Комплексная оценка эффективности патогенетической и восстановительной терапии больных сезонным аллергическим ринитом 14. 03. 11 восстановительная медицина, спортивная медицина лечебная физкультура, курортология и физиотерапия 14.
| Вид материала | Автореферат |
- Дыхательная гимнастика в комплексной реабилитации детей больных аллергическим ринитом, 264.09kb.
- Структурно-резонансная электромагнитотерапия и жидкие синбиотики в восстановительном, 348.4kb.
- Восстановительное лечение больных затяжной пневмонией с использованием природного нафталана, 299.26kb.
- Оценка и коррекция функциональных нарушений у детей раннего возраста в зависимости, 319.48kb.
- Восстановительное лечение детей первого года жизни с врожденной патологией тазобедренных, 535.09kb.
- Стабилометрия в диагностике и лечении детей с гемипаретической формой детского церебрального, 219.34kb.
- Шер ирина Игоревна Комплексная пелоидотерапия больных гипертонической болезнью с сопутствующим, 342.36kb.
- Вич оптимизация восстановительной коррекции функционального состояния пациентов с хроническими, 579.38kb.
- Психофизические показатели в оценке здоровья и прогнозирования эффективности и результативности, 383.47kb.
- Электропунктурная диагностика в системе дифференцированного применения немедикаментозных, 669.64kb.
Статистическая обработка полученных результатов.
Статистическая обработка полученных данных проводилась на компьютере PENTIUM IV с использованием программ «Primer Biostatistics 4.03. for Windows» и «Microsoft Excel 97 for Windows». Сравнение количественных показателей проводили с помощью критерия Манна-Уитни и Стьюдента (t). Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Показатели иммунного статуса больных в период обострения САР. Согласно полученным данным иммунологического исследования субпопуляционный состав иммунокомпетентных клеток периферической крови при обострении САР не прeтерпевает значительных изменений (рис.2).
Рис.2. Субпопуляционный состав лимфоцитов при обострении САР.
Так в периферической крови больных САР снижается относительное количество CD3, CD4, CD16 и СD25-лимфоцитов, и абсолютное количество CD25-лимфоциотов, причем степень этого снижения не зависит от степени тяжести заболевания. Однако, полученные результаты достоверно ниже контрольных значений.
У больных САР в стадию обострения отмечается увеличение в периферической крови уровня общего IgЕ, которое пропорционально степени тяжести заболевания (рис.3.).
Рис.3. Уровень сывороточного общего IgE при обострении САР.
В период обострения САР наблюдалось достоверное снижение общего сывороточного IgA при среднетяжелом и тяжелом течении, однако, показатели находились в пределах нормальных значений (рис.4.).
Рис.4. Уровень сывороточных иммуноглобулинов при обострении САР.
*-р<0,05.
Исследование маркеров апоптоза лимфоцитов периферической крови в период обострения САР, выявляет, что в группе здоровых людей доля аннексин V-позитивных лимфоцитов крови составила в среднем 1,70,4 %, а CD95 и CD95L позитивных 2,6±1,2% и 1,4±1,1% соответственно (табл.2.). В период обострения АР, мы наблюдали активацию лимфоцитов периферической крови больных повышенным синтезом раннего маркера апоптоза клеток аннексина-V до 4,2±0,9% при легком течении, 6,5±1,1% при среднетяжелом течении и до 23,0±1,5% при САР тяжелого течения (р<0,01, p<0,001). Таблица 2
Относительное количество лимфоцитов периферической крови больных САР в стадию обострения, несущих апоптотические и антиапоптотические рецепторы (M±m).
| | Контроль (n=20) | АР легкого течения (n=20) | АР среднетяжелого течения (n=20) | АР тяжелого течения (n=20) | Достоверность отличий (р) |
| Группа | 1 | 2 | 3 | 4 | |
| Аннексин V % | 1,7±0,4 | 4,2±0,9 | 6,5±1,1 | 23,0±1,5 | Р1-2=0,015 Р1-3=0,001 Р1-4=0,001 Р2-3=0,114 Р2-4=0,001 Р3-4=0,001 |
| CD95 % | 2,6±1,2 | 1,8±0,6 | 1,6±0,1 | 1,9±0,2 | Р1-2=0,555 Р1-3=0,411 Р1-4=0,568 Р2-3=0,744 Р2-4=0,875 Р3-4=0,188 |
| CD95L % | 1,4±1,1 | 0,8±0,3 | 1,1±0,1 | 1,0±0,4 | Р1-2=0,602 Р1-3=0,787 Р1-4=0,734 Р2-3=0,349 Р2-4=0,691 Р3-4=0,810 |
| Bcl-2 % | 77,8±2,6 | 89,2±5,0 | 94,0±6,7 | 96,0±3,8 | Р1-2=0,050 Р1-3=0,030 Р1-4=0,001 Р2-3=0,569 Р2-4=0,286 Р3-4=0,797 |
Достоверной разницы динамики экспрессии CD95 и CD95L на лимфоцитах в зависимости от степени тяжести САР не выявлено (р=0,3-0,8). Однако, чем более выражены клинические симптомы САР, тем выше экспрессия Bcl-2 89,2+5,0%, 94,0+6,7%, и 96,0+3,8 % (р<0,05) соответственно в крови, при контрольном значении экспрессии Bcl-2 77,8+5,6 %.
