Учебное пособие (Издание второе, дополненное и переработанное) Казань 2005 удк 616. 15-053. 2 Ббк 57. 33
| Вид материала | Учебное пособие |
- Учебник издание пятое, переработанное и дополненное проспект москва 2001 Том 3 удк, 11230.01kb.
- Учебник издание пятое, переработанное и дополненное проспект москва 2001 Том 3 удк, 11433.24kb.
- Методические рекомендации Издание второе, переработанное и дополненное Минск 2006 удк, 270.38kb.
- К. С. Гаджиев введение в политическую науку издание второе, переработанное и дополненное, 7545.88kb.
- Учебное пособие Тверь, 2007 удк 616-053. 5-084 (613. 955) ббк 51., 7388.84kb.
- Учебное пособие Издание второе, переработанное и дополненное Минск Право и экономика, 1112.22kb.
- Учебное пособие Уфа 2008 удк 616. 97: 616. 5(07) ббк 55., 7232.11kb.
- Учебное пособие для технических вузов Серия «Современное высшее образование», 19249.92kb.
- Открытое общество и его враги. Том I. Чары Платона, 8727.87kb.
- Учебное пособие Казань кгту 2007 удк 31 (075) 502/ 504 ббк 60., 1553.23kb.
^ Цитохимические исследования, которые определяют с помощью цитохимического окрашивания принадлежность клеток к определенной линии дифференцировки. Наиболее характерные цитохимические показатели:
- определение миелопероксидазы. Принцип метода основан на том, что система перекись - пироксидаза гранул лейкоцитов способна окислять различные красители. Высокая активность миелопероксидазы проявляется в миелобластах, лимфобласты дают отрицательную реакцию;
- определение фосфолипидов основано на способности красителя судана черного растворяться в нейтральных жирах, фосфолипидах и окрашивать эти соединения. Для лимфобластов характерна отрицательная реакция на липиды, для миелобластов - положительная;
- содержание гликогена выявляется PAS-реакцией. В миелобластах гликоген диффузно распределен в цитоплазме, в лимфобластах гликоген выявляется в виде гранул.
При разных морфологических вариантах острого лимфобластного лейкоза цитохимические реакции могут оказаться очень вариабельными.
^ Иммунологическая классификация. Иммунологические варианты острого лимфобластного лейкоза выделяются с помощью моноклональных антител к дифференцировочным антигенам лимфоцитов и гемопоэтических клеток. Различают В-клеточные и Т-клеточные лимфолейкозы с подразделением на варианты внутри этих основных групп (табл. 15).
Специфические особенности наличия поверхностных и цитоплазматических антигенов Т- и В-лимфоцитов используются в качестве маркеров для идентификации и классификации происхождения и стадии дифференцировки лимфопролиферативных заболеваний. Использование панели моноклональных антител к кластерам дифференцировки и определение процентного соотношения их экспрессии в бластной популяции, позволяет указать, к какой Т- или В-линии относится лейкемический клон у данного больного. Разделение лимфобластов при ОЛЛ на гетерогенные группы соответственно стадиям созревания и иммунологическим поверхностным маркерам и в настоящее время остается важным прогностическим фактором.
Для ОЛЛ В-линии факторами определения тактики лечения являются возраст больного, инициальный лейкоцитоз и цитогенетические аномалии. Для Т-клеточного ОЛЛ нет признаков, влияющих на выбор терапии, он сам по себе является прогностически неблагоприятным и требует более интенсивного лечения. Как правило, для него характерны более старший возраст, наличие экстрамедулярного поражения и высокий лейкоцитоз.
