глюкозы в крови в течение 2–3 мес. Существует прямая связь между уровнем глюкозы крови и содержанием гликозилированного гемоглобина, что используют для контроля лечения больных СД и для установления наиболее ранних нарушений углеводного обмена.
Однако, данные о возможности использования определения концентрации гликозилированного гемоглобина для скрининга на СД 2 типа противоречивы, т.к тест недостаточно стандартизирован.
Коррекция и лечение. У пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе модификация образа жизни предупреждала или задерживала развитие сахарного диабета. В рандомизированных исследованиях у больных СД 1 типа и 2 типа адекватный контроль гликемии снижал риск развития микрососудистых осложнений. В отношении макрососудистых осложнений картина менее ясная.
У больных СД 1 типа продемонстрирован стойкий эффект улучшения контроля гликемии на риск развития ССЗ, хотя он мог опосредоваться микрососудистыми осложнениями. У больных СД 2 типа результаты эпидемиологических и контролируемых исследований достаточно убедительно указывают на снижение сердечно-сосудистого риска при адекватном контроле гликемии.
Целесообразно добиваться целевых показателей гликемии у пациентов с обоими типами диабета. У больных СД 1 типа для контроля гликемии необходимы инсулинотерапия и диета. Больным СД 2 типа показаны диета, снижение избыточной МТ и увеличение ФА. При их неэффективности назначают пероральные сахароснижающие средства и при необходимости инсулин. Рекомендуемые целевые показатели при лечении больных СД 2 типа, таблица 10.
^ Таблица 10
Целевые значения показателей при лечении больных СД.
| | Единицы | Целевые значения |
| Hb1c | % | < 7.0% (≤6,5%, если возможно) |
| Глюкоза плазмы | Натощак/до еды в ммоль/л (мг/дл) | ≤ 6,5 (117), (< 6.0 (108) - если возможно) |
| Постпрандиальная в моль/л (мг/дл) | ≤ 8.0 (< 144), ( <7,5 (135) - если возможно) | |
| АД | Мм рт.ст. | ≤ 130/80 |
| ОХС | Ммоль/л (мг/дл) | Менее 4.5 (175) Менее 4,0 (155), если возможно |
| Холестерин ЛНП | Ммоль/л (мг/дл) | Менее 2,5 (100) Менее 1.8 (70) при наличии подтвержденных сердечно-сосудистых заболеваний |
Комплексный контроль осложнений СД. Как известно, большинство больных с СД (как 1-го, так и 2-го типа) умирает от сердечно-сосудистых (макрососудистых) осложнений. Контроль гликемии предупреждает в первую очередь микрососудистые осложнения. Многофакторное воздействие у больных с СД 2-го типа, направленное на нормализацию уровня АД (менее 130/80 мм рт.ст.), глюкозы (гликозилированный гемоглобин менее 6,5%), общего холестерина (менее 4,5 ммоль/л), триглицеридов (менее 1,7 ммоль/л) приводило к достоверному снижению вероятности как макро, так и микрососудистых осложнений (исследование STENO-2). Эти цели достигались с помощью интенсивного контроля ФР и агрессивной медикаментозной терапии. Эта терапия заключалась в применении ингибиторов АПФ/антагонистов рецепторов ангиотензина у всех больных, добавлении к ним других АГП – диуретиков, антагонистов кальция, бета-блокаторов, применении метформина, в 90% случаев – инсулина, применении статинов (аторвастатин в дозе 80 мг) и добавлении к ним при необходимости фибратов, применении аспирина. Исследование STENO-2 фактически является в настоящее время эталоном лечения сахарного диабета 2-го типа как по обозначенным в нем целям терапии, так и по использованным лекарственным препаратам.
^ 5.4 Избыточная масса тела, ожирение
Научная основа. Есть основания считать избыточную МТ (ожирение) независимым фактором риска ИБС. Установлено, что ожирение сопряжено с риском развития не только ССЗ, но и деформирующего артроза, эмфиземы легких, легочного сердца, хронического холецистита и т.д. Ожирение уменьшает продолжительность жизни человека в среднем на 8-10 лет.
Различают 2 типа ожирения – верхнее абдоминальное, или по мужскому типу (тип «яблоко») и нижнее, по женскому типу (тип «груша»). Абдоминальное ожирение характеризуется особым отложением жировой ткани в верхней части туловища в области живота. Это тип ожирения часто связан с генетической предрасположенностью и может наблюдаться как у мужчин, так и у женщин.
Абдоминальное ожирение чаще приводит к метаболическим нарушениям (метаболическому синдрому, дислипидемии, постпрандиальной гипергликемии), что объясняется инсулинорезистентностью тканей и, возможно, генетическим дефектом бета-клеток поджелудочной железы.