Таким образом, высокая экспрессия Bcl-2 обеспечивает выживаемость лимфоцитов периферической крови.
При анализе экспрессии маркеров апоптоза клетками назального секрета (табл.3) у больных САР в стадию обострения было установлено, что у больных САР легкого течения показатели относительного и абсолютного содержания аннексинV-позитивных лимфоцитов назального секрета достоверно не отличались от контрольной группы 3,7±0,4% и 3,6±0,4% (р=0,86).
Таблица 3
Относительное количество лимфоцитов назального секрета больных САР в стадию обострения, несущих апоптотические и антиапоптотические рецепторы (M±m)
| | Контроль (n=20) | АР легкое течение (n=20) | АР среднетяжелого течения (n=20) | АР тяжелого течения (n=20) | Достоверность отличий (р) |
| Группа | 1 | 2 | 3 | 4 | |
| Аннексин V % | 3,7±0,4 | 3,6±0,4 | 6,5±1,0 | 23,0±1,5 | Р1-2=0,861 Р1-3=0,016 Р1-4=0,001 Р2-3=0,010 Р2-4=0,001 Р3-4=0,001 |
| CD95 % | 7,7±1,7 | 5,9±1,5 | 14,8±2,8 | 69,0±11,2 | Р1-2=0,432 Р1-3=0,037 Р1-4=0,001 Р2-3=0,008 Р2-4=0,001 Р3-4=0,001 |
| CD95L % | 8,1±2,3 | 6,3±1,9 | 17,9±3,8 | 70,5±13,9 | Р1-2=0,550 Р1-3=0,033 Р1-4=0,001 Р2-3=0,010 Р2-4=0,001 Р3-4=0,001 |
| Bcl-2 % | 56,6±12,4 | 42,0±19,4 | 57,4±14,8 | 90,1±4,3 | Р1-2=0,530 Р1-3=0,967 Р1-4=0,015 Р2-3=0,532 Р2-4=0,020 Р3-4=0,040 |
В то же время, при САР среднего и тяжелого течения экспрессия аннексинаV на лимфоцитах назального секрета достоверно возрастала до 6,5±1,0% и 23,0±1,5% соответственно по сравнению с контролем 3,7±0,4% (р<0,001). Однако, мы наблюдали более низкий уровень BcL-2 56,6±12,4% на мембране интраназальных лимфоцитов, чем в периферической крови. С увеличением тяжести клинических симптомов происходит увеличение экспрессии антиапоптотических маркеров в интраназальных лимфоцитах до 89,2±19,4%, 94±14,8% и 96,1±4,3% соответственно тяжести АР (р<0,01; р<0,02; р<0,04) по сравнению с контролем (табл.3). Одновременно, достоверного повышения или снижения экспрессии CD95 и CD95L на мембране лимфоцитов органа-мишени не наблюдалось (р=0,5).
Таким образом, анализируя полученные данные, можно сделать заключение о том, что лимфоциты назального секрета больных САР готовы вступить в апоптоз опосредованный не только аннексиномV, но и CD95/CD95L. При этом, чем выше активность заболевания, тем больше проапоптатических маркеров экспрессируется на лимфоцитах назального отделяемого. В то же время при САР переход в состояние апоптоза лимфоцитов назального содержимого не происходит вследствие высокой экспрессии Bcl-2 рецептора, который обеспечивает выживаемость лимфоцитов, обладая антиапоптогенным действием. С нашей точки зрения механизм, блокирующий апоптоз клеток-эффекторов, активно участвующих в реализации аллергической реакции в органе-мишени лежит в основе тяжелых форм САР.