Таблица 15
^ Иммунологическая классификация острого лимфобластного лейкоза
(Egil, 1995)
| ОЛЛ В-линии Основной критерий: ^ экспрессия CD79 в цитоплазме и/или CD22 и/или CD19 | |
| В I Про-В-ОЛЛ | CD19+ и/или CD79+ и/или CD22+ В цитоплазме отсуствуют цепи На мембране отсутствует IgM |
| В II Common ОЛЛ | CD10+ CD19+ и/или CD79+ и/или CD22+ В цитоплазме отсуствуют цепи На мембране отсутствует IgM |
| В III Пре-В ОЛЛ | CD10+/- CD19+ и/или CD79+ и/или CD22+ выявляются + в цитоплазме |
| В IV Зрелый В ОЛЛ | Мембранный IgM+ CD10+/- CD19+ и/или CD79+ и/или CD22+ |
| ОЛЛ Т-линии Основной критерий: ^ экспрессия цитоплазматического или мембранного CD3 | |
| Т I Про-Т ОЛЛ | CD7+ CD3 в цитоплазме |
| Т II Пре-Т ОЛЛ | CD7+ CD2+ и/или CD5+ и/или CD8+ на мембране несколько Т-антигенов но нет CD3 и CD1а CD3 в цитоплазме |
| Т III Кортикальный ОЛЛ | CD1а+ CD3 в цитоплазме или на мембране |
| Т IV Зрелый Т ОЛЛ | CD3 на мембране (и в цитоплазме) CD1а отсутствует |
У некоторых больных возможно присутствие на опухолевых клетках и Т- и В-клеточных маркеров одновременно (CD2+ и CD19+). Такие пациенты имеют хорошие прогностические показатели, выход в ремиссию и бессобытийную выживаемость. "Общий " антиген (CALLA, CD10+) экспрессируется на нормальных лимфоидных предшественниках и нейтрофилах. Наличие его на бластных клетках при ОЛЛ является относительно благоприятным признаком, особенно в случаях коэкспессии с CD19 и CD34 или у детей до года с лейкоцитозом менее 100000 /мкл. Отсутствие CD10 у детей до года часто ассоциируется с t[11q23] аномалией и плохим прогнозом. Некоторые авторы отмечают значение CD45 - общего лейкоцитарного антигена. Последние исследования показали, что CD45 вовлечен в регуляцию клеточного роста и дифференцировки, В - клеточной активациии и апоптоза. Отсутствие его экспрессии на бластах больных ОЛЛ является прогностически благоприятным признаком.
Разделение ОЛЛ по клеточным линиям имеет и фармакологическое значение. Установлено, что лейкемические лимфобласты имеют повышенный уровень фермента дигидрофолатредуктазы, инактивирующего метотрексат в клетках, причем при Т-ОЛЛ это повышение значительно больше, чем при В-линейном. Как следствие этого в современных протоколах рекомендуется применение высокодозного метотрексата при Т-ОЛЛ, так как считается, что это может помочь преодолеть резистентность к нему.
^ Цитогенетические и молекулярно-генетические методы позволяют оценить состояние хромосомного аппарата - количество хромосом и их структурные изменения (транслокации, инверсии, делеции). Наличие цитогенетических аномалий и ДНК-индекс (соотношение количества ДНК в лейкемических клетках и в клетках с нормальным диплоидным кариотипом) оказались значимым прогностическим фактором. Цитогенетическая аномалия (Ph-хромосома), характеризующаяся делецией или транслокацией 22q11, встречается у 5% детей, больных ОЛЛ, имеет плохой прогноз, выживаемость составляет 25-30% у детей. Чаще это дети старшего возраста, с гиперлейкоцитозом, ОЛЛ В-линейного фенотипа (CD10+, CD19+, CD34+). Выход в ремиссию может произойти, но затем возникает ранний рецидив. В плане лечения таких пациентов предпочтение отдается аллогенной ТКМ от совместимого родственного донора в первые 6 месяцев заболевания, что снижает риск токсической смерти и рецидива.
Еще одним известным неблагоприятным фактором является наличие транслокации t[1;19]. Она, как правило, встречается у детей старше 10 лет с В-линейным фенотипом (CD10+, CD19+, CD34+). Несмотря на интенсивную терапию выживаемость этих больных составляет около 40%.
