Geum.ru

Учебное пособие (Издание второе, дополненное и переработанное) Казань 2005 удк 616. 15-053. 2 Ббк 57. 33

Вид материалаУчебное пособие

Содержание


Уровень лейкоцитов
Осложнение цитостатической терапии
Симптоматическая терапия
Инфекционные осложнения
Новые методы лечения больных
Деонтологические аспекты
Диспансерное наблюдение
Подобный материал:
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   14

Поддерживающая терапия. Поддерживающая терапия проводится в течение 2 лет (общая длительность XT 2,5 года от начала лечения) двумя препаратами. 6-Меркаптопурин 50 мг/м2 внутрь, ежедневно. Метотрексат 20 мг/м2 внутрь 1 раз в неделю. В день приема метотрексата необходимо контролировать общий анализ крови и регулировать дозу поддерживающей терапии в зависимости от уровня лейкоцитов.

Таблица 22

^ Уровень лейкоцитов
Доза 6-МП/МТХ

Менее 1∙10 9/л
0%

1-2∙10 9/л
50%

2-3∙10 9/л
100%

Более 3∙10 9/л
150%


Больные HRG после 33-го дня от начала XT-лечения ведутся по рецидивным протоколам лечения ОЛЛ.

^ Осложнение цитостатической терапии можно разделить на специфические и неспецифические. Некоторые цитостатические препараты вызывают характерные осложнения: винкристин – нейротоксичность (невриты, параличи, атаксия, слепота), синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, алопецию; рубомицин – кардиотоксичность (кардиомиопатия-тахикардия, трофические изменения ЭКГ, одышка, падение артериального давления); аспарагиназа – аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, поражения печени (липидоз), поджелудочной железы, в том числе кетоацидоз; циклофосфан – геморрагический цистит, токсический гепатит, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.

Неспецифические осложнения цитостатической терапии могут быть инфекционные и неинфекционные. Неинфекционные осложнения объединяют термином цитостатическая болезнь. Важнейшими признаками ее являются угнетение нормального кроветворения (тяжелые гранулоцитопении, тромбоцитопении и анемии), поражения желудочно-кишечного тракта (стоматит, вызванный как цитостатиком, так и грибами, вирусами, бактериями), цитотоксическая энтеропатия (с преобладанием явлений энтерита или колита), поражения печени (токсико-аллергический гепатит, гепатодистрофия), сердца (кардиомиопатия), легких (цитостатическая пневмопатия, пневмоцистная пневмония), почек (интерстициальные поражения, обтурация канальцев мочевой кислотой), нервной системы (энцефалопатия, проявляющаяся в виде синдрома апатии, возможно также развитие отека мозга), повышенный риск развития злокачественных опухолей.

Для профилактики синдрома лизиса опухоли в момент начала интенсивной цитостатической терапии проводят жидкостную терапию (суточный объем водной нагрузки с учетом выпиваемой жидкости достигает полутора возрастных потребностей) в сочетании с аллопуринолом (суточная доза 10 мг/кг, разделенная на три приема внутрь) и назначением бикарбоната натрия, ибо мочевая кислота лучше растворяется в щелочной среде.

Отдаленными последствиями облучения черепа могут быть трудности в учебе, эндокринопатии, включая гипотиреоз, задержку роста, а облучения яичек – нефертильность, которая может потребовать в перспективе даже назначения тестостерона.

^ Симптоматическая терапия. Гемотрансфузии применяют при агранулоцитозе, сочетающемся с тромбоцитопенией. В этих случаях кровь переливают ежедневно. Оптимально подбирать донора по антигенной системе HLA

Детям с анемией и Hb менее 70 г/л и гематокритом ниже 30% переливают эритроцитную массу (приблизительно 4 мл на 1 кг массы тела). При глубокой тромбоцитопении (менее 10 х 109/л) и наличии геморрагического синдрома переливают тромбоцитную массу. Детям с промиелоцитарным лейкозом, учитывая их склонность к ДВС-синдрому, вместе с цитостатической терапией назначают переливания свежезамороженной плазмы, гепарин (200 ЕД/кг в сутки, разделенные на 4 инъекции; по показаниям дозу увеличивают).

^ Инфекционные осложнения типичны для больных ОЛ. Оптимально в стационаре следует помещать детей в отдельные боксы или палаты при строжайшем соблюдении правил асептики и антисептики. Любое повышение температуры тела рассматривают как признак инфекции. Антибиотики до выделения возбудителя назначают исходя из установленного факта широкого распространения у больных условно-патогенной флоры. Профилактическое назначение системных антибиотиков не рекомендуется.