Оценка активности базофилов периферической крови больных САР, в период обострения, до лечения, включала в себя определение CD203c – активированных базофилов, а также базальную и стимулированную аллергеном полыни продукцию сульфидолейкотриена LTC4 и его метаболитов in vitro. Согласно полученным данным уровень экспрессии CD203c маркера на базофилах периферической крови составлял 0,6±0,1%, спонтанная и стимулированная аллергеном продукция LTC4 in vitro у здоровых людей достоверно не отличались между собой и составляли 75,0±63,0 и 181,0±18,0 пг/мл, соответственно (р=0,114) (табл.4).
Таблица 4
Активность базофилов периферической крови у больных с САР в период обострения (Mm)
| | Контроль (n=20) | АР легкого течения (n=20) | АР среднетяжелого течения (n=20) | АР тяжелого течения (n=20) | Достоверность отличий (р) |
| Группа | 1 | 2 | 3 | 4 | |
| CD203с % | 0,6+0,1 | 9,2+0,2 | 12,2+0,3 | 94,3+0,4 | Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р1-4=0,001 Р2-3=0,001 Р2-4=0,001 Р3-4=0,001 |
| LTC4 базальный пг/мл | 75,0+63,0 | 380,0+112,0 | 769,0+185,0 | 1558,0+231,0 | Р1-2=0,023 Р1-3=0,001 Р1-4=0,001 Р2-3=0,050 Р2-4=0,001 Р3-4=0,001 |
| LTC4 стимулированный пг/мл | 181,0+18,0 | 476,0+114,0 | 1421,0+203,0 | 2728,0+91,0 | Р1-2=0,015 Р1-3=0,582 Р1-4=0,001 Р2-3=0,001 Р2-4=0,001 Р3-4=0,001 |
В период обострения САР наблюдается достоверное повышение экспрессии CD 203c до 9,2±0,2% при САР легкого течения, 12,2±0,3% САР средней степени тяжести и 94,3±0,4% при САР тяжелого течения по сравнению с группой контроля (р<0,001). Пропорционально повышается уровень сульфидлейкотриенов до 380,0±112,0 пг/мл при легком, 769,0±185,0 пг/мл среднетяжелом и 1558,0±231,0 пг/мл тяжелом САР (р<0,02). Таким образом, в период обострения САР наблюдается повышенная активация базофилов периферической крови и синтез медиаторов аллергического воспаления – лейкотриенов.
Показатели иммунного статуса больных на фоне терапии флутиказона пропионатом. В процессе терапии флутиказона пропионатом, было выявлено снижение уровня общего IgE, однако, он оставался высоким по сравнению с контрольной группой (табл.5).
Таблица 5
Динамика содержания сывороточного IgE периферической крови больных САР на фоне лечения флутиказоном пропионатом, (M±m)
| | АР легкого течения (n=7) | АР среднетяжелого течения (n=23) | АР тяжелого течения (n=20) | |||
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | |
| IgE, МЕ/мл | 121,015,8 | 89,09,6 | 355,057,3 | 98,215,6 | 455,085,9 | 117,114,5 |
| Достоверность отличий между группами (р) | 0,109 | 0,001 | 0,001 | |||
Выявлено, что флутиказона пропионат не влияет на экспрессию аннексина V, Fas и Fas-L на лимфоцитах периферической крови и назального секрета больных САР, однако подавляет Bcl-2 (табл.6-7).
Таблица 6
Экспрессия маркеров апоптоза лимфоцитов периферической крови больных САР на фоне лечения флутиказона пропионатом, (M±m)
| Маркеры апоптоза | АР легкое течение (n=7) | АР среднетяжелое течение (n=23) | АР тяжелое течение (n=20) | |||||||
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | |||||
| Аннексин V, % | 4,2+0,9 | 1,8+0,8 | 6,5±1,1 | 4,3+0,3 | 23,0±1,5 | 9,6+1,3 | ||||
| Достоверность отличий (р) | 0,069 | 0,060 | 0,001 | |||||||
| CD 95,% | 1,8+0,6 | 1,5+1,0 | 1,6+0,1 | 0,9+0,4 | 1,9±0,2 | 0,9+0,6 | ||||
| Достоверность отличий (р) | 0,801 | 0,097 | 0,122 | |||||||
| CD95L,% | 0,8±0,3 | 0,4+0,2 | 1,1±0,1 | 0,8+0,5 | 1,0±0,4 | 0,5+0,3 | ||||
| Достоверность отличий (р) | 0,289 | 0,559 | 0,324 | |||||||
| Bcl-2,% | 89,2±5,0 | 63,0+2,0 | 94,0±6,7 | 77,6+3,0 | 96,0±3,8 | 87,0+3,3 | ||||
| Достоверность отличий (р) | 0,001 | 0,031 | 0,082 | |||||||
Содержание аннексин V–позитивных лимфоцитов периферической крови на фоне лечения флутиказона пропионатом при АР легкого и среднетяжелого течения достоверно не отличается (р<0,06). Однако, при АР тяжелого течения экспрессия аннексина V достовено снижается с 23,0±1,5% до 9,6+1,3% (р<0,001). Также выявлено, что интраназальное использование флутиказона пропионата не оказывает влияние на экспрессию маркеров Fas и Fas-L (табл.7).
