Методические рекомендации Издание второе, переработанное и дополненное Минск 2006 удк 616-07 (075. 8)

Вид материала

Методические рекомендации

Содержание Порядок оформления титульного листа Кафедра пропедевтики внутренних болезней Паспортные данные Жалобы больного Система дыхания Система пищеварения Система мочеотделения Опорно-двигательная система Система крови и гемостаза Эндокринная система Дополнительные жалобы История настоящего заболевания Начало, характер и особенности течения основного заболевания Результаты проведенных лабораторно-инструментальных исследований до поступления в стационар История жизни больного Материально-бытовые условия Экспертно-трудовой анамнез Аллергологический анамнез Наследственный анамнез Настоящее состояние ... Полное содержание

Подобный материал:

• Методические рекомендации Издание второе, дополненное и переработанное Тверь 2008 удк, 458.58kb.
• Методические рекомендации Минск 2005 удк 616 008. 9 092 (075., 503.2kb.
• Учебное пособие (Издание второе, дополненное и переработанное) Казань 2005 удк 616., 1987.56kb.
• Учебник издание пятое, переработанное и дополненное проспект москва 2001 Том 3 удк, 11433.24kb.
• Учебник издание пятое, переработанное и дополненное проспект москва 2001 Том 3 удк, 11230.01kb.
• Открытое общество и его враги. Том I. Чары Платона, 8727.87kb.
• К. С. Гаджиев введение в политическую науку издание второе, переработанное и дополненное, 7545.88kb.
• Учебник 3-е издание, переработанное и дополненное, 10138.23kb.
• Методические рекомендации Минск 2008 удк 616. 34-007. 272-036. 11-089 (075., 285.07kb.
• Методические рекомендации минск 2002 удк 613. 262 (075., 431.6kb.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ


Схема учебной истории болезни по пропедевтике
внутренних болезней


Методические рекомендации


Издание второе, переработанное и дополненное





Минск 2006

УДК 616–07 (075.8)

ББК 53.4 я 73

С 92


Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве
методических рекомендаций 30.11.2005 г., протокол № 3


Авторы: проф. В.П. Царев; доц. С.И. Неробеева; доц. В.Я. Бобков; доц. М.Н. Антонович; доц. М.К. Церех; доц. Г.М. Хващевская; доц. С.А. Казаков


Рецензенты: зав. 1-й каф. внутренних болезней Белорусского государственного медицинского университета, д-р мед. наук, проф. Э.А. Макаревич; зав. каф. клинической фармакологии терапии Белорусской медицинской академии последипломного образования, д-р мед. наук, проф. А.В. Хапалюк

С 92	Схема учебной истории болезни по пропедевтике внутренних болезней : метод. рекомендации / В. П. Царев [и др.]. Изд. 2-е, перераб. и доп. – Мн.: БГМУ, 2006 – 19 с.

Основная цель методических рекомендаций — помощь студентам в обследовании пациентов. Первое издание вышло в 2000 году. В новом издании изменен ряд положений в разделах жалоб больного, анамнеза болезни, анамнеза жизни, исследования систем органов дыхания, сердечно-сосудистой, эндокринной, кроветворной, нервной, лабораторных и инструментальных исследований, обоснования диагноза, дневника врачебного наблюдения; подверглись структурному пересмотру разделы: эндокринная, кроветворная, нервная системы, данные лабораторных и инструментальных исследований.

Методические рекомендации предназначены для студентов 3 курса всех факультетов.


УДК 616–07 (075.8)

ББК 53.4 я 73


© Оформление. Белорусский государственный

медицинский университет, 2006




ПОРЯДОК ОФОРМЛЕНИЯ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА
УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Заведующий кафедрой д-р мед. наук, проф. В. П. Царев


ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ


Фамилия, имя, отчество больного.


Клинический диагноз.


Куратор: указывается Ф.И.О.,

номер учебной группы, курс,

факультет.


Преподаватель: должность, Ф.И.О.

Время курации: указываются

числа месяца, в течение которых

куратор наблюдает больного.




ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ


Фамилия, имя, отчество больного.

Возраст.

Семейное положение.

Место работы и профессия.

Место жительства.


Клинический диагноз:


ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО


Во время расспроса необходимо выяснить, что беспокоило больного в состоянии его здоровья при поступлении в клинику. Вначале выделить основные жалобы, а затем перечислить дополнительные. Каждую из основных жалоб анализируют (детализируют) по схеме, включающей ее характеристику, локализацию и иррадиацию (для боли), время и причины появления, после чего она уменьшается или исчезает. Детализация основных жалоб позволяет связать их наличие с поражением определенных органов или систем больного. Например, боль в грудной клетке может быть при поражении коронарных артерий, плевры, нервно-мышечных структур. Однако коронарная боль в типичных случаях сжимающего характера, приступообразная, локализуется за грудной клеткой и иррадиирует в левую руку, левое плечо или область шеи слева, вызывается эмоциональной или физической нагрузкой, длится от 1 мин до 2 ч, исчезает или уменьшается после приема нитроглицерина. Для заболеваний внутренних органов, протекающих в типичной форме, характерны нижеперечисленные основные жалобы.

