Geum.ru

Шуляковский владимир владимировыич

Вид материалаДиссертация
Подобный материал:
  1   2   3


На правах рукописи


ШУЛЯКОВСКИЙ

ВЛАДИМИР ВЛАДИМИРОВЫИЧ


ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ

С БОЛЕЗНЬЮ ШОЙЕРМАНА-МАУ


14.00.51 – Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ


диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Москва – 2010

Диссертация выполнена в ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава»


Научный консультант:

академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Разумов Александр Николаевич


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Хан Майя Алексеевна

заслуженный деятель образования РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Гончарова Ольга Викторовна

доктор медицинских наук,

профессор Крошнин Сергей Михайлович


Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского


Защита диссертации состоится «23» июня 2010 года в «11» часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» (121069, г. Москва, ул. Борисоглебский переулок, 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» (121069, г. Москва, ул. Борисоглебский переулок, 9).

Автореферат разослан « 01 » апреля 2010 года


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Фролков Валерий Константинович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность проблемы.


Здоровье детей – фундаментальная основа здоровья взрослых, одновременно важный показатель благополучия страны и фактор национальной безопасности (Разумов А.Н., Покровский В.И. 2007). По результатам исследований последних 5 лет установлен значительный прирост заболеваний костно-суставного аппарата в России, в среднем на 21%. При этом, среди детей младшей возрастной группы – на 22%, подростков – на 47% (Баиров Г.А., 2000; Кузьмин Н.Н. 2003, Bukup B., 2007).

В настоящее время от 2% до 4% населения имеют диспластические деформации позвоночника (Васильева Л.Ф., 2001). Распространенность диспластических деформаций позвоночника среди детского населения за последнее десятилетие увеличилась в 2 раза (с 8-9% до 16-18%.) (Мушкин А.Ю., 2000; Корнилов Н.В. 2001).

Остеохондропатии позвоночника, являясь, с морфологической и патофизиологической точки зрения асептическим некрозом в силу своего анатомического расположения находятся в условиях повышенной механической нагрузки (Лагунова И.Г., 1989). Поражение апофизарных колец тел позвонков при болезни Шойермана-Мау предопределяет важность проведения лечебных мероприятий с целью редегидратации межуточного вещества в межпозвонковые диски, улучшения микроциркуляции в области пораженных ПДС, устранения патологической миофиксации в позе гиперкифозирования, предотвращение развития характерной клиновидной деформации тел пораженных позвонков, создания надежного «мышечного корсета» позвоночника, укрепления мышц участвующих в реализации постуральных реакций, укрепление мышечных групп осуществляющих разгибание грудного отдела позвоночника в направлении экстензии (Епифанов В.А., Епифанов А.В., 2008, Winter D.A., 1990).

Несмотря на значительные успехи в разработке теоретических и практических аспектов применения ЛФК (Каптелин А.Ф.,1969; Коган О.Г., 1998; Ловейко И.Ф. и др., 1998; Епифанов В.А., 2009; Adler S., 2000), физиотерапии (Агаджанян В.Б. др., 1998), лазеротерапии (Кусельман А.И. и др., 2002, Корепанов В.И., 1996), мануальной терапии (Нордемар Р., 1991, Иваничев Г.А., 1998), средств ортопедической коррекции (Чаклин В.Д., Абельмасова Е.А.,1999; Хрущев Н.В., 1997) при остеохондропатических кифозах, в целом проблему медицинской реабилитации детей и подростков с болезнью Шойермана-Мау решить не удалось. Некоторые методики, эффективные при лечении дорсопатий у взрослых пациентов, неприменимы в отношении детей и подростков в связи с особенностями строения опорно-двигательного аппарат в период роста (высоко-скоростная низкоамплитудная мануальная манипуляция, экстракорпоральная ударно-волновая терапия, тракционная терапия), что накладывает определенные ограничения по выбору средств восстановительного лечения для коррекции двигательного стереотипа (Угнивенко, 1997).

Учитывая необходимость повышения эффективности комплексного лечения детей и подростков с остеохондропатиями позвоночника, особую актуальность представляет решение проблемы разработки и научного обоснования новых технологий восстановительной медицины для реабилитации детей и подростков с болезнью Шойермана-Мау, учитывающих биомеханические, структурные и рефлекторные особенности опорно-двигательного аппарата.