Таблица 7
Экспрессия маркеров апоптоза лимфоцитов назального секрета больных САР на фоне лечения флутиказона пропионатом, (M±m)
| Маркеры апоптоза | АР легкое течение (n=7) | АР среднетяжелое течение (n=23) | АР тяжелое течение (n=20) | ||||
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | ||
| Аннексин V, % | 3,6±0,4 | 3,5±0,3 | 6,5±1,0 | 3,2±0,2 | 23,0±1,5 | 9,5±1,3 | |
| Достоверность отличий (р) | 0,845 | 0,002 | 0,001 | ||||
| CD 95,% | 5,9±1,5 | 4,0±1,5 | 14,8±2,8 | 10,0±1,7 | 69,0±11,2 | 8,2±1,9 | |
| Достоверность отличий (р) | 0,129 | 0,150 | 0,001 | ||||
| CD95L,% | 6,3±1,9 | 4,5±2,1 | 17,9±3,8 | 7,6±1,7 | 70,5±13,9 | 7,8±2,5 | |
| Достоверность отличий (р) | 0,537 | 0,017 | 0,001 | ||||
| Bcl-2,% | 42,0±19,4 | 12,7±4,6 | 57,4±14,8 | 15,9±2,9 | 90,1±4,3 | 14,1±2,5 | |
| Достоверность отличий (р) | 0,167 | 0,009 | 0,001 | ||||
Снижение экспрессии CD203c на фоне терапии флутиказона пропионатом до 11,1±4,1% (р<0,6) при легком течении, 13,4±3,6% (р<0,7) среднетяжелом и 37,1±14,9% тяжелом течении (р<0,001) свидетельствует о подавлении активации базофилов периферической крови больных (табл.8).
Таблица 8
Динамика активации базофилов периферической крови больных САР на фоне лечения флутиказона пропионатом, (M±m)
| Маркеры апоптоза | АР легкое течение (n=7) | АР среднетяжелое течение (n=23) | АР тяжелое течение (n=20) | |||
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | |
| CD203с, % | 9,2±0,2 | 11,1±4,1 | 12,2±0,3 | 13,4±3,6 | 94,3±0,4 | 37,1±14,9 |
| Достоверность отличий (р) | 0,652 | 0,741 | 0,001 | |||
| LTC4, пг/мл | 380,0±112,0 | 340,0±124,3 | 769,0±185,0 | 701,0±223,5 | 1558,0±231,0 | 759,0±241,5 |
| Достоверность отличий (р) | 0,815 | 0,816 | 0,022 | |||
Синтез лейкотриенов достоверно также снижается только при САР тяжелого течения и составляет 759,0±241,5 пг/мл, что значительно выше контрольных значений 75,0±63,0 и 181,0±18,0 пг/мл (р<0,001).
Показатели иммунного статуса больных на фоне терапии моноклональными антителами к IgE. Системное введение моноклональных антител к IgE несколько иначе влияет на иммунный статус больных САР тяжелого течения.
Согласно полученным данным происходит снижение абсолютного количества лимфоцитов экспрессирующих CD3, CD4, CD8 и CD19 на фоне терапии моноклональными антителами к IgE через 16 недель. Снижение CD3 составило 31,8%, CD4 - 37,1% и CD19 – 43,3%, что ниже контрольных значений и показателей региональных норм. Одновременно наблюдается недостоверное снижение CD25, CD16 и достоверное повышение HLA-DR на 105% (Р=0,002) после терапии.
Снижение относительного количества лимфоцитов экспрессирующих CD3, CD4, CD8, CD25 и CD16 также достоверно ниже контрольных значений на 30%, 35,3%, 40,6%, 50% и 41,9% соответственно (рис.5).
**-р<0,01 – по сравнению с контролем.
Рис.5. Динамика субпопуляций лимфоцитов перифертческой крови больных САР, после терапии моноклональными антителами к IgE.
Повышение HLA-DR наблюдается на 49,5% (р<0,01). Однако, моноклональные антитела к IgE достоверно не меняют показатели общих сывороточных иммуноглобулинов А, М, G, ЦИК, НСТ и системы комплемента в периферической крови больных САР тяжелого течения (рис.6).