Система дыхания — боль в грудной клетке, одышка и (или) приступы удушья, кашель, кровохарканье и (или) легочное кровотечение.

Система кровообращения — боль в области сердца, одышка и (или) приступы удушья, сердцебиение и (или) перебои в работе сердца, кашель, кровохарканье, боли и (или) тяжесть в правом подреберье, отеки, жалобы, обусловленные изменениями артериального давления (головная боль, головокружение, нарушение зрения).

Система пищеварения — боли в животе, тошнота, рвота, изжога, отрыжка, нарушения акта глотания, слюнотечение, сухость во рту, горечь во рту, нарушения аппетита, вздутие живота, нарушения стула (в т. ч. запор и понос) и акта дефекации.

Система мочеотделения — боль в поясничной области, нарушение мочеотделения, изменение цвета мочи (гематурия), боль внизу живота, отеки, жалобы, обусловленные артериальной гипертензией (головная боль, головокружение, нарушение зрения) и почечной недостаточностью (тошнота, рвота, поносы, сухость кожных покровов, кожный зуд, запах мочевины изо рта).

Опорно-двигательная система — боль в суставах, утренняя скованность, изменение формы суставов, нарушение функции суставов, шумовые явления при движениях в суставах (хруст, щелчки, крепитация), боли в мышцах, боли в области связок и сухожилий.

Система крови и гемостаза — жалобы, обусловленные анемическим синдромом: головные боли, головокружение, шум в ушах, ослабление памяти, повышенная раздражительность, обморочные состояния, сердцебиение, одышка, боли в области сердца; при гемаррагическом синдроме: кровотечения (носовые, маточные, легочные, кишечные и др.), гемаррагические высыпания на коже (петехии, экхимозы, синяки), образование часто болезненных гематом, гемартрозов; при язвенно-некротическом синдроме: боли в горле, нарушение глотания, слюнотечение, боли в животе, кашицеобразный или жидкий стул, вздутие живота (метеоризм); при интоксикационном синдроме: отсутствие аппетита (анорексия), похудание, кожный зуд; при лимфааденопатическом синдроме: увеличение лимфатических узлов различных групп, кашель и (или) затрудненное дыхание, охриплость голоса, нарушение глотания (дисфагия), припухлость шеи, лица, плечевой области, тяжесть и (или) боли в подреберьях; при остеоартропатическом синдроме: оссалгии, боли в суставах (артралгии), припухание и нарушение движений в суставах.

Эндокринная система — увеличение массы тела, похудание, жажда, чувство голода, выделение большого количества мочи, постоянное ощущение жара, потливость, озноб, судороги, мышечная слабость.

Дополнительные жалобы, характерные для патологии разных систем и органов — общая слабость, недомогание, потеря работоспособности, раздражительность, расстройство сна.


ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)


Основное требование к анамнезу болезни — раскрыть динамику патологического процесса от начала заболевания до поступления больного в клинику, т. е. состоит из 3-х основных, хронологически связанных разделов.

I. Начало, характер и особенности течения основного заболевания.

История настоящего заболевания должна отражать причины и время возникновения, а также динамику развития заболевания от его начала до настоящего времени. При этом нужно избегать излишнего описания о посещениях больными различных учреждений.

Необходимо отразить общее состояние здоровья перед возникновением заболевания. Постараться выяснить причины, вызывающие настоящее заболевание. Подробно описать первые признаки болезни, а затем в хронологической последовательности отразить, какие симптомы появлялись, какие исчезали, возникновение рецидивов или обострение болезни, выделить периоды ремиссии, указав их длительность. Если в период обострения больной обследовался, выяснить результаты этих обследований. Установить мотивы госпитализации в клинику (обострение болезни, уточнение диагноза и др.).

II. Результаты проведенных лабораторно-инструментальных исследований до поступления в стационар.

В этом разделе необходимо перечислить результаты всех выполненных лабораторно-инструментальных исследований до поступления в клинику.

III. Предшествовавшее лечение и его эффективность.

В этом разделе необходимо отметить результаты проводимого ранее лечения.


ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

(Anamnesis vitae)


I. Физическое и интеллектуальное развитие больного.

Представляет собой медицинскую биографию больного, излагаемую по главным периодам его жизни (младенчество, детство, зрелый возраст). Каким по счету ребенком был в семье, родился ли в срок, вскармливался ли грудью матери или искусственно. Когда начал ходить, говорить. Общее состояние здоровья и развития в детстве и юности, не отставал ли от сверстников в физическом и умственном отношениях. Когда начал учиться. Легко или трудно было учиться. Какое имеет образование. Занимался ли спортом, имеет ли разряд. У женщин время появления менструации, ее продолжительность, роды, аборты, как протекала беременность. Служба в армии (для мужчин), причина отсрочки.

