Восстановительное лечение больных затяжной пневмонией с использованием природного нафталана 14. 03. 11 восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14. 01. 25 пульмонология

Вид материала

Содержание

Общая характеристика работы
Цель исследования
Задачи исследования.
Научная новизна
Практическая значимость
Внедрение результатов работы в практику
Апробация работы
Объем и структура работы
Положения, выносимые на защиту
Содержание работы
Клиническая характеристика больных
Методика лечения
Результаты собственных исследований
Практические рекомендации
Список работ, опубликованных

Подобный материал:

На правах рукописи

СИЗЯКОВА Лариса Александровна

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЗАТЯЖНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРИРОДНОГО НАФТАЛАНА

14.03.11 – восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

14.01.25 – пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2010

Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Росздрава

Научные руководители:

доктор медицинских наук Айрапетова Нина Степановна

доктор медицинских наук Рассулова Марина Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Князева Татьяна Александровна

доктор медицинских наук, профессор Степанян Игорь Эмильевич

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита состоится «25» февраля 2010 года в ____час на заседании диссертационного совета Д.208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» по адресу: г. Москва, Борисоглебский пер. д. 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер. д.9.

Автореферат разослан «_____» января 2010 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор Фролков В.К.

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время очень важной медико-социальной проблемой следует считать пневмонию, которая является доминирующей причиной заболеваемости органов дыхания – более 60%. Наряду с неуклонным увеличением распространенности данной нозологической формы, отмечают повышение случаев тяжелого течения, осложнений, смертности, что приводит к значительному социальному и экономическому ущербу (Чучалин А.Г., 2004; Козлов Р.С., 2008; Авдеев С.Н., 2009; Colice G., Morley M., Asche C. et al, 2004).

Успешность лечения пневмонии зависит от точности этиологического диагноза, однако, как минимум, в 50% случаев ведущий инфекционный агент идентифицировать не удается даже при помощи современных методов исследования, поэтому антибактериальные средства назначают обычно эмпирически. Гиподиагностика, неадекватная схема лечения, отягощенный преморбидный фон способствуют персистенции возбудителей в респираторной системе, изменению микробного пейзажа, селекции резистентных штаммов (Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б., Синопальников А.И., Козлов Р.С., 2007; Шепеленко А.Ф., Дмитриев Ю.К., Мешков В.В., 2008; Аверьянов А.В., 2008; Синопальников А.И., Зайцев А.А., 2009). Несмотря на применение массивной медикаментозной терапии, в 30-40% случаев пневмония принимает затяжное течение, критерием которого служит отсутствие нормализации клинико-рентгенологической картины в течение 4-х недель (Сильвестров В.П., Федотов П.И., 1987; Казанцев В.А., 2000; Чучалин А.Г., Синопальников А.И., 2006).

Затяжное течение пневмонии представляет значительные трудности для полноценного лечения. Пролонгирование антибактериальной терапии после подавления инфекционных патогенов нецелесообразно. Поскольку основным морфологическим субстратом медленно разрешающейся/неразрешающейся пневмонии является персистирующее воспаление, обосновано назначение противовоспалительных средств. Однако на фармакологическом рынке отсутствуют надежные и, вместе с тем, безопасные медикаментозные препараты с противовоспалительной активностью (Дуков Л.Г., Борисов А.И., 1996; Кокосов А.Н., 2000; Синопальников А.И., 2005, 2009).

Приведенные аргументы определяют актуальность разработки эффективных немедикаментозных методов восстановительного лечения больных данной категории. С этой точки зрения представляется перспективным изучение действия природного нафталана, противовоспалительный эффект которого, согласно данным литературных источников, опосредован выраженным усилением микроциркуляции, периферической гемодинамики, стимуляцией обменных процессов, улучшением состояния соединительной ткани (Гулиева С.А., 1981; Алиев Н.Д., Тагдиси Д.Г., Мамедов Я.Д., 1983; Белоусова Т.А., Альбанова В.И., 1999). Несмотря на наличие теоретических предпосылок к использованию нафталана в пульмонологической практике, мы встретили только две работы, одна из которых посвящена применению ультрафонофореза нафталана в комплексе с тималином у больных, перенесших экссудативный плеврит (Инсанов А.Б., Мусаев А.В., Газвинова Е.А., 1996), другая – использованию нативного нафталана у больных ХОБЛ (Рассулова М.А., Айрапетова Н.С., 2007). Отсутствие клинических исследований, касающихся применения природного субстрата у больных затяжной пневмонией, послужило основанием для проведения настоящего исследования. Разработка показаний к использованию, выявление противопоказаний к назначению будет способствовать повышению эффективности реабилитации больных затяжной пневмонией, устранению морфо-функциональных нарушений в респираторной системе, предотвращению хронизации патологического процесса. Важным аспектом работы служит сравнительная оценка терапевтического действия природного нафталана и иловой сульфидной грязи – другого природного фактора с сопоставимыми свойствами, эффективность которого доказана.

^ Цель исследования

Научно обосновать целесообразность применения аппликаций нафталана на область проекции очага воспаления и корней легких у больных затяжной пневмонией.

^ Задачи исследования.

1. Провести сравнительное изучение влияния нафталанотерапии и грязелечения на клинико-рентгенологические проявления у больных с затяжной пневмонией.

2. Изучить в сравнительном аспекте влияние аппликаций нафталана и лечебной грязи на течение воспалительного процесса, динамику показателей перекисного окисления липидов и гуморального иммунитета у больных с затяжной пневмонией.