У детей 1-го года жизни в 68-81% случаев выявляется транслокация t[4;11], что обуславливает плохой прогноз. ДНК-индекс выше 1,16 (более 50 хромосом в опухолевой клетке) встречается у 20% пациентов старше 1-го года независимо от инициального лейкоцитоза и возраста и ассоциируется с хорошим прогнозом. Предполагают, что при этом значительно больше клеток находится в S фазе, и они более чувствительны к цитостатическим препаратам. Еще одним благоприятным цитогенетическим признаком является наличие транслокации t[12;21], которая встречается у 25% детей, как правило, с common-вариантом ОЛЛ. Безрецидивная выживаемость таких пациентов может достигать 100%.
^ Общий анализ мочи - специфических особенностей нет, при поражении почек отмечаются протеинурия, микрогематурия, возможна цилиндрурия.
Биохимический анализ крови - возможно увеличение содержания ЛДГ, фибриногена, при поражении печени - гипербилирубинемия, повышение активности аланиновой аминотрансферазы, щелочной фосфатазы, снижение содержания альбумина; при поражении почек и развитии почечной недостаточности - повышение содержания мочевины и креатинина.
^ Рентгенография и томография легких - при наличии лейкозного пневмонита определяются усиленный легочный рисунок, мелко- и крупноочаговые тени по всей легочной ткани. С помощью этих методик также выявляются увеличенные лимфатические узлы средостения, поражение плевры, плевральный выпот.
Электрокардиография - при лейкемической инфильтрации миокарда обнаруживаются изменения миокарда и виде снижения амплитуды зубца Т в нескольких отведениях, чаще и грудных. В ряде случаев при выраженной инфильтрации миокарда возможно развитие атриовентрикулярной блокады различной степени.
^ Ультразвуковое исследование. Эхокардиография может выявить при тяжелом поражении миокарда расширение полостей сердца и снижение фракции выброса (признак уменьшения сократительной способности миокарда). Ультразвуковое исследование печени и селезенки выявляет увеличение этих органов, при лейкемической инфильтрации печени обнаруживаются мелкоочаговые изменения эхогенности, возможно обнаружение инфарктных очагов в селезенке. Ультразвуковое исследование почек может обнаружить двусторонние диффузные изменения эхоструктуры.
^ Радиоизотопное сканирование печени - в настоящее время применяется редко, выявляются увеличение печени, снижение поглощения радиофармпрепарата с диффузным неравномерным его накоплением.
^ Спинномозговая пункция - производится при наличии симптоматики поражения нервной системы. Характерные изменения цереброспинальной жидкости описаны выше. Исследования проводятся при уровне тромбоцитов не менее 30 000 /мкл. Для приготовления цитопрепарата необходимо 2 мл ликвора.
Обобщенные критерии диагностики ОЛЛ представлены в табл. 16.
^ Ремиссия острого лейкоза - это исчезновение патологических клинико-гематологических проявлений заболевания под влиянием полихимиотерапии, называемой терапией индукции (Л. И. Ковалева, 1990).