Рис.6. Недостоверная динамика показателей иммунного статуса больных САР тяжелого течения после терапии моноклональными антителами к IgE.
Одновременно наблюдается значительное повышение сывороточного IgE до 716,2±202,5 МЕ/мл на 12-й неделе лечения и 901,4±183,1 МЕ/мл на 16-й неделе лечения моноклональными антителами по сравнению с исходным уровнем 455,0±85,9 МЕ/мл (р<0,001). Вероятно, повышение уровня IgE происходит за счет циркуляции анти-IgE+IgE свободного, в виде триммеров и гексамеров (Куличенко Т.В. 2007).
Лечение тяжелых форм САР моноклональными антителами к IgE ведет к достоверному увеличению экспрессии Fas и Fas-L на 12-й неделе лечения до 27,6±5,9% и 9,7±3,8% соответственно (p<0,001). Снижение экспрессии аннексина -V с 23,0+1,5% до 3,1±0,1% на лимфоцитах периферической крови наблюдалось одновременно по сравнению с периодом обостерния САР тяжелого течения (p<0,001). При этом, в отличие от флутиказона пропионата терапия моноклональными антителами к IgE ведет к снижению экспрессии Bcl-2 рецептора на поверхности лимфоцитов периферической крови больных тяжелой степени САР в период обострения с 96,0+ 3,8% до 36,8±4,3% на 12-ю неделю лечения и 19,6±1,1% на 16-ю неделю (p<0,001) (табл.9).
Таблица 9
Апоптоз лимфоцитов периферической крови больных САР на фоне лечения моноклональными антителами к IgE, (M±m).
| Маркеры апоптоза | АР тяжелое течение (n=16) | Достоверность отличий между группами (р) | ||
| До лечения | После лечения | |||
| 12 недель | 16 недель | |||
| № группы | 1 | 2 | 3 | |
| АннексинV% | 23,0+ 1,5 | 3,9±0,1 | 3,1±0,1 | Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,001 |
| CD 95,% | 1,9+ 0,2 | 27,6±5,9 | 5,1±0,9 | Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,001 |
| CD95L,% | 1,0+0,4 | 9,7±3,8 | 5,1±0,2 | Р1-2=0,030 Р1-3=0,001 Р2-3=0,236 |
| Bcl-2,% | 96,0+ 3,8 | 36,8±4,3 | 19,6±1,1 | Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,001 |
Таблица 10
Экспрессия маркеров апоптоза лимфоцитов назального секрета больных АР на фоне лечения моноклональными антителами к IgE, (M±m)
| Маркеры апоптоза | АР тяжелое течение (n=16) | Достоверность отличий между группами (р) | ||
| До лечения | После лечения | |||
| 12 недель | 16 недель | |||
| № группы | 1 | 2 | 3 | |
| Аннексин V% | 23,0+1,5 | 3,2±0,3 | 3,1±0,1 | Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,754 |
| CD 95,% | 69,0+1,1 | 8,5±1,4 | 6,9±1,4 | Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,425 |
| CD95L,% | 70,5+13,9 | 7,1±2,4 | 6,8±1,8 | Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,921 |
| Bcl-2,% | 90,1+4,3 | 19,6±1,9 | 16,4±1,2 | Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,165 |
Однако, наблюдается повышение маркеров Fas/FasL на лимфоцитах слизистой полости носа до 6,9±1,4% и 6,8±1,8% соответственно (p<0,001) и снижение аннексин-V позитивных лимфоцитов с 23,0+1,5% до 3,1±0,1% (p<0,001).
Таким образом, терапия моноклональными антителами вызывает выраженный супрессивный эффект на экспрессию CD3, CD4, CD8, CD25 и CD16, Bcl-2 и стимулирует экспрессию HLA-DR в периферической крови больных САР (табл.11).
Таблица 11
Динамика активации базофилов периферической крови больных САР на фоне лечения моноклональными антителами к IgE, (M±m)
| Маркеры апоптоза | АР тяжелое течение (n=16) | Достоверность отличий между группами (р) | ||
| До лечения | После лечения | |||
| 12 недель | 16 недель | |||
| № группы | 1 | 2 | 3 | |
| CD203с, % | 94,3±0,4 | 25,4+1,3 | 15,3+1,1 | Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,001 |
| LTC4, пг/мл | 1558,0±231,0 | 281,0±2,2 | 209,1±1,9 | Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,001 |
Показатели иммунного статуса на фоне сублингвальной аллергенспецифической иммунотерапии пыльцой полыни. В процессе терапии слАСИТ отмечалось снижение концентрации общего IgЕ в сыворотке крови у пациентов до 53,27,1 МЕ/мл САР легкого течения, 69,811,4 МЕ/мл и 155,28,1 МЕ/мл САР среднетяжелого и тяжелого течения. Однако, уровень IgE у больных САР тяжелого течения выше нормальных значений. На фоне слАСИТ происходит достоверное увеличение экспрессии CD3 и CD4 при легкой, среднетяжелой и тяжелой степени САР в пределах возрастной нормы. Также наблюдается достоверное повышение уровня IgA, IgG и снижение ЦИК в пределах нормальных значений.
