Geum.ru

Учебное пособие (Издание второе, дополненное и переработанное) Казань 2005 удк 616. 15-053. 2 Ббк 57. 33

Вид материалаУчебное пособие

Содержание


Базисная терапия
Подобный материал:
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   14

Лечение.


Лечение ГВ должно быть построено на известных сегодня механизмахразвития заболевания и направлено воздействовать на возникающие реакции при ГВ, учитывать клинические варианты патологии.

При проведении лечения детей с ГВ необходимо выделять (по рекомендации Плахута Т.Г., 1999 г.) базисную терапию, альтернативные средства лечения, симптоматическую или сопроводительную терапию.

^ Базисная терапия. В основу базисной терапии входят:

1. Ограничение двигательной активности - постельный режим на весь период болезни и далее в течение 10 дней после последних высыпаний (или других проявлений болезни). Индивидуально устанавливается при капилляротоксическом нефрите. Расширение режима проводится после предварительной ортостатической пробы. Необоснованное удлинение ограничения двигательного режима ребенка может усиливать гиперкоагуляцию и поддерживать новые волны высыпаний.

2. Элиминационная ( гипоаллергенная) диета - исключают какао, шоколад, кофе, цитрусовые, свежие ягоды, особенно земляника, клубника, яичный белок, а также все продукты, к котрым у больного отмечена индивидуальная непереносимость. В первую неделю назначают стол с исключением мясных и рыбных продуктов, а также яиц. Это, в основном, молочные и овощные супы, каши на овощном отваре, картофельное пюре на сливочном масле, кефир, белый хлеб. Назначают обильное питье, отвар шиповника, черной смородины, овощей. На второй неделе стол расширяют, добавляют отварное мясо, затем омлет. На третьей неделе можно давать мясные бульоны.

При желудочно-кишечном кровотечении стол № 1а с подбором неаллергенных продуктов.

При наличии почечного синдрома - стол № 7, яблочные дни.

3. Энтеросорбция. В качестве энтеросорбента могут быть рекомендованы:

- полифепан 1 г/кг, тиоверол 1/2-1 чайная ложка 1-2 раза в день;

- нутриклинз 1 чайная ложка 1-2 раза в день;

- карболен из расчета по 1 таблетке на год жизни ребенка, но не более 10 таблеток 1 раз, на ночь;

- энтеросорб, смекта и другие препараты.

Механизм действия энтеросорбции - связывание биологически активных веществ (БАВ): гистамина, серотонина и эндотоксинов из просвета кишечника. Длительность лечения при остром течении ГВ 2-4 нед, при волнообразном - 1-3 мес. Циклы энтеросорбции не должны превышать 10-14 дней, так как отмечено снижение уровня калия в сыворотке крови. Циклы энтеросорбции могут быть повторными при волнообразном и рецидивирующем течении ГВ.

4. Поскольку пусковым механизмом в нарушении микроциркуляции и последующей гиперкоагуляции являются тромбоциты, дезагреганты должны занимать первое место в медикаментозной терапии ГВ. Антиагрегантные средства способствуют улучшению микроциркуляции, блокируя агрегацию тромбоцитов. Используют разные по механизму действия препараты. Курантил, тиклопидин, агапурин, трентал ингибируют фосфодиэстеразу и аденилатциклазу тромбоцитов. Ацетилсалициловая кислота (аспирин) воздействует на синтез циклооксигеназы, тромбоксан- и простациклинсинтетазы тромбоцитов и сосудистой стенки. Поэтому в ряде случаев, при неэффективности одной группы препаратов, возможно сочетание лекарственных средств из разных групп. Дозы перечисленных выше препаратов средние терапевтические:

- курантил 3-5 мг/кг/сут;

- тиклопидин 0,25 г 2-3 раза в день;

- агапурин 0,05-0,1 г 3 раза в день;

- трентал 5-10 мг/кг/сут 3 раза в день;

- аспирин 5-10 мг/ кг/сут однократно. Длительность лечения 3-4 нед, кроме случаев нефрита, при котором продолжительность терапии может составить 6-12 мес.

5. В качестве антикоагулянтной терапии используется антикоагулянт прямого действия - гепарин - и его низкомолекулярные аналоги - фраксипарин и др. Гепарин ускоряет нейтрализацию тромбина, активированных IX и Х факторов плазмы, угнетает активацию всей системы комплемента по классическому пути, ингибирует переход фибриногена в фибрин. Эффект его оптимален при взаимодействии с антитромбином III (АТ-III), поэтому должен быть лабораторный контроль за обоими компонентами во время лечения гепарином.

Суточная доза гепарина зависит от клинического варианта ГЗ и колеблется от 100 до 500 Ед/кг/сут:

- кожный синдром 200-250 Ед/кг/сут;

- суставной 300 Ед/кг/сут;

- абдоминальный 500 Ед/кг/сут;

- нефрит 150 -200 Ед/кг/сут.

Как показывает опыт большие дозы гепарина при комплексной терапии ГВ не требуются. Кроме того, большие дозы опасны геморрагическими осложнениями и нуждаются в круглосуточном мониторинге уровня свободного гепарина.

Длительность применения гепарина колеблется от 7-10 дней при простой пурпуре до 4-6 нед при пурпуре с поражением почек. Способ введения также зависит от клинического варианта ГВ. Это может быть постоянная инфузия гепарина внутривенно, сочетание внутримышечных и подкожных инъекций или только подкожные введения вдоль прямых мышц живота ниже пупочной линии. Изучение гемокоагуляции у детей, больных ГВ, показало достаточный уровень гепарина в крови при всех способах его введения.

Контроль “достаточности” назначенной терапии дезагрегантами и гепарином должен осуществляться на фоне проводимого лечения.

В качестве контрольных могут быть использованы следующие тесты:

- удлинение времени свертывания цельной (венозной) крови или частичного тромбопластинового времени в 2 раза по сравнению с исходным;

- снижение уровня фибриногена;

- тромбиновое время, уровень АТ-III, этаноловый и протаминсульфатный тесты.

Отсутствие эффекта гепариновой терапии может быть обусловлено:

- дефицитом антитромбина АТ-III;

- высоким содержанием в плазме белков острой фазы воспаления, так как они связывают большое количество гепарина.

6. Применение антигистаминных препаратов при ГВ обосновано, учитывая, что они обладают действием на пусковые реакции при ГВ с освобождением биолоогически активных веществ. Могут быть рекомендованы диазолин, тавегил, перитол, фенкарол, терфен и другие в средних суточных дозах. Длительность применения не должна превышать 7-14 дней.

7. Инфузионная терапия используется для улучшения микроциркуляции, реологических свойств крови, нормализации объема циркулирующей крови (ОЦК), снижения коагуляционного потенциала крови (табл. 11).

В качестве инфузионных сред могут быть использованы растворы среднемолекулярных декстранов, глюкозо-новокаиновая смесь, ингибиторы протеаз, свежезамороженная плазма.

Таблица 11