Таблица 16
^ Диагностические критерии острого лейкоза
| Диагностические критерии | Примечания |
| Наличие в клинической картине заболевания интоксикационного, гиперпластического, анемического, геморрагического синдромов | Критерий не является абсолютно патогномоничным и учитывается в комплексе с остальными критериями |
| Характерные изменения в анализе периферической крови: нормоцитарная арегенераторная анемия, обнаружение бластов, феномен «провала», тромбоцитопения, увеличение СОЭ | При алейкемическом варианте острого лейкоза бласты не обнаруживаются в периферической крови |
| Характерные изменения миелограммы: содержание бластов больше 30%, уменьшение количества зрелых гранулоцитов, количества клеток эритроидного ростка и мегакариоцитов | Стернальная пункция является обязательным методом исследования при подозрении, на острый лейкоз, позволяет верифицировать диагноз |
| Характерные изменения в трепанобиоптате крыла подвздошной кости: большое количество бластов, резкое уменьшение количества клеток гранулоцитарного и красного кроветворного ростков | Трепанобиопсия крыла подвздошной кости производятся при неинформативности или противоречивых результатах стернальной пункции |
^ Клинико-гематологическая ремиссия характеризуется нормализацией клинической симптоматики (не менее 1 месяца), а также показателей периферической крови и миелограммы:
- отсутствие клинических симптомов острого лейкоза (интоксикационного, гиперпластического, геморрагического синдромов) и признаков лейкозной инфильтрации печени, селезенки, лимфатических узлов, нервной системы и других органов;
- нормализация гемограммы, о чем свидетельствуют отсутствие бластов в периферической крови, показатели гемоглобина 100 г/л, тромбоцитов 100000 /мкл, лейкоцитов не менее 1,0-1,5 х 10 9/л. Однако, учитывая возможность миелотоксического влияния терапии индукции ремиссии, показатели гемограммы могут не быть совершенно нормальными;
- показатели миелограммы: содержание бластных клеток менее 5% при отсутствии анаплазированных бластов; сумма бластов с лимфоцитами менее 20%. Приближение к нормальному соотношению клеток гранулоцитарного, эритроцитарного и мегакариоцитарного ростков, нормальная их морфология.
Целесообразно также охарактеризовать термин отсутствие эффекта от проводимой цитостатической терапии - это прогрессирование лейкозного процесса. Отсутствие эффекта свидетельствуют о первичной резистентности к применяемой терапии, проводимой в полном соответствии с современными общепринятыми протоколами и прогрессировании заболевания.
^ Рецидив заболевания - возврат к активной стадии лейкоза после полной клинико-гематологической ремиссии в результате выхода остаточной лейкозной клеточной популяции из-под контроля проводимой в ремиссии поддерживающей и противорецидивной терапии.
^ Критериями рецидива острого лейкоза являются:
- наличие клинических признаков заболеваний, в том числе и вне костномозговых проявлений (увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, нейролейкоз, увеличение яичек и др.):
- наличие в периферической крови бластных клеток даже при нормальных показателях гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов;
- наличие в миелограмме более 5% бластов.
Выздоровлением считается полная клинико-гематологическая ремиссия, сохраняющаяся 5 и более лет. Следует заметить, что рецидивы острого лейкоза могут возникать через 6-7 и даже 10-15 лет.
^ Дифференциальная диагностика острого лейкоза. Многообразие клинической картины острого лейкоза является причиной диагностических затруднений, особенно в ранних его фазах.
Для распознавания острого лейкоза у детей при начальных его проявлениях необходим анализ ретроспективных данных, так как при любой форме острого лейкоза клинически можно различить два ряда симптомов - симптомы, связанные с угнетением большинства (или одного) ростков гемопоэза, и признаки гиперпластического поражения кроветворных органов. Нужна оценка всех непонятных анемий, геморрагических диатезов, лимфаденитов, лейкемоидных реакций.
Лейкоз может протекать некоторое время под маской анемии, и это часто служит причиной поздней диагностики. В литературе описано много случаев, когда до выявления лейкоза больные длительно наблюдались по поводу апластического кроветворения. Там, где имело место гиперпластическое поражение органов кроветворения, дети лечились от различного рода лимфаденитов, ревматизма, туберкулеза.
В таких случаях важно раннее обследование ребенка, главным звеном в котором является пункция костного мозга с последующим изучением его клеточного состава. Задача педиатра любого звена (клинициста, участкового, в яслях, саду, школе) - выявить те признаки и лабораторные данные, которые приводят к необходимости исследования костного мозга.
В начальный период острый лейкоз может напоминать инфекционный мононуклеоз, инфекционный лимфоцитоз и др.