^ Новые методы лечения больных ОЛ, прежде всего, касаются различных аспектов трансплантации костного мозга, что особенно важно для больных ОнЛЛ, у которых часто в процессе лечения возникает аплазия костного мозга. Трансплантируют аллогенный костный мозг с удаленными Т-лимфоцитами или очищенный аутологичный костный мозг. Аллогенный костный мозг, совместимый по основным HLA-антигенам, пересаживают сразу по достижении первой ремиссии. Аутогенный костный мозг больного забирают сразу по достижении ремиссии, обрабатывают его моноклональными антителами с иммуноцитотоксинами (например, с рицином) и фармакологическими препаратами (например, гидропероксициклофосфамидом) и вводят больному.

Разрабатываются методы сочетания химиотерапии и трансплантаций костного мозга с предварительным введением колониестимулирующих факторов – гранулоцитарного (Г-КСФ) или грануломакрофагального (ГМ-КСФ). ГМ-КСФ, введенный за два дня до начала химиотерапии и далее вводимый в момент ее проведения, способствует увеличению числа и длительности ремиссий при ОЛЛ. Г-КСФ и ГМ-КСФ эффективны и при цитостатической болезни, агранулоцитозе. Разрабатываются и иммунологические методы лечения: введение -интерферона (эффективно лишь при волосато-клеточном ОЛ), интерлейкина 2, вакцинация BCG (по схеме!).

Больным острым лейкозом рекомендуется высококалорийная диета с полуторным по сравнению с возрастными нормами количеством белка, витаминизированная, богатая минеральными веществами (стол 10а). При назначении глюкокортикоидов рацион обогащают продуктами, содержащими много солей калия и кальция.

^ Деонтологические аспекты очень важны при ведении ребенка, больного ОЛ, и беседах с его родителями. При ребенке никогда не надо называть диагноз. Учитывая психологическую и физическую травматичность современных схем лечения, важно подготовить ребенка и родителей к тем или иным процедурам. Родителям следует сообщить диагноз, как только он станет бесспорным, но одновременно вселять в них оптимизм, разъяснив возможности современной терапии. Необходимо быть очень внимательным к родителям, их вопросам, просьбам. Режим больного определяется его состоянием и гематологическими данным.

^ Диспансерное наблюдение

Осуществляется гематологом специализированного центра и участковым педиатром. Учитывая, что больной практически во время получает цитостатическую терапию, необходимо не реже 1 раза в 2 недели делать анализ крови. При поддерживающей терапии цитостатики назначают один раз в неделю, перед этим необходимо подсчитать число лейкоцитов, так как если их менее 1000 в 1 мкл (1х10 9/л), то препараты не назначают. Дают медикаменты, способствующие увеличению количества лейкоцитов (экстракт элеутерококка по 1 капле на год жизни 2 раза в день, нуклеинат натрия, дибазол, пентоксил, метацил), и лишь при увеличении числа лейкоцитов более 1,5х109/л возобновляют цитостатическую терапию. Миелограмму делают перед и после каждого курса реиндукции, которые проводят в стационаре.

Не показано изменение климатических условий. Ребенок освобождается от профилактических прививок, занятий физкультурой. Его надо оберегать от физических нагрузок, психических травм, охлаждения, случайных инфекций. Занятия по школьной программе не противопоказаны, но лучше заниматься дома, так как в школе, особенно в зимне-весенний период, часты ОРЗ среди детей.

Прогноз

К сожалению, по клинике в момент постановки диагноза ОЛ не всегда можно с уверенностью говорить о прогнозе. Среди больных ОЛЛ выделяют группу детей стандартного риска с благоприятным, как правило, прогнозом и группу больных высокого риска (чаще всего с неблагоприятным прогнозом).

Наилучший прогноз при ОЛЛ у больных группы стандартного риска с отсутствием маркеров В- и Т-клеток на лимфобластах, но имеющих ОЛЛа (общий антиген для ОЛЛ). Вообще 95% всех детей с ОЛЛ достигают ремиссии к концу первого месяца терапии. У 75-95% больных с О-клеточным вариантом ОЛЛа-положительных при рациональной терапии ремиссия длится 5 лет, при отсутствии ОЛЛа такой длительности ремиссия бывает лишь у 60%, а при пре-В и В-вариантах, Т-клеточном ОЛЛ переживают 5 лет лишь 40-50% больных. Примерно такой же процент 5-летнего выживания при ОнЛЛ. При этом, чем более зрелые клетки выявляются при ОнЛЛ, тем хуже прогноз. В настоящее время по данным мировой литературы вероятность излечения ОЛЛ составляет, по крайней мере, 50-70%, ОМЛ – 15-30%. Вероятность излечения меньшая при обнаружении у больного любых видов транслокаций.