3. Проанализировать изменение параметров функции внешнего дыхания при курсовом применении аппликаций нафталана и лечебной грязи у больных с затяжной пневмонией.

4. Оценить влияние нафталанотерапии и грязелечения на физическую работоспособность и психоэмоциональное состояние больных с затяжной пневмонией.

5. Сравнить клиническую эффективность аппликаций нафталана и лечебной грязи у больных с затяжным течением пневмонии по данным непосредственных и отдаленных результатов лечения.

^ Научная новизна

Настоящая работа является первым исследованием, в котором определена целесообразность применения аппликаций нафталана на область проекции воспалительного очага и корней легких у больных с затяжной пневмонией.

Впервые в сравнительном аспекте изучено влияние аппликаций нафталана и лечебной грязи на рентгенологическую картину и клинико-функциональное состояние больных с затяжной пневмонией, доказано их позитивное однонаправленное действие, особенно отчетливое при применении нафталана.

Установлено, что выраженное противовоспалительное, иммунокорригирующее действие нафталана обусловили ранний регресс клинических, рентгенологических проявлений заболевания, достоверное увеличение жизненной емкости легких, бронхиальной проходимости, физической работоспособности, улучшение психоэмоционального состояния этой категории больных.

Доказана эффективность назначения нафталанотерапии для профилактики рецидивов заболевания, хронизации патологического процесса.

^ Практическая значимость

Разработанный метод аппликаций нафталана с локализацией воздействия на область проекции воспалительного фокуса и корней легких, позволяет расширить арсенал мероприятий для реабилитации больных затяжной пневмонией. Метод может быть применен в различных лечебных и санаторно-профилактических учреждениях как самостоятельно, так и в комплексе с другими методами. Курсовое проведение нафталанотерапии способствует быстрому устранению остаточных клинико-рентгенологических и функциональных изменений дыхательной системы.

Высокий клинический эффект нафталанотерапии позволяет сократить сроки лечения, ускорить наступление реконвалесценции, предотвратить хронизацию воспалительного процесса и развитие осложнений, вернуть больных к полноценной профессиональной деятельности.

^ Внедрение результатов работы в практику

Метод аппликационного применения нафталана включен в методические рекомендации «Применение нафталана в восстановительном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких» (М., 2008), подготовленные коллективом авторов ФГУ «РНЦВМ и К» и утвержденные Ученым советом Минздрава России. Материалы диссертации защищены патентом № 2342916 от 10.01.2009 г. «Способ лечения больных с затяжной пневмонией». Лечебная технология внедрена в практику работы пульмонологического отделения клиники реабилитационного комплекса ФГУ «РНЦВМ и К». Материалы диссертации используются в образовательном процессе учебно-методического центра при РНЦВМ и К Росздрава, на кафедре восстановительной медицины ММА им. И.М. Сеченова.

^ Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на пятом и шестом Международных конгрессах по восстановительной медицине и реабилитации (Москва 2008, 2009), IV Всероссийском Форуме «Здоровье нации-основа процветания России» (Москва 2008), на заседании научно-методического совета направления клинической восстановительной медицины ФГУ «РНЦВМ и К» 11 декабря 2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано девять научных работ, из них 2 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки.

^ Объем и структура работы

Диссертация изложена на 101 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 156 источников отечественных и 46 – зарубежных авторов; иллюстрирована 17 таблицами.

^ Положения, выносимые на защиту

1. Аппликации нафталана с локализацией на область проекции очага воспаления и корней легких, способствуют регрессу воспалительного процесса в бронхолегочной системе; при этом существенную роль играет уменьшение активности перекисного окисления липидов и напряженной деятельности гуморального иммунитета.

2. Курсовое использование аппликаций нафталана приводит к повышению жизненной емкости легких и улучшению бронхиальной проходимости, опосредованных инволюцией воспалительной инфильтрации, плевральных сращений, стимуляцией дренажной функции бронхов, вызывает повышение физической работоспособности и улучшение психоэмоционального состояния больных затяжной пневмонией.

3. Применение аппликаций нафталана на фоне традиционной терапии больных с затяжным разрешением пневмонии, способствует значительному повышению клинической эффективности по данным непосредственных и отдаленных наблюдений, оказывает вторичное профилактическое действие.

^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы исследования

Для решения поставленных задач больным с затяжной пневмонией наряду с общеклиническими анализами назначали специальные методы исследования.

Динамику клинических симптомов заболевания (кашля, продукции мокроты, плевральных болей, лихорадки, признаков интоксикации) оценивали с помощью балльной шкалы: 0 – отсутствие, 3-4 балла – наибольшая выраженность симптома. Изучение свойств мокроты осуществляли посредством визуальной оценки и данных микроскопического исследования. Уровень одышки определяли по шкале MRC (Medical Reseach Council) опросника Британского медицинского совета.

Диагностика текущего воспалительного процесса базировалась на оценке клинической картины заболевания и результатов лабораторных тестов: морфологического состава периферической крови, биохимических эквивалентов воспаления (СРБ, фибриногена, сиаловых кислот), микроскопии мокроты, проводимых по стандартным методикам.

Изменение морфологической структуры легких анализировали с помощью рентгенографии органов грудной клетки в двух проекциях.

Уровень перекисного окисления липидов (ПОЛ) определяли методом Доценко В.Л. и др. (1982).

