Восстановительное лечение детей первого года жизни с врожденной патологией тазобедренных суставов 14. 00. 51 Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия
| Вид материала | Автореферат |
- Восстановительное лечение больных затяжной пневмонией с использованием природного нафталана, 299.26kb.
- Дыхательная гимнастика в комплексной реабилитации детей больных аллергическим ринитом, 264.09kb.
- Оценка и коррекция функциональных нарушений у детей раннего возраста в зависимости, 319.48kb.
- Стабилометрия в диагностике и лечении детей с гемипаретической формой детского церебрального, 219.34kb.
- Структурно-резонансная электромагнитотерапия и жидкие синбиотики в восстановительном, 348.4kb.
- Комплексная оценка эффективности патогенетической и восстановительной терапии больных, 611.78kb.
- Шуляковский владимир владимировыич, 511.31kb.
- Морфо-функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у ветеранов спорта, 256.54kb.
- Применение динамической электронейростимуляции при артрозе коленных суставов 14. 03., 277.01kb.
- Комплексное лечение остеохондроза поясничного отдела позвоночника 14. 01. 15 Травматология, 254.7kb.
На правах рукописи
БОНДАРЕВА СВЕТЛАНА НИКОЛАЕВНА
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ С ВРОЖДЕННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ
14.00.51 – Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
2008
Работа выполнена в консультативно-диагностическом центре Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия».
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук,
профессор Алла Аскольдовна Потапчук
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Юрий Алексеевич Петров
доктор медицинских наук,
профессор Ярослав Николаевич Бобко
Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»
Защита состоится «____»_____________2008 г. в ____ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.090.056 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8)
Автореферат разослан «____»_____________2008 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор Михаил Дмитриевич Дидур
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Врожденная патология тазобедренных суставов (дисплазия, вывих, подвывих) занимает одно из первых мест среди врожденных заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей и по данным различных авторов диагностируется в 0,15-4,45% случаев (Краснов А.И., Камоско М.М., 2003; Кралина С.Э., 2006; Леванова И.В., 2007; James T., McEwen G.D., 2000; Guille J.T., 2001; Murray K., 2001).
Актуальность исследуемой проблемы связана с тем, что наиболее полное восстановление анатомических структур и функций тазобедренных суставов у детей происходит при ранней диагностике и лечении заболевания (Гурьева Н.В., 2002; Морозов А.К., Кузнечихин Е.П., 2003; Волошин С.Ю., 2005; Wenger D.K., Wilkinson J.A., 2002; Mubarak K.S., 2003). По данным ЦИТО им. Н.Н.Приорова лечение, проведенное в первые месяцы жизни, дает до 90% хороших результатов, во втором полугодии жизни – до 78%, тогда как при оперативных методах вправления головки бедра удовлетворительные результаты удается достигнуть не более, чем у 50% (Грибанова И.В., 2002; Малахов О.А., 2006).
Анатомические, трофические и функциональные нарушения в тазобедренном суставе без адекватного лечения прогрессируют с ростом ребенка, приводят к тяжелым вторичным структурным изменениям сустава, вызывают нарушения функции опоры и движения, при этом возникают изменения положения таза, искривление позвоночника, развитие деформирующего остеохондроза и коксартроза у подростков и взрослых с последующей инвалидизацией уже в молодом возрасте (Норкин И.А., 2000; Поздникин Ю.И., 2002; Бахтеева Н.Х., 2003; Кувин С.С., 2004; Соколовский О.А., Цыганкова Е.Е., 2005; Weinstein S.L., 1999; Pizzutillo P.D., 2000).
Недоразвитие анатомических структур, слабость связочно-мышечного аппарата, остающиеся к началу ходьбы ребенка, даже при рано начатом лечении, в 5-20% случаев не приводят к стабильному удержанию головки бедра в вертлужной впадине и в 60% случаев нестабильность сочетается с повреждением элементов сустава и ишемическими нарушениями вследствие применения неадекватных ортопедических и восстановительных методов лечения (Бовтунова А.З., 2000; Крестьяшин В.М., Литенецкая О.Ю., 2003; Волков А.М., Попов В.В., 2004; Ганькин А.В., 2007; Suzuki S., 1999; Feller N., 2000).
Реабилитация детей первого года жизни с врожденной патологией тазобедренных суставов должна быть ранней, систематической, дифференцированной и комплексной. При выявлении дисплазии или врожденного вывиха бедра общепринятым в реабилитации является метод раннего функционального лечения, предполагающий достижение вправления и поддержание оптимальных условий для развития вертлужной впадины и головки бедра. При этом важно учитывать возможность использования мануальных технологий, направленных на устранение нарушений кровоснабжения в диспластичном суставе и стимуляцию оссификации ростковых зон. Восстановление анатомических соотношений, компенсация статико-динамических функций поврежденных суставов избавит ребенка от тяжелых осложнений и во многом определит его дальнейшую судьбу (Кожевников О.В., 2000; Колеганова Т.Б., Еремушкин М.А., 2003; Гришин А.А., 2005; Dessaint J.P., 2006; Willard F., Carrei J., 2007).
Цель исследования
Научное обоснование программы восстановительного лечения детей первого года жизни с врожденной патологией тазобедренных суставов.