Установлено, что жировая ткань, особенно висцеральная, - это метаболически активный эндокринный орган, который синтезирует и выделяет в кровь различные пептидные и непептидные вещества, участвующие в регуляции гомеостаза сердечно-сосудистой системы. Увеличение массы жировой ткани сопровождается повышением секреции свободных ЖК, гиперинсулинемией, инсулинорезистентностью, АГ и ДЛП.
Выявление. Для оценки степени избыточной МТ в соответствие с рекомендацией ВОЗ, рекомендован индекс Кетле (индекс массы тела):
^ Индекс МТ = масса тела (в кг), деленная на рост в (м)2.
Единицей измерения индекса Кетле считается кг/м2. В таблице 11 приведена классификация массы тела в зависимости от индекса Кетле и определяемая величиной сердечно-сосудистого риска.
^ Таблица 11
Классификация массы тела по индексу Кетле
| Типы массы тела | ИМТ (кг/м 2 ) | Риск ССЗ |
| Дефицит массы тела Нормальная МТ Избыточная МТ Ожирение 1 степени Ожирение II степени Ожирение III степени | 18,5 18,5 – 24,9 25 – 29,9 30,0 – 34,9 35,0 – 39,9 40 | Низкий среднепопуляционный Повышенный Высокий Очень высокий Чрезвычайно высокий |
Ожирение по женскому типу связано с отложением жира в нижних частях туловища (бедро, голень), часто сочетается с ослаблением мышц и дегенеративными изменениями опорно-двигательного аппарата.
Самым простым и точным методом диагностики абдоминального ожирения является измерение окружности талии (ОТ). Ранее по критериям ATPIII (США) абдоминальное ожирение диагностировалось при ОТ более 102 см для мужчин и 88 см для женщин. В 2005 г. были приняты критерии Международной Диабетической Федерации (IDF), согласно которым ОТ у мужчин не должна превышать 94 см, у женщин 80 см. Критерии IDF были приняты Европейским сообществом для максимально раннего выявления групп риска развития СД типа 2 или сердечно-сосудистых заболеваний. Диагностика абдоминального ожирения согласно этим критериям упрощена и доступна любому специалисту, не требует сложного гормонального анализа, отвечает как клиническим, так и научным целям, упрощает проведение эпидемиологических исследований.
При оценке МТ следует знать ограничения для применения индекса Кетле у лиц с развитой мускулатурой, лиц моложе 20 лет или старше 65 лет, беременных и кормящих женщин. В этих случаях ориентация только на массо-ростовые показатели может дать неверное представление о количестве жира в случае атрофии скелетной мускулатуры (в связи с возрастом или гиподинамией), нарушений водно-электролитного баланса и т.п.
Определение соотношения жирового компонента в МТ проводится специальными методами импедансометрии. Величина жировой МТ в норме не превышает у мужчин 15-16%, у женщин - 25%.
^ Коррекция избыточной МТ. Сбалансированной рациона питания по калорийности – основа любого метода снижения избыточной МТ. Снижение избыточной МТ должно начинаться с психотерапевтической беседы, с разъяснения пациенту необходимости снизить МТ и объяснения преимуществ, которые он при этом получает. Лечение начинается с изменения модификации его поведения и, в частности, пищевого поведения. Необходимо объяснить пациенту правила сбалансированного питания (как по калорийности, так и по составу).
Для лечения ожирения предложены разнообразные диеты и поведенческие вмешательства. Чтобы снизить избыточную МТ, необходимо добиться определенного баланса между потреблением и затратами энергии. Различные диеты отличаются по общей калорийности, составу белков, жиров и углеводов, плотности энергии и гликемическому индексу. Низкожировую диету считают стандартным подходом к снижению МТ. Она оказывает более выраженное влияние на уровень ХС ЛНП. Общее потребление жиров должно составлять 25-35% калорийности пищи. Целесообразно снижение потребления насыщенных жиров, учитывая их влияние на липопротеидный профиль. Потребление насыщенных и транс ЖК должно быть менее 7%.
Приобрела популярность низкоуглеводная диета, которая в течение короткого срока вызывает значительное снижение массы тела, а также улучшает уровни триглицеридов и холестерина ЛВП в плазме. Однако безопасность длительного соблюдения такой диеты продолжает изучаться. Алкоголь содержит много калорий, поэтому ограничение его потребления имеет важное значение для контроля массы тела.