Снижение Bcl-2 наблюдается на фоне лечения аллергеном полыни до 16,1±0,1% легкого, 15,3±0,9% среднетяжелого и 14,0±1,1% тяжелого течения (p<0,001). Одновременно повышается экспрессия аннексина V, Fas и Fas-L (p<0,001) (табл.12).
Таблица 12
Экспрессия маркеров апоптоза лимфоцитов периферической крови больных САР на фоне лечения аллергеном полыни, (M±m)
| Маркеры апоптоза | АР легкое течение (n=20) | АР среднетяжелое течение (n=21) | АР тяжелое течение (n=19) | ||||
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | ||
| Аннексин V, % | 4,2+0,9 | 19,0±0,1 | 6,5±1,1 | 10,0±0,1 | 23,0±1,5 | 32,0±0,1 | |
| Достоверность отличий (р) | 0,001 | 0,003 | 0,010 | ||||
| CD 95,% | 1,8+0,6 | 6,6±1,9 | 1,6+0,1 | 3,0±1,6 | 1,9+0,2 | 2,0±2,5 | |
| Достоверность отличий (р) | 0,001 | 0,001 | 0,001 | ||||
| CD95L,% | 0,8+0,3 | 7,8±0,2 | 1,1+0,1 | 5,5±4,1 | 1,0+0,4 | 3,2±1,2 | |
| Достоверность отличий (р) | 0,001 | 0,001 | 0,001 | ||||
| Bcl-2,% | 89,2+5,0 | 16,1±0,1 | 94,0+6,7 | 15,3±0,9 | 96,0+3,8 | 14,0±1,1 | |
| Достоверность отличий (р) | 0,001 | 0,001 | 0,001 | ||||
слАСИТ также приводит к нормализации апоптоза опосредованного Fas/FasL-зависимым путем, в то же время, подавляя Bcl-2 зависимый антиапоптатический механизм в органе-мишени (табл.13).
Однако, слАСИТ подобные изменения вызывает в назальном секрете только при тяжелой форме АР (p<0,001), а при легкой и среднетяжелой достоверных изменений в количестве клеток, экспрессирующих про- и противоапоптотические маркеры на фоне АСИТ выявлено не было.
Таблица 13
Экспрессия маркеров апоптоза лимфоцитов назального секрета больных САР на фоне лечения аллергеном полыни, (M±m)
| Маркеры апоптоза | АР легкое течение (n=20) | АР среднетяжелое течение (n=21) | АР тяжелое течение (n=19) | ||||
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | ||
| Аннексин V, % | 3,6±0,4 | 3,4±0,2 | 6,5±1,0 | 5,5±0,2 | 23,0±1,5 | 4,3±0,2 | |
| Достоверность отличий (р) | 0,657 | 0,333 | 0,001 | ||||
| CD 95,% | 5,9±1,5 | 6,9±1,2 | 14,8±2,8 | 7,6±4,7 | 69,0±11,2 | 8,5±1,3 | |
| Достоверность отличий (р) | 0,606 | 0,196 | 0,001 | ||||
| CD95L,% | 6,3±1,9 | 6,8±1,3 | 17,9±3,8 | 8,07±5,3 | 70,5±13,9 | 7,1±0,9 | |
| Достоверность отличий (р) | 0,829 | 0,140 | 0,001 | ||||
| Bcl-2,% | 42,0±19,4 | 16,4±2,7 | 57,4±14,8 | 56,6±0,1 | 90,1±4,3 | 19,6±1,1 | |
| Достоверность отличий (р) | 0,199 | 0,957 | 0,001 | ||||
В отношении активности базофилов слАСИТ имеет некоторые особенности (табл.14).