Задачи исследования
Провести анализ факторов, влияющих на возникновение и развитие врожденной патологии тазобедренного сустава у детей первого года жизни.
Дать алгоритм дифференцированной диагностики врожденного вывиха бедра и дисплазии тазобедренных суставов у детей первого года жизни.
Разработать программу восстановительной терапии, включающую ортопедическую коррекцию, массаж, лечебную гимнастику, мануальные методы лечения данного контингента больных.
Оценить эффективность предложенного восстановительного лечения, направленного на формирование анатомических структур и улучшение клинико-функционального состояния тазобедренных суставов у детей первого года жизни.
Научная новизна
Разработан системный подход к лечению детей первого года жизни с врожденным вывихом бедра и дисплазией тазобедренных суставов, определен объем реабилитационной помощи, позволяющий воздействовать на ключевые звенья патогенеза на различных этапах консервативного лечения.
Предложен диагностический алгоритм врожденной патологии тазобедренных суставов у детей с учетом степени и характера патобиомеханических изменений опорно-двигательной системы, влияющих на развитие патологии в суставе при нарушениях его формирования.
Впервые проведена оценка эффективности корригирующих возможностей методик мануальной терапии, положительно влияющих на формирование тазобедренных суставов у детей с данной патологией.
Теоретически обоснована и экспериментально доказана необходимость включения в программу восстановительного лечения дифференцированного применения мануальных техник и средств лечебной физкультуры для формирования тазобедренных суставов у детей первого года жизни, что способствует повышению эффективности лечения.
Проведен катамнез отдаленных результатов лечения, необходимых для прогнозирования физического состояния детей с врожденной патологией тазобедренных суставов.
Практическая значимость
Предложенная программа восстановительной терапии с включением манипуляционной активности (техники мануальной терапии, лечебная физкультура, дифференцированный массаж) дает возможность на любом этапе консервативного лечения врожденной патологии тазобедренных суставов у детей первого года жизни выбрать оптимальную тактику реабилитации данного контингента больных, позволяя значительно сократить сроки формирования костных элементов тазобедренного сустава, не задерживая вертикализацию ребенка и его статико-динамическое развитие.
Реализация предложенной программы реабилитации позволяет избежать осложнений и повышает эффективность консервативного лечения детей первого года жизни с врожденной патологией тазобедренных суставов, при этом динамический контроль в ряде случаев констатирует исключение медикаментозной терапии и хирургического лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Для детей с врожденным вывихом бедра и дисплазией тазобедренных суставов необходим дифференцированный подход к выбору упражнений ЛФК, техник массажа, мануальных методик в амбулаторно-поликлинических условиях, с учетом этиопатогенеза патологии.
2. Комплексное использование различных компонентов физической реабилитации для детей с врожденной патологией тазобедренных суставов на первом году жизни в сочетании с ортопедической коррекцией, позволяет существенно форсировать процесс выздоровления.
3. Восстановительное лечение детей первого года жизни с врожденной патологией тазобедренных суставов предотвращает прогрессирование заболевания и развитие как ранних, так и поздних осложнений.
4. Эффективность предложенной программы восстановительного лечения детей первого года жизни с врожденным вывихом бедра и дисплазией тазобедренных суставов подтверждается положительной динамикой клинико-функциональных показателей.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на Невском радиологическом форуме (СПб, 2003), на II Международном научном конгрессе «Нейробиотелеком-2006» (СПб, 2006), на Международном конгрессе «Традиционная медицина-2007» (СПб, 2007), на конференциях в консультативно-диагностическом центре СПбГПМА (2005-2006) и детских городских поликлиниках №23 Выборгского района (2006), №25, №57 Кировского района Санкт-Петербурга (2007), на учебно-практических конференциях курса остеопатии кафедры реабилитации и спортивной медицины СПбМАПО (2006-2007), на Международной научно-практической конференции, посвященной 75-летию НИИФКа (2008).
Внедрение результатов исследования
Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность и учебный процесс со студентами, интернами, клиническими ординаторами консультативно-диагностического центра клинической больницы Санкт-Петербургской государственной педиатречкской медицинской академии, лечебную работу детских городских поликлиник №23 (Выборгского района СПб), №25 и №57 (Кировского района СПб) и медицинского центра Василеостровского района СПб.
Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий для студентов 4-5 курсов СПбГУФК имени П.Ф. Лесгафта по предмету «Физическая реабилитация».
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ в сборниках научных трудов, тезисах научно-практических конференций и в журнале из списка ВАК.
Личное участие автора в исследовании
Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме.
Автор принял непосредственное участие в обследовании, проведении ортопедической коррекции и мануальной терапии, а также в динамическом наблюдении всех пациентов.
Самостоятельно проведен сбор, обработка и анализ полученного научного материала, сформулированы основные положения диссертации и выводы.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 35 рисунками. Библиографический указатель содержит 196 источников, из них 138 отечественных и 58 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось на базе консультативно-диагностического центра клинической больницы Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, кафедры реабилитации и спортивной медицины с курсом остеопатии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Материал обобщает данные результатов исследований, полученных за период с 2002 по 2007 гг.