При сочетании избыточной МТ с ДЛП, количество жиров в рационе уменьшается до 65 и даже 50 г (до 30% калорийности рациона). Ограничиваются и даже иногда исключаются легкорастворимые и быстровсасывающиеся углеводы (сахар). Доля углеводов должна составлять 50-60% суточной калорийности. Употребление овощей и фруктов (кроме картофеля и фруктов с высоким содержанием глюкозы - виноград, изюм, дыни, груши, сладкие сливы, абрикосы, бананы) (до 6 раз в сутки) уменьшает голод, способствует снижению веса и рекомендуется до 6 раз в сутки (не менее 400-500 г). Рекомендуется зерновой хлеб (сорта грубого помола), так как они содержит больше витаминов (особенно группы В) и клетчатки, что благоприятно сказывается на работе толстого кишечника. Из круп рекомендуются гречневая и овсяная. Следует избегать употребления сладкого чая и кофе, чаще использовать минеральную воду или низкокалорийные напитки, отказаться от различных сиропов и заменить их натуральными соками. Требуется ограничение острых закусок, пряностей и т.д., возбуждающих аппетит. Пища должна готовиться без соли. Суточное потребление соли ограничить 4-5 г в сутки.
Рекомендуются разгрузочные дни (в среднем 1 раз в неделю). Наибольшее распространение получили молочные (стакан кефира или молока через 2 ч 6 раз в день), кефирно-творожные (300 г нежирного творога делят на 3 приема и 1 л кефира на 5 приемов), яблочные (1,5 кг яблок натуральных, тертых; печеных делят на 6 порций), мясные или рыбные разгрузочные дни (350-400 г нежирного мяса или рыбы отваривают в несоленой воде, делят на 4-5 порций, добавляют тушеные, реже - сырые овощи). Разрешается дополнительно 3-5 стаканов жидкости - чай с лимоном, отвар шиповника или компот из сухофруктов, щелочные минеральные воды. Хлеб, соль, сахар исключаются.
Диетотерапия, направленная на снижение МТ, может проводиться в любом возрасте и должна учитывать сопутствующие заболевания, в частности наличие ДЛП и других нарушений обмена.. Оптимальным считается темп снижения массы тела на 0,5-1 кг в неделю.
Особое внимание необходимо уделять ограничению потребления алкоголя – алкоголь, с одной стороны, является калорийным продуктом (например, 100 г водки содержит 280 ккал), с другой, алкоголь возбуждает аппетит. Под влиянием алкоголя потеряется самоконтроль, что приведет к избыточному потреблению пищи.
Рациональная психотерапия считается одной из важных составляющих комплексного лечения ожирения. В качестве дополнительных, но весьма полезных методов могут быть применены аутогенная тренировка (самостоятельно или с помощью психотерапевта, инструктора) и др.
Модификация образа жизни – это основа любого подхода к лечению ожирения. По данным обзора Cochrane, поведенческая и когнитивно-поведенческая терапия способствует дополнительному снижению МТ на фоне диеты и ФН.
Особо следует отметить, что основная трудность в лечении ожирения состоит не столько в уменьшении массы тела, сколько в удержании ее на сниженном уровне.
В любых программах, направленных на уменьшение массы тела, важное место отводится физическим нагрузкам. Однако повышение ФА рекомендуется в комплексе мер и рекомендуется вслед за диетотерапией после обследования пациента и определения показаний и противопоказаний к занятиям ФН, фитнесом и пр.
Длительность и интенсивность физических тренировок определяются состоянием сердечно-сосудистой системы. Обследование пациента с включением тестирования на уровень тренированности является обязательным. Наиболее доступными и простым для осуществления методом повышения повседневной ФА являются дозированная ходьба или дозированный бег в умеренном темпе. Важна регулярность занятий, что, несомненно требует волевых усилий и психологического настроя.
Физические тренировки, как и все другие методы воздействия не могут рассматриваться в виде самостоятельного метода лечения (снижения избыточной МТ). Наиболее целесообразно сочетание методов.
Фармакотерапия ожирения используется для усиления эффективности немедикаментозных методов, предотвращения рецидивов набора сброшенной МТ, улучшения метаболических показателей и повышения приверженности больных к лечению.
Фармакотерапия показана при наличии ожирения (ИМТ≥30) и неэффективности немедикаментозных методов лечения: снижение МТ менее чем на 5% от исходной в течении 3 месяцев лечения, а также при ИМТ≥27 в сочетании с другими факторами риска и/или развившимися ассоциированными с ожирением заболеваниями.
Лекарственная терапия не рекомендуется детям, беременным и женщинам в период лактации, больным старше 65 лет.
В России для лечения ожирения используются два лекарственных средства: сибутрамин и орлистат.
