Учебное пособие (Издание второе, дополненное и переработанное) Казань 2005 удк 616. 15-053. 2 Ббк 57. 33
| Вид материала | Учебное пособие |
- Учебник издание пятое, переработанное и дополненное проспект москва 2001 Том 3 удк, 11230.01kb.
- Учебник издание пятое, переработанное и дополненное проспект москва 2001 Том 3 удк, 11433.24kb.
- Методические рекомендации Издание второе, переработанное и дополненное Минск 2006 удк, 270.38kb.
- К. С. Гаджиев введение в политическую науку издание второе, переработанное и дополненное, 7545.88kb.
- Учебное пособие Тверь, 2007 удк 616-053. 5-084 (613. 955) ббк 51., 7388.84kb.
- Учебное пособие Издание второе, переработанное и дополненное Минск Право и экономика, 1112.22kb.
- Учебное пособие Уфа 2008 удк 616. 97: 616. 5(07) ббк 55., 7232.11kb.
- Учебное пособие для технических вузов Серия «Современное высшее образование», 19249.92kb.
- Открытое общество и его враги. Том I. Чары Платона, 8727.87kb.
- Учебное пособие Казань кгту 2007 удк 31 (075) 502/ 504 ббк 60., 1553.23kb.
^ А. Основные принципы лечения:
1. Начинать заместительную терапию необходимо как можно раньше (в течение двух часов с момента появления самых ранних симптомов).
2. Если есть сомнения - начинать лечение.
3. Беречь вены. Использовать иглы “Бабочки” 23-25 G. После пункции - вену сдавить пальцами в течение 3-5 минут.
4. Не использовать нестероидные препараты, гепарин, карбенициллин.
5. Не делать внутримышечных инъекций, зондирование.
6. Иммунизировать против гепатита “В” лучше в 3-6 мес.
Частные рекомендации:
Наружные кровотечения
1. Заместительная терапия (см. выше).
2. Наложение швов, склеивание - по общим принципам.
3. Холод, возвышенное положение - только при немедленном применении после травмы.
4. Сгустки, шатающиеся молочные зубы - при возможности удалить, соединить края раны.
5. Тромбиновые препараты, тампоны с адреналином местно, фибриновый клей, Э-АКК.
6. Контроль уровня Нв.
Гемартрозы
1. Заместительная терапия. Уровень фактора 40%, затем сохранять на уровне более 5% от нормы до 72 часов.
2. Повторные введения препаратов при отсутствии эффекта.
3. Возвышенное положение конечности.
4. Иммобилизация конечности (сустава) после заместительной терапии на срок 1-2-3 дня.
5. Обезболивающее (не салицилаты) парацетомол, трамал.
6. Показания к пункции полости сустава, обсудить с гематологом. Предварительно провести УЗИ сустава:
- напряженный и болезненный сустав при отсутствии эффекта от препарата в течение 24 часов;
- болевой синдром по тяжести не соответствует физикальным и клиническим данным;
- признаки нарушения нервно-сосудистой системы или кожного покрова.
7. Иногда внутрисуставное введение гидрокортизона, антибитиков.
8. Раннее, не позднее 48 часов, начало физиолечения (I - УВЧ, СВЧ, аппликации парафина, II - электрофорез лидазы, ронидазы, гидрокортизона; III - лазеротерапия при стабилизации местного процесса).
9. ЛФК, массаж сразу после улучшения.
10. Кортикостероиды по показаниям (воспалительная реакция) 3-4 дня 1-2 мг/кг.
Гематомы
1. Повторные введения препаратов.
2. Исключить нервно-сосудистые поражения.
3. Кровоизлияние в подвздошные мышцы - повторные введения препаратов в течение нескольких дней; КТ.
Кровоизлияние в ЦНС. Диагностика на основании клинической картины (головная боль, рвота, судороги, очаговая неврологическая симптоматика, кома). Используются графические методы - ЯМРТ или КТ-томография. Необходима консультация нейрохирурга, невропатолога, может потребоваться оперативное лечение.
Уровень фактора 80-100%. Возможно или дробное, или постоянное внутривенное введение фактора в дозе 2 ЕД/кг/ч. Длительность заместительной терапии 3-4 недели с постепенным снижением уровня фактора до 30%. По показаниям - дегидратация, назначение противосудорожных препаратов.
^ Почечные кровотечения
1. Активная заместительная терапия. Уровень фактора более 50%. Продолжительность терапии 5-6 дней, зависит от выраженности клинических проявлений.
2. При тяжелом течении возможно лечение кортикостероидами из расчета 0,5-1 мг/кг/сут 3-5 дней.
3. Контроль функционального состояния почек.
4. He назначать аминокапроновую кислоту, мочегонные препараты.
5. Постельный режим.
Кровотечения из желудочно-кишечного тракта
1. Заместительная терапия. Уровень фактора 80%.
2. Не кормить,
3. Аминокапроновая кислота внутрь из расчета 0,2 г/кг/сут или внутривенно 5% раствор 100 мг/кг/сут.