Из 203 доношенных детей с патологией тазобедренных суставов, поступивших на обследование и лечение на первом году жизни, на основании клинико-рентгенологического и ультрасонографического обследования было исключено 77 детей, не имевших врожденную патологию тазобедренных суставов. У 126 обследованных детей первого года жизни с врожденной патологией тазобедренных суставов были выявлены дисплазия тазобедренных суставов, подвывих или вывих бедра.
Исследуемый контингент распределился на две группы. Первая группа – основная, включала 65 детей с врожденной патологией тазобедренных суставов, в лечении которых использовалась предложенная нами программа восстановительной терапии. Вторая группа – контрольная – 61 ребенок, получала лечение по традиционной методике консервативной терапии, принятой в современной ортопедии. Все пациенты были разделены на три возрастные подгруппы с учетом сроков постановки диагноза и начала лечения: первая – от 7 дней до 3 месяцев, вторая – от 3 мес. до 6 мес. и третья – от 6 мес. до 12 мес.
Критерием включения были дети от 7 дней до 12 месяцев с дисплазией тазобедренного сустава, подвывихом и вывихом бедра. Критерием исключения были дети младше 7 дней и старше 12 месяцев и с транзиторной формой патологии тазобедренных суставов.
В качестве критерия эффективности использовались клинико-функциональные и инструментальные методы оценки.
Клинико-функциональный метод включал ортопедическое обследование детей с учетом анатомо-физиологических особенностей, соответствующих возрасту. Ортопедический осмотр производился с момента обращения ребенка и в течение всего периода проводимого лечения выявленной патологии тазобедренных суставов один раз в 2,5-3 месяца.
При осмотре оценивались длина и положение нижних конечностей, асимметрия ягодичных и бедренных складок, наличие или отсутствие ограничения отведения бедер, пальпаторная оценка положения головки в вертлужной впадине, состояние мышечного тонуса ягодиц и нижних конечностей.
Оценка характера и выраженности патобиомеханических нарушений, обуславливающих недоразвитие тазобедренных суставов, у всех обследованных детей проводилась с использованием специальных методов пальпации, применяемых по общепринятым методикам, описанным F. Peyralad (1993), R. Caporossi (1999), H. Magoun (1994), V. Frymann (2003), F. Wilard (2005), J. Carriero (2006), которые предусматривают осмотр и пальпацию структур краниосакральной системы (в частности черепа, крестца), подвздошных костей, бедренных костей, поясничного и шейного отделов позвоночника, наличие нарушений кинетики в крестцово-подвздошных сочленениях и состояние мышечного тонуса (его симметричность, наличие зон ригидности, гипотонии).
У всех детей был проведен анализ особенностей клинических проявлений врожденной патологии тазобедренных суставов, акушерского анамнеза течения беременности и родов, также отмечалось, имелась ли данная патология у ближайших родственников.
Оценка соотношений элементов тазобедренных суставов включала рентгенологическое или ультрасонографическое исследования. Рентгенологическое исследование проводилось в рентгенодиагностическом кабинете на аппаратуре РУМ-20 детям старше 3-месячного возраста.
Для исключения рентгенологического воздействия до 3-х месячного возраста при оценке анатомических составляющих тазобедренных суставов использовалось ультрасонографическое исследование. Ультразвуковое исследование производилось на аппарате фирмы Phillips линейным датчиком 7,5 мГц. Контрольные Rg-граммы или УЗИ-обследования назначались 1 раз в 2,5-3 месяца в течение всего курса лечения до нормализации соотношений в тазобедренных суставах.
Рентгенологическая оценка клинических проявлений патологии тазобедренных суставов проводилась детям в возрасте от 3 до 12 месяцев. В настоящем исследовании полученные рентгенограммы оценивались с помощью ряда метрических показателей: ацетабулярный угол, угол вертикального соответствия, угол наклона костного эркера, вертикальный размер центра оссификации головки и латеральное смещение головки. С помощью математических расчетов были получены следующие показатели: коэффициент костного покрытия головки бедра, коэффициент кривизны вертлужной впадины.
Качественная и количественная характеристика УЗИ-исследования складывалась из анализа следующих показателей: угол α; угол β; угол Δ; вертикальный размер центра оссификации головки, коэффициент кривизны вертлужной впадины, индекс внедрения головки во впадину и ее латеральное смещение.
Полученные нами результаты совпадают с исследованиями Е.А. Сотниковой (2005), свидетельствующими о сопоставимости диагностики с помощью рентгенологического и ультразвукового методов исследования тазобедренных суставов. В возрасте от 1 мес. до 3 мес. совпадение заключений при рентгенографии и сонографии составляет 95%; с 9 до 12 мес. – 90,6%.
Между рентгенологическими и сонометрическими показателями соотношений тазобедренных суставов имеется линейная зависимость, что позволяет использовать оба эти метода при динамическом наблюдении для оценки результатов на любом этапе проводимого консервативного лечения дисплазии тазобедренных суставов и врожденного вывиха бедра у детей первого года жизни.
УЗИ шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника проводилось по показаниям на аппарате Aloka 1400 с использованием линейного 7,5 мГц и конвексного 3,5-4 мГц датчиков по стандартным методикам.