1. К характерным клиническим симптомам инфекционного мононуклеоза относятся; увеличение лимфатических узлов, чаще расположенных по заднему краю грудно-ключично-сосковидной мышцы, увеличение печени и селезенки, явления ангины и назофарингита, повышение температуры. Эти основные признаки болезни иногда дополняются такими симптомами, как отечность век, потливость, боли в животе, сыпи различного характера, головная боль, рвота и др. Инфекционный мононуклеоз, как правило, начинается чаще остро, а лейкоз - постепенно. Тяжесть состояния больных более выражена при остром лейкозе и менее - при инфекционном мононуклеозе. Геморрагический синдром при инфекционном мононуклеозе бывает очень редко, при остром лейкозе встречается часто. Боли в костях наблюдаются при лейкозе и не свойственны инфекционному мононуклеозу. Исключительно большое значение для дифференциальной диагностики имеют исследования периферической крови в динамике и костномозгового пунктата. Для острого лейкоза характерно наличие незрелых патологических форм (бластных клеток) в периферической крови и миелограмме, чего не наблюдается при инфекционном мононуклеозе. У больных инфекционным мононуклеозом в периферической крови обнаруживаются в большом количестве атипичные клетки - мононуклеары, которые легко отличить от лейкозных. Важным диагностическим признаком является обнаружение в крови при инфекционном мононуклеозе необычных моноцитов с фрагментированным ядром (феномен ядерной фрагментации моноцитов). Костный мозг нормальный или иногда выявляется небольшая инфильтрация характерными для мононуклеоза клетками. Кроме этого, некоторую помощь при диагностике оказывают серологические реакции (реакция Пауля-Буннеля-Давидсона).
2. Острый лейкоз иногда приходится дифференцировать с инфекционным лимфоцитозом. Вспышки инфекционного лимфоцитоза могут наблюдаться спорадически в детских коллективах. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно или малосимптомно, хотя иногда отмечаются явления фарингита, кратковременные повышения температуры, желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, понос, боли в животе), кореподобная сыпь и др. Периферические лимфатические узлы и селезенка, как правило, не увеличены. Картина крови у больных однотипна: красная кровь и число тромбоцитов без отклонений от нормы. Со стороны белой крови определяется гиперлейкоцитоз (50 х 10 9/л-100 х 10 9/л, иногда выше) с выраженным лимфоцитозом (до80% и более) в лейкограмме. Преобладают микрогенерации лимфоцитов, встречаются лимфоидно - ретикулярные клетки, у большинства больных - эозинофилия (10-15%). В миелограмме повышено число типичных малых лимфоцитов.
Бессимптомность или малосимптомность течения, отсутствие лимфобластов в периферической крови и миелограмме позволяют отличить эту форму заболевания от лейкоза.
3. Часто приходится проводить дифференциальную диагностику между острым лейкозом и лейкемоидными реакциями, особенно лимфатического и миелоидного типов.
Таблица 17
| Симптомы | Лейкемоидная реакция | ^ Острый лейкоз |
| Предшествующее заболевание или интоксикация | Часты | Редки |
| Общее состояние | Часто не нарушено | Часто тяжелое |
| Лихорадка | Как правило, отсутствует или изредка субфебрильная | Часто затяжная неправильного типа |
| Боли в костях и суставах | Отсутствуют | Часты, иногда резко выражены |
| Увеличение периферических лимфатических узлов | Иногда незначительное | Часто умеренное, системное и даже значительное |
| Геморрагии на коже и слизистых | Отсутствуют | Часты |
| Увеличение селезенки | Редкое | Частое |
| Увеличение печени | Редкое, незначительное | Частое, почти у 100% больных |
| Анемия | Редка, чаще незначительна | Часто высокой степени |
| Сдвиг в лейкограмме до незрелых клеточных элементов (лимфобластов, миелобластов и др.) | Крайне редкий | Частый |
| Тромбоцитопения | Очень редка | Часто значительная |