Кровотечения из слизистых носа, полости рта, лунок зуба
1. Тампонада места кровотечения (гемостатическая губка, фибриновые пленки, тромбин и т.д.).
2. По возможности воздержаться от тампонады носа, особенно задней. Тугая томпонада способствует возникновению гематом в мягких тканях в области носа, зева и глотки, которые более опасны и труднее поддаются терапии, чем носовые кровотечения.
3. Заместительная терапия. Концентрат фактора VIII, IX из расчета 10-20 МЕ/кг внутривенно в течение 1-2 дней.
4. Одновременное орошение слизистой оболочки адроксоном, дициноном, 5% раствором Э-АКК, тромбином.
Экстракция зубов.
1. За сутки до проведения операции назначается - аминокапроновая кислота энтерально в дозе 0,2-0,4 г/кг/сут 4 раза в день через равные интервалы.
2. За час до экстракции вводится 10-20 ЕД/кг концентрата фактора, чтобы повысить уровень фактора до 20-40%.
3. Одновременно продолжать прием аминокапроновой кислоты перорально в течение 4-5 дней.
5. Пища в первые дни после операции должна быть протертой и охлажденной.
Ингибиторная гемофилия А или В
1. Рекомбинантный человеческий фактор коагуляции VIIa НовоСэвен флаконы 60, 120, 240 КМЕ (1,2-2,4-4,8 мг) 306 КМЕ/кг i.v. каждые 2 часа до улучшения. Далее при необходимости - каждые 3-4 (6-12)часов
2. Концентрат протромбинового комплекса (ППСБ) - менее оптимальное средство
3. Плазмаферез
4. Кортикостероиды, циклофосфан, иммуноглобулин внутривенно.
5. Концентрат VIII фактора в больших дозах совместно с глюкокортикоидами.
При отсутствии концентрата фактора используют криопреципитат, в основном, в странах с недостаточно развитой экономикой. При подборе доз криопреципитата руководствуются следующим:
- при умеренных гемартрозах, небольших кровотечениях, малых хирургических вмешательствах (удаление 1-2 зубов, кроме III моляра) концентрацию фактора VIII следует поддерживать выше 20%, для чего достаточно введения 15-20 мл АГ-плазмы или 15-20 ед криопреципитата на 1 кг массы тела больного в сутки;
- при тяжелых гемартрозах, подкожных и межмышечных гематомах, удалении нескольких зубов, при полостных операциях, ортопедических вмешательствах уровень фактора поддерживают выше 30-50% введением криопреципитата в дозах 35-40 ед/кг в сутки (в одной-двух инъекциях);
- кровотечения при больших травмах, макрогематуриях, профузные желудочно-кишечные кровотечения, особо травматичные операции (на легких, печени и др.), тонзиллэктомия требуют концентрации фактора VIII выше 60%, а в ряде случаев - выше 80%, для чего суточную дозу криопреципитата повышают до 60-100 ед/кг;
- при анемизации и наличии гемодинамических нарушений у больного дополнительно назначают трансфузии эритроцитной массы. Если возникают признаки инфицирования гематомы, немедленно назначают внутривенно антибиотики широкого спектра действия. Любые внутримышечные инъекции при гемофилии противопоказаны. Пенициллин и его полусинтетические аналоги (карбенициллин) нежелательны, поскольку в больших дозах они вызывают дисфункцию тромбоцитов и усиливают кровоточивость.
Достаточный эффект заместительной терапии достигается только при соблюдении следующих условий:
1. Все антигемофильные препараты должны вводиться внутривенно только струйно в концентрированном виде и возможно быстрее после их расконсервирования. Капельное их введение, как и смешивание с другими инфузионными растворами, строго противопоказано, так как резко снижает эффективность лечения.
2. До стойкой остановки кровотечения следует всячески избегать введения любых кровезаменителей и гемопрепаратов, не содержащих антигемофилических факторов (декстранов, реополиглюкина, альбумина, консервированной крови и др.).
3. Мать больного гемофилией не должна использоваться в качестве донора, так как уровень фактора у нее снижен.
Рекомендации при выписке из стационара ребенка, больного гемофилией:
1. Диспансерное наблюдение по III группе 1 раз в 1-2 месяца.
2. Профилактика травм:
- отвлекать от шумных игр чтением книг, настольными играми, телепередачами;
- развивать наклонность к умственному труду;
- целенаправленное воспитание профориентации.
3. Диета:
- полноценная, особенно по содержанию животного белка, причем 1/4 желательно давать в виде молока и молочных продуктов;
- при частых гемартрозах - необходимы продукты, содержащие кальций, фосфор (творог, рыба, земляные орехи);
- не рекомендуется раннее отнимание ребенка от груди (в грудном молоке содержится тромбопластин).
4. Лекарства желательно вводить через рот и внутривенно (подкожные и внутрикожные инъекции запрещены). Введение гаммаглобулина проводится под защитой антигемофильных препаратов.
5. Противопоказаны ряд манипуляций - аденотонзилэктомия, зондирование, выворачивание века, внутримышечные инъекции, назначение банок, взятие крови тупой иглой.