Проведение ультразвукового дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей у детей с врожденным вывихом бедра позволило выявить особенности кровоснабжения в области тазобедренного сустава и оценить состояние головки бедренной кости в начале лечения и на этапах консервативного лечения. Своевременное выявление нарушений кровообращения головки бедренной кости позволяет предотвратить возникновение осложнений (аваскулярный некроз головки бедра или ее дистрофию) и получить представление о реакции сустава на корригирующие манипуляции, способствуя выбору адекватного лечения.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием методов параметрической и непараметрической статистики с оценкой измеряемых значений, полученных при клиническом, лучевом и ультразвуковом обследовании пациентов.
Математический анализ проведен с использованием пакета программ статистической обработки результатов исследований StatSoft Statistica 6,0, Inc., USA (2001) и электронных таблиц Microsoft Excel .
Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стьюдента, корреляционный анализ проводили с помощью критерия Спирмена. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Группы пациентов, включенные в исследование (основная и контрольная) были рандомизированы, при этом преобладание девочек над мальчиками составляло соответственно 3:1, у мальчиков патология имела наиболее выраженный характер, что совпадает с литературными данными (Волошин С.Ю., Камоско М.М., 2005, Малахов О.А., 2006). Двустороннее поражение тазобедренных суставов отмечалось у 62 (49,2%) пациентов, левостороннее у 47 (37,3%) и правостороннее у 17 (13,5%), при этом 44,6% детей имели дисплазию тазобедренных суставов, 34,5% – подвывих и 20,9% вывих бедра.
Выраженность патологии тазобедренных суставов в возрастных подгруппах в начале лечения представлена в таблице 1.
А
Таблица 1
Врожденная патология тазобедренных суставов в возрастных подгруппах
| Патология (суставы) Возраст | Дисплазия | Подвывих | Вывих | ||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | ||
| 7 дн. – 3 мес. | основн. | 20 | 10,6 | 4 | 2,1 | 2 | 1,1 |
| контр. | 18 | 9,6 | 4 | 2,1 | 3 | 1,6 | |
| 3-6 мес. | основн. | 17 | 9,0 | 16 | 8,5 | 7 | 3,7 |
| контр. | 19 | 10,1 | 14 | 7,4 | 11 | 5,9 | |
| 6-12 мес. | основн. | 8 | 4,3 | 13 | 6,9 | 8 | 4,3 |
| контр. | 7 | 3,7 | 11 | 5,9 | 6 | 3,2 | |
| Всего | основн. | 45 | 23,9 | 33 | 17,5 | 17 | 9,1 |
| контр. | 44 | 23,4 | 29 | 15,4 | 20 | 10,7 | |
нализ данных анамнеза жизни и анамнеза болезни показал, что у 84 детей (66,7%) на развитии тазобедренных суставов сказалось неблагоприятное влияние различных заболеваний матери во время беременности. Немаловажной является генетическая предрасположенность к патологии тазобедренных сустав -56 детей (44,4%). Нефизиологическое положение плода внутриутробно вызвало нарушение развития суставов у 41 ребенка (32,3%). Каждый из этих факторов в той или иной степени влияет на закладку тазобедренного сустава и его развитие еще до рождения ребенка.
У большинства исследуемых детей, как контрольной, так и основной групп, роды сопровождались различной патологией: применение медикаментозной стимуляции (50,7%) , акушерскими пособиями в родах (34,9%), затяжными родами (29,3%), ягодичным предлежанием (15,1%).
Клинико-функциональные нарушения в основной и контрольной группах на начальном этапе исследования не имели существенных различий (таблица 2).
Для подтверждения клинических проявлений заболевания в возрасте до 3-х месяцев и в ряде случаев на этапах консервативного лечения, при оценке состояния костных структур тазобедренных суставов проводилось ультрасонографическое исследование суставов. Данное исследование исключает лучевую нагрузку на ребенка. Детям старше 3-х месячного возраста соотношения в тазобедренных суставах оценивались по результатам рентгенологических исследований.
Нарушение развития и соотношений костных элементов тазобедренных суставов по данным рентгенологического или ультрасонографического исследований имелось у всех обследованных детей при первичной диагностике заболевания.
При проведении УЗИ шейного отдела позвоночника в обеих группах выявлено смещение шейных позвонков у 59,4% детей в основной группе и 57,4% – в контрольной. Чаще смещения позвонков обнаруживались на уровне C2–C3–C4 . У трети детей обеих групп имелась ротация С2 по отношению к С1. УЗИ пояснично-крестцового отдела позвоночника у большинства детей обеих групп выявило смещение крестцовых позвонков относительно друг друга на 2 мм и более, в основном на уровне S1–S2–S3.