Изучение факторов гуморального иммунитета проводили с помощью общепринятых методов. Содержание сывороточных иммуноглобулинов классов Y, A, M оценивали методом простой радиальной иммунодиффузии по Mancini et al. (1965). Для выявления циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) использовали тест M. Digeon et al. (1977).

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) осуществляли методом спирографии с регистрацией парциальной кривой поток – объем форсированного выдоха на спироанализаторе японской фирмы «Fukuda» по общепринятой методике (Магазанник Н.А., 1973; Кузнецова В.К., 1980). Нормальные индивидуальные значения изучаемых показателей рассчитывали по формулам Knudson et al. (1976).

Для определения физической работоспособности, переносимости повседневных физических нагрузок – интегрального показателя резервных возможностей кардио-респираторной системы – проводили тест с 6-ти минутной ходьбой (6-MWT) в соответствии с рекомендациями Американского торакального общества (ATS statement). Должные величины пройденного расстояния рассчитывали по формулам с учетом возраста, пола, роста, массы тела.

Определение психологической дезадаптации осуществляли с помощью психологического теста САН, предполагающего проведение дифференцированной самооценки ощущений.

Результаты проведенных исследований подвергали статистической обработке с помощью метода вариационной статистики с вычислением средней арифметической (), средней ошибки средней арифметической (m), критерия достоверности Стьюдента (t) и уровня значимости (p) с использованием программы Microsoft Excel. Различия между средними величинами считали достоверными при значении р<0,05.

^ Клиническая характеристика больных

Исследования проведены на базе пульмонологического отделения клинико-реабилитационного комплекса ФГУ «РНЦВМ и К». Под наблюдением находились 82 больных с затяжной пневмонией, из них мужчин – 34 (41,5%), женщин – 48 (58, 5%) в возрасте от 16 до 69 лет. Большинство пациентов (59,8%) – лица трудоспособного возраста – от 26 до 55 лет.

Критериями включения больных в исследование служили:

– клинико-рентгенологические и лабораторные признаки текущего воспалительного процесса в легких, в том числе на фоне хронических неспецифических заболеваний бронхолегочной системы;

– возрастные параметры: лица не моложе 16-ти и не старше 70-ти лет;

– исключение серьезной сопутствующей соматической патологии;

– отсутствие противопоказаний для назначения физических методов лечения, в т.ч. фебрильной температуры тела, кровохарканья, гнойных процессов, новообразований, выраженной интоксикации.

По данным анамнеза значительная часть больных (31 чел. – 37,8%) в течение многих лет злоупотребляли курением, у 35 (42,7%) лиц трудовая деятельность была связана с частыми переохлаждениями, переменой температурного режима, контактом с химическими веществами. Бытовая, медикаментозная, пищевая, пыльцевая, поливалентная аллергия отмечена у 23 (28%) обследованных. На наличие предществующей бронхиальной астмы указывали 16(19,5%), атопического дерматита 4 (4,8%), аллергической риносинусопатии – 3 (3,6%) больных. Из сопутствующей патологии чаще выявляли заболевания верхних дыхательных путей, опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы, сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта.

Начало заболевания у большинства пациентов было связано с переохлаждениями и острой респираторной инфекцией, причем у 15 (18,3%) лиц наблюдались повторные пневмонии. Основными клиническими проявлениями затяжной пневмонии были кашель 80 чел. (97,6%), выделение мокроты слизистого 40 чел. (48,8%) или слизисто-гнойного 36 чел. (43,9%) характера, преимущественно вязкой консистенции 70 чел. (85,3%), одышка при умеренных 51 чел. (62,8%) или незначительных 8 чел. (9,8%) физических нагрузках, часто 18 чел. (21,9%) – боли в области грудной клетки, связанные с актом дыхания. У большинства пациентов 70 чел. (83,4%) выявлены признаки хронической интоксикации в виде субфебрильной температуры тела, слабости, потливости, быстрой утомляемости.

При осмотре обращала на себя внимание бледность, влажность кожных покровов. Укорочение перкуторного звука (62 чел. – 75,6%) выявлялось при уплотнении легочной ткани, связанном с воспалительной ее инфильтрацией или пневмосклерозом. Коробочный оттенок при перкуссии (19 чел. – 23,2%) определялся обычно у лиц с эмфиземой легких. Аускультативные феномены заключались в появлении жесткого (32 чел. – 39%) или ослабленного (36 чел. -43,9%) дыхания на ограниченном участке или имели диффузный характер. Удлинение фазы выдоха (16 чел. – 19,5%) наблюдалось, в основном, при наличии сопутствующей бронхообструктивной патологии. Примерно у половины пациентов (39 чел. – 47,6%) выслушивались сухие, чаще экспираторные, хрипы различной тональности, у четверти (20 чел. -24,4%) – разнокалиберные влажные хрипы, у некоторых больных (12 чел. – 14,6%) – шум трения плевры. Следует указать, что выявленные у части больных приглушенность тонов сердца (27 чел. -32,9%), систолический шум на верхушке сердца (14 чел. – 17,1%) при отсутствии патологии клапанного аппарата, связывали с дистрофическими изменениями миокарда, обусловленными гипоксемией и длительной интоксикацей. Тахикардия (ЧСС более 90 в 1 минуту) имела место у 24 (29,3%) лиц. Повышение артериального давления (максимально – до 160/90 мм. рт. ст.) отмечено у 25 (30,5%) больных с сопутствующей артериальной гипертонией.