Цель исследования:

Научное обоснование применения новых технологий кинезитерапии и низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении детей с болезнью Шойермана – Мау.

Задачи исследования:

1. Установить ведущие механизмы поражения позвоночно-двигательных сегментов и определить факторы, предрасполагающие к развитию болезни Шойермана – Мау.

2. Определить диагностическую значимость современных функциональных методов исследования (компьютерная оптическая топография, стабилометрия) в оценке состояния опорно-двигательного аппарата детей с болезнью Шойермана–Мау.

3. Изучить действие современных технологий кинезитерапии на клинико-функциональные показатели опорно-двигательного аппарата у детей с болезнью Шойермана–Мау.

4. Оценить влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на клинико-функциональные показатели опорно-двигательного аппарата у детей с болезнью Шойермана–Мау.

5. Изучить эффективность физических методов лечения детей с болезнью Шойермана–Мау по непосредственным и отдаленным результатам лечения;

6. Разработать принципы дифференцированного применения физических методов лечения с учетом ведущих механизмов поражения позвоночно – двигательных сегментов.

Научная новизна.

Разработан системный подход к применению физических методов в комплексном лечении детей с болезнью Шойермана–Мау в зависимости от ведущего механизма поражения позвоночно-двигательных сегментов.

Обоснована целесообразность комплексного углубленного обследования детей в периоде вытягивания костного спурта (11 – 18 лет) с использованием как широко применяющихся (нейро-ортопедическое обследование, ВАШ, спондилография), так и современных методов исследования (компьютерная оптическая топография, стабилометрия) с целью ранней диагностики болезни Шойермана-Мау.

Установлены механизмы поражения позвоночно-двигательных сегментов при болезни Шойермана-Мау, ведущими из которых по результатам исследования являются дисциркуляторный и компрессионный.

Выявлена информативная значимость компьютерной оптической топографии, позволяющей снизить лучевую нагрузку рентгеновских методов исследования, с целью ранней диагностики болезни Шойермана–Мау.

Доказано диагностическое значение стабилометрии для раннего выявления нарушений нейро-ортопедического статуса у детей с болезнью Шойермана–Мау.

Впервые показана целесообразность включения в комплексное лечение детей с болезнью Шойермана-Мау новых технологий кинезитерапии («проприоцептивное нейро-мышечное перевоспитание», дыхательная пластическая гимнастика, сочетание классического лечебного и приемов восточного массажа).

Впервые на основании данных соматоскопии, антропометрии, спондилографии, компьютерной оптической топографии, стабилометрии выявлено благоприятное влияние новых технологий кинезитерапии на клинико-функциональные показатели детей с болезнью Шойермана – Мау.

Получены данные о положительном влиянии низкоинтенсивного лазерного излучения на выраженность болевого синдрома и клинико-функциональные показатели детей с болезнью Шойермана – Мау.

Впервые установлена более высокая эффективность комплексного применения общепринятых методов ЛФК, новых технологий кинезитерапии и низкоинтенсивного лазерного излучения у детей с болезнью Шойермана–Мау, чем при их раздельном использовании.

Разработанная система применения новых технологий кинезитерапии у детей с болезнью Шойермана–Мау позволяет повысить эффективность комплексного лечения, ускорить сроки компенсации остеохондропатического кифоза.

Практическая значимость.

В ходе проведенного исследования разработаны новые патогенетически обоснованные технологии кинезитерапии при болезни Шойермана–Мау с применением проприоцептивного нейро-мышечного перевоспитания, дыхательной пластической гимнастика, сочетание классического лечебного и приемов восточного массажа.

Доказана целесообразность применения низкоинтенсивного лазерного излучения на биологически активные точки, что позволяет уменьшить энергетическую нагрузку на детский организм.

Скрининговое обследование детей методом компьютерной оптической топографии позволяет в более ранние сроки выявить начальные признаки болезни Шойермана–Мау и может быть использовано в качестве критерия оценки эффективности физических методов лечения.

По результатам исследования разработаны дифференцированные показания к применению новых технологий кинезитерапии и низкоинтенсивного лазерного излучения, с учетом ведущих механизмов поражения позвоночно-двигательных сегментов.

Положения выносимые на защиту.