Вредные привычки: курение — возраст, в котором начал курение, количество выкуриваемых сигарет в день; алкоголь — возраст, в котором начал употреблять алкоголь, частота употребления; наркотики — употребляет или нет.

Перенесенные заболевания: заболевания, перенесенные больным, рассматриваются в хронологическом порядке, причем нельзя довольствоваться одним сообщением больного, что он болел тогда-то тем или иным заболеванием. Необходимо расспросить подробнее о картине этого заболевания, с одной стороны, чтобы убедиться в том, что оно соответствует указанному заболеванию, а с другой — для оценки тяжести заболевания. Указать, в каком возрасте перенес каждое заболевание или операцию. Уточнить, болел ли болезнью Боткина, венерическими заболеваниями, туберкулезом (контакт с больными туберкулезом).

II. Материально-бытовые условия.

Жилищные условия: квартира, общежитие. Площадь на всю семью, наличие удобств. Семейное положение: холост, женат (замужем). Живет отдельно или в семье. Бюджет: заработная плата и общий бюджет семьи. Питание: сколько раз в день, когда и в каком виде принимается пища. Производится ли прием пищи размеренно или быстро, как она пережевывается. Горячая пища, напитки (чай, кофе) принимаются умеренно горячими или очень горячими. Достаточно ли получает овощей. Употребляет ли свежие овощи и фрукты и в каком количестве.

Режим внерабочего времени: когда встает и ложится, что делает до отправления на работу и по возвращении с нее: расстояние до места работы от жилища и способы передвижения. Личная гигиена.

III. Экспертно-трудовой анамнез.

Трудовой анамнез: трудовая деятельность больного с изложением в хроническом порядке со времени ее начала. По отношению к каждому периоду необходимо указать, в течение какого времени и в каком возрасте, на каком предприятии, какой профессией был занят больной, дать краткую характеристику работы с обозначением профессиональных вредностей, продолжительности рабочего дня.

Режим труда: продолжительность работы, перерыв во время работы, работа дневная или ночная, повременная или сдельная, темп работы, ответственность за выполненную работу.

Экспертный анамнез: как долго больной за последний год был на больничных листах; стойкая нетрудоспособность (имеет ли группу инвалидности, когда установлена).

IV. Аллергологический анамнез.

Были ли аллергические реакции немедленного типа (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок) на медикаменты, вакцины, сыворотки, пищевые продукты, пыльцу растений, укусы насекомых и др.; пищевая аллергия, реакции на переливание крови.

V. Наследственный анамнез.

Наличие сходных по клинике заболеваний у ближайших родственников: мать, отец, брат(тья), сестра(ы), дедушка, бабушка. Наследственные заболевания в семье.


НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

(Status praesens)


Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

Сознание: ясное, помраченное, спутанное (ступор), безучастное (сопор), глубокое бессознательное (кома), возбужденное (бред, галлюцинации).

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

Выражение лица: обычное — не представляющее никаких болезненных проявлений, осмысленное, страдальческое, тоскливое, возбужденное, безразличное, специфическое («митральное лицо»), лунообразное и др.

Соответствие внешнего вида своему паспортному возрасту: соответствует, выглядит моложе своих лет, выглядит старше своих лет.

Телосложение: конституциональный тип (астенический, нормостенический, гиперстенический), рост, вес тела, осанка (правильная, сутуловатость). Походка (обычная, замедленная, шаркающая, «утиная»).

Температура тела, были ли ознобы.

Окраска кожных покровов: бледно-розовая, бледная с оттенком (пепельным, землистым, зеленоватым, желтушным, «кофе с молоком» и т. д.), красная, синюшная (цианоз: диффузный, акроцианоз), желтушная (субиктеричность, умеренная желтушность, охряно-желтая, темно-желтая, с зеленоватым оттенком), бронзовая, бурая, серая, наличие мраморного рисунка, наличие пигментации и депигментации.

Влажность: нормальная, сухость кожи с пигментацией, потливость общая и местная с указанием степени (умеренная, сильная). Причины, вызывающие потливость. Зависимость от времени суток (ночные поты).

Сыпь: характер (розеола, эритема, крапивница, пурпура, петехии, герпес, опоясывающий лишай), распространенность и локализация, наличие ксантелазм, «сосудистых звездочек», рубцов, уплотнений кожи, изъявлений, пролежней, расчесов, варикозного расширения вен.

Эластичность кожи (тургор): нормальная, пониженная, повышенная. Кожный покров не изменен, дряблый, морщинистый.

Окраска видимых слизистых и конъюнктивы: нормальная, бледная, желтушная, цианотичная. Наличие изъявлений, пигментаций, кровоизлияний.

Волосы: тип оволосения, выпадение, поседение, ломкость и др.