Безусловно, прогноз очень зависит и от активности поддерживающей и противорецидивной терапии; качества диспансерного наблюдения и применения химиопрепаратов; возможностей подбора донора, совместимого по HLA, для пересадок костного мозга или обработки и хранения собственного костного мозга, полученного в ремиссию; наслаивающихся инфекционных осложнений; индивидуальной чувствительности больного к побочным эффектам применяемых химиопрепаратов, наличия у него гена множественной резистентности к лекарствам (mdr-ген).

Обычно рецидивы ОЛ наступают в первые 2 года после достижения первой ремиссии. Считается, что если первая ремиссия продолжается у девочек 2 года и у мальчиков 3 года, то можно ставить вопрос о прекращении терапии. При этом проводят цитогенетические и другие методы исследования (поиски онкогенов, клеток с маркерами АЛЛа и др.). Специфические поломки хромосом, онкогены в настоящее время выявляют сравнительно дешевым и нетрудоемким способом, с помощью полимеразной цепной реакции. На фоне поддерживающего лечения или после его окончания возможно появление других опухолевых заболеваний – В-клеточной лимфомы и др. Описаны случаи рецидива ОЛЛ через 4 и даже 9 лет после отмены терапии, т.е. говорить о выздоровлении ребенка, перенесшего ОЛЛ, даже после окончания специфической терапии надо очень осторожно.


Литература


1. Алексеев Н.А. Гематология детского возраста. С.Петербург. - Гиппократ, 1998.

2. Анастасиев В.В. Иммуноглобулин для внутривенного введения.-Н.Новгород, 2000.

3. Арайя Л. С. Внутричерепные кровоизлияния при иммунной тромбоцитопенической пурпуре у детей //Гематология и трансфузиология.- 1998.- №3.- с. 40.

4. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. Изд. II.- М.: Медицина, 1988.

5. Педиатрия. Болезни крови и опухоли /Под ред. Бермана Р.Е., Вогана В.К. М.: Медицина, 1994. - с.165-177.

6. Ващенко Т. Ф., Плахута Т. Г., Цымбал И. Н. и др. Значение иммунокорригирующей терапии препаратами интерферона в лечении идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у детей //Гематология и трансфузиология.- 1999.- №1.- с. 9-14.

7. Клиническая анкогематология //Под ред. Волковой М.А., М.: 2001.

8. Донюш Е. К. Лечение детей с хронической тромбоцитопенической пурпурой, резистентных к кортикостероидной терапии //Дис. канд. мед. наук, М.: 1997.

9. Донюш Е. К. Современное состояние вопроса об идиопатической тромбоцитопенической пурпуре у детей //Педиатрия, 1999.- №2.- с. 56-77.

10. Дурнов Л.А., Голдобенко Г.В., Курмашов В.И. Детская онкология. М.: "Литература", 1997. - с.99-120.

11. Жибурта Е.В., Токарева Ю.Н., Ю.В. Наточини. Патофизиология крови. С.-Петербург, "Невский диалект", с. 448.

12. Жибурта Е.В., Токарева Ю.Н., Ю.В. Наточини. Патофизиология крови. Пер. с англ. М.: "Бином", с. 335-350.

13. Зиновьева Г.А. Геморрагический васкулит у детей, клиника и лечение //Российский Педиатрический журнал, 1998. -№1. - с.24-26.

14. Имбах П. Диагноз и лечение хронической иммунной тромбоцитопеиической пурпуры у детей //Гематология и трансфузиология, 1998.- №3.- с. 27-31.

15. Мазурин А. В. Тромбоцитопеническая пурпура у детей. М., 1971.

16.Принцип ведения детей с кровоточивостью и анемией //Под ред. Мазурина А.В. М.: РГМУ, 1999.

17. Мякова Н.В. Эффективность терапии и прогностические факторы в мультицентровом исследовании протокола ОЛЛ-БФМ-90М у детей с ОЛЛ //Докт. дис., М., 2002.

18. Химиотерапия опухолевых заболеваний /Под ред. Переводчиковой Н.И. Москва, 2000. - с.370.

19. Плахута Т.Г. Современные принципы лечения геморрагического васкулита у детей //Педиатрия, 1999. - №2. - с.82-

20. Анемии у детей: диагностика и лечение /Под ред. Румянцева А.Г. - М.: МАКС Пресс, 2000.