6. Не показаны ряд препаратов - аспирин, бруфен, индометацин и другие, т.к. снижают агрегационную способность тромбоцитов, что усиливает дефект гемостаза.
7. Осмотр стоматологом каждые 3 месяца (экстракция зубов под защитой антигемофильных препаратов).
8. При поражении суставов - наблюдение ортопеда, ЛФК.
9. В школе должна быть отдельная парта и вешалка, дополнительные выходные дни, при тяжелой гемофилии с угрозой кровоизлияния в мозг - индивидуальные занятия.
10. Противопоказаны занятия физкультурой и физическим трудом, возможны индивидуальные занятия плаванием (для развития мышечной защиты суставов).
11. Лечить дома можно путем гемостатической губки царапины, порезы, небольшие раны на слизистой оболочке рта, кровотечение из десны в области кариозного зуба.
12. Для улучшения гемостаза:
- настойка лагохилуса в дозе: до 3-х лет - 20 капель в сутки, 4-5 лет - 15 капель в сутки, б-10 лет - 8-9 капель в сутки в 50 мл воды за 30 минут до еды в 3-4 приема;
- орехи арахис 300-500 г в сутки или 5-7 г коричневой его шелухи для улучшения агрегации тромбоцитов;
- настой из травы душицы обыкновенной (1:10, внутрь по 30 мл 4-6 раз в сутки 10 дней).
13. Ребенок, больной гемофилией, должен иметь при себе информацию о резус-факторе, группе крови, типе гемофилии.
14. Больные с учета не снимаются.
^ Ведение больного в клинике.
В анамнезе следует выяснить:
- возраст, состояние здоровья родителей, братьев, сестер, родственников со стороны матери и отца. Подробно описать особенности геморрагических проявлений у них, состояние суставов;
- в каком возрасте впервые появилась кровоточивость (это часто указывает на тяжесть болезни) у ребенка, чем проявлялась: кровотечение из пупка, мелена, при прорезывании зубов и их смене, после травм, носовые кровотечения, гематурия, частота и повторность кровоизлияний в суставы, провоцирующие моменты. Зависимость кровотечений от времени года, предшествующих заболеваний;
- проводившееся лечение (переливание крови, СЗП, антигемофильной плазмы, криопреципитата и других препаратов, количество перелитых препаратов крови, частота трансфузий, эффективность). Наличие реакций на переливание, в чем они выражаются, когда появились (от начала болезни или от начала трансфузий);
- применялось ли физиотерапевтическое лечение, ЛФК, ортопедическое, рентгенотерапия;
- какие ингибиторы фибринолиза и при каких кровотечениях применялись (Е-АКК, трасилол, ПАМБА и др.);
- когда и где диагностирована форма гемофилии, уровень дефицитного фактора, группа крови, резус-фактор;
- что послужило причиной настоящей госпитализации;
- получал ли профилактическое лечение антигемофильными препаратами, частота инфузий, длительность, побочные реакции, изменение течения болезни, обнаруживался ли в процессе лечения ингибитор.
^ При объективном осмотре следует:
1. Оценить физическое развитие ребенка (рост, масса тела, окружность головы, грудной клетки и др.), цвет кожных покровов и характер геморрагического синдрома на коже и слизистых оболочках, развитие мускулатуры, наличие атрофии мышечных групп. Состояние суставов: болезненность, подвижность, форма, окружность симметричных суставов, наличие контрактур и т.д. (кровоизлияние в сустав диагностируется на основании болей, гиперемии или повышения температуры окружающих сустав тканей, нарушение формы и функции сустава). Различают два типа артропатий при гемофилии:
- при первичном гемартрозе есть реакция окружающих тканей, особенно синовиальной оболочки и капсулы, активная клеточная реакция во внутрисуставной крови - макрофагальная;
- если кровь длительно сохраняется в суставе, возникает пролиферация синовия, что ведет к легкому возникновению повторных кровоизлияний в такой сустав. Вторичная гемофильная артропатия с ограничением объема движений, мышечной ригидностью, остеопорозом костей.
2. В дневнике истории болезни ежедневно описывать состояние кожи и видимых слизистых, отмечать эволюцию геморрагических элементов, появление новых; состояние суставов (боли, нарушение движений, изменение окружности). Наличие наружных кровотечений, связь их с травмой. Боли в животе, цвет мочи, кала. Артериальное давление следует измерять не реже 1 раза в 3 дня, при гематурии и кортикостероидной терапии - ежедневно.
3. В день поступления определяется группа крови и резус-фактор, гемоглобин, гематокрит.
4. Клинический анализ крови, количество тромбоцитов, время свертывания крови и время кровотечения назначаются при поступлении. В дальнейшем общий анализ крови производится 1 раз в 7-10 дней. По показаниям определяется количество ретикулоцитов и более часто - гемоглобин и эритроциты.
5. При поступлении, желательно до переливания препаратов крови, назначается исследование коагулограммы для определения формы гемофилии и уровня дефицитного фактора.
6. В клиническом диагнозе указывается форма гемофилии, характер наследования (семейный, спорадический), степень тяжести, вид кровотечения, осложнения, связанные с кровотечением.