И
Таблица 2
Клинические проявления врожденной патологии тазобедренных суставов
| Клинический признак | Основная группа (n=65) | Контрольная группа (n=61) | ||
| Абс. | % | Абс. | % | |
| 1. Ограничение отведения бедер | 45 | 70,1 | 51 | 84,9 |
| 2. Гипермобильность ТБС | 14 | 21,4 | 9 | 14,7 |
| 3. Асимметрия кожных складок | 62 | 95,3 | 58 | 95,2 |
| 4. Симптом «соскальзывания» | 31 | 47,5 | 23 | 38,6 |
| 5. Укорочение нижней конечности | 34 | 53,8 | 37 | 61,4 |
| 6. Сочетание нескольких признаков | 65 | 100,0 | 61 | 100,0 |
спользование специальных методов пальпации применяемых в мануальной терапии позволило выявить наличие патологических изменений у всех исследуемых детей: 78,2% основной и 69,4% контрольной группы имели смещение крестцовых позвонков, компрессию L5–S1 позвонков – 90,7% и 91,8% пациентов соответственно. Почти у всех детей (92,4% и 95,1% соответственно) было отмечено внутрикостное повреждение тазовых костей с нарушением симметричности их положения. Компрессия C0–C1 позвонков наблюдалась у 32 детей основной и 31 ребенка контрольной групп. Ригидность крестцово-подвздошных сочленений и нарушение мышечного тонуса отмечалось у всех обследованных детей. Пальпаторная оценка характера и выраженность патобиомеханических нарушений согласовывалась с полученными результатами лучевых исследований у 80% пациентов.
При проведении корреляционного анализа установлено, что признаки ограничения отведения бедер, укорочение нижней конечности и нарушение мышечного тонуса имеют достаточно высокую степень корреляции с ригидностью КПС, смещением крестцовых позвонков, компрессией L5–S1 позвонков и положением костей таза (r = от 0,7 до 0,9 при p < 0,05).
С учетом проведенного клинико-функционального и инструментального обследований всем детям основной группы было проведено восстановительное лечение по предложенной нами программе. Применялась программа восстановительного лечения, включающая ортопедическую коррекцию, соответствующие этапу лечения массаж, лечебную гимнастику в сочетании с фитбол-гимнастикой и лечебным плаванием, а также процедуры мануальной терапии.
Разработанная программа восстановительного лечения детей первого года жизни с врожденной патологией тазобедренных суставов была построена на следующих принципах:
Раннее начало лечения.
Индивидуальный подход в зависимости от анатомо-физиологических особенностей ребенка.
Дифференцированный подход с учетом характера и степени поражения тазобедренных суставов (дисплазия тазобедренного сустава, подвывих, вывих бедра).
Систематичность и этапность лечения.
К
Рисунок 1. Алгоритм восстановительного лечения врожденной патологии тазобедренных суставов у детей первого года жизни.
омплексность восстановительной терапии.
Алгоритм восстановительного лечения представлен на рис. 1.
Ортопедическая коррекция проводилась отводящими шинами, длительность лечения в отводящих шинах зависела от степени дисплазии структур тазобедренного сустава и контролировалась рентгенологическими исследованиями.
Длительное нахождение ребенка в нефизиологическом положении с ограничением возможности активных движений отражается на тонусе мышц и развитии локомоторных навыков. Поэтому важным компонентом лечения врожденной патологии тазобедренных суставов являются адекватные реабилитационные мероприятия (Моргун В.А., Филюшкин Н.Ю., 2000; Вашкевич Д.Б., 2001; Гонина О.В., 2003; Епифанов В.А., 2005).
Массаж и лечебная гимнастика проводились дифференцированно с учетом возраста ребенка после тепловых процедур (сухое тепло в течение 15 мин. на область приводящих мышц бедер) курсами, один курс включал 15 сеансов массажа и гимнастики. В лечебной гимнастике кроме традиционных упражнений использовалась фитбол-терапия, которая применялась не только локально на область тазобедренного сустава, но и воздействовала на весь организм ребенка, стимулируя психомоторное развитие согласно возрасту. Фитбол-терапия проводилась в виде упражнений лечебной гимнастики в различных исходных положениях два раза в неделю в течение 2,5-3 месячного курса реабилитации.
Лечебное плавание использовалось благодаря физическим свойствам воды, которые эффективно решают корригирующие задачи (выталкивающая сила воды, гидростатическое давление, вихревое сопротивление, вязкость). Лечебное плавание проводилось 2 раза в неделю в течение 2,5-3 месячного курса реабилитации. Методикам плавания были обучены родители и проводили занятия в домашних условиях.
Лечение мануальными техниками детям основной группы включалось на различных этапах консервативного лечения, при этом корригирующая шина не отменялась. Подбор методик проводился с учетом патофизиологии диспластических изменений в тазобедренном суставе Целью лечения являлось устранение смещений позвонков и ограничений подвижности в крестцово-подвздошных сочленениях и костях таза, что способствовало улучшению кровообращения и нервной регуляции данных структур, влияло на нормализацию остеогенеза на уровне вертлужной впадины и эпифизов бедер.
Мануальная коррекция проводилась 1 раз в неделю. Количество проводимых сеансов определялось динамикой патобиомеханических нарушений и ортопедического статуса и варьировало от 5 до 10 сеансов.
У детей основной группы оценивалась костная составляющая элементов тазобедренных суставов на основании клинических показателей и результатов рентгенологического или ультрасонографического исследований, проводимых после каждого курса реабилитационной терапии один раз в три месяца.
В контрольной группе в лечении использовались традиционные методики – ортопедические корригирующие шины, массаж, физиотерапия, направленные на улучшение микроциркуляции и формирование костных структур в области тазобедренного сустава (электрофорез с эуфиллином, никотиновой кислотой на пояснично-крестцовую область с чередованием электрофореза растворов кальция и фосфора на область тазобедренных суставов №10-12, магнитолазерная терапия), медикаментозная терапия (актовегин, трентал), витаминотерапия (группа витамина B, витамин D и C, никотиновая кислота), препараты кальция. Рентгенологический контроль проводимой терапии осуществлялся также один раз в три месяц
На заключительном этапе исследования анализировалась информация, полученная за период формирования работы с исследуемым контингентом детей, оценивалась эффективность восстановительного лечения как в основной, так и в контрольной группах.