Сибутрамин. Фармакологическое действие обусловлено селективным торможением обратного захвата серотонина и норадреналина из синаптической сети в нейронах головного мозга. Вследствие этого усиливается и пролонгируется чувство насыщения, что влечет уменьшение количества потребляемой пищи, а также увеличивает расход энергии, за счет стимуляции термогенеза. Сибутрамин – препарат центрального действия, не оказывающий влияния на допаминергическую систему и не вызывающий лекарственной зависимости.
Начальная доза сибутрамина 10 мг применяется однократно утром. При снижении МТ за 4 недели менее чем на 2 кг и при хорошей переносимости препарата, доза может быть увеличена до 15 мг. Курс лечения сибутрамина не должен быть менее 3 месяцев, так как за более короткое время не возможно изменить привычки питания. При наличии СД II типа лечение начинают сразу с 15 мг. При этом потеря менее 2 кг за первый месяц терапии не требует отмены препарата, поскольку больные с СД II типа медленнее снижают вес. Сибутрамин при хорошей переносимости может быть применен длительно и непрерывно в течении двух лет. Терапия нецелесообразна, если после 12 недель лечения не удалось достичь снижения МТ на 5%.
При назначении сибутрамина проводят активный контроль АД и ЧСС. Препарат отменяют при учащении ЧСС более чем на 10 ударов в минуту, повышении АД более чем на 10 мм рт. ст. при двух последовательных осмотрах, а также в случае, если оно превышает 140/90 мм рт. ст. при ранее компенсированной АГ. К другим нежелательным эффектам относятся сухость во рту, головная боль, бессонница, запор, снижение эффективности гипотензивной терапии. Препарат противопоказан при рефрактерной АГ, тяжелой ИБС, недостаточности кровообращения, а также при почечной и печеночной недостаточности, эпилепсии, закрытоугольной глаукоме.
Орлистат (Ксеникал). Это единственный препарат периферического действия, используемы в клинической практике для лечения ожирения. Орлистат оказывает ингибирующее действие на желудочно-кишечные липазы, в результате этого около 30% триглицеридов не всасываются в тонком кишечнике, что соответственно влечет снижение поступления энергии и приводит к потере МТ. Орлистат оказывает избирательное действие на липазу, не влияя на другие ферменты (амилазу, трипсин, химотрипсин и фосфолипазы). После отмены препарата активность липаз восстанавливается. Препарат применяют по 1 капсуле (120 мг) с основными приемами пищи, не более трех раз в сутки.
Побочные эффекты ксеникала ограничены симптомами со стороны ЖКТ и являются проявлениями действия самого препарата и практически отсутствуют при соблюдении диетических рекомендации по редукции жирового компонента рациона питания. В клинических исследованиях продемонстрирована безопасность применения ксеникала в течении 4-х лет. Прием ксеникала на фоне гипокалорийной и низкожировой диеты приводит к редукции МТ на 8-10%, по сравнению с плацебо. Трехлетнее рандомизированное плацебо-контролируемое скандинавское исследование подтвердило применение орлистата в качества препарата для профилактики рецидива набора МТ. Четырехлетнее плацебо-контролируемое исследование XENDOS продемонстрировало, что снижение МТ при лечении ксеникалом приводит к снижению частоты развития СД2 у тучных пациентов на 37%, улучшению липидного профиля, снижение не только общей массы жировой ткани, но и уменьшение объема висцерально-абдоминального жира.
На выбор лекарственной терапии влияют сопутствующие ФР, ассоциированные с ожирением заболевания и стиль питания пациента, поэтому необходимо перед назначением препарата проанализировать вкусовые пристрастия пациента и в ведении пациента учитывать комплексирование редукции рациона питания и фармакотерапии.
В особых случаях для лечения ожирения применяются хирургические методы, которые описываются в специальной литературе и относятся к специализированным видам лечения и в рамках данного пособия по профилактике ССЗ не рассматриваются.
Несомненно, перспективным для лечения ожирения представляет медикаментозная терапия с доказанной эффективностью.
5.5 Курение
Научная основа. Частота курения в России - одна из самых высоких среди индустриально развитых стран (курят 63% мужчин и 15-20% женщин
В России не менее 40% случаев смерти от ИБС у мужчин 40-59 лет и не менее 10% случаев смерти от МИ у женщин старше 30 лет связаны с курением.