7. Другие исследования (белковый спектр крови, электролиты, ЭКГ, ФКГ, рентгенография суставов и др.) назначаются по показаниям.
8. При макрогематурии обязательно УЗИ органов брюшной полости, по показаниям - R-графия почек.
^ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ У ДЕТЕЙ
Геморрагический васкулит (ГВ, геморрагический иммунный микротромбоваскулит, болезнь Шенлейна - Геноха) - одно из самых распространенных и хорошо известных врачам геморрагических заболеваний, относящихся к гиперсенситивным васкулитам, в основе которого лежит асептическое воспаление и дезорганизация стенок микрососудов, множественное микротромбообразование, поражающее как сосуды кожи, так и сосуды внутренних органов.
Термин “геморрагический васкулит” (ГВ) используется в России с 1953г. В зарубежной медицинской литературе этому определению соответствует название “синдром” или “болезнь Шенлейна-Геноха”. В МКБ (ВОЗ) Х пересмотра геморрагический васкулит отнесен к “аллергической пурпуре”. Оставлено также равноценное название “пурпура Шенлейна-Геноха” или “геморрагическая пурпура”. Некоторые авторы относят ГВ к системным генерализованным васкулитам.
Чаще заболевание встречается у детей до 14 лет и регистрируется в отношении 23-25 на 10000 (Папаян А. В., 1982). Васкулитом болеют одинаково часто мальчики и девочки, преимущественно весной и осенью.
ГВ - это полиэтиологическое заболевание, возникающее как гиперергическая реакция макроорганизма с измененной реактивностью при воздействии эндо- и/или экзогенных факторов. Существенная роль в возникновении заболевания принадлежит очагам хронической инфекции в организме как источникам сенсибилизации к бактериальным антигенам (хронический тонзиллит, гайморит, глистная инвазия, отит, кариес зубов и т.д.).
Можно выделить предрасполагающие факторы:
- наследственная аллергическая предрасположенность;
- наличие хронических очагов инфекции.
По данным Г.С. Герасименко аллергическая наследственная предрасположенность была обнаружена у 70% детей с ГВ.
Сочетание этих факторов создает особенно высокий риск возникновения данной патологии. Непосредственно развитию болезни предшествуют разрешающие факторы: респираторные инфекции, прививки, введение гаммаглобулина, прием лекарств, пищевых продуктов, укусы насекомых, физические и эмоциональные воздействия, переохлаждение.
Насонова В.А. подчеркивает, что после пищевой аллергии или интоксикации (глистные инвазии, лямблиоз, кариес) болезнь дебютирует абдоминальной пурпурой. Почечный синдром во всех случаях развивается после острых заболеваний (ОРЗ, ангина), переохлаждения и наличия очагов инфекции (тонзилит, синусит, холецистит), нередко с исходом в хронический нефрит.
Развитию сенсибилизации способствуют особенности иммунной системы детского организма: низкая продукция иммуноглобулинов и ускоренное их потребление; быстрая истощаемость интерферона и факторов неспецифической защиты (лизоцим, пропердин, -лизим и т.д.), функциональная незрелость макрофагального звена (низкий фагоцитарный индекс и показатель незавершенности фагоцитоза). Особое значение в развитии сенсибилизации, а в последующем иммунопатологии, имеет несостоятельность РЭС по отношению к напряженной иммуноэлиминации.
У 25% детей болезнь может возникнуть без видимых причин.
Патогенез
В настоящее время не все этапы патогенеза и патофизиологии ГВ установлены окончательно. В основе большинства сосудистых повреждений при ГВ лежат иммунологически обусловленные воздействия. Известно, что в развитии ГВ имеют значение:
- иммунокомплексный механизм;
- гиперчувствительность замедленного типа;
- аутоиммунный;
- парааллергический механизмы.
Каждому из этих видов иммунологических нарушений предшествует период сенсибилизации.
Наиболее часто в основе развития геморрагического васкулита лежит иммунокомплексный механизм (рис. 7).
^ Повреждение стенок микрососудов комплексом
антиген – антитело, компонентами эстеразной системы
и комплементом
Свертывание крови Адгезия и агрегация Локальная активация тромбоцитов фибринолиза
Потребление факторов Микротромбообразова- Снижение резерва
ров свертывания, сни- ние, блокада микроцир- плазминогена
жение резерва АТ III куляции, дистрофичес-
и фибринолитической кие изменения тканей
системы
Тромбоз различной Поражение кожи, по- Умеренное снижение
локализации (вне зо- чек, кишечника и т.д. количества тромбоци-
ны циркуляции) тов, повышение содер-
жания в плазме пласти- ночных факторов
Рис. 7. Схема патогенеза геморрагического васкулита
Комплексы антиген - антитело при эквимолярном их соотношении в плазме, как известно, преципитируют и элиминируются из циркуляции фагоцитирующими клетками. Растворимые или циркулирующие иммунные комплексы образуются при значительном количественном преобладании антигена над антителами.