По данным лучевой диагностики наличие остаточной инфильтрации легочной ткани определялось у 34 (41,5%), усиление легочного рисунка у 68 (82,9%), расширение, тяжистость корней у 38 (46,3%), плевральные сращения, утолщение междолевой плевры – у 29 (35,4%) пациентов. Рентгенологические признаки эмфиземы визуализировались у 11 (13,4%), пневмосклероза – у 17 (20,7%) обследованных.

Определение уровня показателей морфологического состава периферической крови и биохимических тестов позволило выявить у значительной части больных увеличение содежания лейкоцитов (35 чел. - 42,7%), палочкоядерных нейтрофилов (17 чел. - 20,7%), СОЭ (38 чел. - 46,3%), фибриногена (37 чел. -45,1%), сиаловых кислот (34 чел. - 41,5%), С-реактивного белка (32 чел. -39%). Кроме того, у 60 (73,2%) пациентов наблюдалась интенсификация процесса пероксидации липидов. При микроскопии мокроты, практически в половине случаев (39 чел. - 47,5%), выявлено избыточное содержание лейкоцитов и патогенной флоры.

Характерные изменения лабораторных параметров в сочетании с клинико-рентгенологическими проявлениями, позволили говорить о наличии вялотекущего воспалительного процесса в респираторной системе у обследованных больных. Умеренный эритроцитоз, выявленный у 29 челеловек (35,4%), связывали с компенсаторной реакцией организма на альвеолярную гипоксию и гипоксемию. Повышенный уровень эозинофилов (19 чел. – 23,2%) определялся, в основном, у лиц с сопутствующей аллергической патологией, в т.ч. бронхиальной астмой.

Изменение функционального состояния гуморального звена иммунной системы характеризовалось повышением секреции иммуноглобулинов классов: Y (55 чел. – 67,1%), А (64 чел. – 78%), M (39 чел. – 47,5%), избыточным содержанием циркулирующих иммунных комплексов (32 чел. – 37,8%). Активацию гуморального иммунитета в фазе рассасывания воспалительной инфильтрации можно расценить как ответ организма на антигенную стимуляцию, связанную с сохранением инфицированности, накоплением продуктов метаболизма, формированием иммунокомплексных воспалительно-аллергических реакций.

При изучении функции внешнего дыхания (ФВД) у больных с затяжной пневмонией в целом по группе отмечено снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), что свидетельствует о развитии рестриктивных нарушений легочной вентиляции и является характерным для данной патологии. Уменьшение значений скоростных показателей (ОФВ1, индекса Тиффно, МОС 25,50,75) позволяет судить о развитии обструкции бронхов крупного, среднего и мелкого калибров. Ухудшение бронхиальной проходимости можно объяснить задержкой мокроты в дыхательных путях, воспалительным отеком слизистой бронхов, анатомически и функционально связанных с пневмоническим очагом, сопутствующей обструктивной патологией (ХОБЛ, БА).

Определение физической работоспособности свидетельствовало о снижении толерантности к физическим нагрузкам у всех больных.

Оценка психологического состояния обследованного контингента характеризовалась снижением общего психоэмоционального уровня и отдельных его критериев: самочувствия, активности, настроения –у подавляющего числа лиц (76 чел. – 92,6%).

Таким образом, у больных с затяжной пневмонией выявлены характерные изменения клинико-рентгенологических параметров, наличие вялотекущего воспалительного процесса, нарушения функционального состояния дыхательной системы, гуморального иммунитета, снижение физической активности и психоэмоционального состояния.

Верификация диагноза была основана на оценке данных анамнеза, результатов клинико-рентгенологических, лабораторных и функциональных методов исследования. Согласно принятым критериям, у всех больных выявлена затяжная пневмония, развитие которой у 32,9% лиц происходило на фоне хронической обструктивной патологии органов дыхания (ХОБЛ, БА). Эмфизема легких диагностирована у 13,4%, пневмосклероз – у 20,7% обследованных. Дыхательная недостаточность I ст. ( по шкале MRС) установлена у 62,8%, II ст. – у 9,8% больных соответственно.

^ Методика лечения

Методы физической терапии больным затяжной пневмонией назначали через 2-3 дня после поступления в клинику и проведения запланированного обследования.

Аппликации нафталана или иловой сульфидной грязи локализовали на область проекции очага воспаления и корней легких. Затем грудную клетку накрывали последовательно клеенкой, простыней, одеялом для сохранения тепла. Температура нафталана составляла и лечебной грязи 39-40^оС, экспозиция 15 минут; на курс 10-12 ежедневных воздействий. После завершения процедуры природный субстрат смывали под душем или удаляли с помощью полотенца, смоченного теплой водой. Далее - больные отдыхали в течении 1-1,5 часов.

Процедуры нафталанотерапии и грязелечения все больные переносили субъективно хорошо, отмечали длительное (до 2-х часов) сохранение тепла в области воздействия и покраснение кожных покровов, иногда – временную усталость. Побочных нежелательных реакций не отмечено.

Дизайн исследования. В соответствии с поставленными задачами проведено рандомизированное открытое проспективное клиническое исследование в параллельных группах с использованием адекватного контроля.