По данным исследования Российских Липидных Клиник, уменьшение ожидаемой продолжительности жизни у мужчин, выкуривающих более 15 сигарет в день, составляет 10,5 лет, у женщин, выкуривающих более 6 сиг/д – 6 лет. У мужчин 40-59 лет риск смерти от ИБС, по сравнению с никогда не курившими, повышается в 1,9 раза при интенсивности курения 1-15 сиг/д, в 2,1 раза – при 16-20 сиг/д, и в 2,4 раза – при 21 и более сиг/д. Среди женщин 30-39 лет эти различия еще более выражены: 1-6 сиг/д увеличивают риск смерти от ИБС в 1,5 раза, свыше 6 сиг/д – в 3,5 раза. Около 20% всех смертей от сердечно-сосудистой патологии связаны с курением.
Не доказана «безопасность» сигарет с меньшим содержанием смол или никотина. Курение «легких» сигарет не уменьшает ССР. Женщины более чувствительны к повреждающему действию курения. На один год сокращают продолжительность жизни каждые 3.5 сиг/д у мужчин и каждые 2 сиг/д у женщин.
У женщин, особенно старше 35 лет, курящих и принимающих оральные контрацептивы, повышается риск сердечного приступа, МИ, венозной тромбоэмболии.
Пассивное курение также повышает риск ИБС и другой связанной с курением патологии. Относительный риск ИБС особенно высок в младших возрастных группах курильщиков. Согласно результатам Фрамингамского исследования, у курящих мужчин моложе 40 лет стабильная стенокардия встречается в 2 раза чаще, чем у некурящих; среди лиц старшего возраста эти различия менее выражены.
Так, у курильщиков зрелого возраста риск ИМ в 3.6 раза, а внезапной коронарной смерти - в 10 раз выше, чем у некурящих. У женщин с курением связана почти половина всех случаев внезапной коронарной смерти.
По данным INTERHEART, крупнейшего на сегодняшний день исследования ФР ИМ, у курящих риск нефатального инфаркта был в 3 раза выше, чем у никогда не куривших, независимо от возраста, пола и страны проживания.
Курение ассоциируется с повышением риска развития аневризмы абдоминального отдела аорты и поражений периферических артерий.
Курение в 3 раза увеличивает риск МИ, как ишемического, так и геморрагического, а также транзиторных ишемических атак. Влияние курения на прогрессирование атеросклероза больше у лиц с диабетом и гипертонией.
Курение ассоциируется с инсулинорезистентностью, повышением уровней маркеров воспаления (СРБ, фактора некроза опухолей-α, интерлейкина-8, гипергомоцистеинемией).
В табачном дыме насчитывается более 4000 вредных веществ, многие из которых потенциально токсичны для сердечно-сосудистой системы: монооксид углерода, нитрозамины, полициклические ароматические углеводороды и т.д.
При отказе от курения у относительно здоровых лиц (без диагностированной сердечно-сосудистой патологии), независимо от возраста и пола, ССР существенно и достаточно быстро уменьшается. Через 10-14 лет общий риск ССЗ снижается до уровня, характерного для никогда не куривших. Добавочный риск ИМ уменьшается вдвое уже в первые 2 года. Аналогичное снижение риска отмечается и для мозгового МИ.
Отказ от курения ведет к более быстрому снижению риска будущих коронарных событий у лиц с уже диагностированной ИБС, чем у асимптомных лиц. У асимптомных лиц требуется до 10 лет, чтобы риск снизился до уровня никогда не куривших. У больных с уже диагностированной ИБС риск уменьшается в первые 2-3 года до уровня тех пациентов с ИБС, которые никогда не курили.
После перенесенного ИМ отказ от курения вдвое уменьшает смертность (ОШ 0.54, 95% ДИ 0.46-0.62) и вероятность повторного ИМ, независимо от пола и возраста и является одной из эффективных мер вторичной профилактики.
Отказ от курения приносит пользу в любом возрасте, вне зависимости от предшествующего стажа курения, в любом возрасте, снижая смертность и заболеваемость, в том числе сердечно-сосудистую, даже у лиц старше 60-65 лет.
Выявление курения и определение статуса курения.
Курящими считаются лица, выкуривающие по крайней мере 1 сигареты в день.
Бывшими курильщиками или бросившими курить можно считать лиц, которые отказались от курения и не возвращались к курению более 12 месяцев.
Курение как зависимость оценивается по опроснику Фагенстрема по следующему критерию: регулярное выкуривание не менее 10 сиг/д, и/или первая утренняя сигарета выкуривается в течение 30 минут от утреннего подъема с постели. При наличии высокой степени зивисимости следует сразу рассмотреть вопрос о назначении пациенту НЗТ.
Статус курения – поведенческие характеристики курящего, характеризующие характер курения, степень зависимости от табакокурения (никотиновой зависимости), стаж и интенсивность курения, которые помогают определять индивидуальную тактику по:
- отказу от курения;
- снижению негативного влияния курения на здоровье;
- преодолению абстинентного синдрома и уменьшению его проявлений в период отказа от курения;
- снижению негативных проявлений в период отказа от курения (усиление кашля, увеличение веса и др.);
- профилактике возврата к курению.