В
Таблица 3
Динамика показателей рентгенологических исследований
во второй возрастной подгруппе (3 мес. – 6 мес.) после лечения
| № | Показатель | Группа | n |  | p | |
| 1. | Ацетабулярный индекс (°) | контрольная | 43 | 1* | 30,8±2,7 | <0,001 |
| 2* | 25,8±2,3 | |||||
| основная | 37 | 1 | 27,8±2,7 | <0,001 | ||
| 2 | 20,5±2,5 | |||||
| 2. | Коэффициент кривизны вертлужной впадины | контрольная | 43 | 1 | 16,7±1,5 | <0,05 |
| 2 | 17,5±1,7 | |||||
| основная | 37 | 1 | 16,2±1,5 | <0,05 | ||
| 2 | 20,3±3,1 | |||||
| 3. | Угол наклона костного эркера (°) | контрольная | 43 | 1 | 71,4±5,8 | <0,001 |
| 2 | 75,2±4,7 | |||||
| основная | 37 | 1 | 71,4±5,8 | <0,001 | ||
| 2 | 81,5±3,7 | |||||
| 4. | Коэффициент костного покрытия головки бедра | контрольная | 43 | 1 | 47,1±3,4 | <0,05 |
| 2 | 49,2±2,9 | |||||
| основная | 37 | 1 | 47,1±3,1 | <0,05 | ||
| 2 | 54,5±1,3 | |||||
| 5. | Вертикальный размер центра оссификации головки бедра (мм) | контрольная | 43 | 1 | 2,8±1,2 | <0,001 |
| 2 | 3,2±1,5 | |||||
| основная | 37 | 1 | 2,8±1,2 | <0,001 | ||
| 2 | 4,2±1,3 | |||||
| 6. | Латеральное смещение головки бедра (мм) | контрольная | 43 | 1 | 2,4±0,5 | <0,05 |
| 2 | 1,7±0,5 | |||||
| основная | 37 | 1 | 2,4±0,5 | <0,05 | ||
| 2 | 0,3±0,1 | |||||
* 1 – до лечения; 2 – после лечения
процессе реабилитации детей наблюдалось улучшение клинико-функциональных показателей как в основной, так и в контрольной группах всех возрастных подгрупп.
Нормализация рентгенологических показателей произошла у всех детей основной группы в возрасте от 7 дней до 3 месяцев по сравнению с детьми контрольной группы, у которых на рентгенограммах сохранялись признаки диспластических нарушений. У детей основной группы отмечалось достоверное улучшение по следующим признакам: ацетабулярному индексу и вертикальному размеру центра оссификации головки бедра (p < 0,001).
Как видно из таблицы 3 во второй возрастной подгруппе ( от 3 месяцев до 6 месяцев) отмечалась та же тенденция, наиболее достоверные различия детей контрольной и основной групп наблюдались по признакам ацетабулярного индекса, угла наклона костного эркера и вертикального размера центра оссификации головки бедра (p < 0,001), при этом в третьей возрастной подгруппе (от 6 мес. до 12 мес.) по признакам коэффициента кривизны вертлужной впадины, угла наклона костного эркера, коэффициента костного покрытия головки бедра и вертикального размера центра оссификации головки бедра (p < 0,001).
В результате восстановительного лечения у детей основной группы не наблюдалось отрицательной динамики состояния тазобедренных суставов, в то время, как у 5 детей (6 суставов) контрольной группы течение заболевания было осложнено дистрофией головки бедра, у 6 детей (9 суставов) сохранялась децентрация головки бедра и у 11 детей (17 суставов) недостаточная оссификация наружного отдела крыши вертлужной впадины.
После проведенного курса лечения 36 детям основной группы и 33 детям контрольной группы было проведено УЗИ шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. Выявленные ранее нарушения у детей основной группы отсутствовали, тогда как в контрольной группе сохранялись у 21 ребенка
Состояние артериального кровотока магистральных сосудов нижних конечностей после курса восстановительного лечения у исследуемых детей с врожденным вывихом и подвывихом бедра оценивалось по показателям УЗДГ сосудов нижних конечностей на уровне артерии femoralis communis (таблица 4).
Показатели скорости артериального кровотока у детей в возрастной подгруппе от 7 дней до 3 месяцев жизни после проведения курса восстановительного лечения увеличились на 16%. Резистивность стенки в a. femoralis communis повысилась на 12%, пульсовой индекс на 15%. Данные изменения могут быть обусловлены экстравазальным воздействием на стенки сосуда (сгибание, отведение, внутренняя ротация нижних конечностей, уменьшение мышечных фиксаций). У больных в возрасте от 3 до 6 месяцев жизни после проведенного лечения отмечалось увеличение скорости артериального кровотока на стороне поражения на 15% и повышение величин PI на 16%, RI на 13%, что является следствием вазостатических реакций. В подгруппе от 6 до 12 месяцев определилось увеличение показателей, характеризующих скорость артериального кровотока, на 31% и повышение значений индексов PI на 21% и RI на 20% на стороне поражения, что свидетельствует о положительной динамике показателей скорости артериального кровотока в ответ на проведенную терапию.