Больные были разделены на 3 группы, сопоставимые по клинико-функциональной характеристике. Пациентам 1гр. (26 чел.) назначали аппликации нафталана, 2гр. (27 б-х) - аппликации сульфидной иловой грязи. Больные 3-ей –контрольной группы (29 чел.) получали только ЛФК по стандартной методике и медикаментозные средства (отхаркивающие, мукоактивные, бронхолитические) как и лица основных групп.

^ Результаты собственных исследований

После лечения у больных всех групп отмечено уменьшение или устранение клинических симптомов заболевания на фоне положительной динамики данных физикальных методов исследования. Лучшие результаты наблюдались у больных основных групп, особенно 1-й, получавших аппликации нафталана. В контрольной группе динамика основных субъективных и объективных параметров была заметно ниже, подавление плевральных болевых ощущений характеризовалось лишь тенденцией к уменьшению (р>0,05), а уровень одышки, ограничивающей повседневную активность и, в значительной степени, определяющей психоэмоциональное состояние пациентов, остался на прежнем уровне. Иллюстрацией указанных изменений может служить динамика интегрального показателя клинических проявлений, значение которого у больных 1-й группы снизилось с 1,43±0,16 до 0,42±0,13 балла (р< 0,001), 2-й группы – с 1,37± 0,15 до 0,74±0,12 балла (р< 0,01), 3-ей группы – с 1,45±0,14 до 1,06±0,13 балла (р <0,05). При этом клиническое улучшение регистрировали у больных 1 группы после 4-5 процедуры, 2-й группы – после 7-8-й, а у лиц 3-й (контрольной) группы только по завершении лечебных мероприятий.

Позитивные изменения клинической картины у больных затяжной пневмонией сопровождались благоприятной однонаправленной динамикой наиболее значимых параметров рентгенографии легких. Так, после курсового применения аппликаций нафталана (1-я гр.) количество больных с усиленным легочным рисунком снизилось в 3,3 раза, остаточной инфильтрацией легочной ткани – в 5,5 раз, наличием плевральных сращений – в 4,5 раза, расширением корней легких – в 3 раза. Под влиянием грязевых аппликаций (2 гр.) число больных с остаточной очаговой инфильтрацией легких уменьшилось в 2,5 раза, усилением легочного рисунка – в 2,4 раза, спаечным процессом – в 3 раза, нарушением структуры корней легких – в 2 раза. В группе больных, получавших только медикаментозное лечение, изменение рентгенологических признаков, характерных для текущего воспалительного процесса в респираторной системе, было незначительным.

Улучшение клинико-рентгенологической картины у больных с затяжной пневмонией было в значительной степени обусловлено регрессом воспалительного процесса в бронхолегочной системе. Необходимо указать, что исходные изменения показателей, характеризующих активность воспалительного процесса, состояние гуморального иммунитета, процессы пероксидации липидов наблюдались не у всех больных и оценка их динамики в среднем по группе маскировала истинную картину. Поэтому анализ соответствующих параметров проводили у лиц с измененным до лечения значением тестов.

Под влиянием реабилитационных воздействий с включением нафталанотерапии, по данным гемограммы, наблюдалось высокодостоверное снижение исходного лейкоцитоза с 11,06±0,71 до 7,27±0,65×109/л (р < 0,002), палочкоядерных нейтрофилов с 7,5±0,53 до 4,5±0,65% (р <0,02), СОЭ – с 21,43±1,74 до 12,00± 1,38 мм/ч (р <0,001), СРБ – с 1,33±0,12 до 0,22±0,12 усл.ед. (р <0,001), сиаловых кислот с 184,05±2,64 до 173,09± 2,11 ед. (р <0,01), фибриногена с 5,62±0,43 до 3,57±0,31 г/л (р <0,002). Кроме того, уменьшение избыточного содержания лейкоцитов с 45,87± 5,64 до 17,34±4,18 в п/зр. (р <0,002) и патогенной флоры с 1,80±0,14 до 0,92±0,23 балла (р <0,01) отмечено и при изучении характера мокроты.

После курсового применения грязелечения (2 гр.) выявлена аналогичная, но сравнительно менее выраженная динамика изучаемых показателей. Установлено снижение уровня лейкоцитов с 10,83±0,68 до 8,31± 0,43×109/л (р < 0,01), палочкоядерных нейтрофилов с 7,5±0,47 до 5,0±0,78% (р <0,05), СОЭ с 23,17±1,32 до 14,98±1,73 мм/ч (р <0,01), СРБ – с 1,46±0,17 до 0,92±0,09 усл.ед. (р <0,02), сиаловых кислот со 179,40±2,60 до 171,24 ±2,02 ед. (р <0,05), фибриногена – с 5,39± 0,46 до 3,82± 0,34 г/л (р< 0,02). При анализе свойств мокроты установлено уменьшение содержания лейкоцитов с 42,00± 6,62 до 20,40± 3,80 в п/зр.(р <0,02) и патогенной флоры с 1,57± 0,12 до 0,90± 0,20 баллов (р <0,02).

У больных контрольной группы уменьшение воспалительного потенциала было выражено умеренно. Медикаментозное лечение сопровождалось уменьшением лейкоцитоза с 10,52± 0,76 до 8,47± 0,34×109/л (р <0,05), СОЭ – с 21,26± 1,57 до 15,87± 1,42 мм/ч (р <0,05), СРБ с 1,27± 0,17 до 0,72± 0,17 усл.ед. (р <0,05); снижение уровня палочкоядерных нейтрофильных лейкоцитов и сиаловых кислот имело лишь вероятный характер (р>0,05), а концентрация фибриногена практически не изменилась (р>0,5). По данным микроскопического исследования мокроты выявлено уменьшение уровня лейкоцитов с 46,87±4,82 до 32,10±5,23 в п/зр (р<0,05) и тенденция к снижению патогенной флоры (р>0,05).