Ногти: форма нормальная, в виде часовых стекол, ложкообразная, поверхность гладкая, исчерченная, цвет, ломкость.

Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, умеренно, чрезмерно, равномерно, неравномерно; места наибольшего отложения жира, толщина кожной складки у реберной дуги (норма 1,5–2 см), около пупка (норма 2–3 см), наличие отеков; характеристика отеков по локализации и распространенности (общие, местные), консистенции (мягкие, плотные); условия их проявления и исчезновения; узелки, узлы, их болезненность, плотность, размеры.

Периферические лимфатические узлы: необходимо провести пальпацию подчелюстных, шейных, яремных, затылочных, над- и подключичных, подмышечных, локтевых, паховых. При положительном результате ощупывания необходимо определить их величину, количество, консистенцию, болезненность, подвижность, сращения с другими органами или между собой, а также с кожей, наличие свищей.

Мышцы: степень общего развития мышечной системы (хорошее, умеренное, слабое), тонус (нормальный, повышен, понижен), сила (снижена, достаточная), болезненность (в покое, при пальпации, при движении) с указанием места болезненности. Наличие гипо- и атрофии с ее локализацией.

Кости: симметричность развития соответствующих частей скелета. Боли самостоятельные, возникающие при движении, при пальпации, поколачивании, с указанием места болезненности. Деформации, утолщение ногтевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек». Форма головы, носа (седловидный, утиный). Форма позвоночника и его искривление (сколиоз, лордоз, кифоз, кифосколиоз), сглаженность физиологических изгибов, поза «просителя».

Суставы: изменение формы суставов (припухание, дефигурация, деформации). Деформации: ульнарная девиация, «шея лебедя», «пуговичная петля», кисть в виде «лорнетки», узелки Гебердена, Бушара; гиперемия кожи над суставами. Данные пальпации (глубокой и поверхностной) — местное повышение температуры, хруст и крепитация при движениях, наличие флюктуации, симптома баллотирования надколенника, болезненность, тест бокового сжатия (оценка по четырехбалльной шкале, когда 3 балла соответствуют максимальному проявлению боли, т. е. больной отдергивает конечность, а 0 баллов — боль при пальпации отсутствует); наличие тофусов, ревматоидных или ревматических узелков. Объем активных и пассивных движений (в градусах), окружность крупных суставов конечностей: лучезапястных, локтевых, коленных и голеностопных (в сантиметрах).

Система органов дыхания

I. Осмотр грудной клетки.

Форма грудной клетки (коническая, гипер- или астеническая; эмфизематозная, рахитическая, ладьевидная, воронкообразная).

Деформация грудной клетки и искривления позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз, кифосколиоз).

Симметричность или асимметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение объема, западение или выбухание над- и подключичных областей правой и левой половин грудной клетки).

Положение ключиц, лопаток: симметричность, плотность прилегания. Синхронность движения грудной клетки (ее обеих половин спереди и сзади с точным обозначением места, где выявлено отставание грудной клетки при
дыхании).

Участие дыхательной мускулатуры в дыхании — основных, вспомогательных.

Тип дыхания: преимущественно брюшной, преимущественно грудной, смешанный. Число дыханий в минуту.

Одышка: с затрудненным вдохом (инспираторная), с затрудненным выдохом (экспираторная), смешанная. Наличие дистанционных хрипов.

Ритм дыхания: правильный, дыхание Чейн-Стокса, дыхание Биота, дыхание Куссмауля.

II. Пальпация грудной клетки.

Уточнить ощупыванием особенности грудной клетки, выявленные при ее осмотре.

Голосовое дрожание: не изменено на симметричных участках, ослаблено, усилено с указанием точной локализации.

Определение резистентности грудной клетки (эластичная, ригидная).

Болезненность грудной клетки (локальная, разлитая). Отметить болезненные места с точным указанием локализации и границ болезненности.

Отметить места отечности кожи с указанием локализации, крепитации при подкожной эмфиземе, шума трения плевры.

III. Перкуссия легких.

1. Сравнительная перкуссия.
   

Характер перкуторного звука на симметричных или сопоставляемых участках грудной клетки (ясный легочной звук, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический).

Точное определение границ выявленного патологического изменения звука в вертикальном и горизонтальном направлении (по межреберьям и ребрам, по топографическим линиям).

2. Топографическая перкуссия.
   

2.1. Высота стояния верхушек легких справа слева

над ключицей спереди (в см) ______ ______

2.2. Высота стояния верхушек легких

по отношению к УП шейному позвонку

сзади (на уровне, выше или ниже, в см) ______ ______

2.3. Ширина полей Кренига (в см) ______ ______

2.4. Нижняя граница легких

по топографическим линиям:

а) окологрудинная ______ ______

б) среднеключичная ______ ______

в) передняя подмышечная ______ ______

г) средняя подмышечная ______ ______

д) задняя подмышечная ______ ______

е) лопаточная ______ ______

ж) околопозвоночная ______ ______

Примечание: слева по окологрудинной и среднеключичной линии определение не проводят.