Таблица 14
Динамика уровня экспрессии маркера 203с базофилов периферической крови больных САР на фоне лечения АСИТ аллергеном полыни, (M±m).
| | До начала лечения, % | На фоне АСИТ , % | |||
| 10¯³ | 10¯² | 10¯¹ | Цельный аллерген | ||
| № Группы | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| АР легкое течение (n=20) | 9,2+0,2 | 6,7+0,1 | 5,1+0,2 | 5,1+0,2 | 4,8+1,1 |
| Достоверность отличий (р) | Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р1-4=0,001 Р1-5=0,001 | Р2-3=0,001 Р2-4=0,001 Р2-5=0,001 | Р3-4=1,000 Р3-5=0,790 | Р4-5=0,790 | |
| АР среднетяжелое течение (n=21) | 12,2+0,3 | 9,4+1,4 | 9,2+1,1 | 8,6+0,9 | 8,9+1,1 |
| Достоверность отличий (р) | Р1-2=0,058 Р1-3=0,050 Р1-4=0,001 Р1-5=0,006 | Р2-3=0,955 Р2-4=0,675 Р2-5=0,848 | Р3-4=0,676 Р3-5=0,823 | Р4-5=0,834 | |
| АР тяжелое течение (n=19) | 94,3+0,4 | 82,2+7,1 | 24,3+2,1 | 10,1+0,6 | 9,9+1,2 |
| Достоверность отличий (р) | Р1-2=0,097 Р1-3=0,001 Р1-4=0,001 Р1-5=0,001 | Р2-3=0,001 Р2-4=0,001 Р2-5=0,001 | Р3-4=0,001 Р3-5=0,001 | Р4-5=0,882 | |
Увеличение дозы аллергена вызывает супрессивный эффект на базофилы и продукцию лейкотриенов. Таким образом, оптимальной дозой аллергена модулирующей аллергическое воспаление при проведении слАСИТ у больных с легким течением АР следует считать 1000 PNU, а при среднетяжелой и тяжелой 10000 PNU (табл.14).
Кроме этого необходимо отметить, что применение слАСИТ снижает активность базофилов в большей степени, чем флутиказона пропионат, но в меньшей степени, чем моноклональные антитела к IgE. Эффективность проводимой терапии была клинически подтверждена с помощью вопросника качества жизни больных САР. Проводимое цитологическое исследование назального секрета, отражает элиминацию клеток-эффекторов из органа-мишени, что также является подтверждением эффективности используемых в исследовании методов терапии САР.
Интервальная гипоксическая тренировка. Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что курс ИГТ дает лучшие результаты независимо от тяжести заболевания. В результате улучшения вентиляционно-перфузионных отношений повысилось насыщение артериальной крови кислородом. Повышение содержания гемоглобина и насыщение артериальной крови кислородом привело к возрастанию содержания кислорода в артериальной крови. Эти изменения способствовали улучшению снабжения организма кислородом, увеличению скорости транспорта кислорода артериальной кровью.
Таким образом, сочетанное применение нормобарической интервальной гипоксической тренировки и патогенетической терапии имеет безусловное преимущество перед раздельным применением каждого из этих методов и может быть рекомендовано практическим врачам.
Интервальная гипоксическая тренировка (ИГТ) вызывает практически полное восстановление показателей иммунной системы до уровня контрольных значений с улучшением состояния функциональной системы дыхания и нормализацией снабжения организма кислородом (рис.7-8). В результате ИГТ увеличилось насыщение артериальной крови кислородом, достоверно показатели повышались при САР тяжелого течения от 161,4% до 189,7% (р<0,05) (рис.7). Повышенное содержания гемоглобина, кислородной емкости крови (КЕК) и насыщение артериальной крови кислородом привели к увеличению содержания О2 в артериальной крови (СаО2).
Влияние интервальной гипокситерапии на показатели кислородной емкости крови (M±m).
Рис.7. *p<0,05 – до и после ИГТ.
Влияние интервальной гипокситерапии на уровень
гемоглобина в крови больных САР (M±m).
Рис. 8. *p<0,05, **р>0,05 – до и после ИГТ, *** р<0,001 – по сравнению с контролем.
Повышение насыщения артериальной крови кислородом наблюдается при любой степени тяжести САР (рис.9). Насыщение артериальной крови кислородом, также значительно и достоверно повышается (p<0,001).
Показатели газового состава крови у больных САР легкого, среднетяжелого и тяжелого течения (M±m).
Рис.9. АРТТ – аллергический ринит тяжелое течение, АРСТ – аллергический ринит средней степени тяжести, АРЛТ – аллергический ринит легкого течения, *p<0,05 – после интервальной гипокситерапии.
В результате ИГТ увеличилось насыщение артериальной крови кислородом (SaO2). Повышенное содержания гемоглобина, кислородной емкости крови (КЕК) и насыщение артериальной крови кислородом привели к увеличению содержания О2 в артериальной крови (СаО2).
Повышение насыщения артериальной крови кислородом (SaO2) наблюдается при любой степени тяжести САР (p<0,001). При САР тяжелого течения, наиболее выражено насыщение крови кислородом после ИГТ, достигая показателей здоровых людей.