Таким образом, согласно полученным данным, преимуществом обладала нафталанотерапия, применение которой оказало наиболее выраженное рассасывающее действие. Выявленное у части больных этой группы уменьшение эритроцитоза (с 5,25±0,045 до 4,15±0,032×10¹²/л, р >0,05) и эозинофилии - у лиц с сопутствующими аллергическими заболеваниями - ( с 7,0±1,00 до 3,5±0,52%; р <0,05) до нормальных значений позволяет косвенно судить об улучшении оксигенации крови и подавлении аллергического компонента воспаления.

Подтверждением противовоспалительного действия природных лечебных методов служили результаты динамического изучения процессов перекисного окисления липидов. У больных основных групп наблюдалось сопоставимое по степени выраженности уменьшение уровня малонового диальдегида – конечного продукта ПОЛ: после курсового применения аппликаций нафталана (с 5,59±0,29 до 4,71±0,29 мк моль; р <0,05), лечебной грязи - (с 5,64±0,32 до 4,77±0,26 мк моль; р<0,05). В контрольной группе изменение концентрации МДА было незначительным (р >0,5). Мы полагаем, что повышение способности клеток утилизировать продукты ПОЛ, уменьшение токсического их влияния на структуру мембран, приводит к улучшению функционального состояния клеток и препятствует прогрессированию воспалительного процесса.

Реализация противовоспалительного действия лечебных методов была тесно связана с улучшением деятельного гуморального звена иммунной системы.

Таблица 1

Динамика иммунологических показателей с исходно измененным уровнем у больных затяжной пневмонией под влиянием лечения (M±m)

Показатели Группы	IgG (г/л) 11,8±0,4	IgA (г/л) 1,6±0,1	IgM (г/л) 1,3±0,1	ЦИК (усл.ед) 0,10±0,01
1 гр. до лечения после лечения Р	n=19 13,90±0,43 12,27±0,31 <0,01	n=20 2,39±0,13 1,84±0,14 <0,01	n=14 2,11±0,13 1,48±0,18 <0,02	n=11 0,147 ± 0,013 0,112 ± 0,010 <0,05
2 гр. до лечения после лечения Р	n=19 14,43±0,38 13,19±0,29 <0,02	n=23 2,24±0,12 1,78±0,15 <0,02	n=12 2,08±0,14 1,54±0,19 <0,05	n=10 0,145±0,012 0,114±0,009 >0,05
3 гр. до лечения после лечения Р	n=17 14,34±0,40 13,25±0,32 <0,05	n=21 2,31±0,14 1,97±0,12 >0,05	n=13 2,20±0,12 1,83±0,17 >0,5	n=11 0,145±0,011 0,126±0,011 >0,5

Примечание: Р – достоверность различий по отношению к исходным показателям

Согласно приведенным данным (табл. 1), более отчетливые положительные изменения уровня иммуноглобулинов классов G, A, M после курсового применения аппликаций нафталана (1 гр.) сочетались с достоверным уменьшением повышенного до лечения содержания ЦИК. Под влиянием аппликаций иловой сульфидной грязи (2 гр.) снижение повышенных стартовых значений иммуноглобулинов всех классов было менее значимым; прослеживалась тенденция к уменьшению содержания ЦИК (р>0,05). После медикаментозного лечения (3 гр.) наблюдалось уменьшение концентрации Ig G и тенденция к снижению уровня Ig A. Положительная динамика содержания факторов гуморального иммунитета после использования методов физической терапии может быть обусловлена уменьшением антигенной нагрузки и интоксикации, связанных с редукцией воспаления.

После лечения у больных затяжной пневмонией выявлено улучшение функционального состояния респираторной системы.

Как свидетельствуют данные таблицы 2, курсовое использование нафталана (1 гр.) сопровождалось высокодостоверным увеличением легочных объемов (ЖЕЛ) и уменьшением обструкции бронхов (увеличение ОФВ1, индекса Тиффно). Оценка данных кривой поток-объем позволяет говорить об улучшении проходимости дыхательных путей на уровне бронхов крупного, среднего и мелкого сечения (увеличение МОС 25,50,75).

Применение лечебной грязи (2 гр.) оказало однонаправленное действие на жизненную емкость легких и бронхиальную проходимость, однако степень достоверной значимости выявленной динамики уступала таковой у больных 1-й группы. Медикаментозная терапия (3 гр.) оказалась менее эффективной: отмечена лишь тенденция к увеличению ЖЕЛ и достоверное повышение проходимости бронхов среднего диаметра (МОС₅₀).

Уменьшение рестриктивных и обструктивных нарушений легочной вентиляции под влиянием реабилитационных методов связано, по нашему мнению, с регрессом воспаления, повышением эластичности бронхолегочных тканей, улучшением эвакуации мокроты, рассасыванием плевральных спаек.