1. Структурные, рефлекторные и биомеханические изменения опорно-двигательного аппарата сопровождаются изменениями стато-динамического стереотипа в зависимости от ведущего механизма поражения позвоночно-двигательного сегмента, степени остеохондропатического кифоза, выраженности функциональной или органической компенсации деформации позвоночника и состояния организма в целом у детей с болезнью Шойермана – Мау.

2. Комплексное применение физических методов лечения, включая новые технологии кинезитерапии, лазеротерапии и общепринятый комплекс ЛФК оказывает более значимое анальгезирующее, трофикостимулирующее и корригирующее действие, чем их раздельное использование.

3. Дифференцированные принципы применения физических методов лечения с учетом ведущих механизмов поражения позвоночно-двигательных сегментов у детей с болезнью Шойермана – Мау позволяют проводить более выраженную компенсацию остеохондропатических кифозов и повысить эффективность комплексной терапии.

Апробация работы.

Основные результаты диссертационной работы доложены на международных и всероссийских научных конференциях:

1. «Современные технологии восстановительной медицины, реабилитации и курортологии», 12-18 марта 2006 г., г. Баден-Баден (ФРГ);

2. «Здравница-2007. Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии», 15-18 мая 2007 г., г. Уфа (Республика Башкортостан, Россия);

3. «Профессиональное долголетие и качество жизни», 24-26 сентября 2007 г., ЦВКС «Архангельское» МО РФ;

4.«Современные технологии восстановительной медицины», 3-9 мая 2008 г, ЦКС им. Ф.Э.Дзержинского ФСБ РФ (г. Сочи, Россия);

5. «Научно-практическая конференция, посвященная 10-летию санатория «Надежда» ОАО «Тольяттиазот», Тольятти, 28 января 2009 г.;

6. VI Международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация – 2009», Москва, 28 – 29 сентября 2009 г.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в клиническую практику амбулатории Генерального консульства России в г. Бонн (ФРГ), Лечебно-оздоровительного отдела МИД РФ, отделений физиотерапии Детских городских поликлиник № 53 и № 48 (Окружной КДЦ детей и подростков) ЮВАО г. Москвы, лечебной части Московского казачьего кадетского корпуса имени М.А.Шолохова, учебного процесса ФГУ «РНЦ ВМ и К Росздрава».

Публикации.

По материалам научно-практического исследования опубликовано 35 работ, из них 16 статей (10 в журналах, рекомендованных для докторских диссертаций и рецензируемых ВАК РФ, 1 в центральной печати), 17 тезисов научно-практических конференций, 1 методические рекомендации, 1 монография.


Структура и объем диссертации.


Диссертация изложена на ___стр. машинописного текста, состоит из введения, пяти глав (обзор литературы, материалы, методы исследования и лечения, клиническая характеристика больных, результаты исследования, эффективность комплексного лечения детей с болезнью Шойермана – Мау), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает___отечественных и___зарубежных источников. Диссертационная работа иллюстрирована _таблицами,__рисунками.


МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


Работа выполнена в амбулатории Генерального консульства России в г. Бонн (ФРГ), физиотерапевтических отделениях Детской городской поликлиники № 53 и № 48 (Окружной КДЦ детей и подростков) ЮВАО г. Москвы, лечебной части Московского казачьего кадетского корпуса имени М.А.Шолохова. Клинические наблюдения и специальные исследования проведены у 180 детей с болезнью Шойермана–Мау в возрасте от 11 до 18 лет.