Именно они и активируемый ими комплемент вызывают васкулит, при котором микрососуды подвергаются асептическому воспалению с деструкцией стенок, тромбированием и образованием экстравазатов вследствие повреждающего действия циркулирующих низкомолекулярных иммунных комплексов и активированных компонентов системы комплемента. Процесс близок к ДВС-синдрому, которым ГВ может осложняться, но отличается мелкоочаговостью, пристеночностью, нормальным или повышенным содержанием в плазме фибриногена, отсутствием тромбоцитопении потребления и других проявлений ДВС. Поэтому его правильнее обозначать как микротромбоваскулит (Баркаган З.С. 1988).
Наряду с указанным иммунокомплексным механизмом развития ГВ при ряде вариантов болезни отмечается участие в процессе клеточно-опосредованных иммунных механизмов. Активированные антигеном и иммунными комплексами моноциты и лимфоциты скапливаются в участках поражения, освобождают монокины, тканевый тромбопластин, лимфокины, лизосомальные энзимы и другие компоненты, в результате чего усиливаются дезорганизация сосудистой стенки и локальное тромбообразование, образуются периваскулярные гранулемы.
Особо выделяются отличающиеся большим упорством течения васкулиты со смешанной криоглобулинемией 2-го и 3-го типов, в том числе и с ревматоидным фактором, с холодовым и крапивницей и отеками типа Квинке, с синдромом Рейно.
Сенсибилизация бактериальными агентами чаще приводит к развитию аллергической реакции по гуморальному или клеточному типу. Воспалительные изменения и нарушения проницаемости сосудистой стенки усугубляют увеличивающийся у больных выброс вазоактивных аминов - гистамина, серотонина, кининов. Поступление в организм токсинов на фоне предшествующей сенсибилизации может привести к развитию парааллергической реакции по типу феномена Санарелли-Швартцмана. В патогенезе тяжелых форм заболевания, а также при переходе в хроническую форму в структуре иммунопатологических нарушений ведущее значение приобретает аутоиммунитет.
В результате реализации этих основных механизмов в микрососудах развивается “асептическое воспаление” с деструкцией стенки, увеличивается проницаемость сосудистой стенки, запускается механизм гиперкоагуляции: повышение тромбопластинообразования, нарастание концентрации фибриногена, активация фибринолитической системы; ухудшаются реологические свойства крови, возможно истощение антикоагулянтного звена свертывающей системы крови, отмечается свободнорадикальный “стресс”, ведущие к ишемии тканей.
^ Единой классификации ГВ нет. С практической точки зрения и для обоснования той или иной “схемы” лечения следует выделять следующие формы (Плахута Т.Г., 1999 г.):
- простую (кожная изолированная) пурпуру;
- кожно-суставной синдром (пурпура, полиартралгии, ангионевротический отек);
- пурпуру с абдоминальным синдромом;
- пурпуру с поражением почек;
- сочетание всех перечисленных вариантов;
- редкие варианты (кардит, неврологические расстройства).
Следует отметить, что за последние 2 десятилетия изменилась частота клинических вариантов ГВ у детей: уменьшилось в 2 раза число детей с абдоминальными кризами, изменился характер абдоминального синдрома - реже отмечается мелена. Но более чем в 2 раза увеличилось число больных нефритом при ГВ - с 16 до 34%, и увеличилась частота острой почечной недостаточности (ОПН) при нефрите. Хотя сейчас, как и прежде, учитывается и “транзиторный мочевой синдром” на высоте заболевания.
По течению заболевания выделяют:
1) острое течение (3-4 нед);
2) затяжное или волнообразное (до 12 нед);
3) рецидивирующее.
По активности процесса различают три степени (см. табл. 9).
Активность I, II, III определяется по выраженности клинических проявлений и показателям крови (лейкоцитоз, СОЭ, белки острой фазы).
Таблица 9
^ Степень активности геморрагического васкулита
по А.С. Калиниченко
| Признаки | I | II | III |
| Сыпь | пурпура | более выраженная | сливная с некрозами |
| Боли в мышцах | слабые | выраженные | сильные |
| Почечный синдром | отсутствует | выражен | выражен |
| Абдоминальный синдром | отсутствует | выражен | выражен |
| Температура | нормальная | умеренно повышенная | повышенная |
| Лейкоциты | до 10 тыс. | до 15 тыс | 30 тыс и более |
| СОЭ | до 20 | до 40 | более 40 |
| ДФА и СК | слабо + | до 0,300 ед. | до 0,40 - 0,50 ед. |
| Гаммаглобулины | до 20% | до 22% | до 30% |
| СРБ | + | +++ | +++ |
Есть классификация Баркагана З.С., Калиниченко А.С., Ильина
Клиника.
У половины детей заболевание начинается спустя 1-4 недели после ОРЗ, ангины, обострения тонзиллита, вакцинации.
ГВ чаще развивается остро и бурно, повышением температуры до 38-39С и общего недомогания - вялости, слабости, плохого аппетита и рвоты. Через несколько часов, реже 1-2 дня появляются высыпания на коже, реже боли в животе, припухлость и болезненность суставов.