Н
Таблица 4
УЗДГ сосудов нижних конечностей на уровне a. femoralis communis у детей с врожденным вывихом бедра после лечения
| Показатели артериального кровотока | Возраст детей в начале лечения | |||||||
| 7 дн. – 3 мес. | 3 мес. – 6 мес. | 6 мес. – 12 мес. | P | |||||
| n |  | n | | n | | |||
| 1. PI | 1* | 6 | 2,81 ± 0,27 | 25 | 3,05 ± 0,15 | 21 | 3,10 ± 0,21 | < 0,001 |
| 2* | 3,25 ± 0,18 | 3,50 + 0,20 | 3,75 ± 0,20 | |||||
| 2. RI | 1 | 6 | 1,31 ± 0,16 | 25 | 1,35 ± 0,31 | 21 | 1,02 ± 0,12 | < 0,001 |
| 2 | 1,46 ± 0,09 | 1,52 ± 0,29 | 1,22 ± 0,18 | |||||
| 3. AVE (м/сек) | 1 | 6 | 0,19 ± 0,05 | 25 | 0,20 ± 0,01 | 21 | 0,21 ± 0,03 | < 0,05 |
| 2 | 0,22 ± 0,08 | 0,23 ± 0,05 | 0,19 ± 0,02 | |||||
| 4. ACС (м/сек2) | 1 | 6 | 50,1 ± 2,0 | 25 | 56,1 ± 3,2 | 21 | 73,1 ± 7,1 | < 0,05 |
| 2 | 52,3 ± 1,9 | 59,6 ± 4,3 | 77,4 ± 5,3 | |||||
PI – пульсовой индекс, RI - индекс резистивности, AVE - средняя скорость кровотока, ACC – ускорение, * 1 – до лечения, 2 – после лечения.
ами было проведено катамнестическое наблюдение в течение трех лет за 42 детьми, получавшими предложенное нами восстановительное лечение. Результаты терапии оценивались по клинико-функциональным показателям и рентгенологическим параметрам – форме вертлужной впадины и ацетабулярному углу (рис. 2, 3, 4).
Значимые результаты были получены у детей, которым лечение было назначено до 3 мес. жизни, при этом средние величины ацетабулярного угла приравнивались к величинам угла здорового сустава через 2,7±0,3мес от начала терапии при дисплазии тазобедренных суставов и 5,3±0,3мес при врожденном вывихе бедра. Если лечение было начато в возрасте от 3 до 6 мес., то средняя величина ацетабулярного угла приближалась в возрастной норме при дисплазии через 4,2±0,1мес. и вывихе бедра через 8,3±0,1мес., а у более старших детей через 5,8±0,3 мес. и 10,5±0,2месяцев соответственно. У 90,7% детей, прошедших реабилитацию по предложенной программе, через год от начала лечения вертлужная впадина имела сферическую форму с хорошо выраженным костным выступом, в то время как у детей, получавших стандартную ортопедическую терапию, в 19,1% случаев впадина была овальной формы с нечетким костным выступом и в 9,6% сохранялась плоской и скошенной.
Таким образом, общепринятые традиционные методы консервативного лечения врожденной патологии тазобедренных суставов имеют как положительный эффект, так и некоторые побочные действия. В связи с этим, особенно важно выбрать наиболее оптимальные методы терапии. Учитывая этапы моторного развития здорового ребенка, важно не задерживать сроки начала ходьбы у детей первого года жизни. Внедрение в практику предложенной программы восстановительного лечения врожденной патологии тазобедренных суставов позволяет изменить тактику консервативной терапии, а именно отказаться от лекарственных препаратов, физиотерапевтических процедур, неоднократно назначаемых ребенку, сократить сроки ношения фиксирующих шин. Эффективность программы восстановительного лечения детей первого года жизни с врожденной патологией тазобедренных суставов подтверждена клиническими, функциональными и инструментальными методами.
ВЫВОДЫ
1. Патологическое формирование тазобедренных суставов у детей связано с неблагоприятным воздействием таких факторов, как заболевания матери во время беременности (66,7%), генетическая предрасположенность (44,7%), нефизиологическое положение плода внутриутробно (32,3%), использование медикаментозной стимуляции (50,7%) и акушерских пособий (34,9%) в родах, затяжное течение родов (29,3%).
2. Диагностика врожденной патологии тазобедренных суставов у детей первого года жизни должна проводиться дифференцированно, в зависимости от возрастных характеристик и степени тяжести нарушений (дисплазия, подвывих, вывих). Алгоритм диагностики у детей до 3 мес. состоит из клинико-функциональных показателей и ультрасонографических исследований. Алгоритм диагностики у детей старше 3 мес. включает клинико-функциональные и инструментальные исследования – рентгенографию тазобедренных суставов, УЗИ шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей (по показаниям).