Таблица 2

Динамика показателей ФВД у больных затяжной пневмонией под влиянием лечения (M±m)

Показатели	ЖЕЛ (%)	ОФВ₁ (%)	Индекс Тиффно (%)	МОС₂₅ (%)	МОС₅₀ (%)	МОС₇₅ (%)
1 группа (n=26) до лечения после лечения Р	71,6±1,27 80,9±1,54 <0,001	82,7±1,21 88,9±2,09 <0,02	79,4±1,70 85,3±2,06 <0,05	81,0±1,17 89,6±2,32 <0,01	77,3±2,15 83,8±1,68 <0,05	74,8±2,12 81,2±1,67 <0,05
2 группа (n=27) до лечения после лечения Р	72,3±1,72 79,6±1,36 <0,01	81,4±2,54 89,2±2,21 <0,05	80,1±2,41 87,5±2,23 <0,05	78,5±1,57 84,1±1,43 <0,02	75,9±1,62 81,6±1,92 <0,05	74,6±1,98 79,3±1,60 >0,05
3 группа (n=29) до лечения после лечения Р	73,0±1,21 76,6±1,47 >0,05	83,0±1,28 86,7±1,95 >0,5	82,6±2,19 86,8±2,24 >0,5	80,3±2,24 86,7±1,78 <0,05	77,1±2,10 79,4±1,76 >0, 5	72,9±1,76 73,4±1,55 >0,5

Примечание: Р – достоверность различий в сравнении с исходными величинами

Лечебно-реабилитационные воздействия способствовали повышению двигательной активности пациентов всех групп. Так, длина дистанции, пройденной за фиксированный промежуток времени (6 минут) увеличилась после курсового применения нафталана (1 гр.) с 485,8±11,8 до 569,1±15,2 м (р <0,001), после грязелечения (2 гр.) – с 463,5±14,4 до 531,3±13,9 м ( р <0,01), после медикаментозной терапии (3 гр.) с 478,6±12,7 до 527,0±16.3 м ( р <0,05).

После курса лечения, по данным теста САН, выявлены благоприятные сопоставимые по степени выраженности изменения психоэмоционального состояния у больных, получавших в качестве реабилитационных методов аппликации нафталана и лечебной грязи (табл. 3).

Таблица 3

Динамика показателей психологического теста «САН» у пациентов с затяжной пневмонией под влиянием лечения (в баллах) (М±m)

Группа	Самочувствие 5,4±0,17		Активность 5,0±0,14		Настроение 5,1±0,15
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
1 группа Р	4,3±0,25	5,0±0,18	4,1±0,22	4,7±0,16	4,2±0,21	4,8±0,17
	<0,05		<0,05		<0,05
2 группа Р	4,1±0,23	4,8±0,20	4,2±0,2	4,8±0,18	4,1±0,20	4,7±0,23
	<0,05		>0,05		<0,05
3 группа Р	4,3±0,19	4,6±0,24	4,1±0,30	4,5±0,16	4,0±0,23	4,5±0,19
	>0,5		>0,5		>0,5

Примечание: – р<0,05 по сравнению с исходными показателями

В частности, отмечалось повышение мотивации к трудовой деятельности, ощущение бодрости, свежести (категория «самочувствие»), наблюдалось улучшение мыслительного процесса и его скорости, появление собранности, энергичности, повышение двигательной активности (категория «активность»), формировался оптимистический взгляд на окружающую действительность, жизнерадостность, уверенность в себе и своих возможностях (категория «настроение»).

Результаты исследований позволяют высказать предположение, что регресс воспаления, улучшение вентиляционной функции легких, повышение оксигенации крови, улучшение доставки кислорода к работающим мышцам, уменьшение работы дыхания и одышки, создают условия для повышения физической толерантности, улучшения психоэмоционального состояния и, тем самым, определяют повышение качества жизни больных затяжной пневмонии.

Клиническая эффективность была наиболее высокой у больных 1 группы – 92,3%, причем в 50% случаев зарегистрировано значительное улучшение. У пациентов 2 группы улучшение выявлено в 81,5% случаев; значительное улучшение констатирован в 1,9 раза реже – 25,9%. В контрольной группе клиническое улучшение наблюдалось у 55,2% лиц и почти в четверти случаев – 24,1% –оно было незначительным. По результатам отдаленных наблюдений через 12 месяцев после лечения реконвалесценция у больных 1, 2, 3 групп наблюдалась в 92,3%, 77,8%, 34,5% случаев соответственно.

ВЫВОДЫ

1. Аппликации нафталана оказывают позитивное действие на клинико-рентгенологические проявления затяжной пневмонией. Клиническая эффективность при использовании данной технологии (92,3%) значительно превосходит аналогичный показатель в случае применения аппликаций иловой сульфидной грязи (81,5%) при локализации их воздействия на область грудной клетки не только в количественном отношении, но и по качественной характеристике. Значительное улучшение наблюдается при использовании нафталана и лечебной грязи в 50% и 25,9% случаев соответственно. В контрольной группе клиническое улучшение составило 55,2 %, причем в 24,1% случаев оно было незначительным.

2. Нафталанотерапия обладает выраженным рассасывающим действием, при этом динамика показателей морфологического состава периферической крови, биохимических тестов, микроскопии мокроты, рентгенографии органов грудной клетки у больных затяжной пневмонией достоверно выше по сравнению с грязелечением. Подтверждением противовоспалительного действия реабилитационных методов служит уменьшение избыточного уровня иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови. У больных контрольной группы изменения перечисленных параметров были незначительными.