Геморрагический кожный синдром (простая форма) - один из наиболее характерных (до 98%) и патогномоничных признаков заболевания. Сыпь представляет собой геморрагические папулы разной величины, возвышается над поверхностью кожи. В основе каждого элемента сыпи лежит воспаление стенки сосуда с зоной периваскулярного отека и геморрагическим экссудатом. Наиболее типичная локализации сыпи - разгибательные поверхности конечностей, особенно вокруг суставов, на ягодицах. Сыпь симметрична.
Цвет высыпаний - ярко-красный, который переходит в темно-багровый. Сыпь бледнеет, оставляя после себя коричневую пигментацию, которая исчезает в течение 2-х недель. Интенсивность сыпи различная - от единичных папул до множественных элементов и соответствует тяжести заболевания. В 3-5% случаев отмечается сливная буллезно-некротическая сыпь, локализующаяся в области крупных суставов, чаще голеностопных. Буллы с прозрачным содержимым, с ярко-красным ободком и постепенно пропитываются эритроцитами. Спустя 1-2 дня в центре геморрагий возникают некроз и долго незаживающие язвы, оставляющие после себя рубцы. Для геморрагической сыпи характерны рецидивы (до 10 волн) с промежутками от 1 до 14 дней, что обуславливает полиморфность и полихромность сыпи. Сыпь может сопровождаться зудом или чувством жжения.
^ Суставной синдром часто возникает вместе с кожным или спустя несколько часов или дней после него. Обусловлен развитием острого синовита. Суставные поражения имеют мигрирующий характер с преобладающей локализацией в коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных. Поражение суставов редко симметрично. Суставной синдром характеризуется всеми признаками артрита - отечностью, покраснением, повышением температуры, болезненностью и временной скованностью. Возможны кровоизлияния в синовальную оболочку с последующим синовитом.
Исход благоприятен. Все исчезает к концу 1-2 суток, не оставляя последствий, но у части детей при очередной волне могут быть повторные проявления, чаще в тех же суставах. Очень редко поражение характеризуется стойкостью и упорством, напоминая ревматоидный полиартрит.
^ Абдоминальный синдром обусловлен поражением терминального сосудистого русла различных отделов ЖKT: нарушение микроциркуляции, увеличение сосудистой проницаемости, периваскулярный отек тканей кишечника, диапедезные и тромбогеморрагические кровоизлияния в стенку кишечника, брыжейку, брюшину; возможен тромбоз сосудов с их разрывом и возникновением кровотечений. Геморрагии на слизистой оболочке кишечника и желудка проявляются кровавой рвотой, меленой или свежей кровью в стуле, а также ложными позывами и учащенным стулом или наоборот задержкой его. Боли появляются внезапно, имеют схваткообразный характер, интенсивны. При тяжелых формах васкулита боли в животе настолько сильные, что дети мечутся в постели, принимают вынужденное положение. Выражение лица страдальческое, черты лица заострены. Язык сухой, обложен белым налетом. Болезненность живота разлитая, напряжения брюшной стенки обычно нет. Присоединяется дегидратация на фоне рвоты и учащенного стула. У значительной части больных абдоминальный синдром непродолжителен и проходит в течение первых 2-3 дней. Периоды сильной боли могут чередоваться с безболевыми промежутками, продолжающимися 1-3 часа. Часто абдоминальный синдром имеет признаки инвагинации. Дифференциальная диагностика отражена в таблице 10. К редким осложнениям относится геморрагический панкреатит. Синдром, как правило, сопровождается лихорадкой, лейкоцитозом и увеличенеим СОЭ; при больших кровопотерях может развиться анемия.
^ Почечный синдром. Возникает обычно не сразу, а спустя 1-3 недели от начала болезни. Протекает чаще по типу острого или хронического нефрита, реже - подострого гломерулонефрита. Наблюдается микро- или макогематурия, протеинурия от 0,33 до 30% белка в моче, цилиндрурия. Артериальная гипертензия при этой форме нефрита редка, иногда развивается нефротический синдром. Если гематурический вариант характеризуется более благоприятным течением, то наличие нефротического синдрома с гематурией, гипертонией и нарушением функции почек ухудшает прогноз заболевания. В основе поражения почек лежат альтернативно-экссудативные и пролиферативные изменения в сосудах. В некоторых случаях гематурия проявляется в поздние сроки, когда другие проявления болезни уже отсутствуют. Исчезает гораздо медленнее, чем другие синдромы. У части больных мочевой синдром стойкий не исчезает вовсе, быстро прогрессируя с исходом ХПН и уремию в первые 2 года заболевания. Неблагоприятному течению нефрита способствуют рецидивы основного заболевания и патоморфологический вариант капилляротоксического нефрита, в связи с чем лечащий врач должен внимательно следить за анализами мочи и функцией почек на всем протяжении заболевания.
Изменения сердечно-сосудистой системы неспецифичны, имеют функциональный характер, чаще обнаруживаются при максимальной степени активности и проявляются тахикардией, расширением границ сердца, появлением систолического шума на фоне приглушенных тонов.