21. Румянцев А.Г. Неотложные состояния в детской гематологии /Лекции по актуальным проблемам педиатрии. М.: РГМУ, 2000. - с.215-234.

22. Румянцев А.Г., Аграненко В.А. Гемотрансфузионная терапия в педиатрии и неонатологии. М.: Макс-Пресс, 2000.

23. Румянцев А.Г., Маечан А.А. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток у детей, медицинское агентство. М.: МИА, 2003. - с.908.

24. Тимахов А.М. Отдаленные результаты терапии ОЛЛ у детей //Докт. дис. М., 2003.

25. Эдвард К. Гальперин, Луис С. Констайп и др. Лучевая терапия в детской онкологии. М.: Медицина, 1999. - с. 14-41.

26. Якунина Л.Н., Лаврентьева Н.Н., Агеенкова Э.В. Современные принципы лечения детей, больных гемофилией //Вопросы гематологии, онкоглогии и иммунопатологии в педиатрии, 2004. - т.3. - №2. - с.11-15.

27. Ancona K.G., Parker R.J. eds, Randomizied Frial of High-Dose methylprednisolone versus Intravenons Immunoglobulin for the Treatment of Acute Idiopatic Thrombocytopenic Purpyra in children.//J. Pediatr, 2002, v.24. №7. P. 540-544.

28. Androw M. The relevance of developmental hemostasis of hemorahagic disorder of newborns.// Sim. Perinatol., 1997. vol.21. P.70-85.

29. Apperley J., Gluckman E., Gratwohl A. Blood and marrow Transplantation. EBM T Landbook, 2001.

30. Becker P., Lux S. Disorters of the red cell membrone.// In: Nathan D., Oske T, editors. Hematology of infancy and childhood. Philadelphiai, Saunders, 1993.

31. Cheson B.D., Bennet S.M. Kopeeky K.J. et all.Revised Recjmendations of the International Working Group for Diagnosis, Standartization of Response Criteria, Freatment Outcomes, and Reporting, Standards for Therapentic Trials/

32. Giles T.J., Keating A., Goldstone A.K., Arivi J. et all. Acute Myeloid Leukemia //Hematology, 2002.

33. Gorin N.C., Estey E., Jones R.J. et all. New eve lopments in the Therapy of Aeute Mielocytic Leukemia. N Hematology, 2000.

34. Kang E.M., Tisdole J.F. Pure red cell aplasia in Bone Marrow Tai lur symdromes. N.S. Young W.B. Saunders, 2000.

35. Lukens J.N., Hereditary Hemolutey anemias associated with abmormalities of erithrocyte anaerobic glucolysis and nuellomide metabolism /In Wintrobe s Clinical Hematology, 9-th edition, Leas-Febiger, Philadelphia-London, 1993, Р. 990-1005.

36. Miller D. R. //Blood Diseases of Infancy and Childhood.- 1995.- P. 877-893.

37. Moser A.M., Shalev H., Kapelushkin. Anti-D-exerts a very aerly response in chil dhood acute idiopathic thrombocytopenic purpura //P.N.O., 2002, v.19. P.407-411.

38. Nalhan D. Y., Oski F. A. //Hematology of' Infancy and Childhood.- 1992.- P. 1564-1593.

39. Petersen S., Taaning E., Solderstrom T. et al. Immunoglobulin and complement in children wich Henoch - Schonlein purpura.//Acta Paeditr. Scand., 1991. Vol.80. № 11. P.1037-1043.

40. Porter J.B. Current strategies and aerspectives in thalasaemia treatment. Exerpta Haemotologica, 1999, P. 11-51.

41. Pui Ch. P., Acute limphoblastic leukemia in children. Curr. Opin Oncol, 2000.

42. Pui Ch. P., Treatment of acute leukemia. New directions for clinical rescarch //Humana Press, 2003.

43. Schappe M., Reiter A., Ludvig MD et al, Impromed outcome in childhood acute limphoblastic leukemia despite redused use of antracyclines and cranial ratiotherapy: results of trial ALL-BFM-90. German - Austrian - Jwiss ALL-BFM Stude Group Blood, 2000,95: 3310-3322.

44. Wingord J.R., Bowden R.A., Management of Infection in Oncology Patients. M.D., London, 2003. 452 p.

ОГЛАВЛЕНИЕ

  1. Гемолитическая анемия 4
  2. Основные механизмы гемостаза 31
  3. ИТП 40
  4. Гемофилия 61
  5. Геморрагический васкулит у детей 84
  6. Острый лейкоз у детей 109
  7. Перечень литературы 164