После проведения ИГТ в период ремиссии САР экспрессия маркеров апоптоза лимфоцитов периферической крови и назального секрета приближается к показателям здоровых. Интересно, что экспрессия Bcl-2 лимфоцитами периферической крови, ингибированная флутиказона пропионатом и аллергеном полыни у больных САР легкого и среднетяжелого течения значительно повышается на фоне ИГТ до контрольных значений (р<0,01). После ИГТ наблюдается индукция экспрессии Bcl-2 на митохондриях лимфоцитов периферической крови у больных тяжелой формой САР. В слизистой полости носа происходит индукция экспрессии маркеров антиапоптотических (Bcl-2) и подавление экспрессии (annexin-V). Достоверной динамики экспрессии маркеров CD95 и CD95L не выявлено. На фоне гипокситерапии наблюдается повышение CD3, CD4, CD8, CD19, CD16 и IgA, IgG, IgM (р<0,05) (рис.9-10).
Рис.9. Динамика субпопуляционного состава лимфоцитов после ИГТ.
*-p<0,05 - по сравнению с данными в период обострения САР.
Рис.10. Динамика содержания сывороточных иммуноглобулинов периферической крови больных САР после ИГТ.
Таким образом, проведение восстановительной терапии в период ремиссии сезонного аллергического ринита методом интервальной гипоксической тренировки, является очень эффективным на системном и местном уровне. Эффективность нормобарической интервальной гипоксической тренировки определяется, прежде всего, конструктивным действием адаптации организма к гипоксии на его разных уровнях, начиная с уровня активации функциональной системы дыхания, включая адаптацию к гипоксии на клеточном, мембранном, молекулярном и генном уровне. В каждом сеансе ИГТ гипоксическое воздействие осуществляется краткосрочной адаптацией, в которой основную роль играют физиологические механизмы: происходит выброс эритроцитов из депо в кровь, возрастает ее кислородная емкость, это сопровождается увеличением скорости поэтапной доставки кислорода. Проведенный нами анализ подтверждает, что высокая эффективность ИГТ в процессе адаптации к гипоксии обусловлена активизацией всех механизмов, в том числе и механизмов программированной гибели клеток при САР.
После курса ИГТ потребление кислорода по сравнению с исходным уровнем увеличивалось в среднем на 12-13 %.
Анализ качества жизни пациентов показал следующее. Установлено значительное снижение выраженности ринореи (при легком течении САР на 26,7% , р<0,01, среднетяжелом на 24,8%, р<0,01, тяжелого течения на 87,2%, р<0,001). На заложенности носа (при легком течении на 38%, среднетяжелом течении 62,8%, тяжелом течении на 77,6%, р<0,001), частоты чиханий (при легком течении 74%, среднетяжелом течении 88,5%, тяжелом течении 88,4%, p<0,01), интенсивности зуда в носу (при легком течении 64,8%, среднетяжелом течении 71,5%, тяжелом течении 68,5% р<0,001). Выраженность основных симптомов САР тяжелого течения до начала лечения в группах пациентов получающих флутиказона пропионат и моноклональные антитела к IgE была сходной. Однако, динамика клинических показателей у больных САР в группе моноклональных антител к IgE была более выраженной. На 16-й неделе лечения моноклональными пациентов не беспокоили такие симптомы как ринорея и слезотечение. Таким образом достигнутый уровень контроля над симптомами САР является оптимальным, так как интенсивность вышеперечисленных симптомов менее 2 баллов. К окончанию курса лечения (16-й и 12-й неделе) моноклональными антителами наблюдалось достоверное уменьшение выраженности заложенности и зуда носа на 90,1% и 78,4% соответственно (p<0,001), чихания на 94,8% и 83,7% и отрицательных эмоций на 92,6% (p<0,001).
Также в исследовании было выявлено, что моноклональные антитела в большей степени, чем флутиказона пропионат снижают симптомы заложенности носа на 56,1%, чихания на 55,5%, зуд на 81,8% и отрицательные эмоции на 81,9% (р<0,05).
Сочетание восстановительной терапии методом ИГТ и стандартной терапии оказалось наиболее эффективным и безопасным у больных САР различной степени тяжести. Особенно эффективной оказалась ИГТ в качестве комплексной восстановительной терапии больным САР тяжелого течения после супрессивной терапии моноклональными антителами к IgE с целью повышения иммунного статуса больных САР.
Данное обстоятельство еще раз подтверждает необходимость дифференци- рованного подхода к формированию групп на реабилитацию больных АР по принципам восстановительной терапии хронической патологии.