2.5. Экскурсия нижнего легочного края по топографическим линиям на вдохе, выдохе, суммарно (в см):

а) среднеключичная ______ ______

б) средняя подмышечная ______ ______

в) лопаточная ______ ______

Примечание: слева по среднеключичной линии определение не проводят.

IV. Аускультация легких.

1. Сравнительная аускультация.
   

Характер дыхания: везикулярное (нормальное, ослабленное, усиленное, жесткое, саккадированное), бронхиальное (стенотическое, металлическое, амфорическое), отсутствие дыхательного шума с точным описанием границ выявленной патологии, смешанное (или бронховезикулярное).

Хрипы (есть, нет).

Сухие хрипы: низкие (басовые), высокие (дискантовые).

Влажные хрипы: мелко-, средне-, крупнопузырчатые; звонкие, незвонкие.

Крепитация: истинная, ложная.

Шум трения плевры.

Точно указать места выслушивания патологических дыхательных шумов.

Влияние глубокого или мнимого дыхания, откашливания на появление, увеличение или исчезновение патологических дыхательных шумов.

2. Бронхофония: отрицательная, усиленная (указать локализацию).
   

Сердечно-сосудистая система

Методы исследования: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

Исследование артерий

При осмотре и пальпации обратить внимание на периферические артерии: височные, сонные, подключичные, лучевые, бедренные, подколенные и артерии тыла стопы. Определить степень выраженности пульсации (извитые или неизвитые), поверхность сосуда (гладкая или узловатая), эластичность.

Провести исследование пульса на лучевых артериях по следующим
параметрам:

• одинаковый (или неодинаковый) по наполнению пульс на правой и левой лучевой артерии;
  
• ритм пульса (правильный, неправильный; если неправильный, то указать дефицит пульса);
  
• частота пульса — число ударов в минуту (нормокардия, тахикардия, брадикардия);
  
• наполнение пульса (полный или пустой);
  
• напряжение (твердый или мягкий);
  
• величина пульса (большой, малый или нитевидный);
  
• форма пульса (скорый, медленный или дикротический).
  

Провести исследование прекапиллярного пульса Квинке (определяется или не определяется).

Провести аускультацию сонных артерий, брюшной аорты и почечных артерий. При недостаточности аортального клапана на бедренных артериях выслушивается двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье.

Измерить артериальное давление по методу Короткова (систолическое и диастолическое, в мм рт. ст.) на плечевых и бедренных артериях. Определить пульсовое давление.

Исследование вен

Осмотр и пальпация периферических вен. Определить венный пульс (отрицательный или положительный) на яремных венах.

Если при осмотре выявлено расширение вен, то указать места (грудная клетка, передняя брюшная стенка, конечности); степень расширения и наличие (или отсутствие) уплотнения и болезненности.

Провести аускультацию вен у больных, страдающих анемией различного происхождения над луковицами яремных вен: «шум волчка» выслушивается или не выслушивается.

Исследование сердца

Осмотр области сердца провести с целью выявления верхушечного и сердечного толчков, патологических пульсаций, а также стойких выпячиваний в проекции сердца. Провести осмотр эпигастральной области. Если пульсация наблюдается в эпигастральной области, то определить, чем она обусловлена (правым желудочным или брюшным отделом аорты, печенью).

Верхушечный и сердечный толчки могут быть видимыми (указать
локализацию) или невидимыми. Патологическая пульсация и выпячивания в области сердца могут выявляться при осмотре (указать локализацию) или
не выявляться.

Пальпацию сердечной области провести для того, чтобы:

• подтвердить наличие или отсутствие сердечного толчка;
  
• определить (или не определяется) систолическое и диастолическое дрожание (симптом «кошачьего мурлыканья») на верхушке или на основании сердца.
  

Перкуссия сердца

Определить границы относительной тупости сердца по отношению к передней срединной линии. У здорового человека следующие показатели:

• правая граница относительной тупости сердца в IV межреберье на
  3–4 см вправо от передней срединной линии;
  
• левая граница в V межреберье на 8–9 см влево от передней срединной линии;
  
• верхняя граница на уровне III ребра по линии, проведенной на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.
  

Далее необходимо определить перкуторно конфигурацию сердца — это означает, что необходимо определить границы относительной тупости сердца по межреберьям и границы сосудистого пучка в сантиметрах по отношению к передней срединной линии. У здорового человека будет нормальная конфигурация сердца. Ее границы следующие:

Межреберья	Справа	Слева
2	2,5–3 см	2,5–3 см
3	3–4 см	4–5 см
4	3–4 см	можно не определять
5	не определяется	8–9 см

Примерная запись результатов перкуссии:

• ширина сосудистого пучка равна 6 см;
  
• поперечник относительной тупости сердца равен 11 см;
  
• конфигурация сердца нормальная.
  