3. Разработанная и предложенная программа восстановительного лечения детей раннего возраста с врожденной патологией тазобедренных суставов, включающая ортопедическую коррекцию, дифференцированный массаж, лечебную гимнастику с фитбол-терапией и лечебным плаванием, а также методы мануальной терапии, существенно ускоряет процесс консервативного лечения, предотвращает прогрессирование заболевания, развитие как ранних, так и поздних осложнений, не нарушая формирования статико-динамических функций ребенка первого года жизни.
5. Эффективность представленной программы восстановительного лечения в основной группе подтверждена данными клинико-функциональных и инструментальных исследований – в основной группе первой возрастной подгруппы (7 дн. – 3 мес.) по сравнению с контрольной группой положительная динамика отмечалась по ацетабулярному индексу и вертикальному размеру центра оссификации головки бедра (p < 0,001); во второй возрастной подгруппе (3-6 мес.) по ацетабулярному индексу, углу наклона костного эркера и вертикальному размеру центра оссификации головки бедра (p < 0,001); в третьей возрастной подгруппе (6-12 мес.) по коэффициенту кривизны вертлужной впадины, углу наклона костного эркера, коэффициенту костного покрытия головки бедра (p < 0,001).
6. В результате трехлетнего катамнестического наблюдения за 42 детьми, прошедшими курс реабилитации по предложенной программе, выявлены значимые результаты у детей, получавших раннее лечение до 3 месяцев жизни, при этом средние величины ацетабулярного угла приравнивались к величинам угла здорового сустава через 5-6 мес. от начала терапии. Если лечение было начато в возрасте от 4,5 мес., то средняя величина ацетабулярного угла приближалась к норме через 8-9 мес., а у более старших детей – через год.
7. Внедрение в практику предложенной программы восстановительного лечения врожденной патологии тазобедренных суставов у детей первого года жизни позволяет изменить тактику консервативной терапии, а именно отказаться от лекарственных препаратов, физиотерапевтических процедур, изменить сроки ношения фиксирующих шин, избежать хирургических вмешательств.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Программа восстановительного лечения детей раннего возраста с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра должна включать дифференцированный массаж, лечебную гимнастику с фитбол-терапией и лечебным плаванием, методы мануальной терапии
Объем воздействия мануальных техник должен учитывать факторы, обуславливающие патологию, степень тяжести заболевания и согласовываться с ортопедической коррекцией проводимой ребенку на любом этапе консервативного лечения.
Эффективность восстановительной терапии врожденной патологии тазобедренных суставов у детей должна контролироваться рентгенологическими или ультразвуковыми методами исследования, чтобы избежать осложнений в структурах тазобедренных суставов.
Предложенная программа реабилитации позволяет значительно сократить сроки формирования костных элементов тазобедренного сустава, не задерживая вертикализацию ребенка и его статико-динамическое развитие.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
- Бондарева С.Н. Физическая реабилитация детей раннего возраста с врожденным вывихом бедра //Научно-теоретический журнал «Ученые записки университета им. П.Ф.Лесгафта» - №9(31) – СПб, 2007.-С.15-18 (из перечня ВАК).
- Бондарева С.Н., Сотникова Е.А., Мазур В.Т. Сравнительная оценка диагностической информативности рентгенологического и ультразвукового методов исследования в оценке формирования анатомических структур тазобедренных суставов у детей первого года жизни (тезисы) //«Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении», Сб. науч. тр. – СПб, 2004. - С.158-160.
- Бондарева С.Н., Сотникова Е.А., Мазур В.Г. Сравнение информативности рентгенографии и ультрасонографии в оценке формирования аналитических структур тазобедренных суставов у детей первого года жизни (тезисы) //«Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы» Материалы Всероссийской научно-практической конференции 22-23 сентября 2005 года – Барнаул, 2005. – С.202-205.
- Бондарева С.Н., Егорова И.А. Остеопатическое лечение врожденных вывихов бедра у детей раннего возраста //II Международный научный конгресс: «Нейробиотелеком - 2006»: Сб. науч. тр. – СПб: Издательство «Политехника», 2006.- С. 84.
- Бондарева С.Н., Егорова И.А. Врожденный вывих бедра у детей раннего возраста (остеопатическое лечение) //Мануальная терапия - №3(27) – 2007.- С.38-45.
- Бондарева С.Н., Егорова И.А. Тактика и возможности остеопатического лечения врожденных вывихов бедра у детей раннего возраста //Международный конгресс «Традиционная медицина - 2007»: Сб. науч. тр. – М., 2007. – С. 215-216.
- Бондарева С.Н., Потапчук А.А. Программа физической реабилитации детей первого года жизни с врожденным вывихом бедра – XII Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье» - СПб, 2007.- С. 192.
- Бондарева С.Н., Потапчук А.А. Средства формирования здоровья детей //Физическая терапия в России: опыт и перспективы, Сб. науч. тр. – СПб, 2007. – С.31-33.
- Бондарева С.Н., Егорова И.А. Luxation congenital de la hanche (traitement osteopathique) //Osteo – Trimestriel – 2007 - №75 – p.14-15.
- Бондарева С.Н., Потапчук А.А. Технология реабилитации врожденной патологии тазобедренных суставов у детей первого года жизни //Материалы международной научно-практической конференции «Современные проблемы физической культуры и спорта», посвященной 75-летию СПбНИИФК, 2008. -С. 14-15.