Поражение центральной нервной системы степени выражается в виде головной боли, заторможенности, раздражительности, плаксивости. Геморрагии в оболочке мозга проявляются менингиальными и энцефалитическими синдромами.
^ Молниеносная форма - крайне тяжелый вариант ГВ. Протекает по типу септического процесса, сопровождается высокой лихорадкой, болями и припухлостью суставов, нередко выраженным абдоминальным синдромом. Кожные геморрагии имеют склонность к слиянию и образованию кровянистых пузырей на туловище, лице, конечностях, промежности с последующим развитием некрозов и изъязвлений обширных участков мягких тканей. После отторжения некротизировавшихся тканей могут образоваться рубцы. Нередко эта форма протекает с синдромом Уотерхауза-Фридериксена.
^ Лабораторные исследования
1. Периферическая кровь: лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение числа тромбоцитов, ускорение СОЭ.
2. Коагулограмма:
- сокращение времени свертывания крови по Ли-Уайту;
- повышение уровня фибриногена.
3. Протеинограмма:
- диспротеинемия за счет повышения и -глобулинов, что отражает остроту и тяжесть болезни. Определения эти важны, так как при высоком содержании в плазме белков острой фазы гепаринотерапия становится менее эффективной, поскольку эти белки связывают большое количество гепарина.
4. Циркулирующие иммунные комплексы. Их уровень при ГВ повышен, хотя не соответствует степени тяжести ГВ.
5. Определение антитромбина III и степени гепаринорезистентности плазмы имеет значение для подбора необходимой дозы гепарина.
6. Определение в сыворотке криоглобулинов - тест, позволяющий распознать “криоглобулинемическую форму болезни”. Устанавливают, при какой температуре (начиная с 37°С) образуется белковый осадок. Чем больше содержание криоглобулинов, тем при более высокой температуре образуется преципитат ( при большом количестве - при 30-34°С, при среднем - при 20-22°С, при малом - только при 4°С). Дополнительно можно выявить СИА тест, положительный результат которого говорит о том, что в состав криоглобулинов входит большое количество 1gМ.
7. Количественное определение содержания фактора Виллебранда в плазме. Его уровень повышается при ГВ в 1,5 - 3 раза и более. Степень повышения соответствует тяжести и распространенности поражения микрососудов.
8. Общий анализ мочи: может быть микро- или макрогематурия, протеинурия, цилиндрорурия.
9. УЗИ органов брюшной полости.
10. Консультация хирурга.
Дифференциальная диагностика включает в себя клиническую идентификацию заболевания и отграничивает его от других васкулитов, в первую очередь гранулематозных (узелковый периартериит и др.), для которых характерно поражение артерий мелкого калибра и артериол, частое и выраженное поражение носоглотки и синусов, множественное узловатое поражение легких с некрозами и легочными кровотечениями в сочетании с поражением почек и нервно-мышечными расстройствами. Симметричность высыпаний - важнейшая особенность ГВ и других гиперергических васкулитов. Ограниченные и несимметричные высыпания чаще бывают при сывороточной болезни, лекарственной аллергии, у взрослых - при саркоме Капоши.
^ Дифференциальная диагностика абдоминального синдрома при геморрагическом васкулите. Геморрагический васкулит, как уже упоминалось, может нередко сопровождаться болями в животе. При этом, как правило, им сопутствуют рвота и стул с наличием крови. Боли носят приступообразный характер, в виде колики или постоянные, наступающие в связи с подсерозными кровоизлияниями в стенку кишечника и могут имитировать ряд заболеваний, особенно при наличии “чистого” абдоминального синдрома, так называемой кишечной пурпуры, описанной .Генохом, когда на коже еще нет геморрагических высыпаний и клиническая картина не напоминает васкулит. Но в некоторых случаях последний может быть причиной возникновения аппендицита, инвагинации, некроза и перфорации кишечной стенки с развитием перитонита.
Проводя дифференциальную диагностику, нужно помнить, что геморрагический васкулит у детей возникает, как правило, после 3 лет.
Абдоминальный синдром при геморрагическом васкулите, сопровождаемый рвотой, и кровавым стулом, напоминает прежде всего инвагинацию кишечника. Инвагинация является наиболее частой формой приобретенной кишечной непроходимости у детей и встречается у мальчиков в 2-3 раза чаще, чем у девочек; 70 % инвагинации приходится на детей до 1 года жизни. Для инвагинации кишечника характерно острое внезапное начало, чаще во время сна ребенка, который вскрикивает от сильной боли в животе, или во время кормления, когда ребенок начинает беспокоиться, затем плакать, кричать, отказываться от груди; дети первых месяцев жизни «сучат ножками». Боли приступообразные. После первого приступа болей вскоре начинается рвота, а затем спустя несколько часов задержка стула и газов. Прожилки крови в испражнениях или чистая кровь, появляющиеся в первые 12 ч (в 70% случаев), - важный, но поздний симптом. Наступает интоксикация организма, обезвоживание с нормальной или повышенной температурой тела. Может наступить шокоподобное состояние. Язык сухой, обложен, пульс частый, слабого наполнения, дыхание поверхностное и шумное.