Безусловно, установление факта курения представляет несложную задачу. Исключение составляют некоторые группы населения, среди которых велика вероятность ложно отрицательных ответов (сокрытие факта курения). Это, как правило, дети и подростки, а также некоторые профессиональные группы. Проведение специальных проб, например, на содержание СО в выдыхаемом воздухе позволяет объективизировать данные опросов.
Определение концентрация монооксида углерода (СО) в выдыхаемом воздухе, с последующим контролем в динамике. Нормальный уровень СО – не выше 5 ppm (parts per million), пограничный – от 6 до 10 ppm, повышенный – более 10 ppm.
Профилактика и контроль курения. Всем курильщикам необходимо рекомендовать бросить курить.
Прекращение курения – это сложный и трудный процесс, учитывая высокую степень фармакологической и психологической зависимости. Конкретный и убедительный совет врача – это важный фактор к изменению отношения к курению и мотивации к отказу.
Пациенту следует коротко напомнить о нежелательном действии курения на сердечно-сосудистую систему и других его вредных последствиях (не запугивая, но подчеркивая позитивные стороны отказа от курения) и согласовать с пациентом план возможных действий. Прежде всего, в каждом случае необходимо:
- оценить степень зависимости от табака и желание пациента бросить курить
- помочь пациенту разработать план отказа от курения, включая психотерапию, никотинзаместительную терапию и/или медикаментозное вмешательство
- обсудить с пациентом даты и сроки последующих контрольных визитов.
Индивидуальные и групповые вмешательства помогают пациентам справиться с курением. Однако качество взаимодействия врача и пациента имеет большее значение, чем число сеансов или их характер (групповые или индивидуальные). Очень важное значение имеет поддержка близких.
Медикаментозные методы. При отсутствии противопоказаний применяются успешно медикаментозные методы: НЗТ, антидепрессанты (бупропион). Новым лекарственным препаратом, предназначенным для лечения никотиновой зависимости, является агонист никотиновых ацетилхолиновых рецепторов варениклин. Частота стойкого отказа от курения через 1 год при разных методах изучается.
^ 5.6 Чрезмерное потребление алкоголя
Научная основа. В Европейском регионе (по данным ВОЗ) 9% глобального урона (числа потерянных лет трудоспособности) связаны с употреблением алкогольных напитков.
В литературе, касающейся роли алкоголя в развитии атеросклероза описаны как положительные, так и отрицательные ассоциации между количеством потребляемых спиртных напитков и возникновением заболеваний.
Эксперты ВОЗ считают, что если потребление чистого алкоголя на душу населения превышает 8 литров в год, это уже опасно для здоровья и генофонда общества. Каждый добавочный литр сверх предела, определенного ВОЗ, уносит 11 месяцев жизни мужчин и 4 месяца женщин
По данным Госкомстата среднее употребление чистого алкоголя на одного человека в год в нашей стране составляет 14-15 литров на душу населения (расчет проводился на основании данных о количестве реализуемого алкоголя в государственной торговой сети с учетом самогоноварения).
Доказано, что зависимость между количеством потребляемого алкоголя и смертностью от ИБС носит U или J-образный характер, то есть она наиболее высока у лиц, не употребляющих алкоголь и злоупотребляющих алкоголем. Напротив, у лиц, умеренно употребляющих алкоголь, смертность находится на наиболее низком уровне. Механизм такого эффекта малых и умеренных доз алкоголя состоит в том, что под его влиянием повышается в крови уровень антиатерогенный фракций ХС ЛВП. Установлено также, что алкоголь, принимаемый в небольших дозах, ингибирует агрегацию тромбоцитов, увеличивает фибринолитическую активность крови, снижает психоэмоциональный стресс. Известно, что группами риска по развитию CCЗ в зависимости от статуса употребления алкоголя являются лица, не употребляющие алкоголь и злоупотребляющие алкоголем5.
По данным эпидемиологического исследования (Российских Липидных Клиник) мужчины, употребляющие более 168 г этанола в неделю, имеют продолжительность жизни на 5,6 года, а женщины, употребляющие более 84 г этанола в неделю - на 8,3 лет меньше, чем пьющие мало или умеренно. Негативные последствия приема алкоголя имеют дозо-зависимые взаимоотношения с индивидуальным потреблением алкоголя, а риск негативных последствий резко возрастает при превышении регулярной нормы потребления 2-3 порции в день для мужчин и 1-2 порции в день для женщин.