Бывают кроме нормальной и патологические конфигурации сердца: аортальная, митральная, треугольная (или трапециевидная).

Далее необходимо определить границы абсолютной тупости сердца. У здорового человека следующие показатели:

• правая граница в IV межреберье по левому краю грудины;
  
• левая граница в V межреберье на 1,5–2,0 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца;
  
• верхняя граница по верхнему краю IV ребра по линии, проведенной на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.
  

Аускультация сердца

Дать характеристику тонов сердца в каждой из пяти точек аускультации сердца. Первый тон: нормальной звучности, ослабленный, усиленный, хлопающий, расщепленный, раздвоенный. Второй тон: нормальный, акцентуированный, ослабленный, расщепленный, раздвоенный. Ритм «перепела». Ритм «галопа»: протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический. Указать точки, где найдены перечисленные изменения. Ритм сердечных сокращений: правильный, маятникообразный, эмбриокардия. Число сердечных сокращений в минуту.

Характеристика по точкам аускультации шумов сердца. Отношение шума к фазам сердечной деятельности: систолический, диастолический. Тембр шума, связь шума с тонами сердца, точка максимальной громкости, место проведения шума. Изменение аускультативных данных в зависимости от положения больного, физической нагрузки и фаз дыхания. Шум трения перикарда (выслушивается, не выслушивается).

Система органов пищеварения

Осмотр полости рта

Десны: отечность, кровоточивость.

Зубы: санированы, кариозные, шатающиеся, искусственные.

Язык: сухой, влажный, чистый, обложенный (умеренно, сильно), лакированный, малиновый, изъязвлен, с трещинами.

Слизистая оболочка области рта: бледная, покрасневшая, изъязвленная.

Зев: краснота, припухлость слизистой оболочки, сухость, налеты.

Миндалины: увеличение размера (правой, левой), краснота, припухлость, налеты, наличие гнойных пробок в лакунах.

Глотка: слизистая глотки сухая, зернистая, блестящая, гранулирована.

Осмотр живота

Величина и форма живота: не увеличен, втянут, уплощен, умеренное увеличение, значительное увеличение, «лягушачий» живот, выпячивание живота равномерное, неравномерное; окружность живота на уровне пупка (в см); подкожная венозная сеть: не видна, просматривается, в виде «головы медузы»; грыжи: пупочная, паховая, белой линии.

Поверхностная пальпация живота: ориентировочная и сравнительная, безболезненна, болезненна в эпигастральной области, правом подреберье, пупочной области, болезненность разлитая, ограниченная болезненность при надавливании в холедохо-панкреатической зоне (выше и правее пупка).

Глубокая, методическая, скользящая пальпация по Образцову-Стражеско складывается из четырех моментов: 1) установка пальцев параллельно длиннику органа; 2) оттягивание кожи, (сделать кожную складку); 3) погружение пальцев в брюшную полость на выдохе; 4) скольжение в направлении, перпендикулярном продольной оси органа. Глубокая пальпация отделов кишечника проводится в определенной последовательности: сигмовидной, слепой, поперечной ободочной кишок. При положительных результатах пальпации необходимо дать следующую характеристику пальпируемых отделов кишечника: диаметр, наличие или отсутствие болезненности, подвижности, консистенция (плотная, эластичная), поверхность (гладкая, бугристая), урчание.

Определение положения нижней границы желудка (методом аускультативной пальпации («шороха»)). Необходимо выполнить перед пальпацией поперечной ободочной кишки.

Перкуссия живота проводится для определения асцита, свободная жидкость может быть выявлена методом флюктуации.

Аускультация живота: перистальтика нормальная, усилена, снижена,
отсутствует.

Печень: осмотр области печени — видимое выбухание (есть, нет).

Перкуссия печени: верхняя нижняя граница печени. Верхняя граница определяется по трем линиям: правой окологрудинной, правой среднеключичной и правой переднеподмышечной. Нижняя граница печени определяется по пяти линиям: правой переднеподмышечной, правой среднеключичной, правой окологрудинной, передней срединной и по левой реберной дуге.

Размеры печени по Курлову: по среднеключичной линии (в см), по передней срединной линии (в см), по левой реберной дуге (в см).

Пальпация печени: нижний край печени не определяется, не выходит из-под края реберной дуги по среднеключичной линии, выходит из-под края реберной дуги на _____ см.

Консистенция (мягкая, твердая и т. д.), поверхность (гладкая, бугристая).

Желчный пузырь: не пальпируется, пальпируется, болезненность области желчного пузыря. Симптом Курвуазье: отрицательный, положительный. Симптом Мюсси (френикус): отрицательный, положительный.

Селезенка: осмотры области селезенки — видимое выбухание области (есть, нет).

Перкуссия селезенки: длинник по Х ребру (в см); поперечник — между IX и XI ребрами по среднеподмышечной линии (в см).