Комплексное обследование пациентов включало следующие методы исследования:
  1. Рентгенография позвоночника. Исследование проводилось на рентгенодиагностическом комплексе «ЭМЕРИКС» 50 HF (Венгрия) в прямой и боковой проекции
  2. Соматоскопия проводилась по методу экспресс-диагностики патобиомеханических изменений в позвоночнике (О.Г. Коган, 1990).
  3. Антропометрическое исследование включало измерение угла грудного кифоза (УК), которое проводилось по общепринятой методике гониометрии с помощь угломера – гониометра, снабженного шкалой, градуированной от 0 до 180 градусов и курвиметра, снабженного подвижной линейкой. (Билялов М.Ш., 1980, Гамбурцев В.А., 1973).
  4. Мануальная диагностика подвижности позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) проводилась по методике Епифанова В.А. (2000). Измерялась степень регидности грудного отдела позвоночника в направлении экстензии и выраженность функциональной компенсации остеохондропатическиого кифоза.
  5. Метод функционального тестирования мышечной системы проводился по методике А.М. Рейзмана, Ф.И Багрова (1960 г). Оценка выносливости мышечных групп спины и живота, участвующих в формировании компенсаторных реакций при деформациях позвоночника.
  6. Компьютерная оптическая топометрия (КОТ). Для выявления деформаций позвоночника при остеохондропатиях применялась топография спины – оптический метод измерения формы поверхности спины на аппарате «Топограф компьютерный оптический бесконтактный определения деформации позвоночника ТОДП» (Регистрационное удостоверение ФСЗСР №ФС 02010038/3533-06 от 25 июля 2006 года), производитель МЕТОС, Россия, г. Новосибирск.
  7. Стабилометрия и биомеханический анализ походки проводились на отечественном стабилометрическом комплексе производства АОЗТ «АНТИДОР» (Россия, Таганрог) по методике Скворцова Д.В. (2000).
  8. Визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ) интенсивности вертеброгенного болевого синдрома проводилась по общепринятой методике.

Статистическое исследование включало в себя установление достоверности различий по критерию Стьюдента, выявление функциональной связи между изучавшимися явлениями по критерию χ2 и установление силы связи по коэффициенту корреляции π. Статистическая обработка представленных данных осуществлялась на ПК «ASUS A3H» в компьютерной программе «MathCad» и «Statistica 6.0».


Методы лечения
  • 1-я группа (50 детей) - общепринятый комплекс ЛФК (Каптелин А.Ф, 1969) с дополнительным включением новых технологий кинезитерапии (PNF, дыхательная пластическая гимнастика, восточный массаж) и лазеротерапия.
  • 2-я группа (34 ребенка) - общепринятый комплекс ЛФК с дополнительным включением новых технологий кинезитерапии (PNF, дыхательная пластическая гимнастика, восточный массаж).
  • 3-я группа (39 детей) – новые технологии кинезитерапии (PNF, дыхательная пластическая гимнастика, восточный массаж) и лазеротерапия.
  • 4-я группа (31 ребенок) - новые технологии кинезитерапии (PNF, дыхательная пластическая гимнастика, восточный массаж),
  • 5-я группа (26 детей) - общепринятый комплекс ЛФК.

Группы были сопоставимы по возрасту, полу, клиническим проявлениям заболевания.

Проприоцептивное нейромышечное переобучение (PNF) – диагональные упражнения для грудного отдела позвоночника в изотоническом (эксцентрическом, концентрическом) и изометрическом режиме мышечного сокращения в положении лежа на спине, диагональные упражнения для поясничного и шейного отдела позвоночника в положении лежа на животе; курс 10 процедур.

Дыхательная пластическая гимнастика – полное, диафрагмальное и нижнее дыхание в положении лежа на спине и животе, стоя в колено-локтевой позиции; стато-динамические физические упражнения в положении исключающем осевую нагрузку («кошка», «ползущая черепаха», «змея», «лисья лазейка», и.т.д.)

Классический лечебный ручной массаж с приемами восточного точечного и линейного массажа – после процедуры классического массажа проводится воздействие на паравертебральные БАТ пораженных ПДС, линейное воздействие по ходу миотомов и дерматомов пораженных ПДС; курс 10 процедур.

Лазеротерапия – воздействие проводилось на паравертебральные БАТ пораженных ПДС по 1 мин, с частотой 50 Гц, с последующим применением насадки «ДУШ – 1» по сканирующей методике вдоль позвоночника по 3 минуты, в импульсном режиме, на переменной частоте; курс 12 процедур.


РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


Клинические наблюдения проведены у 180 детей с болезнью Шойермана-Мау, в возрасте от 11 до 18 лет. Из них мальчиков было – 169 (94%), девочек – 11 (6%).

У всех детей регистрировались фиксированные гиперкифотические деформации грудного отдела позвоночника, в сочетании с компенсаторным гиперлордозом шейного отдела позвоночника - у 74 детей (41,2%), гиперлордозом поясничного отдела позвоночника - у 26 (14,4%), сочетанные поражения шейного и поясничного отделов позвоночника – у 80 детей (44,4%).