3. Применение нафталана по аппликационной методике оказывает мембраностабилизирующее действие на клетки организма. Достоверное уменьшение содержания малонового диальдегида – конечного продукта перекисного окисления липидов и, соответственно, токсического его влияния на клеточные мембраны, способствует повышению адаптационно-компенсаторных свойств клеток, препятствует прогрессированию вялотекущего воспаления у больных затяжной пневмонией. После использования грязевых аппликаций наблюдается лишь тенденция к уменьшению выраженности процесса пероксидации липидов (>0,05).

4. Курсовое применение аппликаций нафталана с локализацией воздействия на область проекции воспалительного очага и корней легких вызывает отчетливое и достоверно более значимое, по сравнению с аппликациями иловой сульфидной грязи, повышение жизненной емкости легких, максимальных скоростных потоков на уровне бронхов крупного, среднего и мелкого сечения. Повышение эластичности и растяжимости легочной ткани, улучшение проходимости дыхательных путей обусловлено уменьшением воспалительной инфильтрации тканей респираторной системы, рассасыванием плевральных спаек, усилением экспекторации.

5. Реабилитационные воздействия, включающие аппликации нафталана на область грудной клетки, способствуют более значимому, по сравнению с аппликациями лечебной грязи, повышению физической толерантности больных затяжной пневмонией. Рост двигательной активности обусловлен не только уменьшением выраженности одышки, улучшением вентиляционной функции легких, регрессом воспаления, но и повышением мотивационной установки пациентов, что подтверждается улучшением их психоэмоционального состояния по данным теста САН.

6. Отдаленные результаты свидетельствуют о стойкости и пролонгировании терапевтического эффекта природных физических факторов, и находятся в полном соответствии с непосредственной эффективностью. По данным катамнеза, через год реконвалесценция у больных затяжной пневмонией, получавших нафталанотерапию и грязелечение отмечена в 92,3% и 77,8% случаев соответственно. У больных контрольной группы показатель биологической реституции составил через 12 месяцев – 34,5%.

^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Назначение аппликаций нафталана показано больным затяжной пневмонией, в том числе с сопутствующими хроническими неспецифическими заболеваниями бронхолегочной системы и наличием дыхательной недостаточности не выше II степени (по шкале MRC).

Малоэффективно использование природного физического фактора у лиц более зрелого возраста, злоупотребляющих курением, особенно на фоне быстро прогрессирующей обструктивной болезни легких.

Нецелесообразно применение нафталанотерапии у больных с гнойными легочными процессами, фебрильной температурой, выраженной интоксикацией, а также при индивидуальной непереносимости природного субстрата. При отсутствии нафталана методом выбора может быть грязелечение.

Аппликации нафталана локализуют на область проекции воспалительного фокуса и корней легких. Температура нафталана составляет 39-40⁰С, экспозиция 15-20 минут. Воздействия назначают ежедневно, 5 раз в неделю; на курс 10-12 процедур.

^ СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Анализ отдаленных результатов клинико-функционального состояния больных перенесших пневмонию (соавт. Айрапетова Н.С., Рассулова М.А., Акильева Т.Ю.) // 3-й Международный конгресс «Восстановительная медицина и ребилитация 2006» / Матер.конгресса-М.—2006. - С.10-11.
Динамика клинико-рентгенологического состояния больных затяжной пневмонией под влиянием теплолечения (соавт. Айрапетова Н.С., Рассулова М.А.) // Акт.пробл. восст. мед. курорт. и физиот. Здоровье женщины - залог благополучия России. Материалы Междунар.конгресса «Здравница 2007».- М.-2007.- С.190.
Комплексная оценка эффективности медицинской реабилитации больных с затяжной пневмонией.(соавт. Айрапетова Н.С., Рассулова М.А.) // 5-й Международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2008». Матер. конгресса. - М.- 2008. - С.135-136.
Применение нафталана в восстановительном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких // Метод. рекомендации. – М. - 2008. – 16 с. (соавт. Рассулова М.А., Айрапетова Н.С., Бадалов Н.Г., Нитченко О.В., Ксенофонтова И.В., Госн Л.Д., Куликова О.В., Никода Н.В., Поликанова Е.Б., Першин С.Б., Деревнина Н.А.)
Динамика параметров активности воспаления у больных с затяжной пневмонией при применении пелоидо- и нафталанотерапии. (соавт. Айрапетова Н.С., Рассулова М.А.) // В кн.: Современные тенденции и перспективы развития курортного дела Российской Федерации. Матер. Междунар.конгресса «Здравница 2009» .-. М .- 2009 .- С.174-175.
Терапевтическая эффективность применения пелоидотерапии и аппликаций нафталана у больных затяжной пневмонией. (соавт. Рассулова М.А.) // Пульмонология – 2009.- № 1. - С.39-43.

Медико-профилактические аспекты использования теплового фактора нафталана в реабилитации больных затяжной пневмонией. (соавт. Айрапетова Н.С., Рассулова М.А.) // В кн.: VI международный конгресс «Восстановительная медицина и ребилитация 2009» - С.182-183.
Влияние аппликаций нафталана и лечебной грязи на клинико-рентгенологические показатели у больных с затяжной пневмонией ( соавт. М.А.Рассулова, Н.С. Айрапетова // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры- 2009. - №3. - С.16-19.
Патент на изобретение №2342916 от 10.01.2009 «Способ лечения больных с затяжной пневмонией. (соавт. Бобровницкий И.П., Рассулова М.А., Айрапетова Н.С., Бадалов Н.Г., Акильева Т.Ю., Жукова О.Г.).

Blog

Содержание