Пальпация селезенки: не выходит из-под края реберной дуги, выходит из-под края реберной дуги на _____ см.

Система мочеотделения

Осмотр области почек: гиперемия и припухлость в области почек есть (нет).

Пальпация почек проводится в горизонтальном и вертикальном положении пациента бимануально. Почки не пальпируются, пальпируется нижний полюс правой почки, одна (обе) почка, смещаются (не смещаются), болезненность (отсутствие боли).

Следует определить форму, консистенцию и степень опущения почек.

Метод поколачивания (симптом Пастернацкого): отрицательный, слабо положительный (определяется незначительная болезненность), положительный (умеренная болезненность), резко положительный (выраженная болезненность, больной не дает наносить удары), справа или (и) слева.

Аускультация поясничной области и проекции почечных артерий спереди и сзади проводится с целью выявления стеноза почечной артерии при подозрении на реноваскулярную гипертензию.

Мочевой пузырь: перкуссия мочевого пузыря с обозначением при положительном результате высоты стояния верхней границы над лобком (в см).

Эндокринная система

Осмотр области щитовидной железы (в положениях сидя или стоя, а также запрокинув голову назад (на 10°)). Осматривается кожа (на наличие/от-сутствие) рубцов после струмэктомии, изменения ее цвета и оценки изменения сосудов как проявления загрудинного зоба или прорастания опухоли с появлением местных признаков. Следует обратить внимание на охриплость голоса пациента, набухание шейных вен, отсутствие пульса на сонной артерии со стороны опухолевого роста щитовидной железы (наличие/отсутствие).

Щитовидная железа осматривается для установления ее диффузного увеличения и наличия локальных выпячиваний: узловые образования, кисты (наличие/отсутствие), оценки подвижности при глотании (подвижна/мало подвижна/неподвижна).

Пальпация щитовидной железы позволяет определить степень и характер увеличения щитовидной железы (диффузное, узловатое, диффузно-узловатое), консистенцию ткани (мягкая, плотная), состояние поверхности (гладкая, бугристая), подвижность (легко подвижная, мало подвижная, спаянная с кожей и близлежащими тканями), болезненность (ярко выраженная, выраженная, отсутствует), определить положение трахеи (типичное, атипичное), наличие лимфоаденопатии.

Аускультация щитовидной железы позволяет обнаружить систолический шум при диффузно-токсическом зобе с тиреотоксикозом (наличие/отсутствие).

Исследование признаков эндокринной офтальмопатии (симптомы Дальримпля, Джелинека, Розенбха, Кохера, Грефе, Штельвага, Мебиуса): положительные/отрицательные.

Оценка избыточного веса. Вычисляют дефицит или избыток массы тела по отношению массы больного к расчетной, выраженной в процентах. Расчетный показатель рассчитывают как разность между ростом (см) минус 100.

Оценка распределения жировой ткани. Объем талии (см) разделить на объем бедер (см): андроидный тип (показатель более 0,9 — фактор риска сердечно-сосудистой патологии) и гиноидный тип (показатель менее 0,8 — фактор риска по венозной недостаточности).

Кроветворная система

Осмотр кожи: геморрагические симптомы (петехии, экхимозы, гематомы), телеангоэктазии, лейкемиды (наличие/отсутствие).

Перкуссия: болезненность при постукивании по грудине, трубчатым костям (наличие/отсутствие).

Пальпация лимфатических узлов (шейных, надключичных, подключичных, кубитальных, паховых, подколенных): локализация пальпируемых узлов, размер (см), болезненность/безболезненность, консистенция (мягкая, плотная), подвижность (подвижные, спаянные с кожей). Описание лимфатических узлов дополняется характеристикой селезенки, критерии приведены в разделе «Система органов пищеварения».

Проба «щипка» (с. Кончаловского-Лиеде): положительная/отрицательная.

Нервная система

При расспросе больного оцениваются уровень сознания (сохраненное, сопор, ступор, кома), ориентация больного (может назвать свое имя, время, дату, место пребывания), память (сохранена, нарушена), настроение (хорошее, угнетенное, быстрая смена настроения), речевые функции (сохранены, дизартрия, афазия).

Исследование рецепторной сферы: обоняния, слуха, зрения, температурной, тактильной чувствительности (сохранены/нарушены). Болезненность по ходу ветвей тройничного нерва (наличие/отсутствие).

Исследование двигательной сферы: глазные щели (сужены, расширены, птоз), движение глазных яблок (сохранены, нарушены, нистагм). Устойчивость пациента в позе Ромберга (устойчив/неустойчив).

Исследование рефлекторной сферы: зрачки (одинаковые, неодинаковые), реакция на свет (прямая, содружественная), рефлексы сухожильные (усилены, ослаблены; одинаковые, неодинаковые). Патологическое изменение тонуса мышц (ригидность, спастичность, вялость), наличие непроизвольных движений (отсутствуют, тремор, хорея, дистония, миоклонус).