К началу курса лечения 124 пациента (68,8%) предъявляли жалобы на наличие искривления позвоночника, 86 (47,7%) - боли в спине при нагрузке и без, 25 (13,8%) - локальную болезненность, 166 (92,2%) - на быструю утомляемость мышц спины при физической нагрузке или чувство усталости в спине к концу дня. По физическому развитию дети не отличались от своих сверстников.

Обследование детей с деформацией позвоночника проводилось в положении стоя, сидя и лежа.

У большинства детей была выявлена болезненность при пальпации остистых отростков одного (28,3%) или более сегментов (71,7%) грудного отдела позвоночника. Субъективная оценка выраженности болевого синдрома оценивалась по стандартной шкале от 0 до 10 (от полного отсутствия болезненности при пальпации до невыносимой боли в покое).

Анализ данных визуальной аналоговой шкалы свидетельствовал о высокой распространенности безболевой формы остеохондропатий позвоночника (30%), о преимущественном преобладании вертеброгенных болей низкой и средней интенсивности (58,3%), в среднем до 3,88±0,21 балла и низком проценте случаев интенсивных болей (11,7%) – до 5,57±0,43.

Клинически у всех обследованных определялось дугообразное искривление грудного отдела позвоночника кзади с коротким радиусом, асимметрия надплечий у 70 (38,8%), крыловидные лопатки – у 108 (60%), сглаженность треугольников талии – у 78 (43,3%), отклонение корпуса от средней линии, наличие мышечного выбухания в том или ином отделе позвоночника – у всех детей. С - образная деформация грудного отдела позвоночника во фронтальной плоскости регистрировалась у 44 (24,4%) детей, S-образная – у 26 (14,4%).

Соматоскопия в сагиттальной плоскости позволила выявить отклонения кпереди горизонтального контура плечевого пояса, в среднем до 4,55±0,21 см.

Данные гониометрического исследования свидетельствовали о гиперкифотической деформации грудного отдела позвоночника различной степени выраженности. Показатель величины грудного кифоза в целом по группе составил 34,78±0,21°.

Структурные изменения в позвоночном сегменте определили патобиомеханические изменения в виде гипертонуса, мышечных контрактур малой и большой грудных мышц, гипотонии трапециевидной, ромбовидной, подлопаточной, подостной, широчайшей мышц различной степени выраженности. Мануальное мышечное тестирование выявило в ряде случаев ограниченное напряжение мышц экстензеров. Так, преодоление действия силы средней интенсивности (I степень ригидности грудного отдела позвоночника) отмечалась у 27 (15,0%) детей, максимальной интенсивности (II степень ригидности грудного отдела позвоночника) – у 102 (56,6)%; невозможность преодоления действия силы максимальной интенсивности (III степень ригидности грудного отдела позвоночника) – у 51 (28,4%).

Функциональное тестирование мышечной системы позволило определить снижение их силовой выносливости. Так, средняя величина силовой выносливости мышц спины у детей 11-18 лет составила 102,65±2,75 с (при норме 120 с). Средняя величина силовой выносливости мышц живота у детей 11-18 лет составила 61,23± 3,64 с (при норме 90 с).

Рентгенологическое исследование позвоночника, проведенное у всех больных, позволило выявить: I стадию (остеонекроз) - у 22 детей (12,2%), II стадию (остеолизис) - у 108 (60,0%), III стадию (остеосклероз) - у 50 пациентов (27,8%) (рис. 1).


Рис. 1. Распределение детей с болезнью Шойермана-Мау

по стадиям остеохондропатии


По данным спондилографического исследования в боковой проекции выявлен остеохондропатический гиперкифоз у всех детей (ОГ), частота встречаемости остеохондропатического гиперкифоза в сочетании с С-образным сколиозом составила 24,5% (44 ребенка) (ОГ+С). Остеохондропатический гиперкифоз в сочетании с S-образным сколиозом встречался у 26 пациентов (14,4%) (ОГ+S) (рис 2).




Рис. 2. Формы остеохондропатических деформаций позвоночника

у детей с болезнью Шойермана-Мау (данные спондилографии)


Почти половина обследованных детей - 87 (48,3%) имели 1 степень выраженности кифоза, 46 (25,6%) - 2 степень, 29 (16, 1%) – 3 степень, 18 (10,0%) – 4 степень (табл. 1).

Таблица 1