^ Контроль потребления алкоголя. Согласно рекомендациям международных экспертных организаций и ВОЗ ежедневное потребление алкоголя у мужчины не должно превышать 30 г в пересчете на чистый этанол, что соответствует 240 г сухого вина, 660г пива или 75 г крепких, 40-градусных напитков. У женщин доза алкоголя должна быть в два раза меньше.
Нет сомнений, что алкоголь как специальное профилактическое средство не должен иметь места в советах врача.
^ 5.7 Низкая физическая активность
Научная основа. Низкая ФА считается важной проблемой здоровья современного общества. В России потери, связанные с недостаточной ФА, остаются пока недостаточно изученными. Так, в США около 250000 случаев преждевременной смерти в год обусловлены малоподвижным образом жизни .
Установлено, что низкая ФА является фактором риска ИБС, мозгового МИ, АГ, инсулиннезависимого сахарного диабета, остеопороза. Риск развития ИБС у лиц, ведущих малоподвижный образ жизни, в среднем в 2 раза выше, чем у физически активных.
Показано, что в России 60-70% мужчин и женщин имеют низкую физическую активность и лишь каждый пятый когда-либо пытался повысить свою физическую активность.
Малоподвижный образ жизни вдвое увеличивает риск ранней смерти и приводит к увеличению риска развития ССЗ. Увеличение ФА у взрослых может привести к увеличению ожидаемой продолжительности жизни, в том числе без ССЗ на 1,3-3,5 года6. Физические тренировки дают разнообразные благоприятные эффекты на течение атеросклероза и приводят к снижению общей смертности на 20-25%7.
Низкая ФАспособствует более раннему развитию и прогрессированию ССЗ. Практически любое повышение ^ ФА приводит к улучшению здоровья. Оценка физической активности – это ключевой элемент определения риска
Выявление. Существуют различные методы оценки ФА: непрямая калориметрия, прямое наблюдение, мониторы (педометры, акселерометры), мониторы сердечного ритма, вопросники, дневники физических нагрузкой. Для оценки переносимости ФН проводят пробу с дозированными ФН.
Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, в клинической практике анализ физической активности следует сочетать с оценкой общего ССР с помощью метода SCORE/HeartScore:
- Если риск низкий, то может быть достаточным короткий опрос.
- У пациентов высокого риска целесообразно проводить пробу с нагрузкой.
- У пациентов с ССЗ проба с нагрузкой позволяет выявить ишемию миокарда, стратифицировать риск и дать рекомендации по лечению.
Коррекция. Необходимо стремиться, чтобы человек выполнял ФН по крайней мере по 30 мин в день большую часть дней недели, так как любое увеличение ФА оказывает благоприятное влияние на здоровье.
Образ жизни пациента, включая ФА, является его личной ответственностью. Повышению ФА могут способствовать поддержка друзей и близких, благоприятная обстановка на рабочем месте, доступность привлекательных видов спорта и реклама здорового образа жизни. Рекомендуется организация регулярных физических упражнений на рабочем месте.
Интенсивность нагрузки можно оценивать на основании достигнутой ЧСС или ощущений пациента. На пике нагрузки предпочтительно увеличение ЧСС до 60-75% от максимальной.
Больным с ССЗ рекомендовать ФН следует с учетом результатов клинического обследования, включая пробу с нагрузкой. Большинству из них показана программа реабилитации: помимо контролируемых физических упражнений она включает в себя модификацию образа жизни, а также другие меры, направленные на снижение риска. Если пациенты предпочитают заниматься физическими тренировками дома, то следует дать им четкие рекомендации и регулярно контролировать процесс упражнений.
Пожилым людям рекомендуется поддерживать умеренную или субмаксимальную физическую активность. Программы физических тренировок следует начинать с низкой интенсивности и постепенно увеличивать ее до умеренного уровня. Ключевые аспекты программы физических тренировок у пожилых людей – сбалансированность и гибкость.
Следует подчеркнуть, что опасность ФН преувеличена и может быть минимизирована адекватным подбором режима, интенсивности и типов нагрузок и контролем за их проведением.. Большинство травм, получаемых в процессе тренировок, предотвратимы и обусловлены чрезмерной нагрузкой, неподходящими видами упражнений или несоблюдением техники безопасности при работе на тренажерах. Контролируемые исследования не подтвердили мнение о том, что систематически выполняемые упражнения, направленные на укрепление здоровья, могут приводить к формированию артрозов. Напротив, адекватно спланированные тренировки, во время которых не возникает чувства дискомфорта, могут способствовать улучшению функционирования суставов. Показано, что на высоте тяжелой физической нагрузки, выполняемой недостаточно тренированным человеком и без достаточной разминки, несколько увеличивается риск развития ИМ, вместе с тем регулярная умеренная ФА обладает защитным действием в отношении заболеваний сердца.