| Костный мозг | Богат костномозговыми ядерными элементами с небольшим сдвигом миелоцитарной формулы влево; повышение процента эозинофилов и лимфоцитов | Однообразный, почти полностью представлен незрелыми клеточными элементами (миелобластами, лимфобластами или лимфоретикулярными клетками) |
При дифференциальной диагностике лейкемоидных реакций от истинных лейкозов необходимо принимать во внимание совокупность всех клинических симптомов, а также данные исследования периферической крови, костномозгового пунктата, а в некоторых случаях - пунктата лимфатических узлов и селезенки. В.Т. Морозова (1976) разработала критерии диагностики лейкемоидных реакций. Проявлениями этих реакций необходимо считать следующие изменения в периферической крови и костном мозге:
- сдвиг влево формулы в гемограмме до миелоцитов и промиелоцитов со значительнми числом палочкоядерных нейтрофильных метамиелоцитов (нейтрофильный тип);
- увеличение количества эозинофилов (более 20%) в периферической крови и костном мозге с повышением числа эозинофильных метамиелоцитов, миелоцитов или промиелоцитов (эозинофильный тип);
- увеличение в периферической крови моноцитов (более 15%) с наличием промоноцитов (моноцитарный тип);
- нарастание числа лимфоцитов в периферической крови до 70% и более и в костном мозге с увеличением размеров лимфоузлов и селезенки (лимфоцитарный тип).
Соответственно каждый тип лейкемоидной реакции может сопровождаться общим лейкоцитозом более 15 х 10 9/л.
4. Острый лейкоз, протекающий с лейкопенией и алейкемическим составом крови, может быть принят за гипопластическую анемию. Для последней характерна резко выраженная анемия с геморрагическим синдромом при слабой выраженности гиперпластических явлений.
При алейкемической форме лейкоза может выявить такие симптомы, как боли в костях, увеличение периферических лимфатических узлов по типу микрополиадении, небольшое увеличение печени и селезенки, что мало типично для гипопластической анемии. Однако для дифференциальной диагностики решающее значение имеют исследования периферической крови, костномозгового пунктата, в котором при лейкозе обнаруживают большой процент незрелых (бластных) клеток, обилие ядросодержащих клеточных элементов, в то время как при гипопластической анемии костный мозг беден клеточными элементами и отсутствуют обычно выраженные признаки омоложения.
5. Острый лейкоз, сопровождающийся костно-суставным синдромом, на ранних этапах может быть принят за ревматизм, инфекционный неспецифический полиартрит, а также полиартрит другой этиологии.
Учитывая довольно частые диагностические ошибки, предлагается таблица 18 дифференциальной диагностики ревматизма и острого лейкоза.
Таблица 18
| Симптомы | Ревматизм | Лейкоз |
| Начало | Чаще острое | Чаще постепенное |
| Припухлость суставов | Выраженная, летучая | Постепенная, незначительная, затяжная |
| Боль | Сильная, быстро проходящая под влиянием нестероидных противоспалительных средств | Сильная, волнообразная |
| Ограничение движений в пораженных суставах | Полное, быстро проходящее | Частичное, затяжное |
| Болезненность в костях | Отсутствует | Часто имеется |
| Лихорадка | Высокая, быстро проходящая под влиянием нестероидных противоспалительных средств | Чаще затяжная, неправильного характера |
| Анемия | Может быть незначительная, чаще гипохромная | Чаще высокой степени, нор мохромная |
| Кровоизлияния на коже и слизистых | Редки, расположены симмет рично | Часты, ассиметричны |
| Селезенка | Как правило, не увеличена | Чаще увеличена |
| Сдвиг в лейкограмме | Нейтрофильный лейкоцитоз | Сдвиг в лейкограмме до пато логических форм ( миелобластов, лимфобластов, ретикулярных клеток и др.) |
| Нейтропения | Отсутствует | Как правило, имеется |
| Тромбоцитопения | Отсутствует | Почти всегда значительная |
| Костный мозг | Богат форменными элементами, пестрый, разнообразный, без особых отклонений | Однообразный, монотонный, почти полностью представлен молодыми клетками |