Таблица 10
^ Дифференциально-диагностические признаки геморрагического
васкулита и инвагинации
| Признаки | Инвагинация | ^ Геморрагический васкулит |
| Возраст детей Интоксикация Повышение температуры Боли в животе Кровь, в стуле Наличие инвагината Боль и припухлость в суставах, ангионевро-тический отек Изменения со стороны крови Симметрично расположенная геморрагическая сыпь | Ранний (первые 2 года) Поздняя Позднее Приступообразные со светлыми промежутками Появляется поздно, через 6-7 часов Определяется Нет Появляются поздно, черз 5-6 часов с момента заболевания Не характерно | Чаще более старший С первых часов заболевания С первых часов заболевания Приступообразные, несколько затихают, но полностью не исчезают Появляется жидкий стул с кровью через 1-2 часа Не определяется Характерны Лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное РОЗ появляются в первые часы заболевания Характерно |
В начале заболевания вне приступов болей живот у ребенка мягкий, не вздутый. При пальпации, чаще справа внизу или в пупочной области, реже под печенью, определяется плотное эластичной консистенции образование. Наличие крови на пальце после ректального исследования (прежде чем она появится в испражнениях) подтверждает диагноз.
Для уточнения диагноза используют обзорную рентгенографию, которая обнаруживает затемнение в правой половине живота; ирригоскопию с бариевой кашей или воздухом, при этом нередко видны внедрение одной части кишки в другую, подвздошной в ободочную, инвагинация в толстом кишечнике. На месте инвагината барий, встретив препятствие, образует “чаши”, полукруги, “трезубцы”.
^ Острый аппендицит - заболевание, которое нужно исключить во всех случаях болей в животе, В возрасте до 1 года аппендицит встречается редко, возникая чаще у детей 7-14 лет. Воспалительные изменения аппендикса развиваются быстро (чем меньше ребенок, тем быстрее); стремительное развитие деструктивных изменений приводит к перфорации отростка и перитониту. Как и при инвагинации, первым признаком аппендицита, является болевой синдром. Боль возникает постепенно, но может быть и внезапной, носит постоянный ноющий характер. В первые часы дети старшего возраста могут отмечать ее по всему животу или в эпигастрии, с дальнейшей четкой локализацией в правой подвздошной области. Важно помнить, что боль интенсивна только в начале заболевания, затем она уменьшается в связи с гибелью нервных рецепторов в червеобразном отростке. Она может сопровождаться одно- или двукратной рвотой, свидетельствующей о раздражении брюшины. Дети занимают вынужденное положение на спине или на правом боку. При положении на левом боку боль усиливается, так как слепая кишка вместе с воспаленным отростком провисает в брюшную полость. При пальпации живота можно обнаружить перитонеальные симптомы. При пальпации слева направо, против часовой стрелки, усиливается болезненность в правой подвздошной области - симптом Филатова. Этот очень важный признак локальной болезненности, как правило, подкрепляется другим ведущим симптомом острого аппендицита - пассивным мышечным напряжением в правой подвздошной области.
У детей самого раннего возраста при остром аппендиците судить о. болях можно по беспокойному поведению, отсутствию сна. В этом возрасте имеется склонность к иррадиации нервных импульсов, ребенок не способен локализовать место наибольшей болезненности в связи с недостаточностью координирующей роли ЦНС. При диагностике аппендицита у этих детей, представляющей значительные трудности, ориентируются на те же симптомы, что и у детей старшего возраста. Важное значение имеет осмотр больного во время сна: ребенок отталкивает руку исследующего (симптом “ отталкивания”), при этом и во сне сохраняются локальная болезненность, пассивное напряжение передней брюшной стенки. Температура тела в пределах 37,5-38°С, в периферической крови отмечаются гиперлейкоцитоз до 15-20 х 10 9/л, нейтрофилез со сдвигом формулы влево. У некоторых детей количество лейкоцитов остается нормальным, поэтому лейкоцитоз не является надежным признаком при диагностике аппендицита.
При геморрагическом васкулите абдоминальный синдром не сопровождается локальной болезненностью, хотя в 5% случаев, по данным Готлиба, васкулит у детей осложняется острым аппендицитом. Атипичное расположение червеобразного отростка (ретроцекальное, подпеченочноеи др.) еще более затрудняет диагностику острого аппендицита у детей, особенно в младшем возрасте, и поэтому в любом случае стойких болей в животе требуется наблюдение хирурга.
Развитие почечного синдрома с гематурией и гломерулонефритом при васкулите, как правило, происходит безболезненно. Однако при сочетании абдоминального и почечного синдромов необходимо исключать мочекаменную болезнь. У детей она проявлятеся почечной коликой. Младшие дети при этом беспокойны, старшие могут жаловаться на боли в пояснице, иррадиирующие по ходу мочеточника в подвздошную область, половые органы, бедро. Обычно почечная колика возникает после физической нагрузки (бег, подвижные игры), при этом выявляется положительный симптом Пастернацкого и болезненность в области почек при пальпации. В моче отмечается макро- и микрогематурия.