Вегетативная сфера: дермографизм (красный, белый; нестойкий, разлитой), гипергидроз.

Патологические рефлексы: Бабинского, Россолимо, Оппенгеймера,
Брудзинского, Кернига, ригидность затылочных мышц (отсутствуют, положительные).


ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ
И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ


При написании учебной истории болезни результаты обследования пациента оформляются на основании карты стационарного больного по плану: общеклинические и специальные методы обследования.

К первому уровню обследования относятся методики, выполняемые во всех лечебных диагностических учреждениях. Они оформляются в учебной истории болезни в следующей последовательности: общий анализ крови, мочи, биохимические тесты, кровь на реакцию Вассермана, электрокардиограмма (описание, заключение), рентгенограмма органов грудной клетки (заключение).

К специальным методам относят лабораторно-инструментальные комплексы, позволяющие выявить дополнительную посистемную информацию. Так, для выявления заболеваний сердечно-сосудистой системы исследуют холестерол, кардиоспецифические ферменты, ревматесты, выполняют сонографию сердца, электрокардиограмму с использованием нагрузочных тестов.

Представленные результаты должны подтверждать синдромальный диагноз, исключать похожие по клиническим проявлениям болезни.


КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ


Диагноз оформляется на основании анализа жалоб больного, данных анамнеза заболевания, выявленных по анамнезу жизни факторов риска, данных объективного врачебного обследования, лабораторных, инструментальных, лечения ex juvantibus. При обосновании диагноза нужно кратко перечислить имеющуюся в учебной истории болезни информацию, значимую для диагностики, по нижеприведенному плану и дать ей оценку.

Структура диагноза: 1) основное заболевание;

2) осложнения;

3) сопутствующие заболевания.


ДНЕВНИК ВРАЧЕБНОГО НАБЛЮДЕНИЯ


Дневник — это ежедневная краткая врачебная запись в медицинских документах, отражающая динамическое изменение состояния больного, а также результаты обследования, лечения. В нем регистрируются жалобы, оценивается состояние больного, описываются объективные данные, витальные функции, переносимость диагностических и лечебных манипуляций, лекарственных средств, проводимая подготовка к лечебно-диагностическим методам.

Студентом в учебной истории болезни оформляется температурный лист — графическое изображение на одном листе данных температуры тела, частоты сердечных сокращений, пульса, частоты дыхания, веса, диуреза, систолического и диастолического артериального давления (для каждой даты наблюдения).


ЛИТЕРАТУРА

1. Василенко, В. Х. Пропедевтика внутренних болезней / В. Х. Василенко. М., 1989.
   
2. Черноруцкий, М. А. Диагностика внутренних болезней / М. А. Черноруцкий. М., 1964.
   
3. Шкляр, В. С. Диагностика внутренних болезней / В. С. Шкляр. Киев, 1980.
   
4. Султанов, В. К. Исследование объективного статуса больного / В. К. Султанов. СПб., 1995.
   
5. Практические навыки терапевта / под ред. Г. П. Матвейкова. 1993.
   

ОГЛАВЛЕНИЕ


Порядок оформления титульного листа
учебной истории болезни (В.П. Царев) 3

Паспортные данные (В.П. Царев) 4

Жалобы больного (В.П. Царев) 4

История настоящего заболевания (В.П. Царев) 5

История жизни больного (В.П. Царев) 6

Настоящее состояние (С.И. Неробеева) 7

Система органов дыхания (В.Я. Бобков) 9

Сердечно-сосудистая система (М.Н. Антонович) 10

Система органов пищеварения (М.К. Церех, Г.М. Хващевская) 13

Система мочеотделения (С.И. Неробеева) 14

Эндокринная система (С.А. Казаков) 14

Кроветворная система (С.А. Казаков) 15

Нервная система (С.А. Казаков) 15

Данные лабораторных и инструментальных исследований (С.А. Казаков) 16

Обоснование диагноза (С.А. Казаков) 16

Дневник врачебного наблюдения (С.А. Казаков) 17

Литература 17

Учебное издание


Царев Владимир Петрович

Неробеева Светлана Ивановна

Бобков Валерий Яковлевич и др.


Схема учебной истории болезни
по пропедевтике
внутренних болезней


Методические рекомендации


Издание второе, переработанное и дополненное


Ответственный за выпуск В.П. Царев

Редактор Л.И. Жук

Компьютерная верстка Н.М. Федорцовой


Подписано в печать ___________. Формат 6084/16. Бумага писчая «Снегурочка».

Печать офсетная. Гарнитура «Times».

Усл. печ. л. _____. Уч.-изд. л. _____. Тираж ____ экз. Заказ ________.

Издатель и полиграфическое исполнение 

Белорусский государственный медицинский университет.

ЛИ № 02330/0133420 от 14.10.2004; ЛП № 02330/0131503 от 27.08.2004.

220030, г. Минск, Ленинградская, 6.