По мнению экспертов ВОЗ, в повседневную медицинскую практику должно входить проведение следующих мероприятий:
- выявление тех, кто нуждается в изменении образа жизни и мотивация их к увеличению ФА;
- определение показаний и противопоказаний к ФА;
- информирование пациентов о видах и способах повышения ФА;
- выяснение отношения и индивидуальных препятствий к повышению ФА, определение путей преодоления выявленных барьеров;
- разработка совместно с пациентом плана повышения ФА;
- контроль выполнения плана при последующих визитах или при телефонных контактах;
- помощь в преодолении возникших при выполнении плана проблем, оказание социальной поддержки.
Таким образом, оценка ФА, необходимая консультация и поддержка – это важные компоненты работы медицинских работников, занимающихся профилактикой ССЗ.
Для повседневной практической деятельности врачей предложен простой критерий: ФА является низкой, если человек сидит на работе 5 ч и более, а активный досуг зимой и летом, включая время, которое тратится на ходьбу до работы и обратно, составляет менее 7- 10 ч в нед.
^ Объективные методы. Сущность тестов заключается в том, что испытуемому предлагается выполнить одну или несколько нагрузок различной интенсивности с регистрацией некоторых физиологических параметров организма (обычно - ЧСС, АД и др.). В последующем данные теста сравниваются с должными. К сожалению, эти методы ограниченно применимы в работе практического врача, поскольку занимают довольно много времени и требуют определенных навыков обращения со специальной аппаратурой.
В основе тестирования здоровых людей, не страдающих сердечно-сосудистыми и другими хроническими заболеваниями, но имеющих некоторые отклонения функциональных параметров, лежит стресс-проба с физической нагрузкой (тредмил, велоэргометр), по результатам которой определяется зона безопасного пульса.
Для больных ССЗ проводится специальное тестирование — проба с физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле в субмаксимальном режиме с определением индивидуального тренировочного пульса.
Данные международных рандомизированных контролируемых проспективных исследований (Diabetes Prevention Programme (2002), Finnish Diabetes Prevention Study (2001), проведенных у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе и ожирением, показали что изменение образа жизни с введением активной физической нагрузки позволяет снизить относительный риск развития сахарного диабета типа 2 на 58%.
^ 5.8 Частота сердечных сокращений
Научная основа. Повышение ЧСС ассоциируется с увеличением риска общей смертности, сердечно-сосудистой смертности и развития ССЗ в общей популяции, у больных АГ, СД и ИБС. В большинстве эпидемиологических исследований выявленная связь была тесной и не зависела от других факторов, включая АД и физическую активность. Практически во всех исследованиях ассоциация была достоверной у мужчин, в то время как связь между сердечно-сосудистой смертностью и повышением ЧСС у женщин и пожилых людей в некоторых исследованиях утрачивала статистическое значение после внесения поправки на другие ФР. По данным российских эпидемиологических исследований имеются достоверные доказательства, что увеличение пульса у женщин также приводит к увеличению риска смертности от ССЗ. Так, при увеличении ЧСС на 10 уд/мин риск смерти от ССЗ увеличивается на 25% у мужчин и на 20% у женщин.
Риск внезапной смерти у мужчин особенно тесно связан с повышенной ЧСС в покое.
Благоприятное влияние низкой ЧСС может опосредоваться антиаритмическими или антиишемическими эффектами.
В клинических исследованиях не изучалось влияние снижения ЧСС на прогноз у пациентов без признаков ССЗ. При мета-анализе результатов применения бета-блокаторов и антагонистов кальция продемонстрирован их благоприятный эффект у больных, перенесших ИМ и страдающих ХСН.
Исследования показали, что польза лечения зависит от степени снижения ЧСС. Однако трудно судить, является ли этот эффект единственным механизмом действия бета-блокаторов
Коррекция. В общей популяции можно рекомендовать избегать повышения ЧСС путем модификации образа жизни. В частности, пациентам следует регулярно заниматься ФН, избегать психологического стресса и злоупотребления стимуляторами, такими как кофеин. Есть основания полагать, что уровень ЧСС выше 80 уд/мин, может считаться пороговым для общей популяции.
Применение лекарственных средств с целью снижения ЧСС при отсутствии симптомов рекомендовать не следует. Бетаблокаторы и селективные блокаторы If каналов эффективны при лечении стенокардии. ББ в тщательно подобранных дозах рекомендуется назначать больным, перенесшим ИМ и страдающим ХСН.